Kambuhan barah prostat selepas rawatan radikal

Risiko kambuh kanser prostat (tempatan atau sistemik) dalam tempoh 10 tahun selepas prostatectomy atau terapi radiasi adalah 27-53%. Dalam tempoh 5 tahun selepas rawatan awal, 16 hingga 35% pesakit menerima rawatan anti-berulang.

Terdahulu, kambuh kembali difahami sebagai tumor, boleh dirasakan melalui rektum, serta metastasis jauh. Kambuhan itu dianggap sebagai pertumbuhan tahap PSA. Kriteria untuk kambuh selepas prostatektomi biasanya dianggap sebagai tahap PSA sebanyak 0.2 ng / ml atau lebih dalam dua ukuran berturut-turut. Turun semula selepas terapi radiasi, mengikut kriteria ASTRO, boleh dikatakan dengan peningkatan tiga kali berturut-turut dalam PSA.

[1], [2],

Kambuhan prostat dan kanser prostat secara tempatan dan sistemik

Sekiranya peningkatan dalam tahap PSA didapati, adalah penting untuk membuktikan sifat kambuh - tempatan atau sistemik. Selepas prostatektomi, mungkin terdapat kambuh semula jadi, dalam kes-kes lain hanya kambuh sistemik atau gabungannya.

Membezakan kambuhan semula dari sistematik membantu masa untuk meningkatkan tahap PSA, kadar pertumbuhan dan masa berganda kandungan PSA, garis dasar dan indeks Gleason.

Peningkatan PSA pada separuh pertama tahun selepas pembedahan biasanya menunjukkan kambuh sistemik. Masa median menggandakan tahap PSA dalam gegaran sistemik boleh menjadi 4.3, di tempatan - 11.7 bulan. Kadar peningkatan dalam tahap PSA kurang daripada 0.75 ng / ml setiap tahun diperhatikan pada pesakit dengan gegaran tempatan, lebih daripada 0.7 ng / ml setahun - pada pesakit dengan metastasis jauh.

Pada kambuh semula selepas terapi radiasi menunjukkan kenaikan perlahan perlahan dalam tahap PSA. Pengesahan kambuhan tempatan adalah hasil positif dari biopsi yang dilakukan dalam 18 bulan. Selepas penyinaran dan kemudian (jika tiada metastasis jauh menurut CT, MRI dan data scintigraphy).

Kebarangkalian berulang tempatan selepas prostat adalah 80% pada kenaikan lewat tahap PSA (lebih dari 3 tahun), masa penggandaan PSA untuk lebih daripada 11 bulan, Gleason skor kurang daripada 6, dan langkah-langkah proses di bawah pT _3a N ₀ dan pT _x R ₁ sistemik berulang Kebarangkalian selepas prostatektomi melebihi 80% pada kenaikan awal dalam tahap PSA (kurang daripada satu tahun), PSA menggandakan masa 4-6 bulan, indeks Gleason 8-10, pT peringkat _3b dan pT _x N ₁. Kambuhan tempatan selepas radioterapi dan HIFU didiagnosis dengan hasil biopsi positif dengan ketiadaan metastasis jauh. Prostat biopsi hanya ditunjukkan apabila merancang pesakit individu berulang rawatan topikal (contohnya, prostatektomi atau sesi HIFU semula).

Peperiksaan untuk disyaki kambuhan kanser prostat

Untuk mengesahkan kambuh dengan peningkatan tahap PSA, pemeriksaan fizikal, ultrasound, CT atau MRI pelvis, biopsi katil tumor dan kawasan anastomosis biasanya dilakukan. Tanpa adanya gejala, kajian ini jarang menunjukkan tumor, kerana peningkatan kadar PSA biasanya berlaku 6-48 bulan sebelum kambuh semula.

Peperiksaan rektum jari pada sifar atau tahap PSA yang sangat rendah biasanya tidak berfungsi. Dengan peningkatan tahap PSA, MRI pelvis kecil, CT rongga perut dan skintigrafi tulang ditetapkan, tetapi kerana kepekaan dan kekhususan yang rendah untuk kambuh awal, kajian-kajian ini kurang bermaklumat. Dengan peningkatan PSA selepas prostatektomi, hasil daripada scintigraphy hanya positif pada 4.1% pesakit. Kebarangkalian hasil scintigraf positif tidak melebihi 5%, sehingga tahap PSA mencapai 40 ng / ml. Tahap PSA purata di mana scintigrafi mengesan metastasis melebihi 60 ng / ml, dan kadar kenaikan PSA adalah 22 ng / ml setahun. Tahap dan kadar peningkatan dalam kandungan PSA membolehkan meramalkan hasil scintigraphy, dan kadar pertumbuhan PSA adalah hasil CT. Oleh itu, dengan tahap PSA yang kurang daripada 20 ng / ml atau kadar peningkatan PSA kurang dari 20 ng / ml setahun, scintigraphy dan CT tidak membawa maklumat tambahan. MRI endorektal mendedahkan kambuhan setempat dalam 81% pesakit dengan tahap PSA purata 2 ng / ml.

PET disyorkan untuk diagnosis awal pengulangan pelbagai tumor.

Scintigraphy dengan antibodi ke antigen membran prostat (prostoscintis) adalah salah satu kaedah baru untuk mengesan gegaran. Ketepatan diagnostiknya mencapai 81%. Terlepas dari tahap PSA, kaedah ini mendedahkan kejadian berulang dalam 60-80% pesakit, yang dapat membantu dalam memilih taktik rawatan. Scintigraphy dengan antibodi ini positif di 72 daripada 255 pesakit dengan tahap PSA 0.1-4 ng / ml selepas prostatektomi, dan pengumpulan isotop diperhatikan di mana-mana tahap PSA.

Biopsi zon anastomosis membolehkan kambuh hanya pada 54% pesakit. Hanya dengan kehadiran pembentukan yang boleh dirasakan atau hypoechoic, kebarangkalian hasil positif adalah hampir 80%. Terdapat hubungan yang jelas antara eksponen dan PSA: Kandungan PSA kurang daripada 0.5 ng / keputusan yang positif ml dalam 28% daripada pesakit yang mempunyai tahap PSA lebih besar daripada 2 ng / ml - 70% daripada pesakit Memandangkan data ini, biopsi kawasan anastomosis biasanya tidak mengambil dan dipandu oleh tahap PSA dan kadar penggandaannya. Di samping itu, survival dengan gegaran yang terbukti adalah sama seperti ketika merakam peningkatan PSA yang terpencil.

Menurut cadangan ASTRO, dengan peningkatan tahap PSA selepas terapi radiasi, biopsi kelenjar prostat tidak ditunjukkan. Walau bagaimanapun, biopsi penting untuk menyelesaikan masalah prostatektomi atau HIFU dalam pesakit tersebut. Selepas radioterapi (jauh atau brachytherapy), biopsi biasanya dilakukan tidak lebih awal daripada 18 bulan selepas cryodestruction atau 6 bulan selepas kemusnahan ultrasound.

[3], [4], [5]

Rawatan kambuhan kanser prostat

Rawatan kanser prostat berulang selepas prostatektomi radikal

Masa dan taktik rawatan dengan kenaikan tahap PSA selepas prostatektomi atau terapi sinaran menyebabkan perbincangan. Dalam kes berulang selepas pembedahan boleh menonton, penyinaran katil tumor, HIFU terapi berulang hormonotherapy kanser prostat (termasuk digabungkan, penggunaan terputus-putus atau gabungan finasteride dan antiandrogens), serta gabungan kemoterapi dan hormonotherapy. Kaedah ini juga boleh digunakan untuk berulang selepas terapi radiasi.

Hormonotherapy

Di PSA pra operasi yang tinggi (20 ng / m, Gleason skor lebih besar daripada 7, operasi dan tumor mestnorasprostranonnyh bukan radikal pT _3b, pT _x N ₁ ) hormon terawal sesuai. Walau bagaimanapun, kesannya terhadap kelangsungan hidup masih belum ditubuhkan. Dengan terapi hormon awal, metastasis kurang biasa daripada dengan kelewatan, kelangsungan hidup dalam kedua-dua kes adalah kira-kira sama. Keperluan untuk menguji hormon mengesahkan MRS, di mana berulang diperhatikan dalam semua pesakit yang menerima terapi radiasi ke atas pertumbuhan PSA berikut prostat untuk tumor pT _3b, pT _x N ₁ dan Gleason menjaringkan 8.

Monoterapi dengan ubat anti-androgen, pesakit bertolak ansur lebih baik daripada gabungan (kadang-kadang berlaku hot flashes, menurun potensi, kehilangan libido), tetapi anti-androgen menyebabkan gynecomastia dan sakit di puting. Pada pesakit tanpa metastasis jauh, bicalutamide (150 mg / hari) dengan ketara mengurangkan risiko perkembangan penyakit. Oleh itu, antiandrogen boleh menjadi alternatif kepada pengambilan dengan peningkatan tahap PSA selepas rawatan radikal (terutama pada pesakit yang relatif muda tanpa penyakit bersamaan).

Pemerhatian untuk kambuh kanser prostat

Pemerhatian dinamik biasanya dilakukan pada indeks Gleason kurang dari 7, lewat (2 tahun selepas pembedahan) peningkatan tahap PSA dan waktu penggandaannya lebih dari 10 bulan. Dalam kes sedemikian, masa median untuk bermulanya metastasis adalah 8 tahun, dan masa median dari permulaan metastasis hingga permulaan kematian adalah 5 tahun lagi.

Terapi HIFU

Baru-baru ini, semakin banyak data mengenai hasil terapi HIFU dari kambuhan tempatan selepas RP telah muncul. Selalunya, kambuhan dikesan dengan TRUS dan disahkan secara histologi (biopsi). Walau bagaimanapun, terapi HIFU menuangkan penangguhan masa pelantikan terapi hormon. Data yang tepat mengenai survival tidak hadir.

Cadangan klinikal untuk rawatan kambuh selepas prostatektomi

Dengan kambuh semula tempatan dan tahap PSA kurang daripada 1.5 ng / ml, radioterapi sehingga 64-66 Gy,

Sekiranya pesakit lemah atau membantah penyinaran, kambuh semula jadi boleh menyebabkan pemerhatian yang dinamik

Dengan pertumbuhan tahap PSA, menunjukkan kambuh sistemik, terapi hormon ditunjukkan, kerana ia mengurangkan risiko metastasis.

Sebagai terapi hormon, analog gonadoliberin, pengambilan atau bicalutamide (150 mg / hari) boleh digunakan.

Rawatan kambuh semula selepas terapi radiasi

Kebanyakan pesakit yang berulang selepas terapi sinaran menerima terapi hormon (sehingga 92%). Tanpa rawatan, masa dari kenaikan PSA kepada manifestasi kambuh semula adalah kira-kira 3 tahun. Sebagai tambahan kepada terapi hormon dalam keadaan kambuh selepas penyinaran, rawatan tempatan mungkin - prostatektomi, terapi HIFU, cryotherapy, brachytherapy. Prostatektomi tidak digunakan secara meluas kerana komplikasi yang kerap (inkontinensia kencing, kerosakan rektum), dan juga kerana berisiko tinggi pengulangan tempatan. Walau bagaimanapun, dengan pemilihan pesakit yang cermat, operasi ini dapat memberi tempoh yang lama tanpa berulang,

Mengikut maklumat terkini. Ketahanan hidup berulang selama 5 tahun selepas terapi radiasi sesuai dengan itu setelah prostatektomi primer dilakukan pada tahap yang sama penyakit, tingkat kelangsungan hidup 10 tahun sebanyak 60-66%. Dalam tempoh 10 tahun dari kemajuan tumor, 25-30% pesakit mati. Dalam tumor setempat, sel-sel tumor dalam ketiadaan margin resection, seminal vesicle pencerobohan dan nod limfa metastasis dalam kadar survival bebas penyakit mencapai 70-80% berbanding dengan 40-60% pada tumor mestnorasprostranonnyh.

Prostatektomi dengan kambuhan tempatan adalah wajar jika tidak ada penyakit kronik yang teruk, LIFE yang dijangkakan sekurang-kurangnya 10 tahun, tumor indeks Gleason kurang daripada 7, dan tahap PSA kurang daripada 10 ng / ml. Dalam kes-kes lain sebelum operasi, sukar untuk menentukan kelaziman tumor, yang meningkatkan risiko anterior atau total exenteration, komplikasi, dan juga berulang.

Pemantauan dinamik pesakit dengan kambuhan tempatan yang mungkin (dari kumpulan berisiko rendah, berulang-ulang berulang dan peningkatan perlahan dalam tahap PSA), ditubuhkan terhadap rawatan radikal berulang. Analisis retrospektif tidak mendedahkan kelebihan terapi hormon berbanding dengan pemerhatian dinamik pada masa menggandakan tahap PSA selama lebih dari 12 bulan; Ketahanan hidup 5 tahun tanpa metastasis adalah 88% untuk terapi hormon dan 92% untuk latar belakang pemerhatian.

Cadangan klinikal untuk tinjauan untuk disyaki kambuhan kanser prostat

Berikut prostatektomi jika tahap PSA yang kurang daripada 20 ng / ml dan kadar pertumbuhan beliau kurang dari 20 ng / ml per tahun, CT abdomen dan pelvis tidak bermaklumat.

MRI endorektal membantu mengesan kambuhan tempatan dengan tahap PSA yang rendah (1-2 ng / ml). PET masih belum meluas.

Scintigraphy dengan antibodi berlabel ke antigen membran prostatik membolehkan pengesanan kambuhan dalam 60-80% pesakit tanpa mengira tahap PSA.

Biopsi untuk mengesahkan kambuh semula berlaku dilakukan selepas 18 bulan atau lebih selepas penyinaran.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Cadangan klinikal untuk rawatan kambuh selepas terapi radiasi

Dalam sesetengah pesakit yang mengalami kambuhan tempatan, prostatektomi adalah mungkin.

Dengan kontraindikasi pembedahan, brachytherapy, terapi HIFU atau cryodestruction boleh dilakukan.

Dengan kemungkinan berulang sistemik, terapi hormon untuk kanser prostat adalah mungkin.

Cadangan klinikal untuk rawatan kambuh selepas rawatan radikal

Kambuhan tempatan yang mungkin selepas prostatektomi	Ia mungkin radioterapi dalam dos sekurang-kurangnya 64 Gy, adalah wajar untuk memulakannya pada tahap PSA kurang daripada 1.5 ng / ml. Dalam kes lain, pemantauan dengan terapi hormon seterusnya adalah lebih baik
Kambuhan tempatan yang mungkin selepas terapi radiasi	Dalam sesetengah kes, prostatektomi adalah mungkin, tetapi pesakit perlu dimaklumkan tentang risiko komplikasi yang agak tinggi. Dalam kes lain, pemantauan dengan hormonotherapy berikutnya adalah lebih baik.
Kambuh sistemik yang mungkin	Terapi hormon awal melambatkan perkembangan dan dapat meningkatkan daya tahan berbanding tertunda. Rawatan tempatan dilakukan hanya untuk tujuan paliatif.

[12], [13], [14]