Hemofilia: punca, gejala, diagnosis, rawatan

Hemofilia biasanya merupakan gangguan kongenital yang disebabkan oleh kekurangan faktor VIII atau IX. Keterukan kekurangan faktor menentukan kemungkinan dan keterukan pendarahan. Pendarahan ke dalam tisu lembut atau sendi biasanya berlaku dalam masa beberapa jam selepas kecederaan. Diagnosis disyaki pada pesakit dengan masa tromboplastin separa yang berpanjangan, masa protrombin normal, dan kiraan platelet normal dan disahkan dengan mengukur faktor individu. Rawatan terdiri daripada menggantikan faktor kekurangan jika pendarahan akut disyaki, disahkan, atau mungkin berlaku (cth, sebelum pembedahan).

[ 1 ], [ 2 ]

Punca hemofilia

Hemofilia A (kekurangan faktor VIII), yang didiagnosis dalam 80% pesakit, dan hemofilia B (kekurangan faktor IX) mempunyai manifestasi klinikal yang sama, ujian saringan yang tidak normal, dan corak pewarisan berkaitan X. Penentuan kandungan faktor pembekuan individu adalah perlu untuk membezakan penyakit ini.

Hemofilia adalah gangguan kongenital yang berpunca daripada mutasi, penghapusan, atau penyongsangan gen faktor VIII atau IX. Oleh kerana gen ini terletak pada kromosom X, hemofilia memberi kesan terutamanya kepada lelaki. Anak perempuan lelaki dengan hemofilia adalah pembawa wajib, tetapi anak lelaki sihat. Setiap anak lelaki pembawa gen hemofilia mempunyai 50% risiko menjadi hemofilia, dan setiap anak perempuan mempunyai risiko 50% menjadi pembawa gen hemofilia.

Lebih daripada 30% faktor VIII dan IX diperlukan untuk memastikan hemostasis normal. Kebanyakan pesakit dengan hemofilia mempunyai tahap faktor ini kurang daripada 5%. Pembawa biasanya mempunyai tahap faktor kira-kira 50%; kadangkala, ketidakaktifan rawak kromosom X normal semasa hayat embrio awal menyebabkan pembawa mempunyai tahap faktor VIII dan IX kurang daripada 30%.

Sebilangan besar pesakit hemofilia yang dirawat dengan pekat plasma pada awal 1980-an telah dijangkiti HIV akibat pencemaran virus terhadap pekat faktor. Sesetengah pesakit mengalami trombositopenia imun dalam konteks jangkitan HIV, yang boleh meningkatkan pendarahan.

[ 3 ]

Gejala hemofilia

Pesakit hemofilia mengalami pendarahan tisu (cth, hemarthrosis, hematoma otot, pendarahan retroperitoneal), permulaan pendarahan selepas kecederaan mungkin ditangguhkan. Kesakitan sering mengiringi perkembangan pendarahan, kadang-kadang mendahului manifestasi sebarang tanda pendarahan lain. Hemarthrosis yang kronik dan berulang boleh membawa kepada perkembangan sinovitis dan arthropathy. Malah pukulan kecil di kepala boleh menyebabkan pendarahan intrakranial. Pendarahan di kawasan akar lidah boleh menyebabkan mampatan yang mengancam nyawa saluran pernafasan.

Hemofilia yang teruk (paras faktor VIII dan IX kurang daripada 1% daripada normal) mengakibatkan pendarahan teruk sepanjang hayat, bermula sejurus selepas kelahiran (cth, hematoma kulit kepala selepas bersalin atau pendarahan teruk selepas berkhatan). Hemofilia sederhana (paras faktor dari 1 hingga 5% daripada normal) biasanya mengakibatkan pendarahan selepas trauma kecil. Hemofilia ringan (paras faktor dari 5 hingga 25%) boleh mengakibatkan pendarahan teruk selepas pembedahan atau pengekstrakan gigi.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostik hemofilia

Hemofilia disyaki pada pesakit yang mengalami pendarahan berulang, hemarthrosis yang tidak dapat dijelaskan, atau PTT yang berpanjangan. Jika hemofilia disyaki, kiraan platelet dan tahap faktor VIII dan IX perlu diukur. Pesakit hemofilia mempunyai PTT yang berpanjangan tetapi bilangan PT dan platelet normal. Tahap faktor VIII dan IX menentukan jenis dan keterukan hemofilia. Oleh kerana tahap faktor VIII mungkin berkurangan dalam penyakit von Willebrand (VWD), aktiviti faktor von Willebrand (VWF), antigen VWF dan tahap multimer VWF harus diukur pada pesakit dengan hemofilia yang baru didiagnosis, terutamanya jika penyakit itu ringan dan terdapat sejarah keluarga hemofilia lelaki dan wanita. Tahap faktor VIII dan IX kadangkala boleh diukur untuk menentukan sama ada wanita adalah pembawa sebenar gen hemofilia A atau B. Analisis PCR DNA yang mengandungi gen faktor VIII boleh didapati di pusat khusus dan boleh digunakan untuk diagnosis pengangkutan haemofilia A dan untuk diagnosis pranatal hemofilia A dalam persampelan vilus korionik pada 12 minggu atau amniosentesis pada 16 minggu. Risiko untuk mendapatkan hasil yang salah dengan prosedur ini ialah 0.5 hingga 1%.

Selepas terapi penggantian faktor VIII yang kerap, 15-35% pesakit hemofilia A membina isoantibodi (alloantibodi) kepada faktor VIII, yang menghalang aktiviti infusi faktor VIII tambahan. Pesakit perlu disaring untuk kehadiran isoantibodi (cth, dengan menentukan tahap pemendekan ART sejurus selepas mencampurkan jumlah yang sama plasma pesakit dan plasma normal dan kemudian mengulangi ujian selepas 1 jam pengeraman campuran), terutamanya sebelum prosedur yang memerlukan terapi penggantian. Sekiranya terdapat isoantibodi, titernya harus ditentukan dengan mengukur tahap perencatan faktor VIII dalam pencairan bersiri plasma pesakit.

[ 6 ], [ 7 ]

Rawatan hemofilia

Jika gejala pendarahan hadir, rawatan harus dimulakan dengan segera, walaupun sebelum ujian diagnostik selesai. Sebagai contoh, jika seseorang mengalami sakit kepala, yang mungkin menunjukkan pendarahan intrakranial, rawatan harus dimulakan sebelum imbasan CT dilakukan.

Penggantian faktor kekurangan adalah terapi utama. Dalam hemofilia A, tahap faktor VIII perlu ditingkatkan kepada 30% untuk mengelakkan pendarahan semasa pengekstrakan gigi atau untuk menghentikan pendarahan intra-artikular yang baru bermula; hingga 50% jika terdapat tanda-tanda pendarahan ke dalam sendi besar atau pendarahan intramuskular; hingga 100% sebelum pembedahan besar atau dalam kes pendarahan intrakranial, intrakardiak atau yang mengancam nyawa.

Pemindahan berulang sebanyak 50% daripada dos awal perlu diberikan 8 hingga 12 jam untuk mengekalkan tahap faktor melebihi 50% selama 7 hingga 10 hari selepas pembedahan besar atau pendarahan yang mengancam nyawa. Setiap unit/kg faktor VIII yang diberikan meningkatkan paras darah faktor VIII sebanyak lebih kurang 2%. Oleh itu, kira-kira 25 unit/kg faktor VIII mesti diberikan untuk meningkatkan tahap daripada 0 kepada 50%.

Faktor VIII boleh diberikan sebagai pekat faktor VIII yang disucikan, yang disediakan daripada darah banyak penderma. Penyediaan mengalami penyahaktifan virus, tetapi mungkin tidak menghapuskan virus parvovirus atau hepatitis A. Faktor rekombinan VIII adalah bebas virus, tetapi ia mahal dan mempunyai kecenderungan yang meningkat untuk mendorong pembentukan isoantibodi. Ia biasanya diutamakan sehingga pesakit seropositif untuk virus HIV atau hepatitis B atau C.

Dalam hemofilia B, faktor IX boleh diberikan sebagai produk tidak aktif virus yang telah dimurnikan atau rekombinan setiap 24 jam. Tahap awal dan penyelenggaraan yang diperlukan adalah serupa dengan tahap hemofilia A; walau bagaimanapun, untuk mencapai tahap yang sama, dos faktor IX mestilah lebih tinggi daripada hemofilia A kerana faktor IX adalah lebih kecil daripada faktor VIII dan, tidak seperti faktor VIII, ia mempunyai pengedaran ekstravaskular yang meluas.

Plasma beku segar mengandungi faktor VIII dan IX. Walau bagaimanapun, melainkan pertukaran plasma diperlukan, plasma keseluruhan tidak diberikan secara rutin kepada pesakit dengan hemofilia teruk untuk meningkatkan tahap faktor VIII dan IX untuk mengawal pendarahan. Plasma beku segar perlu diberikan apabila terapi penggantian segera diperlukan apabila faktor pekat tidak tersedia atau apabila punca koagulopati tidak pasti.

Jika perencat faktor VIII berkembang, lebih baik menggunakan faktor rekombinan VIII untuk rawatan dalam pentadbiran berikutnya (90 mcg/kg).

Desmopressin atau ubat antifibrinolitik boleh digunakan untuk rawatan. Seperti yang diterangkan untuk penyakit von Willebrand, desmopressin boleh meningkatkan tahap faktor VIII buat sementara waktu. Untuk kegunaan terapeutik, tindak balas pesakit terhadap desmopressin harus dinilai sebelum digunakan. Ubat ini digunakan selepas trauma kecil atau sebelum jenis penjagaan pergigian tertentu apabila terapi gantian boleh dielakkan. Desmopressin harus digunakan hanya pada pesakit dengan hemofilia A (faktor asas VIII> 5%) yang mempunyai tindak balas yang baik terhadap ubat.

Ubat antifibrinolitik (asid e-aminocaproic 2.5 hingga 4 g secara oral 4 kali sehari selama 1 minggu atau asid traneksamat 1.0 hingga 1.5 g 3 atau 4 kali sehari selama 1 minggu) ditetapkan untuk mengelakkan pendarahan selepas pengekstrakan gigi atau trauma pada membran mukus zon pecah orofaringeal (contohnya, ruptur lidah).

Pencegahan

Pesakit hemofilia harus mengelakkan aspirin dan ubat anti-radang nonsteroid yang menghalang fungsi platelet untuk tempoh yang lebih singkat daripada aspirin. Perencat COX-2 yang lebih baru mempunyai sedikit aktiviti antiplatelet dan menyebabkan kurang hakisan gastrousus berbanding aspirin dan ubat anti-radang bukan steroid yang lain dan boleh digunakan dengan berhati-hati dalam hemofilia. Pemeriksaan pergigian yang kerap adalah perlu, kerana adalah wajar untuk mengelakkan cabutan gigi dan pembedahan pergigian lain. Ubat harus diberikan secara lisan atau intravena, kerana suntikan intramuskular boleh menyebabkan hematoma. Pesakit hemofilia perlu diberi vaksin terhadap hepatitis B.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]