Hemofilia: sebab, gejala, diagnosis, rawatan

Hemophilia biasanya merupakan penyakit kongenital yang disebabkan oleh kekurangan faktor VIII atau IX. Keterukan faktor kekurangan menentukan kemungkinan perkembangan dan keparahan pendarahan. Pendarahan dalam tisu lembut atau sendi biasanya berkembang dalam masa beberapa jam trauma. Diagnosis disyaki pada pesakit dengan peningkatan masa tromboplastin separa, masa prothrombin biasa dan tahap platelet darah dan disahkan oleh penentuan kandungan faktor individu. Rawatan terdiri daripada menggantikan faktor defisit, jika pendarahan akut disyaki, disahkan atau boleh berkembang (misalnya, sebelum pembedahan).

[1], [2]

Punca hemofilia

Hemofilia A (VIII kekurangan faktor), yang didiagnosis di 80% daripada pesakit, dan hemofilia B (faktor kekurangan IX) mempunyai manifestasi klinikal yang sama, gangguan ujian saringan dan ditambah pula dengan warisan X berkaitan. Ia adalah perlu untuk menentukan kandungan faktor pembekuan individu untuk perbezaan penyakit ini.

Hemofilia adalah penyakit kongenital, hasil daripada mutasi, penghapusan atau penyimpangan gen faktor VIII atau IX. Oleh kerana gen-gen ini disetempat dalam kromosom X, hemofilia hanya memberi kesan kepada lelaki sahaja. Anak-anak perempuan yang menderita hemofilia lelaki adalah pembawa yang wajib, tetapi anak lelaki yang sihat. Setiap anak pembawa gen hemofilia mempunyai risiko 50% sakit dengan hemofilia dan setiap anak perempuan mempunyai risiko 50% menjadi pembawa gen hemofilia.

Untuk memastikan hemostasis biasa, lebih daripada 30% daripada tahap faktor VIII dan IX diperlukan. Kebanyakan pesakit dengan hemofilia mempunyai tahap faktor-faktor ini kurang daripada 5%. Pembawa biasanya mempunyai tahap faktor sekitar 50%; Kadang kala, penolakan secara rawak kromosom X biasa semasa tempoh embrio awal mengakibatkan pembawa mempunyai faktor faktor VIII dan IX kurang dari 30%.

Sejumlah besar pesakit dengan hemofilia yang menerima rawatan pekat plasma pada awal 1980-an telah dijangkiti HIV akibat pencemaran virus faktor tumpuan. Pesakit individu mengembangkan thrombocytopenia imun pada latar belakang jangkitan HIV, yang boleh meningkatkan pendarahan.

[3],

Gejala hemofilia

Pesakit hemofilia ditanda pendarahan dalam tisu (mis hemarthrosis, hematoma otot, pendarahan retroperitoneal), pendarahan awal selepas kecederaan mungkin tertangguh. Sakit sering mengiringi perkembangan pendarahan, kadang-kadang mendahului manifestasi sebarang tanda pendarahan yang lain. Proses hemarthroses kronik boleh membawa kepada perkembangan sinovitis dan arthropathy. Walaupun pukulan kecil ke kepala boleh menyebabkan pendarahan intrakranial. Pendarahan ke akar lidah boleh menyebabkan mampatan udara yang mengancam nyawa.

Hemofilia teruk (pada tahap faktor VIII atau faktor IX adalah kurang daripada 1% daripada biasa) membawa kepada pendarahan yang teruk sepanjang hayat, yang mula nyata itu sendiri tidak lama lagi selepas kelahiran (contohnya, kepala hematoma selepas melahirkan anak atau pendarahan yang teruk selepas berkhatan). Hemofilia tahap keparahan yang sederhana (tahap faktor dari 1 hingga 5% daripada normal) biasanya ditunjukkan oleh pendarahan selepas kecederaan kecil. Dengan hemofilia ringan (tahap faktor 5 hingga 25%), pendarahan yang intensif mungkin berlaku selepas pembedahan atau penyingkiran gigi.

[4], [5], [6]

Diagnostik hemofilia

Hemophilia disyaki pada pesakit dengan pendarahan berulang, hemarthrosis yang tidak dapat dijelaskan, atau TTV yang diperbesarkan. Jika anda mengesyaki hemofilia, anda perlu menentukan bilangan platelet dan tahap faktor VIII dan IX. Pada pesakit dengan hemofilia terdapat peningkatan TTV, tetapi ujian PI dan kiraan platelet adalah normal. Penentuan tahap faktor VIII dan IX menentukan jenis dan keterukan hemofilia. Kerana tahap faktor VIII boleh dikurangkan apabila von Willebrand penyakit (VWD), ia adalah perlu untuk menentukan aktiviti faktor von Willebrand (VWF), antigen dan kandungan multimers VWF pada pesakit dengan yang baru didiagnosis dengan hemofilia, terutamanya jika penyakit itu ringan dan sejarah keluarga menunjukkan kehilangan kedua-dua lelaki , dan wanita. Untuk menentukan sama ada seorang wanita adalah pembawa sebenar hemofilia A atau B kadang-kadang mungkin dengan mengukur tahap faktor VIII dan IX. Analisis PCR DNA mengandungi faktor VIII gen yang terdapat di pusat-pusat khusus dan boleh digunakan untuk diagnosis pembawa hemofilia A dan diagnosis pranatal Hemofilia A dalam sampel chorionic epitelium villous pada minggu ke-12 atau amniosentesis pada minggu ke-16. Dalam prosedur ini, risiko memperoleh keputusan yang salah adalah 0.5 hingga 1%.

Selepas faktor kerap terapi penggantian VIII dalam 15-35% daripada izoantitela pesakit hemofilia A dikesan (alloantibodies) untuk Factor VIII, yang menghalang aktiviti campuran tambahan faktor VIII. Pesakit perlu disaring untuk izoantitel hadiran (contohnya, dengan menentukan sejauh mana memendekkan HTP selepas mencampurkan isipadu plasma pesakit dan plasma biasa dan kemudian mengulangi ujian selepas 1 h campuran pengeraman) terutamanya sebelum prosedur, yang memerlukan terapi penggantian. Di hadapan kehadiran isoantibles, perlu menentukan titer mereka dengan mengukur tahap penghambatan faktor VIII dalam satu siri pelarutan plasma pesakit.

[7], [8]

Rawatan hemofilia

Sekiranya terdapat gejala pendarahan, rawatan perlu dimulakan dengan segera, sebelum sebelum ujian diagnostik. Sebagai contoh, rawatan di hadapan sakit kepala yang menunjukkan kemungkinan kehadiran pendarahan intrakranial perlu dimulakan sebelum imbasan CT dilakukan.

Penggantian faktor defisit adalah asas terapi. Dalam hemofilia A, tahap faktor VIII perlu ditingkatkan kepada 30% untuk mencegah pendarahan semasa pengekstrakan gigi atau menghentikan permulaan pendarahan intraartikular; sehingga 50% di hadapan tanda-tanda pendarahan ke dalam sendi besar atau intramuskular pendarahan; sehingga 100% sebelum operasi pembedahan besar atau dengan pendarahan intrakranial, intrakardial atau mengancam nyawa.

Transfusi berulang sebanyak 50% dos awal perlu diberikan 8 hingga 12 jam untuk mengekalkan tahap faktor di atas 50% dalam masa 7-10 hari selepas pembedahan besar atau pendarahan yang mengancam nyawa. Setiap unit yang diperkenalkan / kg faktor VIII meningkatkan tahap faktor VIII dalam darah dengan kira-kira 2%. Oleh itu, untuk meningkatkan tahap 0 hingga 50%, perlu memperkenalkan kira-kira 25 U / kg faktor VIII.

Faktor VIII boleh ditadbir sebagai tumpuan faktor dimurnikan VIII, yang disediakan dari darah banyak penderma. Dadah ini adalah tertakluk kepada inactivation virus, yang, bagaimanapun, tidak dapat menghapuskan Parvovirus dan hepatitis A. Rekombinan Faktor VIII adalah bebas daripada virus, tetapi ia mempunyai harga yang tinggi dan kecenderungan meningkat kepada menyebabkan pembentukan izoantitel. Ia biasanya disukai sehingga pesakit menjadi seropositive untuk virus HIV atau hepatitis B atau C.

Dalam hemofilia B, faktor IX boleh ditadbir sebagai produk yang tidak diaktifkan oleh virus yang disucikan atau rekombinan setiap 24 jam. Tahap permulaan dan sokongan yang diperlukan adalah serupa dengan hemofilia A; Walau bagaimanapun, untuk mencapai tahap yang sama, dos faktor IX perlu lebih tinggi daripada hemofilia A, kerana faktor IX kurang daripada faktor VIII dan, tidak seperti faktor VIII, ia mempunyai taburan extravascular yang ketara.

Plasma beku baru mengandungi faktor VIII dan IX. Walau bagaimanapun, selagi tidak ada keperluan untuk pertukaran plasma, keseluruhan plasma biasanya tidak ditetapkan untuk pesakit yang hemofilia yang teruk untuk meningkatkan tahap faktor VIII dan IX untuk mengawal pendarahan. Plasma beku baru perlu ditetapkan jika terapi penggantian segera diperlukan jika tiada faktor pekat atau jika penyebab koagulopati tidak ditubuhkan dengan tepat.

Apabila membangunkan perencat faktor VIII untuk rawatan, lebih baik menggunakan faktor Vila rekombinan dalam pentadbiran berikutnya (90 μg / kg).

Untuk rawatan, ubat desmopressin atau antifibrinolitik boleh digunakan. Seperti yang dijelaskan untuk penyakit von Willebrand, desmopressin boleh meningkatkan tahap faktor VIII buat sementara waktu. Untuk kegunaan terapeutik, tindak balas pesakit untuk menetapkan desmopressin perlu dinilai terlebih dahulu. Ubat ini digunakan selepas kecederaan ringan atau beberapa jenis rawatan pergigian, apabila terapi penggantian boleh dielakkan. Desmopressin hanya boleh digunakan pada pesakit dengan hemofilia A (tahap dasar faktor VIII> 5%), yang mempunyai tindak balas yang baik terhadap pentadbiran dadah.

Ejen Antifibrinolytic (asid e-AMINOCAPROIC, 2,5-4 g secara lisan 4 kali sehari selama 1 minggu atau asid Tranexamic adalah 1,0-1,5 g 3 atau 4 kali sehari selama 1 minggu) ditunjukkan untuk mencegah pendarahan selepas pengekstrakan gigi atau trauma ke mukosa zon orofaryngeal (contohnya, lidah pecah).

Pencegahan

Pesakit dengan hemofilia harus mengelakkan penggunaan ubat anti-radang aspirin dan bukan steroid yang menekan fungsi platelet kurang daripada aspirin. New COX-2 inhibitor mempunyai aktiviti antiplatelet yang rendah dan menyebabkan kurang hakisan saluran gastrousus daripada aspirin dan ubat-ubatan anti-radang nonsteroidal, dan boleh digunakan dengan berhati-hati dalam hemofilia. Pemeriksaan pergigian yang kerap diperlukan, kerana wajar untuk mengelakkan pengekalan gigi dan prosedur pembedahan pergigian yang lain. Ubat harus diberikan secara lisan atau intravena, karena suntikan intramuskular dapat menyebabkan hematoma. Pesakit dengan hemofilia perlu diberi vaksin terhadap hepatitis B.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]