Gejala dan diagnosis kanser pundi kencing

Gejala Kanser Pundi Kencing

Gejala utama kanser pundi kencing adalah hematuria, yang dikesan dalam 85-90% pesakit. Mikro dan makrohematuria mungkin berlaku, ia selalunya sementara, dan tahapnya tidak bergantung pada peringkat penyakit. Pada peringkat awal penyakit (Ta-T1), hematuria berlaku lebih kerap, aduan lain biasanya tidak hadir ("asimtomatik" atau hematuria tidak menyakitkan).

Gejala kanser pundi kencing seperti sakit di kawasan pundi kencing, aduan disuria (terdesak, kerap membuang air kecil, dll.) adalah lebih tipikal untuk karsinoma in situ (CIS) dan bentuk kanser pundi kencing yang invasif.

Pada peringkat akhir penyakit, tanda-tanda penyebaran tempatan dan metastasis tumor dapat dikesan: sakit pada tulang, sakit di sisi, yang mungkin juga dikaitkan dengan halangan ureter).

Diagnosis kanser pundi kencing

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnosis klinikal kanser pundi kencing

Pada peringkat akhir penyakit ini, tanda-tanda penyebaran tempatan dan metastasis tumor dapat dikesan: hepatomegali, nodus limfa yang dapat dirasai di atas klavikula, edema pada bahagian bawah kaki dengan metastasis ke nodus limfa pelvis. Pada pesakit dengan tumor yang besar dan/atau invasif, pembentukan yang boleh dirasai boleh dikesan semasa palpasi bimanual (rektum atau faraj) di bawah bius. Dalam kes ini, imobilitas (penetapan) tumor menunjukkan peringkat akhir penyakit (T4).

Diagnosis makmal kanser pundi kencing

Penyiasatan rutin biasanya mendedahkan hematuria, yang mungkin disertai dengan pyuria (dengan kehadiran jangkitan saluran kencing). Anemia adalah tanda kehilangan darah kronik, tetapi ia juga boleh berlaku akibat penyakit sumsum tulang metastatik. Penyumbatan ureter oleh tumor atau metastasis limfa pelvis menyebabkan azotemia.

Pemeriksaan sitologi air kencing

Kaedah makmal yang penting untuk kedua-dua diagnosis utama kanser pundi kencing dan pemantauan keputusan rawatan dianggap sebagai pemeriksaan sitologi air kencing.

Untuk melakukan ini, air kencing diperiksa di bawah keadaan penghidratan pesakit yang baik, atau dengan larutan natrium klorida 0.9%, yang digunakan untuk mengairi pundi kencing dengan teliti menggunakan cystoscope atau kateter uretra.

Keberkesanan diagnostik sitologi kanser pundi kencing bergantung pada metodologi penyelidikan, tahap pembezaan sel dan peringkat penyakit. Kadar pengesanan tumor pundi kencing invasif yang dibezakan rendah dan CIS dengan kaedah sitologi adalah sangat tinggi (sensitiviti lebih daripada 50%, kekhususan adalah 93-100%), bagaimanapun, tumor bukan invasif yang sangat berbeza tidak dikesan oleh kaedah ini. Perlu diambil kira bahawa hasil positif kajian sitologi tidak membenarkan diagnostik topikal tumor urothelial (cawan, pelvis, ureter, pundi kencing, uretra).

Percubaan untuk menggantikan diagnostik sitologi dengan kajian penanda kanser pundi kencing dalam air kencing (antigen kanser pundi kencing, protein matriks nuklear 22, produk degradasi fibrin, dll.) belum lagi menyediakan alasan untuk mengesyorkan penggunaannya secara meluas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostik instrumental kanser pundi kencing

Urografi ekskresi membolehkan untuk mengesan tumor pundi kencing, kaliks, pelvis, ureter, dan kehadiran hidronefrosis dengan mengisi kecacatan. Keperluan untuk urografi intravena rutin dalam kanser pundi kencing adalah dipersoalkan, kerana lesi gabungan pundi kencing dan saluran kencing atas jarang berlaku.

Ultrasonografi adalah kaedah yang paling banyak digunakan, selamat (tidak perlu menggunakan agen kontras dengan risiko tindak balas alahan) dan kaedah yang sangat berkesan untuk mengesan tumor pundi kencing. Dalam kombinasi dengan X-ray umum buah pinggang dan pundi kencing, ultrasonografi tidak kalah dengan urografi intravena dalam mendiagnosis punca hematuria.

Tomografi yang dikira boleh digunakan untuk menilai tahap pencerobohan tumor, tetapi dalam proses keradangan dalam tisu paravesical, yang sering berlaku selepas TUR pundi kencing. Terdapat kebarangkalian overdiagnosis yang tinggi, jadi keputusan pementasan berdasarkan rawatan pembedahan dan pemeriksaan morfologi sesuai dengan keputusan CT hanya dalam 65-80% kes. Keupayaan CT dalam mengesan metastasis ke nodus limfa adalah terhad (sensitiviti adalah kira-kira 40%).

Berdasarkan perkara di atas, matlamat utama CT dalam kanser pundi kencing adalah untuk mengenal pasti nodus limfa dan metastasis besar yang terjejas dalam hati.

Scintigraphy rangka hanya ditunjukkan dalam kes sakit tulang. Peningkatan serum alkali fosfatase tidak dianggap sebagai tanda penyakit tulang metastatik.

Cystoscopy dan TUR pundi kencing dengan pemeriksaan morfologi berikutnya bagi bahan yang direseksi (atau biopsi) adalah kaedah diagnosis yang paling penting dan pementasan primer (tumor bukan invasif atau invasif) kanser pundi kencing.

• Cystoscopy dilakukan secara pesakit luar di bawah bius tempatan (larutan anestetik atau gel disuntik ke dalam uretra selama 5 minit) menggunakan cystoscope yang fleksibel atau tegar.
  • Tumor yang sangat berbeza dangkal boleh sama ada tunggal atau berbilang. Mereka mempunyai struktur villous yang tipikal. Saiz mereka, sebagai peraturan, tidak melebihi 3 cm.
  • Tumor invasif yang tidak dibezakan dengan baik biasanya lebih besar dan mempunyai permukaan yang lebih licin.
  • CIS mempunyai rupa eritema dengan permukaan kasar dan mungkin tidak dapat dikesan semasa cystoscopy.
  • Jika tumor pundi kencing dikesan atau disyaki oleh kaedah penyelidikan lain (ultrasonografi atau pemeriksaan sitologi air kencing), maka cystoscopy ditunjukkan di bawah anestesia epidural atau am serentak dengan TUR pundi kencing.
• Tujuan reseksi transurethral pundi kencing (dan pemeriksaan morfologi bahan yang seterusnya) adalah untuk mengesahkan jenis dan tahap pembezaan tumor, menentukan pencerobohan ke dalam lapisan otot dinding pundi kencing, mengenal pasti CIS, dan dalam kes tumor cetek (peringkat Ta, T1) - penyingkiran radikal mereka.
  • Semasa reseksi transurethral pundi kencing, pesakit diletakkan dalam kedudukan litotomi. Pemeriksaan bimanual menyeluruh dilakukan untuk menentukan kehadiran, saiz, kedudukan dan mobiliti pembentukan yang boleh dirasai. Urethrocystoscopy dilakukan menggunakan optik yang membolehkan pemeriksaan penuh uretra dan pundi kencing (30°, 70°). Kemudian resektoskop dengan optik 30° dimasukkan ke dalam pundi kencing dan tumor yang kelihatan dibuang secara elektrosurgi. Di kawasan yang mencurigakan untuk CIS, biopsi sejuk dilakukan menggunakan forsep biopsi, diikuti dengan pembekuan kawasan ini. Dalam tumor dangkal, pelbagai biopsi dilakukan hanya jika keputusan pemeriksaan sitologi air kencing adalah positif.
  • Tumor kecil boleh dikeluarkan dalam satu potong (bit), dan dalam kes ini bahagian yang dikeluarkan mengandungi kedua-dua tumor itu sendiri dan dinding pundi kencing yang mendasari. Tumor besar dikeluarkan secara pecahan (mula-mula tumor itu sendiri, kemudian pangkal tumor). Dalam kes ini, kedalaman reseksi mesti semestinya mencapai tisu otot, jika tidak, mustahil untuk melakukan pementasan morfologi penyakit (Ta, Tl, T2). Dalam kes tumor besar, membran mukus pundi kencing di sekeliling pangkal tumor juga direseksi, di mana CIS sering dikesan.
  • Bahan pembedahan untuk pemeriksaan morfologi dihantar dalam bekas berasingan (tumor, pangkal tumor, mukosa pundi kencing di sekeliling tumor, biopsi terpilih, biopsi berganda).
  • Jika tumor terletak di leher pundi kencing atau di kawasan segitiga Lieto, atau jika CIS disyaki, biopsi uretra prostat harus dilakukan dengan sitologi air kencing yang positif. Rejim pembekuan harus digunakan hanya untuk hemostasis untuk mengelakkan kemusnahan tisu, yang akan menyukarkan pemeriksaan morfologi yang tepat.
  • Setelah selesai reseksi transurethral pundi kencing, palpasi bimanual ulang dilakukan. Kehadiran pembentukan yang ketara menunjukkan peringkat akhir penyakit (T3a dan lebih tinggi).
  • Dalam sesetengah kes (penyingkiran tumor tidak lengkap, pelbagai tumor dan/atau tumor besar, ketiadaan tisu otot dalam bahan pembedahan berdasarkan keputusan pemeriksaan morfologi), TUR berulang ditunjukkan. Ia juga ditunjukkan pada peringkat awal (Ta, T1) dalam kes struktur tumor yang kurang dibezakan.
  • TUR berulang adalah penting untuk peringkat morfologi penyakit yang tepat, dan dalam tumor cetek ia membawa kepada penurunan kekerapan kambuh dan meningkatkan prognosis penyakit. Tiada konsensus mengenai masa TUR berulang, tetapi kebanyakan pakar urologi melakukannya 2-6 minggu selepas operasi pertama.

Algoritma untuk mendiagnosis tumor pundi kencing

• Pemeriksaan fizikal (palpasi rektum bimanual/faraj-suprapubik).
• Ultrasonografi buah pinggang dan pundi kencing dan/atau urografi intravena.
• Cystoscopy dengan penerangan lokasi, saiz, jenis tumor (gambarajah grafik pundi kencing).
• Analisis air kencing.
• Pemeriksaan sitologi air kencing.
• TUR pundi kencing, yang ditambah dengan:
  • biopsi asas tumor, termasuk tisu otot dinding pundi kencing;
  • berbilang biopsi untuk tumor besar atau bukan papillary dan keputusan sitologi air kencing yang positif;
  • biopsi uretra prostat sekiranya disyaki atau kehadiran CIN, serta dalam kes tumor yang terletak di leher pundi kencing dan segitiga Lieto.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pemeriksaan tambahan pesakit dengan tumor pundi kencing invasif

• X-ray dada.
• CT scan abdomen dan pelvis.
• Ultrasonografi hati.
• Scintigraphy rangka untuk metastasis tulang yang disyaki.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnosis pembezaan kanser pundi kencing

Diagnosis pembezaan kanser pundi kencing melibatkan mengecualikan kemungkinan pertumbuhan tumor dari organ jiran (kanser serviks, kanser prostat, kanser rektum), yang biasanya tidak sukar disebabkan oleh peringkat lanjut penyakit asas dan kemungkinan pengesahan morfologi penyakit.

Diagnostik pembezaan karsinoma sel peralihan pundi kencing dengan jenis histologi lain neoplasma asal metastatik, epitelium atau bukan epitelium dijalankan mengikut algoritma diagnostik yang diterima umum, termasuk pemeriksaan morfologi bahan yang dikeluarkan semasa TUR atau biopsi, yang membantu menentukan taktik rawatan lanjut. Pengecualian ialah pheochromocytoma pundi kencing yang agak jarang berlaku (1% daripada semua neoplasma pundi kencing, 1% daripada semua pheochromocytomas), yang sentiasa mempunyai gambaran klinikal yang tipikal (episod peningkatan tekanan darah yang dikaitkan dengan tindakan membuang air kecil), dan TUR dikontraindikasikan kerana risiko serangan jantung akibat pembebasan katekolamin secara besar-besaran.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain

Diagnosis kanser pundi kencing melibatkan kerjasama rapat dengan ahli radiologi, pakar ultrasound dan, yang paling penting, ahli morfologi. Penyertaan pakar lain (pakar onkologi, ahli kemoterapi, ahli terapi sinaran) adalah perlu apabila merancang rawatan lanjut pesakit.

Contoh rumusan diagnosis

• Urothelial (sel peralihan) kanser pundi kencing yang dibezakan dengan baik. Tahap penyakit TaNxMx.
• Urothelial (sel peralihan) barah pundi kencing yang tidak dibezakan dengan baik. Tahap penyakit T3bNlMl.
• Karsinoma sel skuamosa pundi kencing. Tahap penyakit T2bN2M0.

Istilah "urothelial" disyorkan oleh WHO (2004), tetapi ia tidak menemui penggunaan yang meluas, kerana beberapa bentuk kanser pundi kencing lain juga berasal dari urothelium (cth karsinoma sel skuamosa), dan istilah "karsinoma sel peralihan" masih lebih biasa digunakan. Pada masa yang sama, penggantian tiga darjah penggredan atypia (G1, G2, G3) dengan dua peringkat (sangat dibezakan, dibezakan dengan buruk) telah menerima pengiktirafan umum.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]