Infarksi miokardium: rawatan

Rawatan infarksi miokardium bertujuan untuk mengurangkan kerosakan, menghapuskan iskemia, mengehadkan zon infarksi, mengurangkan beban pada jantung dan mencegah atau merawat komplikasi. Infarksi miokardium adalah keadaan perubatan kecemasan, hasilnya bergantung pada kelajuan diagnosis dan terapi.

Rawatan infarksi miokardium dilakukan serentak dengan diagnosis. Ia adalah perlu untuk memastikan akses vena yang boleh dipercayai, memberi pesakit oksigen (biasanya 2 L melalui kateter hidung), dan mula memantau ECG dalam satu petunjuk. Langkah prahospital semasa penjagaan kecemasan (termasuk ECG, aspirin mengunyah, trombolisis awal yang dilakukan pada peluang pertama, dan pengangkutan ke hospital yang sesuai) boleh mengurangkan risiko kematian dan komplikasi.

Keputusan penanda jantung awal membantu mengenal pasti pesakit berisiko rendah dengan disyaki ACS (cth, pesakit dengan penanda jantung negatif dan ECG pada mulanya), yang boleh dimasukkan ke unit pemerhatian 24 jam atau pusat penjagaan jantung. Pesakit berisiko tinggi harus dirujuk ke unit dengan keupayaan pemantauan atau unit penjagaan rapi jantung khusus. Terdapat beberapa skala stratifikasi risiko yang diterima. Skor Risiko Trombolisis dalam Infarksi Miokardium mungkin adalah yang paling banyak digunakan. Pesakit yang disyaki HSTHM dan berisiko sederhana hingga tinggi harus dimasukkan ke unit penjagaan jantung. Pesakit dengan STHM dirujuk ke unit rawatan rapi jantung khusus.

Untuk pemantauan berterusan rutin, kadar denyutan jantung, irama, dan ECG petunjuk tunggal berguna. Walau bagaimanapun, sesetengah doktor mengesyorkan pemantauan ECG berbilang plumbum rutin dengan rakaman segmen ST berterusan untuk mengesan perubahan segmen ST sementara. Gejala sedemikian, walaupun dalam pesakit tanpa gejala, menunjukkan iskemia dan boleh membantu mengenal pasti pesakit berisiko tinggi yang mungkin memerlukan penilaian dan rawatan yang lebih agresif.

Jururawat yang berkelayakan dapat mengenali kejadian aritmia berdasarkan data ECG dan memulakan rawatan mengikut protokol yang sesuai. Semua kakitangan mesti boleh melakukan langkah-langkah resusitasi jantung.

Penyakit bersamaan (cth, anemia, kegagalan jantung) juga perlu dirawat secara aktif.

Unit untuk pesakit sedemikian hendaklah senyap, tenang, sebaik-baiknya dengan bilik bujang; kerahsiaan pemantauan adalah penting. Lawatan dan panggilan telefon kepada ahli keluarga biasanya terhad untuk beberapa hari pertama. Jam dinding, kalendar, dan tingkap membantu pesakit untuk mengorientasikan dirinya dan mengelakkan perasaan terasing, begitu juga dengan ketersediaan radio, televisyen dan surat khabar.

Rehat katil yang ketat adalah wajib untuk 24 jam pertama. Pada hari pertama, pesakit tanpa komplikasi (cth, ketidakstabilan hemodinamik, iskemia yang berterusan) dan mereka yang berjaya memulihkan perfusi miokardium dengan agen fibrinolitik atau NOVA boleh duduk di atas kerusi, memulakan senaman pasif, dan menggunakan meja sisi katil. Berjalan ke tandas dan kertas kerja ringan dibenarkan tidak lama lagi. Dalam kes pemulihan perfusi atau komplikasi yang tidak berkesan, pesakit ditetapkan rehat tidur yang lebih lama, tetapi mereka (terutama orang tua) harus mula bergerak secepat mungkin. Rehat katil yang berpanjangan membawa kepada kehilangan keupayaan fizikal yang cepat dengan perkembangan hipotensi ortostatik, penurunan prestasi, peningkatan kadar denyutan jantung semasa senaman, dan peningkatan risiko trombosis vena dalam. Rehat katil yang berpanjangan juga meningkatkan perasaan tertekan dan tidak berdaya.

Kebimbangan, perubahan mood, dan sikap negatif adalah perkara biasa. Penenang ringan (biasanya benzodiazepin) sering ditetapkan, tetapi ramai pakar percaya bahawa ubat-ubatan tersebut jarang diperlukan.

Kemurungan berkembang paling kerap pada hari ke-3 penyakit dan (dalam hampir semua pesakit) semasa pemulihan. Selepas fasa akut penyakit, tugas yang paling penting selalunya untuk membawa pesakit keluar dari kemurungan, pemulihan dan pelaksanaan program pencegahan jangka panjang. Desakan yang berlebihan untuk berehat di atas katil, tidak aktif dan menekankan keseriusan penyakit menguatkan keadaan kemurungan, jadi pesakit harus digalakkan untuk duduk, bangun dari katil dan mulakan aktiviti fizikal yang boleh diakses secepat mungkin. Pesakit perlu dibincangkan secara terperinci mengenai manifestasi penyakit, prognosis dan program pemulihan individu.

Mengekalkan fungsi usus yang normal dengan menetapkan julap (cth, bisacodyl) untuk mengelakkan sembelit adalah penting. Pengekalan kencing adalah perkara biasa pada orang tua, terutamanya selepas beberapa hari rehat tidur atau apabila atropin ditetapkan. Kadangkala, kateter mungkin perlu dimasukkan, tetapi selalunya keadaan itu hilang secara spontan apabila pesakit bangun atau duduk di tandas.

Memandangkan merokok dilarang di hospital, tinggal di hospital boleh membantu untuk berhenti merokok. Semua penjaga harus sentiasa menggalakkan pesakit untuk berhenti merokok sepenuhnya.

Walaupun hampir semua pesakit dalam keadaan akut mempunyai selera makan yang lemah, makanan lazat dalam kuantiti yang kecil mengekalkan mood yang baik. Diet ringan (1500 hingga 1800 kcal/hari) biasanya ditetapkan, dengan pengambilan natrium dikurangkan kepada 2-3 g. Dalam kes di mana tiada tanda-tanda kegagalan jantung, sekatan natrium tidak diperlukan selepas 2 atau 3 hari pertama. Pesakit diberi diet rendah kolesterol dan lemak tepu untuk mengajar pesakit tentang pemakanan yang sihat.

Oleh kerana sakit dada yang dikaitkan dengan infarksi miokardium biasanya hilang dalam masa 12 hingga 24 jam, sebarang sakit dada yang berterusan atau berulang adalah petunjuk untuk penilaian lanjut. Ia mungkin menunjukkan komplikasi seperti iskemia yang berterusan, perikarditis, embolisme pulmonari, radang paru-paru, gastritis, atau ulser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ubat untuk infarksi miokardium

Ubat antiplatelet dan antitrombotik biasanya digunakan untuk mencegah pembentukan trombus. Ejen anti-iskemia (cth, penyekat beta, nitrogliserin intravena) sering ditambah, terutamanya dalam situasi di mana sakit dada atau hipertensi berterusan. Ejen fibrinolitik kadangkala digunakan dalam STMM, tetapi ia memburukkan prognosis dalam angina tidak stabil atau HSTMM.

Sakit dada boleh dihilangkan dengan pemberian morfin atau nitrogliserin. Morfin secara intravena dari 2 hingga 4 mg, diulang selepas 15 minit jika perlu, sangat berkesan, tetapi boleh menekan pernafasan, mengurangkan kontraktiliti miokardium, dan merupakan vasodilator vena yang kuat. Hipotensi arteri dan bradikardia selepas morfin boleh dirawat dengan cepat mengangkat tangan ke atas. Nitrogliserin pada mulanya diberikan secara sublingual, dan kemudian, jika perlu, ia terus diberikan secara intravena dengan titisan.

Semasa kemasukan ke jabatan kecemasan, kebanyakan pesakit mempunyai tekanan darah normal atau sedikit meningkat. Dalam beberapa jam akan datang, tekanan darah secara beransur-ansur menurun. Sekiranya hipertensi berterusan untuk masa yang lama, ubat antihipertensi ditetapkan. Nitrogliserin intravena lebih disukai: ia merendahkan tekanan darah dan mengurangkan beban kerja pada jantung. Hipotensi arteri yang teruk atau tanda-tanda kejutan lain adalah simptom yang tidak menyenangkan dan mesti dirawat secara intensif dengan cecair intravena dan (kadang-kadang) ubat vasopressor.

Ejen antiplatelet

Contoh agen antiplatelet termasuk aspirin, clopidogrel, ticlopidine, dan inhibitor reseptor glikoprotein IIb/IIIa. Semua pesakit pada mulanya diberi aspirin 160-325 mg (tablet biasa, bukan bentuk yang cepat larut) melainkan dikontraindikasikan. Mereka kemudian diberi 81 mg sekali sehari untuk tempoh yang lama. Mengunyah tablet sebelum menelan mempercepatkan penyerapan. Aspirin mengurangkan risiko kematian jangka pendek dan jangka panjang. Jika ubat ini tidak boleh ditetapkan, clopidogrel (75 mg sekali sehari) atau ticlopidine (250 mg dua kali sehari) boleh digunakan. Clopidogrel telah banyak menggantikan ticlopidine kerana ticlopidine membawa risiko neutropenia, jadi pemantauan tetap terhadap kiraan sel darah putih adalah perlu. Pesakit dengan angina tidak stabil atau HSTMM yang tidak dirancang untuk rawatan pembedahan awal ditetapkan asid acetylsalicylic dan clopidogrel secara serentak selama sekurang-kurangnya 1 bulan.

Inhibitor reseptor Glycoprotein IIb/IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatide) adalah agen antiplatelet yang kuat yang diberikan secara intravena. Mereka paling kerap digunakan dengan NOVA, terutamanya apabila penempatan stent terlibat. Keputusan adalah terbaik apabila ubat ini diberikan sekurang-kurangnya 6 jam sebelum NOVA. Jika NOVA tidak dilakukan, perencat reseptor glikoprotein IIb/IIIa dikhaskan untuk pesakit berisiko tinggi, terutamanya mereka yang mempunyai penanda jantung yang tinggi, mereka yang mengalami gejala berterusan walaupun terapi ubat yang mencukupi, atau gabungan faktor ini. Ubat-ubatan ini diberikan selama 24 hingga 36 jam, dan angiografi dilakukan sebelum tamat masa pentadbiran. Penggunaan rutin perencat reseptor glikoprotein IIb/IIIa dengan fibrinolitik pada masa ini tidak disyorkan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ubat antitrombotik (antikoagulan)

Heparin berat molekul rendah (LMWH) atau heparin tidak pecah biasanya ditetapkan melainkan jika dikontraindikasikan (cth, pendarahan aktif atau penggunaan streptokinase atau anistreplase sebelumnya). Mana-mana ubat boleh digunakan dalam angina tidak stabil dan HSTMM. Dalam STMM, pilihan bergantung kepada kaedah memulihkan perfusi miokardium. Apabila menggunakan heparin tanpa pecahan, pemantauan masa tromboplastin separa (APTT) yang diaktifkan diperlukan selama 6 jam, kemudian setiap 6 jam sehingga mencapai 1.5-2 kali masa kawalan; apabila menetapkan LMWH, ujian APTT tidak diperlukan.

Ubat fibrinolitik tersedia di AS

Ciri	Streptokinase	Nystreplaza	Alteplase	Tenecteplase
Dos untuk pentadbiran intravena	1.5x10 6 unit dalam 30-60 minit	30 mg dalam 5 min	15 mg bolus, kemudian 0.75 mg/kg dalam 30 minit seterusnya (maks 50 mg), kemudian 0.50 mg/kg lebih 60 min (maks 35 mg) kepada jumlah dos 100 mg	Dikira mengikut berat badan, bolus sekali dalam 5 saat: <60 kg-30 mg; 60-69 kg - 35 mg; 70-79 kg - 40 mg; 80-89 kg - 45 mg; > 90 kg - 50 mg
Separuh hayat, min	20	100	6	Separuh hayat awal ialah 20-24 min; separuh hayat jumlah yang tinggal berlaku dalam 90-130 min.
Interaksi kompetitif dengan natrium heparin	Tidak	Tidak	Ya	Ya
Reaksi alahan	Ya Diungkapkan	Ya Diungkapkan	Jarang-jarang Sederhana	Jarang-jarang Sederhana
Kekerapan pendarahan intracerebral,%	0.3	0.6	0.6	0.5-0.7
Kadar rekanalisasi miokardium dalam 90 min, %	40	63	79	80
Bilangan nyawa yang diselamatkan bagi setiap 100 pesakit yang dirawat	2.5	2.5	3.5	3.5
Kos satu dos	Murah	Mahal	Sangat mahal	Sangat mahal

Natrium enoxaparin adalah LMWH pilihan dan paling berkesan apabila diberikan serta-merta selepas tiba di hospital. Kalsium nadroparin dan natrium dalteparin juga berkesan. Sifat hirudin dan bivalirudin, antikoagulan langsung baru, memerlukan kajian klinikal lanjut.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Penyekat beta

Ubat ini tidak ditetapkan hanya jika terdapat kontraindikasi (seperti bradikardia, blok jantung, hipotensi arteri atau asma), terutamanya pada pesakit berisiko tinggi.

Penyekat beta mengurangkan kadar denyutan jantung, tekanan darah dan pengecutan, dengan itu mengurangkan beban kerja jantung dan permintaan oksigen. Pentadbiran intravena beta-blocker dalam beberapa jam pertama meningkatkan prognosis dengan mengurangkan saiz infark, kadar berulang, kejadian fibrilasi ventrikel, dan risiko kematian. Saiz infark sebahagian besarnya menentukan fungsi jantung selepas pemulihan.

Semasa rawatan dengan penyekat b-adrenergik, pemantauan yang teliti terhadap tekanan darah dan kadar denyutan jantung adalah perlu. Sekiranya bradikardia dan hipotensi arteri berkembang, dos dikurangkan. Kesan sampingan yang ketara boleh dihapuskan sepenuhnya dengan mentadbir isoprotenolum agonis b-adrenergik pada dos 1-5 mcg/min.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nitrat

Dalam sesetengah pesakit, nitrogliserin nitrat bertindak pendek diberikan untuk mengurangkan beban pada jantung. Ubat ini melebarkan urat, arteri, dan arteriol, mengurangkan beban pra dan selepas pada ventrikel kiri. Akibatnya, permintaan oksigen miokardium dan, akibatnya, iskemia berkurangan. Nitrogliserin intravena disyorkan dalam 24-48 jam pertama pada pesakit yang mengalami kegagalan jantung, infarksi miokardium yang meluas sebelum ini, ketidakselesaan dada yang berterusan, atau hipertensi. Tekanan darah boleh dikurangkan sebanyak 10-20 mm Hg, tetapi tidak di bawah sistolik 80-90 mm Hg. Penggunaan lebih lama mungkin ditunjukkan pada pesakit yang mengalami sakit dada berulang atau kesesakan paru-paru yang berterusan. Dalam pesakit berisiko tinggi, nitrogliserin yang diberikan dalam beberapa jam pertama membantu mengurangkan kawasan infark dan risiko kematian jangka pendek dan mungkin jangka panjang. Nitrogliserin biasanya tidak ditetapkan kepada pesakit berisiko rendah dengan infarksi miokardium tanpa komplikasi.

Ubat lain

Perencat ACE telah ditunjukkan untuk mengurangkan risiko kematian pada pesakit dengan infarksi miokardium, terutamanya dalam infarksi miokardium anterior, kegagalan jantung, atau takikardia. Kesan terbesar dilihat pada pesakit yang berisiko tinggi semasa tempoh pemulihan awal. Inhibitor ACE diberikan 24 jam atau lebih selepas trombolisis; kesan berfaedah yang berpanjangan membolehkan penggunaan jangka panjang.

Penyekat reseptor Angiotensin II mungkin merupakan alternatif yang berkesan untuk pesakit yang tidak boleh mengambil perencat ACE (cth kerana batuk). Mereka pada masa ini tidak dianggap sebagai ubat barisan pertama untuk rawatan infarksi miokardium. Kontraindikasi termasuk hipotensi arteri, kegagalan buah pinggang, stenosis arteri renal dua hala, dan alahan.

Rawatan angina tidak stabil dan infarksi miokardium ketinggian bukan segmen ST

Dadah diberikan seperti yang dinyatakan di atas. LMWH atau heparin tidak terpecah boleh digunakan. NOVA (kadangkala CABG) juga boleh dilakukan pada sesetengah pesakit. Fibrinolitik tidak diberikan dalam angina tidak stabil atau HSTHM kerana risikonya melebihi potensi manfaat.

Cantuman pintasan arteri koronari perkutaneus

Angiografi ACE segera biasanya tidak ditunjukkan untuk angina tidak stabil atau HSTHM. Walau bagaimanapun, angiografi ACE awal (dalam tempoh 72 jam selepas kemasukan ke hospital jika boleh) ditunjukkan pada pesakit berisiko tinggi, terutamanya mereka yang mengalami ketidakstabilan hemodinamik, penanda jantung yang ketara meningkat, atau kedua-duanya, dan pada mereka yang kekal bergejala walaupun terapi perubatan maksimum. Strategi ini meningkatkan hasil, terutamanya apabila perencat reseptor glikoprotein IIb/IIIa juga digunakan. Dalam pesakit berisiko pertengahan dengan iskemia miokardium yang berterusan, angiografi awal berguna untuk mengenal pasti sifat lesi, menilai tahap perubahan lain, dan menilai fungsi ventrikel kiri. Ini boleh membantu menentukan potensi manfaat ACE atau CABG.

Rawatan angina tidak stabil dan infarksi miokardium ketinggian segmen ST

Asid acetylsalicylic, beta-blocker dan nitrat ditetapkan dengan cara yang sama seperti yang diterangkan di atas. Sodium heparin atau LMWH hampir selalu digunakan, dan pilihan ubat bergantung pada pilihan untuk memulihkan bekalan darah miokardium.

Dalam STMM, pemulihan pantas aliran darah ke miokardium yang rosak oleh NOVA atau fibrinolisis dengan ketara mengurangkan risiko kematian. CABG kecemasan adalah pilihan terbaik untuk kira-kira 3% hingga 5% pesakit dengan penyakit arteri koronari yang meluas (dikesan semasa angiografi kecemasan). CABG juga harus dipertimbangkan dalam situasi di mana NOVA gagal atau tidak dapat dilakukan (cth, pembedahan arteri koronari akut). Apabila dilakukan oleh pakar bedah berpengalaman, CABG dalam STMM akut mempunyai kadar kematian 4% hingga 12% dan kadar berulang 20% hingga 43%.

Cantuman pintasan arteri koronari perkutaneus

Dengan syarat ia dilakukan dalam tempoh 3 jam pertama selepas berlakunya infarksi miokardium oleh kakitangan yang berpengalaman, NOVA adalah lebih berkesan daripada trombolisis dan merupakan pilihan pilihan untuk memulihkan bekalan darah miokardium. Walau bagaimanapun, jika NOVA tidak dapat dilakukan dalam selang masa ini atau terdapat kontraindikasi terhadap pelaksanaannya, terapi fibrinolitik intravena digunakan. Dalam beberapa situasi, trombolisis dilakukan sebelum NOVA dengan versi "ringan" NOVA. Selang masa yang tepat di mana trombolisis mesti dilakukan sebelum NOVA masih tidak diketahui.

Petunjuk untuk NOVA tertunda termasuk ketidakstabilan hemodinamik, kontraindikasi kepada trombolisis, aritmia malignan yang memerlukan implantasi perentak jantung atau kardioversi berulang, dan umur lebih 75 tahun. NOVA selepas trombolisis dipertimbangkan jika sakit dada atau ketinggian ECG berterusan atau berulang 60 minit atau lebih selepas permulaan trombolisis, tetapi hanya jika NOVA boleh dilakukan lebih awal daripada 90 minit selepas gejala berulang. Jika NOVA tidak tersedia, trombolisis boleh diulang.

Selepas NOVA, terutamanya jika stent diletakkan, terapi tambahan dengan abciximab (perencat keutamaan reseptor glikoprotein IIb/IIIa) ditunjukkan, tempohnya ialah 18-24 jam.

Fibrinolitik (trombolytik)

Pemulihan bekalan darah miokardium oleh ubat trombolytik adalah paling berkesan dalam beberapa minit pertama hingga beberapa jam selepas permulaan infarksi miokardium. Lebih awal trombolisis dimulakan, lebih baik. Masa sasaran dari kemasukan ke pentadbiran dadah ialah 30 hingga 60 minit. Keputusan terbaik diperolehi dalam 3 jam pertama, tetapi ubat boleh berkesan sehingga 12 jam. Walau bagaimanapun, pemberian fibrinolitik oleh kakitangan kecemasan terlatih sebelum dimasukkan ke hospital boleh mengurangkan dan meningkatkan masa rawatan. Apabila digunakan bersama aspirin, fibrinolitik mengurangkan kematian hospital sebanyak 30 hingga 50% dan meningkatkan fungsi ventrikel.

Kriteria elektrokardiografi untuk trombolisis termasuk peningkatan segmen dalam dua atau lebih petunjuk bersebelahan, gejala tipikal dan blok cawangan berkas kiri permulaan baru, dan infarksi miokardium posterior (gelombang R tinggi dalam V dan kemurungan segmen dalam petunjuk V3–V4 disahkan oleh ECG 15-plumbum). Dalam sesetengah pesakit, fasa hiperakut infarksi miokardium menunjukkan dirinya dengan gelombang T gergasi. Perubahan sedemikian tidak dianggap sebagai petunjuk untuk trombolisis kecemasan; ECG diulang selepas 20–30 minit untuk menentukan sama ada ketinggian segmen ST telah muncul.

Kontraindikasi mutlak untuk trombolisis termasuk pembedahan aorta, perikarditis, strok hemoragik sebelumnya (pada bila-bila masa), strok iskemia sebelumnya dalam tahun sebelumnya, pendarahan dalaman yang aktif (bukan haid), dan tumor intrakranial. Kontraindikasi relatif termasuk tekanan darah lebih daripada 180/110 mmHg (semasa menerima terapi antihipertensi), trauma atau pembedahan besar dalam tempoh 4 minggu sebelumnya, ulser peptik aktif, kehamilan, diatesis pendarahan dan keadaan hypocoagulable (INR > 2). Pesakit yang telah menerima streptokinase atau anistreplase tidak boleh diberikan semula ubat ini.

Tenecteplase, alteplase, reteplase, streptokinase, dan anistreplase (kompleks pengaktif plasminogen tidak terpencil), ditadbir secara intravena, adalah pengaktif plasminogen. Mereka menukar plasminogen rantai tunggal kepada plasminogen rantaian dua, yang mempunyai aktiviti fibrinolitik. Ubat-ubatan mempunyai ciri-ciri dan rejimen dos yang berbeza.

Tenecteplase dan reteplase adalah yang paling disyorkan, kerana tenecteplase ditadbir sebagai bolus tunggal selama 5 saat, dan reteplase - sebagai bolus berganda. Mengurangkan tempoh pentadbiran membawa kepada pengurangan bilangan ralat berbanding fibrinolitik lain yang mempunyai rejimen dos yang lebih kompleks. Tenecteplase, seperti alteplase, mempunyai risiko sederhana pendarahan intrakranial, kadar pemulihan patensi vaskular yang lebih tinggi berbanding trombolytik lain, tetapi mahal. Reteplase mencipta risiko terbesar pendarahan intracerebral, kadar pemulihan patensi vaskular adalah setanding dengan tenecteplase, kosnya tinggi.

Streptokinase boleh menyebabkan tindak balas alahan, terutamanya jika ia telah diberikan sebelum ini, dan masa pentadbirannya adalah 30 hingga 60 minit; walau bagaimanapun, ubat ini mempunyai risiko rendah pendarahan intrakranial dan agak murah. Anistreplase mempunyai kejadian komplikasi alahan yang sama berbanding streptokinase, lebih mahal sedikit, tetapi boleh diberikan sebagai bolus tunggal. Kedua-dua ubat tidak memerlukan pentadbiran serentak natrium heparin. Kadar pemulihan patensi vesel untuk kedua-dua ubat adalah lebih rendah daripada pengaktif plasminogen lain.

Alteplase ditadbir dalam versi dipercepatkan atau dengan pentadbiran berterusan sehingga 90 minit. Pentadbiran gabungan alteplase dengan natrium heparin intravena meningkatkan keberkesanan, tidak alergenik dan mempunyai kadar pemulihan patensi vesel yang lebih tinggi berbanding fibrinolitik lain, tetapi mahal.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Antikoagulan

Pentadbiran intravena heparin tanpa pecahan atau LMWH ditetapkan kepada semua pesakit dengan STMM, kecuali mereka yang diberikan streptokinase atau alteplase, dan jika terdapat kontraindikasi lain. Apabila natrium heparin ditetapkan, APTT ditentukan selepas 6 jam dan kemudian setiap 6 jam sehingga penunjuk meningkat sebanyak 1.5-2 kali berbanding dengan kawalan. LMWH tidak memerlukan penentuan APTT. Pentadbiran antikoagulan boleh diteruskan selama lebih daripada 72 jam pada pesakit yang mempunyai risiko tinggi komplikasi tromboembolik.

Natrium enoxaparin LMWH yang digunakan dengan tenecteplase mempunyai keberkesanan yang sama seperti heparin tidak terpecah dan kos efektif. Tiada kajian besar telah dijalankan ke atas penggunaan gabungan natrium enoxaparin dengan alteplase, reteplase, atau CHOVA. Pentadbiran subkutaneus pertama dilakukan sejurus selepas intravena. Pentadbiran subkutaneus diteruskan sehingga revaskularisasi atau pelepasan. Pada pesakit yang berumur lebih dari 75 tahun, penggunaan gabungan natrium enoxaparin dan tenecteplase meningkatkan risiko strok hemoragik. Bagi pesakit ini, heparin tanpa pecahan adalah lebih baik dalam dos yang dikira mengikut berat badan pesakit.

Penggunaan natrium heparin intravena dengan streptokinase atau alteplase pada masa ini tidak disyorkan. Manfaat potensi natrium heparin subkutan berbanding tanpa terapi trombolytik tidak jelas. Walau bagaimanapun, pada pesakit yang berisiko tinggi untuk embolisme sistemik [cth, infarksi miokardium besar-besaran sebelum ini, kehadiran trombi LV, fibrilasi atrium (AF)], natrium heparin intravena mengurangkan kejadian kejadian tromboembolik yang berpotensi.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]