Infark miokardium: rawatan

Rawatan infark miokard bertujuan untuk mengurangkan kerosakan, tidak termasuk iskemia, mengehadkan zon infarksi, mengurangkan beban jantung dan menghalang atau merawat komplikasi. Infark miokardium - keadaan perubatan kecemasan, hasilnya bergantung pada kelajuan diagnosis dan terapi.

Rawatan infark miokard dilakukan secara serentak dengan diagnosis. Ia adalah perlu untuk memastikan akses intravena dipercayai, berikan oksigen pesakit (biasanya 2 liter oleh hidung cannula) dan memulakan pemantauan ECG dalam memimpin. Aktiviti Prehospital semasa kecemasan (termasuk ECG, aspirin mengunyah, trombosis awal, yang dibuat pada peluang terawal, dan pengangkutan ke hospital yang sesuai) boleh mengurangkan risiko morbiditi dan kematian.

Keputusan pertama kajian penanda jantung membantu mengenal pasti pesakit yang berisiko rendah dengan disyaki sindrom koronari akut (contohnya, pesakit dengan penanda jantung mulanya negatif dan data ECG), yang boleh dimasukkan ke hospital di jabatan untuk pengawasan 24 jam dan Cardiology Center. Pesakit yang mempunyai risiko yang lebih tinggi harus dirujuk ke jabatan yang mempunyai kemungkinan pemantauan atau unit resusitasi jantung khusus. Terdapat beberapa skala yang diterima umum untuk stratifikasi risiko. Skala risiko untuk trombolisis semasa infark miokard mungkin adalah yang paling umum. Pesakit yang disyaki HSTHM dan risiko sederhana atau tinggi perlu dirawat di kardiologi. Pesakit dengan STHM dirujuk kepada OKP khusus.

Dari segi pengawasan jangka panjang rutin, kadar denyutan jantung, denyutan jantung dan data ECG dalam satu petunjuk adalah petunjuk. Walau bagaimanapun, sesetengah doktor mencadangkan pemantauan rutin data ECG dalam banyak petunjuk dengan pendaftaran segmen ST yang berterusan , yang membolehkan pengesanan perubahan sementara dalam segmen ini. Gejala sedemikian, walaupun pada pesakit yang tidak mengadu, menunjukkan iskemia dan membantu mengenal pasti pesakit berisiko tinggi yang mungkin memerlukan diagnosis dan rawatan yang lebih aktif.

Jururawat yang berkelayakan dapat mengenal pasti kejadian arrhythmia mengikut data ECG dan memulakan rawatan mengikut protokol yang sesuai. Semua pekerja sepatutnya dapat melakukan aktiviti kardio-rekreasi.

Penyakit yang bersamaan (misalnya, anemia, kegagalan jantung) juga perlu dirawat secara aktif.

Wad untuk pesakit tersebut sepatutnya tenang, tenang, sebaik-baiknya dengan bilik-bilik tunggal; adalah perlu untuk memastikan kerahsiaan dalam pelaksanaan pemantauan. Biasanya, lawatan dan panggilan telefon kepada ahli keluarga adalah terhad pada beberapa hari pertama. Kehadiran jam dinding, kalendar dan tingkap membantu pesakit untuk mengemudi dan menghalang perasaan pengasingan serta ketersediaan radio, televisyen dan akhbar.

Rehat di atas katil yang ketat diperlukan dalam tempoh 24 jam. Pada pesakit hari pertama tanpa komplikasi (contohnya, ketidakstabilan hemodinamik, iskemia berterusan), serta orang-orang yang berjaya memulihkan bekalan darah ke myocardium menggunakan agen fibrinolytic atau NOVA, boleh duduk di atas kerusi, untuk memulakan senaman pasif, dan untuk menggunakan meja malam. Tidak lama kemudian, mereka membenarkan berjalan ke tandas dan melakukan kerja santai dengan dokumen. Dalam kes pemulihan tidak berkesan bekalan darah atau kehadiran komplikasi pesakit ditetapkan rehat di atas katil yang lebih panjang, bagaimanapun, dan mereka (terutama warga tua) mesti mula bergerak secepat mungkin. Rehat di atas katil yang berpanjangan membawa kepada kerugian pesat kebolehan fizikal dengan pembangunan hypotension orthostatic, menurun prestasi, peningkatan kadar jantung semasa latihan dan peningkatan risiko trombosis vena dalam. Rehat di atas katil yang berpanjangan juga meningkatkan perasaan kemurungan dan tidak berdaya.

Kebimbangan, perubahan mood dan sikap negatif adalah perkara biasa. Seringkali, dalam kes seperti itu, melantik penenang ringan (biasanya benzodiazepin), tetapi ramai pakar percaya bahawa ubat-ubatan tersebut sangat jarang diperlukan.

Kemurungan berkembang lebih kerap oleh hari ketiga penyakit ini dan (hampir semua pesakit) semasa pemulihan. Pada akhir fasa akut penyakit ini, tugasan yang paling penting adalah untuk membuang pesakit dari kemurungan, memulihkan dan melaksanakan program pencegahan jangka panjang. Desakan berlebihan bercuti di katil, tidak aktif dan garis bawah betapa seriusnya penyakit ini menguatkan kemurungan, jadi pesakit perlu digalakkan untuk duduk, bangun dari katil dan memulakan aktiviti fizikal yang ada secepat mungkin. Dengan pesakit anda perlu berbincang secara terperinci mengenai manifestasi penyakit, prognosis dan program pemulihan individu.

Adalah penting untuk mengekalkan fungsi normal usus dengan menetapkan julap (contohnya, bisacodyl) untuk mengelakkan sembelit. Orang tua sering mengalami kelewatan dalam air kencing, terutamanya selepas beberapa hari rehat tidur atau terhadap perlantikan atropin. Kadang-kadang anda mungkin perlu memasang kateter, tetapi lebih kerap keadaan diselesaikan oleh diri sendiri, apabila pesakit naik atau duduk di atas tandas.

Oleh kerana merokok di hospital adalah dilarang, tinggal di hospital boleh membantu berhenti merokok. Semua atendan harus sentiasa menyesuaikan pesakit untuk melengkapkan berhenti.

Walaupun fakta bahawa hampir semua pesakit dalam keadaan akut mempunyai selera makan yang tidak enak, makanan lazat dalam jumlah yang kecil mengekalkan suasana hati yang baik. Biasanya diet ringan ditetapkan (dari 1500 hingga 1800 kcal / hari) dengan pengurangan pengambilan natrium hingga 2-3 g. Sekiranya tiada tanda-tanda kegagalan jantung, sekatan sodium tidak diperlukan selepas 2 atau 3 hari pertama. Pesakit diberi diet rendah kolesterol dan lemak tepu untuk mengajar pesakit diet yang sihat.

Kerana kesakitan dada yang dikaitkan dengan infark miokard biasanya hilang dalam masa 12-24 jam, kesakitan dada yang lebih lama atau muncul sekali lagi adalah petunjuk untuk pemeriksaan tambahan. Ia boleh menunjukkan komplikasi seperti iskemia berterusan, perikarditis, embolisme pulmonari, pneumonia, gastritis atau ulser.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Ubat untuk infarksi miokardium

Biasanya, ubat antiplatelet dan antitrombotik digunakan untuk mengelakkan pembentukan bekuan darah. Selalunya menambah ubat-ubatan anti-iskemia (contohnya beta-blocker, nitroglycerin intravena), terutamanya dalam keadaan di mana sakit dada atau AH berterusan. Agen fibrinolitik kadang-kadang ditetapkan untuk STMM, tetapi mereka memburukkan prognosis untuk angina atau HSTMM yang tidak stabil.

Nyeri di dada boleh ditindas oleh pelantikan morfin atau nitrogliserin. Morfine secara intravena dari 2 hingga 4 mg dengan pentadbiran berulang selepas 15 minit jika perlu adalah sangat berkesan, tetapi boleh menghalang pernafasan, mengurangkan kontraksi miokardium dan vasodilator vena yang berkuasa. Dengan hipotensi arteri dan bradikardia selepas penggunaan morfin boleh diperjuangkan dengan peningkatan pesat tangan. Nitroglycerin pada mulanya diberikan sublingually, dan kemudian, jika perlu, terus menyuntikkannya secara intravena.

Apabila memasuki jabatan kemasukan di kebanyakan pesakit, tekanan darah adalah normal atau sedikit meningkat. Dalam masa beberapa jam akan datang, tekanan darah secara beransur-ansur berkurang. Dengan ubat-ubatan antihipertensi AH yang lama berterusan. Nitrogliserin lebih disukai secara intravena: ia menurunkan tekanan darah dan mengurangkan beban kerja pada jantung. Hipotensi arteri yang diperkatakan atau tanda kejutan lain adalah gejala menacing, mereka mesti disekat secara intensif oleh suntikan intravena cecair dan (kadang-kadang) ubat vasopressor.

Antiagregat

Contoh-contoh agen antiplatelet adalah asid asetilsalicylic, clopidogrel, ticlopidine dan IIb / IIIa inhibitor reseptor glikoprotein. Pertama, semua pesakit menerima asid acetylsalicylic dalam dos 160-325 mg (tablet tetap, bukan bentuk cepat larut), jika tidak ada kontraindikasi. Kemudian ubat ini ditetapkan kepada mereka 81 mg sekali sehari untuk jangka masa yang panjang. Mengunyah tablet sebelum menelan penyerapan. Asid Acetylsalicylic mengurangkan risiko kematian jangka pendek dan jangka panjang. Jika ubat ini tidak dapat diresepkan, anda boleh menggunakan clopidogrel (75 mg sekali sehari) atau ticlopidine (250 mg 2 kali sehari). Clopidogrel telah banyak menggantikan ticlopidine, ticlopidine sejak pelantikan risiko neutropenia, oleh itu, memerlukan pemantauan berkala kiraan sel darah putih. Pesakit dengan angina yang tidak stabil atau HSTMM yang tidak dijadualkan untuk rawatan pembedahan awal ditetapkan asid acetylsalicylic dan clopidogrel pada masa yang sama sekurang-kurangnya 1 bulan.

Perencat IIb / IIIa Glikoprotein reseptor antagonis (abciximab, tirofiban, eptifibatide) - agen antiplatelet kuat, yang ditadbir secara intravena. Selalunya mereka digunakan dengan NOVA, terutamanya ketika memasang stent. Keputusan terbaik adalah jika ubat-ubatan ini diberikan sekurang-kurangnya 6 jam sebelum NOVA. Jika NOVA beroperasi inhibitors IIb / IIIa Glikoprotein reseptor menetapkan pesakit yang berisiko tinggi, terutamanya yang mempunyai jumlah peningkatan penanda jantung pada pesakit dengan gejala berterusan walaupun terapi perubatan yang mencukupi, atau gabungan faktor-faktor ini. Pentadbiran ubat-ubatan ini diteruskan selama 24 hingga 36 jam dan angiografi dilakukan sebelum berakhirnya masa pentadbiran. Pada masa ini, rutin penggunaan perencat penerima IIb / IIIa glikoprotein dengan ejen fibrinolitik tidak disyorkan.

[9], [10], [11]

Obat-obatan antitrombotik (antikoagulan)

Biasanya, bentuk heparin rendah molekul (LMWH) atau heparin tidak ditentukan ditetapkan, jika tidak terdapat kontraindikasi (contohnya pendarahan aktif atau penggunaan streptokinase atau ani-streplazy sebelumnya). Dengan angina yang tidak stabil dan HSTMM, anda boleh menggunakan mana-mana ubat. Dengan STMM, pilihan bergantung kepada cara bekalan darah miokardium dipulihkan. Apabila heparin tidak digunakan digunakan, kawalan masa tromboplastin separa diaktifkan (APTT) diperlukan selama 6 jam, kemudian setiap 6 jam sehingga 1.5-2 kali masa kawalan; Pada pelantikan LMWH, kajian APTTV tidak diperlukan.

Terdapat ubat fibrinolitik AS

Ciri-ciri	Streptokinase	Nystrelplase	Alteplase	Tenecteplase
Dos untuk pentadbiran intravena	1.5х10 6 unit selama 30-60 minit	30 mg dalam 5 minit	15 mg bolus, kemudian 0.75 mg / kg dalam tempoh 30 minit akan datang (maksimum 50 mg), kemudian 0.50 mg / kg selama 60 minit (maksimum 35 mg) hingga jumlah dos 100 mg	Dikira berat badan bolus sekali selama 5 saat: <60 kg-30 mg; 60-69 kg -35 mg; 70-79 kg-40 mg; 80-89 kg-45 mg; > 90 kg - 50 mg
Separuh hayat, min	20	100	6th	Separuh awal kehidupan adalah 20-24 min; separuh hayat jumlah baki adalah 90-130 minit
Interaksi yang kompetitif dengan heparin natrium	Tidak	Tidak	Ya	Ya
Reaksi alergi	Ya Diisytiharkan	Ya Diisytiharkan	Jarang Sederhana	Jarang Sederhana
Kekerapan pendarahan intrakerebral,%	0.3	0.6	0.6	0.5-0.7
Kekerapan reanalis miokardial dalam 90 minit,%	40	63	79	80
Jumlah nyawa yang disimpan setiap 100 pesakit yang dirawat	2.5	2.5	3.5	3.5
Nilai dos	Murah	Mahal	Sangat mahal	Sangat mahal

Enoxaparin natrium - LMWH pilihan, ia adalah paling berkesan pada permulaan pengenalan sebaik sahaja penghantaran pesakit ke klinik. Nadroparin kalsium dan natrium tepidarin juga berkesan. Sifat hirudin dan bivalirudin, anticoagulan langsung baru, memerlukan kajian klinikal lanjut.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Penyekat beta

Ubat-ubat ini tidak ditetapkan hanya jika terdapat kontraindikasi (seperti bradikardia, sekatan jantung, hipotensi arteri atau asma), terutamanya dalam pesakit berisiko tinggi.

B-adrenoblockers mengurangkan kadar jantung, tekanan darah dan kontraksi, dengan itu mengurangkan beban kerja di jantung dan keperluan oksigen. Pentadbiran intravena b-adrenoblockers dalam beberapa jam pertama meningkatkan prognosis, mengurangkan saiz zon infarksi, kekerapan tindak balas, bilangan fibrillasi ventrikel dan risiko kematian. Saiz zon infark menunjukkan sebahagian besar fungsi jantung selepas pemulihan.

Semasa rawatan dengan b-adrenoblokers, pemantauan tekanan darah dan denyut jantung yang teliti adalah perlu. Dengan perkembangan bradikardia dan hipotensi arteri, dos dikurangkan. Kesan sampingan yang dinyatakan dapat disingkirkan sepenuhnya oleh pentadbiran β-adrenergik agonis isoprotenol pada dosis 1-5 μg / min.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Nitrates

Sesetengah pesakit dirawat sebagai nitrat-nitrogliserin bertindak pendek untuk mengurangkan beban di hati. Ubat ini mengembang urat, arteri dan arteriol, mengurangkan pra dan postnagruzku pada ventrikel kiri. Akibatnya, keperluan untuk miokardium dalam oksigen berkurangan dan, akibatnya, iskemia. Nitrogliserin intravena disyorkan untuk 24-48 jam pertama pada pesakit yang mengalami kegagalan jantung sebelum infarksi miokardial yang luas, ketidakselesaan berterusan di dada, atau AH. Tekanan darah boleh dikurangkan dengan 10-20 mm Hg. St., tetapi tidak di bawah 80-90 mm Hg sistolik. Seni. Penggunaan lebih lama mungkin ditunjukkan untuk pesakit yang mengalami sakit dada berulang atau kesesakan berterusan di dalam paru-paru. Pada pesakit yang berisiko tinggi, pentadbiran nitrogliserin dalam beberapa jam pertama menyumbang kepada pengurangan zon infarksi dan jangka pendek, dan mungkin juga jauh, risiko kematian. Nitrogliserin biasanya tidak ditetapkan kepada pesakit berisiko rendah dengan infark miokard yang tidak rumit.

Ubat lain

Perencat ACE telah ditunjukkan untuk mengurangkan risiko kematian pada pesakit dengan infarksi miokardium, terutamanya dengan infarksi miokardial anterior, kegagalan jantung atau takikardia. Kesan yang paling besar dicatatkan pada pesakit pada risiko tertinggi dalam tempoh pemulihan awal. Inhibitor ACE ditetapkan 24 jam kemudian dan selepas trombolisis; kerana kesan positif jangka panjang mereka boleh digunakan untuk masa yang lama.

Penyekat reseptor Angiotensin II boleh menjadi alternatif yang berkesan untuk pesakit yang tidak boleh mengambil inhibitor ACE (contohnya, disebabkan oleh batuk). Pada masa ini, mereka tidak dianggap ubat pertama dalam rawatan infarksi miokardium. Kontraindikasi termasuk hipotensi arteri, kegagalan buah pinggang, stenosis dua hala pada arteri buah pinggang dan alergi.

Rawatan inflamasi angina dan miokard yang tidak stabil tanpa ketinggian segmen ST

Bahan ubat diberikan seperti yang diterangkan di atas. Anda boleh menggunakan LMWH atau heparin tak terbakar. Sesetengah pesakit juga boleh melakukan NOVA (kadang-kadang CABG). Ubat fibrinolitik tidak ditetapkan untuk angina atau HSTHM yang tidak stabil, kerana risiko melebihi manfaat berpotensi.

Pembedahan percutaneus pada arteri koronari

PTCA kecemasan biasanya tidak ditetapkan untuk angina atau HSTHM yang tidak stabil. Walau bagaimanapun, pelaksanaan awal angiografi CHOVA (jika boleh, dalam tempoh 72 jam selepas kemasukan) menunjukkan pesakit yang berisiko tinggi, terutamanya yang mempunyai ketidakstabilan hemodinamik, ketinggian ketara penanda jantung atau kedua-dua kriteria ini, dan juga orang-orang yang telah mengekalkan gejala di tengah-tengah maksimum kuantiti terapi. Taktik ini meningkatkan hasilnya, terutamanya apabila juga inhibitor reseptor IIb / IIIa glikoprotein digunakan. Pada pesakit dengan perantaraan berisiko dan berterusan miokardium iskemia angiografi awal adalah sesuai untuk mengesan luka alam semula jadi, penilaian tahap dan perubahan lain dalam fungsi ventrikel kiri. Oleh itu, potensi kemungkinan melaksanakan NOVA atau CABG dapat dijelaskan.

Rawatan inflamasi angina dan miokardia yang tidak stabil dengan ketinggian st-segmen

Acetylsalicylic acid, b-adrenoblockers dan nitrat ditadbir dengan cara yang sama seperti yang diterangkan di atas. Hampir selalu menggunakan sodium heparin atau LMWH, dan pilihan ubat bergantung kepada pilihan untuk memulihkan bekalan darah ke miokardium.

Dengan STMM, pemulihan aliran darah pesat ke kawasan kerosakan miokardium akibat HOBA atau fibrinolisis dengan ketara mengurangkan risiko kematian. CABG Kecemasan adalah kaedah terbaik untuk kira-kira 3-5% pesakit dengan penyakit arteri koronari yang meluas (dikenal pasti semasa angiografi darurat). Persoalan CABG juga harus dipertimbangkan dalam situasi di mana NOVA tidak berjaya atau tidak dapat dilakukan (contohnya dengan pembedahan koroner akut). Dengan syarat bahawa pakar bedah berpengalaman melakukan CABG dengan STMM akut, kadar kematian adalah 4-12% dan berulangnya penyakit dalam 20-43% kes.

Pembedahan percutaneus pada arteri koronari

Dengan syarat bahawa dalam 3 jam pertama selepas infarksi miokard debut oleh kakitangan berpengalaman NOVA lebih berkesan daripada trombolisis dan berfungsi sebagai pilihan pilihan untuk memulihkan bekalan darah miokardium. Walau bagaimanapun, jika pelaksanaan NOVA dalam selang masa ini mustahil atau terdapat kontraindikasi terhadap pelaksanaannya, terapi fibrinolitik intravena digunakan. Dalam sesetengah keadaan dengan versi "cahaya" NOVA sebelum dilakukan trombolisis. Selang masa yang tepat di mana perlu untuk melakukan trombolisis sebelum NOVA belum diketahui.

Tanda-tanda untuk ditangguhkan NOVA termasuk ketidakstabilan hemodinamik, kontra untuk trombosis, aritmia malignan memerlukan implantasi perentak jantung atau semula cardioversion-, umur yang lebih tua daripada 75 tahun. Isu pelaksanaan NOVA selepas trombosis dipertimbangkan, selepas 60 minit atau lebih selepas permulaan trombosis dipelihara sakit dada atau segmen ketinggian pada elektrokardiogram atau mereka yang berulang-ulang, tetapi hanya jika NOVA boleh dilakukan dalam tempoh 90 minit selepas disambung semula gejala. Jika NOVA tidak tersedia, trombolisis boleh diulang.

Selepas HOBA, terutamanya jika stent dipasang, terapi tambahan dengan abciximab (inhibitor utama penerima IIb / IIIa glikoprotein) ditunjukkan, yang berlangsung selama 18-24 jam.

Fibrinolytics (thrombolytics)

Pemulihan bekalan darah ke miokardium akibat tindakan ubat thrombolytic adalah yang paling berkesan dalam beberapa minit pertama atau jam selepas kemunculan infarksi miokardium. Semula awal trombolisis, lebih baik. Masa sasaran dari kemasukan ke pentadbiran dadah adalah 30 hingga 60 minit. Keputusan terbaik diperolehi dalam 3 jam pertama, tetapi ubat-ubatan boleh berkesan sehingga 12 jam. Walau bagaimanapun, pengenalan fibrinolitik oleh kakitangan ambulans yang terlatih sebelum dimasukkan ke hospital boleh mengurangkan masa rawatan, dan juga memperbaikinya. Apabila digunakan dengan asid asetilsalicylic fibrinolytics mengurangkan kematian hospital sebanyak 30-50% dan meningkatkan fungsi ventrikel.

Kriteria elektrokardiografi untuk trombosis termasuk segmen ketinggian dalam dua atau lebih petunjuk berdampingan tanda-tanda biasa dan sekatan pertama muncul blok cawangan bundle kiri dan infarksi miokardium belakang (gigi tinggi R dan V-kemurungan segmen dalam membawa V3 -V4 mengesahkan ECG 15 petunjuk). Dalam sesetengah pesakit, fasa akut infarktf miokardium menyaksikan kemunculan gigi gergasi T. Perubahan ini adalah tidak dianggap sebagai tanda-tanda untuk trombosis kecemasan; ECG diulang selepas 20-30 minit untuk menentukan sama ada segmen ST telah meningkat.

Kontra mutlak untuk trombosis adalah pembedahan aortic, pericarditis dipindahkan strok pendarahan (pada bila-bila masa), strok iskemia dalam tahun sebelumnya, pendarahan dalaman aktif (tidak haid) dan tumor intrakranial. Kontra relatif termasuk tekanan darah 180/110 mm Hg. Seni. (Di latar belakang menerima terapi antihipertensi), trauma atau pembedahan utama di dalam sebelum 4 minggu, ulser peptik aktif, kehamilan, diatesis berdarah, dan keadaan pencegahan penggumpalan darah (MHO 2>). Pesakit yang menerima streptokinase atau anestreplase, ubat-ubatan ini tidak ditugaskan semula.

Tenecteplase, alteplase, reteplase, streptokinase, anistreplase dan (kompleks pengaktif kosong-plasminogen), yang ditadbir secara intravena, sedang plasminogen activators. Mereka menukar plasminogen rantaian tunggal ke double-stranded, yang mempunyai aktiviti fibrinolytic. Ubat-ubatan mempunyai ciri-ciri dan regimen dos yang berlainan.

Tenecteplase dan reteplase yang paling disyorkan, kerana tenecteplase ditadbir dengan bolus tunggal selama 5 s, dan reteplase - dengan bolus berganda. Pengurangan tempoh pentadbiran membawa kepada pengurangan bilangan kesilapan berbanding dengan fibrinolitik lain yang mempunyai rejimen dos yang lebih kompleks. Tenecteplase, seperti alteplase, mempunyai risiko sederhana pendarahan intrakranial, kadar pemulihan patensi kapal berbanding dengan trombolytik lain, tetapi ia mempunyai kos yang tinggi. Reteplase mencipta risiko terbesar pendarahan intrakerebral, kekerapan memulihkan kebolehtelapan kapal adalah setanding dengan tenecteplase, kosnya tinggi.

Streptokinase boleh menyebabkan reaksi alahan, terutamanya jika ia telah ditetapkan sebelumnya, sebagai tambahan, masa pentadbirannya adalah 30 hingga 60 minit; Walau bagaimanapun, ubat ini mempunyai risiko yang rendah untuk membuat pendarahan intrakranial dan agak murah. Anistreplase berbanding dengan streptokinase memberikan kekerapan komplikasi alahan yang sama, kos lebih banyak, tetapi ia boleh ditadbir dengan bolus tunggal. Tiada ubat-ubatan ini memerlukan pentadbiran sodium heparin yang bersamaan. Kekerapan pemulihan ketelapan kapal dalam kedua-dua persiapan adalah lebih rendah daripada pengaktif lain plasminogen.

Alteplase ditadbir dalam versi dipercepat atau dengan suntikan berterusan sehingga 90 minit. Pentadbiran gabungan alteplase dengan pentadbiran intravena sodium heparin meningkatkan efikasi, tidak alergenik, dan mempunyai patensi kapal yang lebih tinggi berbanding dengan fibrinolitik lain, tetapi mahal.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Antikoagulan

Pengurusan intravena untuk heparin atau LMWH yang tidak dibebaskan ditetapkan kepada semua pesakit dengan STMM, kecuali mereka yang diberikan streptokinase atau alteplase, dan jika terdapat kontraindikasi lain. Dalam pelantikan natrium heparin APTT ditentukan selepas 6 jam dan lagi setiap 6 jam kepada kenaikan indeks 1.5-2 kali berbanding dengan kawalan. LMWH tidak memerlukan definisi APTT. Pentadbiran antikoagulan dapat diteruskan selama lebih dari 72 jam pada pesakit dengan risiko komplikasi thromboembolic yang tinggi.

LMWH natrium enoxaparin yang digunakan dengan tenecteplase mempunyai keberkesanan yang sama seperti heparin yang tidak terbakar dan bersifat ekonomikal. Kajian-kajian besar penggunaan gabungan natrium enoksaparin dengan alteplase, reteplase atau CHOVA tidak dilakukan. Suntikan subkutaneus pertama dilakukan dengan segera selepas pentadbiran intravena. Pentadbiran subkutan tetap diteruskan sehingga revascularization atau pelepasan. Pada pesakit yang berusia lebih dari 75 tahun, penggunaan gabungan natrium enoksaparin dan tenecteplase meningkatkan risiko pukulan hemoragik. Bagi pesakit-pesakit ini, penggunaan heparin tanpa lemak dalam dos yang dikira mengikut berat badan pesakit adalah lebih disukai.

Penggunaan intravena sodium heparin dengan streptokinase atau alteplase tidak disyorkan pada masa ini. Manfaat berpotensi pentadbiran subkutaneus natrium heparin berbanding dengan ketiadaan terapi trombolytik belum dijelaskan. Walau bagaimanapun, pada pesakit yang berisiko tinggi embolisme sistemik [cth luas dengan infarksi miokardium sebelum, kehadiran trombus dalam ventrikel kiri, fibrilasi atrium (AF)] Sodium heparin intravena mengurangkan bilangan mungkin peristiwa thromboembolic.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]