Hipertensi arteri simtomatik

Apabila hipertensi arteri dikesan, carian diagnostik pembezaan diperlukan untuk mengesan hipertensi arteri bergejala. Penyebab hipertensi arteri sekunder (gejala) yang paling biasa adalah penyakit buah pinggang, patologi vaskular buah pinggang, penyakit korteks dan medula, kelenjar adrenal, gangguan hemodinamik (coarctation aorta), vaskulitis sistemik (periarteritis nodular, penyakit Takayasu).

Tempat pertama di kalangan hipertensi arteri simptomatik diduduki oleh hipertensi buah pinggang yang dikaitkan dengan patologi buah pinggang kongenital atau diperolehi. Dalam kes ini, kedua-dua hipertensi vasorenal dan buah pinggang adalah mungkin.

Hipertensi buah pinggang

Penyebab utama hipertensi arteri buah pinggang ialah: glomerulonephritis, pyelonephritis, penyakit buah pinggang polikistik, dan neoplasma buah pinggang. Patogenesis hipertensi arteri simptomatik dalam penyakit buah pinggang adalah disebabkan oleh peningkatan aktiviti sistem renin-angiotensin-aldosteron, metabolisme garam air terjejas dengan penindasan aktiviti fungsi penekan buah pinggang, dan gangguan pengeluaran kinin dan prostaglandin.

Hipertensi vasorenal

Penyebab utama hipertensi renovaskular ialah: kecacatan saluran buah pinggang, displasia fibromuskular saluran buah pinggang; aortoarteritis, periarteritis nodosa. Penanda klinikal hipertensi renovaskular termasuk sifat malignan hipertensi arteri, murmur sistolik di kawasan unjuran arteri buah pinggang (dalam rongga perut), asimetri tekanan arteri pada bahagian kaki, arteriospasm yang meluas dan neuroretinopati. Pemeriksaan instrumental untuk mengesahkan diagnosis harus termasuk urografi perkumuhan, scintigraphy buah pinggang, angiografi buah pinggang dan saluran buah pinggang. Peningkatan tahap renin terhadap latar belakang penurunan aliran darah buah pinggang adalah ciri.

Stenosis arteri renal kongenital adalah penyebab paling biasa hipertensi arteri vaso-renal pada kanak-kanak. Dicirikan oleh peningkatan tekanan darah yang tinggi dan berterusan, terutamanya dalam sifat diastolik, refraktori kepada terapi hipotensi. Secara fizikal, bunyi sistolik sering didengar di kawasan pusar, serta di kawasan epigastrik, sepadan dengan tapak asal arteri renal dari aorta abdomen. Perubahan dalam organ sasaran berkembang lebih awal: hipertrofi ventrikel kiri, perubahan ketara dalam fundus.

Displasia fibromuskular arteri renal adalah penyebab hipertensi renovaskular yang jarang berlaku. Ia lebih kerap berlaku pada wanita. Menurut angiogram, stenosis disetempat di bahagian tengah arteri buah pinggang. Arteri mempunyai rupa seperti tasbih, dan rangkaian cagaran tidak dinyatakan. Jenis rawatan utama ialah pembetulan pembedahan stenosis arteri buah pinggang.

Panarteritis aorta dan cawangannya (penyakit tanpa nadi, atau penyakit Takayasu) adalah patologi yang agak jarang berlaku pada kanak-kanak. Manifestasi klinikal penyakit ini dicirikan oleh polimorfisme yang jelas. Pada peringkat awal penyakit, gejala keradangan umum mendominasi - demam, myalgia, arthralgia, erythema nodosum. Perubahan ini sepadan dengan peringkat awal keradangan vaskular. Manifestasi klinikal selanjutnya dikaitkan dengan perkembangan stenosis arteri, diikuti oleh iskemia organ yang sepadan. Gambaran klinikal penyakit Takayasu dicirikan oleh asimetri atau ketiadaan nadi dan tekanan arteri dalam arteri radial, murmur sistolik pada arteri yang terjejas, kerosakan pada injap aorta (kekurangan) dan mitral (kekurangan), miokarditis, hipertensi pulmonari adalah mungkin, gejala kegagalan peredaran darah adalah ciri.

Hipertensi arteri adalah malignan dan dikaitkan dengan oklusi stenosis dan trombotik arteri buah pinggang, regurgitasi aorta dengan kerosakan pada baroreseptor sinus karotid dan aorta, penurunan keanjalan aorta, stenosis arteri karotid, yang membawa kepada iskemia serebrum dan kerengsaan pusat kemoreseptor dan vaskular mesolangata. Taktik rawatan termasuk pentadbiran glukokortikoid dalam kombinasi dengan agen antiplatelet dan terapi hipotensi aktif. Perencat ACE adalah yang paling berkesan.

Periarteritis nodular dicirikan oleh hipertensi arteri malignan, perubahan kulit tertentu dalam kombinasi dengan sakit perut dan koronari, polyneuritis, hyperthermia, perubahan keradangan yang ketara dalam darah. Penyakit ini berdasarkan vaskulitis arteri kecil dan sederhana, yang membawa kepada kerosakan pada arteri buah pinggang. Diagnosis disahkan oleh biopsi kulit.

Rawatan termasuk gabungan ubat anti-radang, antihipertensi (perencat ACE) dan agen antiplatelet.

Coarctation aorta berlaku pada 8% pesakit yang mengalami kecacatan jantung. Gambar klinikal bergantung pada lokasi, tahap penyempitan dan perkembangan cagaran, yang menyebabkan berlakunya gejala khusus untuk coarctation aorta - penampilan arteri intercostal berdenyut. Radiografi mendedahkan rampasan tulang rusuk di tempat cagaran arteri intercostal. Perkembangan badan yang tidak seimbang sering ditemui: bahagian atas badan berkembang dengan baik, bahagian bawah ketinggalan dengan ketara. Warna merah jambu pada kulit muka dan dada digabungkan dengan kulit sejuk pucat pada anggota bawah. Tekanan darah meningkat dengan ketara di lengan, manakala pada kaki adalah normal atau menurun. Denyutan sering ditentukan dalam fossa jugular dan di kawasan arteri karotid. Rangkaian cagaran yang luas terbentuk pada kulit dada. Nadi pada anggota atas meningkat, pada bahagian bawah - lemah. Bising sistolik kasar kedengaran di kawasan jantung dan di atas tulang selangka, yang dihantar ke belakang. Kaedah utama rawatan adalah pembedahan.

Penyakit adrenal

Peningkatan tekanan darah dikesan dalam penyakit adrenal berikut:

• hiperaldosteronisme utama;
• Sindrom Cushing;
• tumor dengan hiperproduksi glukokortikoid;
• gangguan kongenital proses biosintesis glukokortikoid;
• penyakit medulla adrenal (pheochromocytoma).

Manifestasi utama hiperaldosteronisme primer (sindrom Conn) dikaitkan dengan hiperproduksi aldosteron oleh zona glomerulosa korteks adrenal. Patogenesis penyakit ini disebabkan oleh faktor-faktor berikut:

• gangguan perkumuhan natrium dan kalium dengan perubahan dalam nisbah intraselular ion-ion ini dan perkembangan hipokalemia dan alkalosis;
• peningkatan tahap aldosteron;
• penurunan tahap renin dalam darah dengan pengaktifan seterusnya fungsi penekan prostaglandin buah pinggang dan peningkatan jumlah rintangan vaskular periferi.

Gejala utama dalam gambaran klinikal adalah gabungan hipertensi arteri dan hipokalemia. Hipertensi arteri boleh sama ada labil atau stabil, bentuk malignan jarang berlaku. Gejala hipokalemia dicirikan oleh kelemahan otot, paresis sementara, sawan dan tetani. Pada ECG, hipokalemia ditunjukkan dengan melicinkan gelombang T, kemurungan segmen ST, dan penampilan gelombang U.

Rembesan aldosteron yang berlebihan membawa kepada gangguan pengangkutan elektrolit dalam buah pinggang dengan perkembangan tubulopati hipokalemik. Ini menyebabkan poliuria, nokturia, dan hypoisosthenuria.

Untuk mendiagnosis, anda perlu melakukan perkara berikut:

• Tentukan tahap kalium (menurun) dan natrium (meningkat) dalam plasma.
• Tentukan kandungan aldosteron dalam darah dan air kencing (meningkat secara mendadak) dan aktiviti renin (menurun).
• Tolak penyakit buah pinggang dan stenosis arteri buah pinggang.
• Menjalankan ujian dadah dengan furosemide dalam kombinasi dengan berjalan (dengan aldosteron, penurunan aldosteron diperhatikan selepas berjalan kaki selama 4 jam terhadap latar belakang aktiviti renin plasma rendah).
• Untuk mengesahkan diagnosis, adalah dinasihatkan untuk melakukan scintigraphy adrenal atau memohon retropneumoperitoneum dengan tomografi untuk tujuan diagnostik topikal; phlebography kelenjar adrenal dilakukan dengan penentuan berasingan aktiviti renin dan tahap aldosteron dalam urat kanan dan kiri.

Rawatan hiperaldosteronisme primer adalah pembedahan.

Pheochromocytoma adalah tumor jinak medulla adrenal. Ia terdiri daripada sel kromafin dan menghasilkan sejumlah besar katekolamin. Pheochromocytoma menyumbang 0.2-2% daripada semua hipertensi arteri. Dalam 90% kes, pheochromocytoma disetempat di medulla adrenal. Dalam 10%, penyetempatan extra-adrenal pheochromocytoma dicatatkan - paraganglioma dalam paraganglia bersimpati di sepanjang aorta toraks dan perut, dalam hilum buah pinggang, dalam pundi kencing. Katekolamin yang dihasilkan dalam medula adrenal memasuki darah secara berkala dalam pheochromocytoma dan dikumuhkan dengan ketara dalam air kencing. Patogenesis hipertensi arteri dalam pheochromocytoma dikaitkan dengan pembebasan katekolamin dan vasokonstriksi seterusnya dengan peningkatan OPSS. Sebagai tambahan kepada hiperkatekolaminemia, peningkatan aktiviti sistem renin-angiotensin-aldosteron juga penting dalam patogenesis hipertensi arteri. Peningkatan aktiviti yang terakhir menentukan keterukan penyakit. Tahap tekanan arteri berubah-ubah, mencapai 220 mm Hg untuk SBP dan 120 mm Hg untuk DBP. Pada masa yang sama, dalam sesetengah pesakit di luar krisis, tekanan arteri mungkin berada dalam nilai normal. Tekanan fizikal dan emosi, trauma adalah faktor yang memprovokasi pembebasan katekolamin.

Berdasarkan kursus klinikal, tiga bentuk pheochromocytoma dibezakan.

• Asymptomatic (laten) dengan peningkatan tekanan darah yang sangat jarang berlaku (perlu diingat bahawa pesakit mungkin mati akibat krisis hipertensi pertama).
• Dengan kursus krisis terhadap latar belakang tekanan darah normal dalam tempoh interiktal.
• Dengan krisis hipertensi ringan terhadap latar belakang tekanan darah yang sentiasa meningkat.

Dalam kes krisis pheochromocytoma, tekanan darah meningkat serta-merta dalam beberapa saat kepada maksimum 250-300 mm Hg untuk SBP dan kepada 110-130 mm Hg untuk DBP. Pesakit mengalami ketakutan, pucat, sakit kepala berdenyut yang tajam, pening, berdebar-debar, berpeluh, tangan menggeletar, loya, muntah, dan sakit perut. ECG menunjukkan pelanggaran proses repolarisasi, gangguan irama jantung, dan perkembangan strok atau infarksi miokardium adalah mungkin. Pengesahan diagnosis adalah peningkatan tahap adrenalin, noradrenalin, dan asid vanillylmandelic terhadap latar belakang peningkatan tekanan darah.

Dengan kehadiran tanda-tanda klinikal pheochromocytoma dan ketiadaan tumor dalam medulla adrenal, menurut data ultrasound dan CT, adalah dinasihatkan untuk melakukan aortografi toraks dan perut. Pheochromocytomas paling sukar untuk didiagnosis apabila disetempat dalam pundi kencing; dalam kes ini, cystoscopy atau phlebography pelvis adalah perlu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]