Hepatitis C kronik: rawatan

Rawatan hepatitis C kronik memerlukan rawatan jangka panjang dan kompleks. Namun, malangnya, rawatan itu tidak boleh dianggap memuaskan. Normalisasi aktiviti transaminase serum semasa rawatan diperhatikan dalam 50% pesakit; pada masa yang sama, 50% daripada mereka kemudiannya mengalami pemburukan, supaya kesan yang stabil boleh dicapai hanya dalam 25% pesakit. Jika tahap HCV-RNA dalam serum digunakan untuk pemantauan, keberkesanan rawatan hepatitis C kronik akan menjadi lebih rendah.

Keputusan boleh dinilai dengan menentukan aktiviti ALT dalam dinamik. Malangnya, penunjuk ini tidak menggambarkan dengan tepat kesan rawatan hepatitis C kronik. Penentuan HCV-RNA dalam dinamik adalah sangat penting. Biopsi hati sebelum rawatan membolehkan untuk mengesahkan diagnosis. Rawatan hepatitis C kronik tidak boleh dimulakan pada pesakit yang biopsi hati mendedahkan kerosakan yang minimum, dan HCV-RNA tiada dalam kajian PCR. Pada pesakit dengan sirosis hati, kebarangkalian untuk mencapai peningkatan dengan rawatan adalah sangat rendah.

Pemilihan pesakit untuk rawatan hepatitis C kronik adalah sangat kompleks dan memerlukan pertimbangan banyak faktor. Faktor berkaitan pesakit yang menggalakkan termasuk jantina wanita, ketiadaan obesiti dan aktiviti GGT serum normal, tempoh jangkitan yang singkat dan ketiadaan tanda histologi sirosis. Faktor berkaitan virus yang menggalakkan termasuk viremia rendah, genotip II atau III dan kehomogenan populasi virus.

Keputusan yang tidak memuaskan yang dikaitkan dengan genotip 1b dikaitkan dengan mutasi dalam gen N55A.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rawatan ubat hepatitis C kronik

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Interferon-a

Rejimen rawatan yang diterima untuk hepatitis C kronik dengan interferon-a melibatkan suntikan 3 juta IU 3 kali seminggu selama 6 bulan. Masih tidak jelas sama ada keputusan boleh diperbaiki dengan menukar rejimen rawatan, contohnya dengan meningkatkan dos atau tempoh rawatan. Dalam kajian terkawal, pesakit dengan hepatitis bukan A, bukan B kronik menerima kursus awal interferon pada 3 juta IU 3 kali seminggu selama 6 bulan. Mereka dibahagikan kepada 3 kumpulan: dalam kumpulan pertama, terapi diteruskan selama 6 bulan lagi, pada ke-2 ubat itu digunakan pada dos yang lebih rendah selama 12 bulan, dan pada ke-3, plasebo ditetapkan. Pemerhatian dijalankan selama 19-42 bulan. Sebilangan besar pesakit yang menerima 3 juta IU 3 kali seminggu selama 12 bulan menunjukkan normalisasi aktiviti ALT, serum menjadi HCV RNA negatif, dan gambaran histologi bertambah baik.

Faktor yang berkaitan dengan kesan berfaedah rawatan antivirus untuk hepatitis C kronik

Faktor Berkaitan Pesakit

• Umur bawah 45 tahun
• Jantina perempuan
• Tiada obesiti selama 5 tahun
• Jangkitan telah berlaku kurang daripada
• Tiada jangkitan bersama HBV
• Ketiadaan imunosupresi
• Ketiadaan alkoholisme
• Peningkatan sederhana dalam aktiviti ALT
• Aktiviti GGT biasa
• Biopsi hati: aktiviti proses yang rendah
• Ketiadaan sirosis

Faktor yang berkaitan dengan virus

• Tahap HCV-RNA serum rendah
• Genotip II atau III
• Kehomogenan populasi virus
• Besi rendah dalam hati

Tiga rejimen untuk rawatan hepatitis C kronik dengan IFN-a (dos awal 3 juta IU 3 kali seminggu selama 6 bulan)

Taktik rawatan	Normalisasi ALT, %	Penambahbaikan dalam pemeriksaan histologi, %	Kehilangan HCV-RNA, %
Rawatan tambahan selama 6 bulan dengan dos awal	22.3	69	65
1 juta IU 3 kali seminggu selama 12 bulan	9.9	47	27
Penamatan rawatan	9.1	38	31

Dalam kajian lain, pemanjangan terapi dari 28 hingga 52 minggu meningkatkan perkadaran pesakit dengan peningkatan berterusan daripada 33.3 kepada 53.5%. Walau bagaimanapun, 38% pesakit tahan terhadap rawatan hepatitis C kronik yang berpanjangan dengan interferon. Pemanjangan rawatan hingga 60 minggu juga meningkatkan bahagian pesakit dengan kesan berterusan. Rawatan jangka panjang hepatitis C kronik ditunjukkan untuk pesakit yang mempunyai tahap viremia yang tinggi dalam tempoh sebelum rawatan.

Keputusan kajian rawak yang dijalankan di Itali menunjukkan bahawa kesan yang stabil lebih kerap diperhatikan pada pesakit yang dirawat dengan IFN, diberikan pada 6 juta unit 3 kali seminggu selama 6 bulan dengan pelarasan dos berikutnya bergantung kepada aktiviti ALT dan kesinambungan rawatan sehingga 12 bulan. Hampir separuh daripada pesakit menunjukkan normalisasi aktiviti ALT yang stabil, kehilangan HCV-RNA dari serum, dan peningkatan gambaran histologi hati. Walau bagaimanapun, pesakit dibezakan oleh usia yang agak muda, tempoh jangkitan HCV yang singkat, dan insiden sirosis yang rendah. Keputusan baik yang diperoleh tidak dapat menggambarkan gambaran keseluruhan.

Dos interferon yang paling berkesan dan tempoh kursus belum ditentukan secara pasti. Meta-analisis 20 kajian rawak menunjukkan nisbah keberkesanan/risiko terbaik diperoleh dengan dos 3 juta IU 3 kali seminggu dan tempoh kursus sekurang-kurangnya 12 bulan; kesan rawatan yang stabil dikekalkan selama 1 tahun. Sekiranya tiada peningkatan dalam tempoh 2 bulan, rawatan tidak boleh diteruskan. Keputusan yang agak bertambah baik dicapai dengan peningkatan dos.

Pada kanak-kanak yang menerima 5 juta U/ ^m2 selama 12 bulan, normalisasi berterusan aktiviti ALT dan kehilangan HCV-RNA boleh dicapai dalam 43% kes.

Dengan peningkatan fungsi hati dalam hepatitis C kronik dan sirosis, kejadian karsinoma hepatoselular berkurangan.

Kehadiran antibodi mikrosom tiroid sebelum permulaan terapi interferon adalah faktor risiko untuk perkembangan disfungsi tiroid yang seterusnya. Dengan ketiadaan antibodi antitiroid, risiko mengalami disfungsi tiroid jauh lebih rendah.

Dalam pesakit anti-LKM-positif dengan hepatitis C kronik, risiko mendapat reaksi buruk dari hati meningkat semasa rawatan hepatitis C kronik dengan interferon. Walau bagaimanapun, risiko ini adalah minimum berbanding dengan kesan yang dijangkakan. Walau bagaimanapun, pemantauan yang teliti terhadap fungsi hati adalah perlu bagi pesakit tersebut.

Rawatan hepatitis C kronik pada pesakit yang mengalami pemburukan atau tiada kesan selepas menjalani rawatan interferon nampaknya sukar. Dalam sesetengah pesakit, peningkatan boleh dicapai dengan meningkatkan dos interferon kepada 6 juta unit 3 kali seminggu. Dalam yang lain, terapi gabungan dengan interferon dan ribavirin perlu dipertimbangkan. Dalam banyak kes, sokongan psikologi dan pemantauan tetap adalah mencukupi.

Gabungan interferon dengan ribavirin

Ribavirin ialah analog guanosin dengan spektrum aktiviti yang luas terhadap virus yang mengandungi RNA dan DNA, termasuk keluarga flavivirus. Pada pesakit dengan jangkitan HCV kronik, ia mengurangkan aktiviti ALT buat sementara waktu, tetapi mempunyai sedikit kesan pada tahap HCV-RNA, yang mungkin meningkat.

Mengubah rejimen rawatan IFN selanjutnya selepas 2 bulan dari permulaannya (3 juta IU 3 kali seminggu) bergantung kepada aktiviti ALT

Aktiviti ALT	Taktik rawatan
Biasalah	Disambungkan pada dos 3 juta IU
Pengurangan separa	Meningkat kepada 6 juta unit
Ia tidak berkurangan	Penamatan rawatan

Kelebihan ribavirin ialah ia diberikan secara lisan; kesan sampingan adalah minimum dan termasuk ketidakselesaan perut yang kecil, hemolisis (paras hemoglobin dan bilirubin serum perlu dipantau semasa rawatan hepatitis C kronik), dan hiperuricemia. Hemolisis boleh menyebabkan peningkatan pemendapan besi dalam hati.

Kajian mencadangkan bahawa penggunaan ribavirin dalam kombinasi dengan interferon meningkatkan kesan antivirus, terutamanya pada pesakit yang gagal mencapai kesan yang stabil dengan interferon sahaja. Ribavirin ditetapkan pada dos 1000-1200 mg / hari dalam 2 dos. Dos interferon ialah 3 juta IU 3 kali seminggu. Kedua-dua ubat ini ditetapkan selama 24 minggu. Rawatan hepatitis C kronik disertai dengan penurunan aktiviti ALT, kehilangan berterusan HCV-RNA dalam 40% pesakit, dan penurunan dalam aktiviti proses keradangan dan nekrotik mengikut data biopsi hati. Gabungan ubat-ubatan ini juga terbukti berkesan dalam relaps selepas kursus rawatan interferon pada pesakit tanpa sirosis. Perbandingan hasil rawatan dengan interferon sahaja, ribavirin sahaja, dan gabungannya menunjukkan bahawa ribavirin menghasilkan kesan sementara, manakala apabila gabungan ubat-ubatan ditetapkan, kesan penuh dan berkekalan boleh dicapai lebih kerap daripada dengan interferon sahaja. Dalam kajian lain, rawatan hepatitis C kronik selama 6 bulan dengan interferon dan ribavirin membawa kepada normalisasi aktiviti transaminase serum dalam 78% pesakit, yang berterusan selama 5 bulan selepas rawatan. Apabila dirawat dengan interferon sahaja, normalisasi aktiviti transaminase dicapai dalam 33%, manakala aktiviti transaminase tidak normal dengan monoterapi ribavirin.

Kajian-kajian yang disebutkan telah dilakukan pada sebilangan kecil pesakit. Kajian berbilang pusat sedang dianjurkan untuk memasukkan pesakit yang menerima interferon buat kali pertama, pesakit yang interferon tidak berkesan, dan pesakit yang mengalami keterukan selepas menjalani rawatan interferon. Ia masih harus dilihat sama ada kombinasi mahal interferon dan ribavirin berkesan dalam rawatan hepatitis C kronik dan sama ada ia lebih baik daripada ejen sedia ada.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Asid ursodeoxycholic

Asid Ursodeoxycholic boleh meningkatkan fungsi hati pada pesakit dengan hepatitis kronik. Kesannya amat menggalakkan berkenaan dengan komponen "biliary": terdapat penurunan dalam aktiviti transaminase serum dan GGT, tahap metaplasia duktus, kerosakan saluran hempedu dan perubahan sitoskeletal.

Penambahan asid ursodeoxycholic kepada terapi interferon dengan ketara meningkatkan tempoh di mana aktiviti ALT kekal dalam had biasa. Walau bagaimanapun, ia tidak membawa kepada kehilangan HCV-RNA daripada darah dan tidak memperbaiki gambaran histologi dalam hati.

Penyingkiran besi dari hati

Hepatitis C kronik, rawatan yang telah terbukti berkesan dengan penggunaan interferon, kepekatan zat besi dalam hati adalah lebih rendah daripada pesakit yang tidak bertindak balas terhadap rawatan ini. Kandungan besi yang meningkat boleh menjejaskan keadaan proses oksidatif dan menjadikan sel terdedah. Pendarahan untuk mengeluarkan zat besi dalam kombinasi dengan pentadbiran interferon boleh meningkatkan keberkesanan rawatan (seperti yang boleh dinilai oleh aktiviti ALT dan tahap HCV-RNA dalam serum) dan mengurangkan kemungkinan pemburukan.

Ejen antivirus baru

Pembangunan agen antivirus dan vaksin baharu telah dihalang oleh kegagalan mendapatkan kultur sel yang sesuai untuk HCV. Walau bagaimanapun, pengetahuan tentang biologi molekul HCV telah membawa kepada pengenalpastian fungsi khusus yang dikaitkan dengan kawasan tertentu virus. Ini termasuk tapak kemasukan ribosom yang diduga di rantau bukan pengekodan 5', tapak aktiviti protease dan helikase di rantau NS3, dan polimerase RNA yang bergantung kepada RNA yang berkaitan dengan NS5. Apabila teknik untuk menyiasat fungsi ini tersedia, adalah mungkin untuk menyiasat aktiviti perencatan khusus bagi sebatian baru.