Kecederaan abdomen

Trauma perut tertutup berlaku akibat kesan gelombang letupan, apabila jatuh dari ketinggian, pukulan di perut, dan memerah batang dengan objek berat. Keterukan kerosakan itu bergantung kepada tekanan tekanan yang berlebihan gelombang kejutan atau daya kejutan di perut oleh objek yang bergerak.

Kecederaan ringan disertai oleh kecederaan terpencil dinding abdomen dan ditunjukkan oleh lecet kulit dan lebam, terhad oleh kesakitan, bengkak, ketegangan otot perut.

Kod ICD-10

S30-S39 Kecederaan pada bahagian perut, belakang bawah, tulang belakang lumbar dan pelvis.

Epidemiologi trauma abdomen

Terdapat kecederaan perut terbuka dan terbuka, menyumbang 6-7% daripada struktur kerugian kebersihan dalam konflik tentera pada tahun-tahun kebelakangan ini. Dalam persekitaran yang aman, kerosakan pada organ rongga perut adalah akibat kemalangan jalan raya (kemalangan jalan raya). Perlu diingatkan bahawa kejadian sebenar kecederaan abdomen tidak diketahui, mungkin disebabkan oleh hakikat bahawa ia adalah satu pusat perubatan khusus (untuk rawatan trauma) menyiarkan maklumat mengenai pesakit yang berada dalam jagaan mereka, manakala hospital perubatan lain (tiada trauma profil) tidak mewakili data mereka.

Oleh itu, mengikut National Pediatric Trauma Registry oleh Cooper (USA), dilaporkan bahawa kecederaan perut menyumbang 8% daripada semua kecederaan pada kanak-kanak (jumlah 25 ribu), dengan 83% daripada mereka mengalami trauma tertutup. Kecederaan abdomen yang berkaitan dengan trauma kereta menyumbang 59% daripada kecederaan trauma yang lain.

Kajian serupa bagi pangkalan data perubatan mangsa dewasa menunjukkan bahawa trauma perut tertutup adalah penyebab utama kecederaan intra-perut, dan mekanisme utama untuk penerimaannya adalah kemalangan.

Kecederaan organ berongga lebih kerap dikaitkan dengan kerosakan pada organ parenchymal, terutamanya pankreas. Kira-kira 2/3 pesakit yang trauma kepada organ kosong menerima mereka akibat kemalangan.

[1], [2], [3]

Data antarabangsa

Data WHO menunjukkan bahawa kemalangan adalah penyebab utama kecederaan jenis ini.

Data umum dari Asia Tenggara mentakrifkan trauma sebagai punca utama kematian pada usia 1-44 tahun. Kemalangan jalan raya, trauma dengan objek tumpul dan jatuh dari ketinggian dikatakan memimpin dalam struktur etiologi kecederaan abdomen. Kecederaan tertutup adalah menurut data mereka, 79% daripada semua mangsa yang mengalami trauma ke perut.

Morbiditi dan kematian

Cedera perut tertutup dalam 85% kes berlaku akibat kemalangan. Lethality dalam kes ini adalah 6%.

Seks

Menurut data antarabangsa, nisbah lelaki / wanita dengan kecederaan perut ialah 60/40.

[4], [5], [6], [7]

Umur

Kebanyakan kajian menunjukkan bahawa orang yang berusia 14-30 tahun menerima trauma perut.

[8], [9], [10], [11], [12]

Pengaruh mekanisme penerimaan trauma perut

Maklumat lengkap tentang mekanisme kecederaan membantu diagnosis lebih tepat dan cepat. Oleh itu, dengan kecederaan paruh bawah payudara, mereka mengesyaki kecederaan perut tumpul di tingkat atas dan sebaliknya. Apabila tali pinggang keselamatan kemalangan kecederaan yang mungkin ( "tali pinggang" kecederaan) di mana kebarangkalian yang tinggi untuk kerosakan kepada limpa dan hati, yang perlu dipertimbangkan apabila mendiagnosis punca keadaan kritikal (kejutan, tekanan darah rendah).

Dalam luka tembakan, sifat luka bergantung kepada kaliber dan kelajuan projektil yang mencederakan, serta trajektori pergerakannya dalam tubuh mangsa.

Dalam kecederaan teruk dan sangat serius pada rongga abdomen dan ruang retroperitoneal, keutuhan hati, limpa, buah pinggang, dan usus sering diganggu.

Sindrom petak abdomen

Sindrom petak abdomen (AKS) berlaku apabila organ-organ dalaman rongga abdomen dimampatkan di dalam rongga itu sendiri. Keadaan klinikal yang tepat yang membawa kepada perkembangan sindrom adalah kontroversi dan tidak menentu. Disfungsi organ yang berkaitan dengan hipertensi intra-abdomen dikaitkan dengan perkembangan ACS. Disfungsi sedemikian ditakrifkan oleh hipoksia sekunder akibat pelanggaran arus keluar aliran darah, pengurangan pengeluaran air kencing, yang disebabkan oleh pelanggaran aliran darah buah pinggang. Sindrom pertama yang dinyatakan di dalam XIX dalam (Mare dan Bert) awal XX mula digambarkan pada ACN berhubung dan tekanan darah tinggi intraperitoneal apabila terdapat kemungkinan mengukur tekanan intra-abdomen.

Alokkan:

• AKS utama - dengan perkembangan patologi intra-perut, secara langsung bertanggungjawab untuk perkembangan tekanan darah tinggi,
• sekunder - apabila tiada kerosakan yang jelas, tetapi terdapat pengumpulan cecair akibat kecederaan perut tambahan,
• kronik - berlaku dengan sirosis hati dan asites pada peringkat akhir penyakit, tidak tipikal untuk kecederaan abdomen.

Dalam unit rawatan intensif, penurunan kadar diuretik, tanda-tanda patologi jantung pada pesakit tua boleh didiagnosis (dengan perkembangan asidosis metabolik dalam kajian CBS). Sekiranya tiada pengetahuan mengenai jenis gangguan ini, negara-negara membangun dilihat untuk keadaan patologi yang lain (contohnya, hipovolemia), dalam hubungan ini kita akan memikirkan jenis komplikasi ini dengan lebih terperinci.

Patofisiologi yang dikaitkan dengan disfungsi organ akibat kesan langsung tekanan darah tinggi intra-abdomen. Masalah bermula pada organ parenchymal sebagai dinding trombosis atau edema usus, menyebabkan translokasi produk bakteria dan toksin berkumpul lagi cairan yang dihasilkan dan darah tinggi. Di peringkat selular, penghantaran oksigen terganggu, mengakibatkan iskemia dan metabolisme anaerob. Bahan vasoactive seperti histamine kenaikan kerugian endothelial, yang membawa kepada "propotevanie" sel-sel darah merah dan perkembangan iskemia Walaupun abdomen yang lebih extensible daripada anggota badan, akut berkembang keadaan proses patologi muncul tidak kurang dramatik dan dianggap punca decompensation dalam mana-mana keadaan kritikal di cedera pesakit.

[13], [14], [15], [16], [17]

Kekerapan

Di Amerika Syarikat, menurut data yang diterbitkan, kekerapan dalam unit rawatan intensif adalah dari 5 hingga 15% dan kira-kira 1% dalam jabatan profil. Data antarabangsa tidak diterbitkan.

Morbiditi dan kematian

Keparahan ACS dikaitkan dengan kesannya pada organ dan sistem, sebab itulah tingginya keterlaluan diperhatikan.

Kematian adalah 25-75%. Tahap tekanan intra-perut ialah 25 mm. Gt; Seni. Dan membawa lebih tinggi kepada gangguan organ dalaman.

Peperiksaan

Sakit (boleh mendahului perkembangan ACS) secara langsung berkaitan dengan trauma abdomen, dan pankreatitis selepas trauma.

Pengsan atau kelemahan boleh menjadi tanda hipovolemia. Pesakit mungkin tidak mengalami sakit Anuria atau oliguria mungkin tanda-tanda pertama peningkatan mampatan intra-perut.

Objektif simptom klinikal (jika tiada hubungan produktif):

• peningkatan dalam lilitan abdomen,
• ketidakselesaan pernafasan,
• oliguria,
• runtuh,
• didasarkan
• loya dan muntah,
• gambaran klinikal pankreatitis, peritonitis.

Pemeriksaan fizikal ACS biasanya melibatkan peningkatan dalam jumlah abdomen. Sekiranya perubahan ini akut, abdomen bengkak dan menyakitkan. Walau bagaimanapun, gejala ini lebih sukar bagi mangsa yang mempunyai berat badan berlebihan. Juga memerhatikan rale di paru-paru, sianosis, pucat.

Etiologi ACS berlaku apabila tekanan intra-perut terlalu tinggi, seperti sindrom mampatan dalam kecederaan anggota badan. Apabila perutnya terjejas, dua jenis ACS dibezakan, dengan sebab yang berbeza dan kadang-kadang bergabung:

• Utama (akut).
• Menindas trauma.
• Pendarahan intraperitoneal.
• Pancreatitis.
• Mampatan organ rongga perut oleh mampatan mekanikal (oleh mekanisme trauma).
• Pecah pelvis.
• Punca aorta perut.
• Penembusan kecacatan ulseratif.
• Sekunder boleh berkembang pada mangsa tanpa kecederaan pada perut, apabila terdapat pengumpulan cairan dalam jumlah yang mencukupi untuk menyebabkan hipertensi intra-perut.
• Terapi infusi berlebihan untuk hiponatremia.
• Sepsis
• Halangan usus dinamik yang berpanjangan.

Diagnosis pembezaan dengan semua kecederaan dan luka-luka rongga abdomen sindrom akut koronari, sindrom masalah pernafasan akut, kegagalan buah pinggang, ketoacidosis, termasuk arak, anafilaksis, apendiks, cholecystitis, sembelit, bulimia, sindrom Cushing, kerosakan kepada diafragma, kejutan elektrik dan gastroenteritis, penyakit diverticular, gangren sindrom usus lebih rendah vena cava, pengekalan kencing, peritonitis, Thrombocytopenic purpura dan sebagainya. D.

[18]

Diagnostik makmal

• ujian darah am dengan pengiraan formula darah,
• masa prothrombin, APTT, PTI,
• amilase dan lipase,
• ujian untuk penanda kerosakan miokardium,
• analisis air kencing,
• kandungan laktat plasma darah,
• gas darah arteri

Diagnostik instrumental

• radiografi tidak bermaklumat,
• CT (penentuan nisbah saiz anteroposterior dan melintang, penebalan dinding usus, pelebaran cincin inguinal dari kedua-dua belah pihak),
• Ultrasound (sukar dengan kembung perut),
• pengukuran tekanan dalam pundi kencing oleh sistem khas melalui kateter Foley.

Rawatan

• Melakukan rawatan penyakit yang mendasari. Untuk pencegahan penggunaan pelbagai teknik pembedahan, berkat yang mungkin untuk mengurangkan kemungkinan perkembangan sindrom ACS. Mengendalikan terapi infusi seimbang, kristal tidak menyuntik. Ia perlu mengingati ACS yang tidak didiagnosis dalam hampir 100% dianggap membawa maut akibat daripada perkembangan kegagalan buah pinggang akut, kegagalan hati akut, ARDS, dan nekrosis usus.
• Apabila membuat diagnosis, perlu terlebih dahulu, untuk melepaskan perut daripada sebarang pembalut tekanan, pakaian. Farmakoterapi ditetapkan untuk mengurangkan WBD. Gunakan furosemide dan diuretik lain, yang kurang berkesan daripada manual pembedahan.
• Saliran percutaneus cecair (tusukan). Data berbilang membuktikan keberkesanannya dalam ACS. Ia adalah mungkin untuk melakukan laparotomi decompressive.
• Penyahmampatan laparoskopi.

Sepsis abdomen. Komplikasi berjangkit

Trauma pembedahan abdomen sering disertai dengan komplikasi berjangkit. Penggunaan terapi antibiotik tanpa sanitasi tumpuan menular tidak berkesan.

[19], [20], [21], [22], [23]

Kekurangan enteral

Kegagalan enterik (sindrom maldigestion, malabsorption, paresis usus, dan lain-lain) - satu keadaan yang mengiringi pesakit dengan kerosakan kepada organ-organ abdomen (usus, hati, pundi hempedu, pankreas, jika hematoma retroperitoneal). Insiden sindrom adalah sehingga 40% kes. Dengan perkembangan patologi usus, pemakanan enteral menjadi mustahil (dengan paresis berterusan usus, proses penyerapan terganggu). Dalam hal ini, terhadap latar belakang pelanggaran vascularization mukosa, fenomena translocation of microorganisms ditentukan. Kepentingannya dalam perkembangan komplikasi berjangkit terus dikaji. Dalam ketiadaan kontrasepsi enterosorption dijalankan.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Klasifikasi kecederaan abdomen

Klasifikasi BV Petrovsky (1972)

Dengan sifat kerosakan tersebut:

• terbuka,
• ditutup.

Dengan sifat kerosakan kepada organ-organ lain dan faktor yang merosakkan:

• terpencil dan digabungkan (digabungkan dengan kecederaan organ-organ lain),
• digabungkan - apabila terdedah kepada badan dua atau lebih faktor yang merosakkan.

Dengan jenis senjata terluka:

• dicincang,
• senjata api.

Dengan sifat saluran luka:

• pemotongan silang,
• tangen,
• orang buta.

Di samping itu, perut yang cedera adalah menembusi dan tidak menembusi, dengan kerosakan dan tanpa kerosakan kepada organ dalaman, dengan pendarahan intraperitoneal dan tanpanya.

[30], [31], [32]

Komplikasi kecederaan abdomen

Kompleks perubatan dan diagnostik di atas bertujuan bukan sahaja untuk diagnosis penyakit mendasar, penjelasan mengenai sifat kecederaan, tetapi juga pada pengesanan tepat pada masa komplikasi trauma perut. Yang paling khusus:

• pendarahan besar-besaran dan kejutan hemorrhagic,
• Sindrom DIC dan PON,
• pankreatitis posttraumatik,
• Sindrom petak perut (sindrom hipertensi perut),
• sepsis perut, kejutan septik,
• kekurangan enteral.

[33], [34], [35], [36]

Pendarahan besar-besaran dan kejutan hemorrhagic

Kehilangan darah besar-besaran - kehilangan satu bcc untuk 24 jam atau 0.5 jumlah 3 jam bcc Apabila trauma dalam 30-40% daripada kehilangan darah besar-besaran membawa kepada kesudahan kematian .. Dalam keterangan seksyen ini akan memberi tumpuan kepada faktor-faktor yang menyumbang kepada diagnosis awal dan kaedah pembetulan anemia dan hypovolemia dalam kategori ini mangsa, menggunakan Pengurusan protokol pendarahan berikut trauma utama garis panduan Eropah, 2007. Dalam bantuan pernafasan pada pesakit dengan sumber pendarahan yang tidak dapat dikesan perlu diagnosis cepat sumber untuk penghapusannya, pemulihan perfusi dan pencapaian kestabilan hemodinamik.

• Mengurangkan masa dari kecederaan kepada pembedahan meningkatkan prognosis (tahap A).
• Mangsa dengan kejutan hemorrhagic dan sumber pendarahan yang ditubuhkan hendaklah tertakluk kepada campur tangan pembedahan segera untuk menghentikan pendarahan secara pasti (tahap B).
• Pesakit dengan kejutan hemorrhagic dan sumber pendarahan yang tidak dapat dikenal pasti melakukan diagnosis kecemasan (tahap B).
• Mangsa yang mempunyai pengumpulan cecair yang signifikan dalam rongga perut bebas (mengikut ultrasound) dan hemodinamik tidak stabil melakukan campur tangan pembedahan segera (tahap C).
• Pesakit yang mempunyai hemodinamik stabil dengan kecederaan gabungan dan / atau pendarahan abdomen perlu melakukan CT (tahap C).
• Jangan mengesyorkan penggunaan petunjuk hematokrit sebagai satu-satunya penanda makmal bagi tahap kehilangan darah (tahap B).
• Adalah disyorkan untuk menggunakan penentuan tahap laktat plasma dalam dinamik sebagai ujian diagnostik untuk kehilangan darah besar dan / atau kejutan hemorrhagic (tahap B).
• Tentukan defisit alasan untuk diagnosis tambahan akibat akibat kehilangan darah besar (tahap C).
• Tahap tekanan sistolik perlu dikekalkan dalam lingkungan 80-100 mm. Gt; Seni. (untuk mangsa tanpa kecederaan otak) untuk menghentikan pembedahan pendarahan dalam tempoh akut trauma (tahap E).
• Menawarkan penggunaan kristal untuk terapi infusi pada pesakit yang mengalami pendarahan yang berterusan. Pengenalan koloid dilakukan secara individu (level E).
• Adalah disyorkan agar pesakit memanaskan badan sebelum mencapai normothermia (tahap C).
• Kandungan hemoglobin yang diperlukan adalah 70-90 g / l (tahap C).
• Plasma beku baru ditetapkan untuk pesakit yang kehilangan darah besar, yang rumit oleh koagulopati (APTT lebih tinggi atau PTI adalah 1.5 kali lebih rendah daripada biasa). Dosis awal plasma adalah 10-15 ml / kg, pembetulan seterusnya (tahap C) adalah mungkin.
• Penyelenggaraan paras platelet lebih daripada 50х10 ⁹ / l (tahap C).
• Adalah disyorkan untuk menggunakan pekat fibrinogen atau cryoprecipitate jika kehilangan darah yang teruk disertai dengan penurunan kandungan fibrinogen serum di bawah 1 g / l. Dosis awal fibrinogen concentrate adalah 3-4 g atau 50 mg / kg cryoprecipitate, yang bersamaan dengan 15-20 unit pada orang dewasa yang beratnya 70 kg. Pentadbiran dos berulang dilakukan mengikut hasil data makmal (tahap C).
• Pengenalan ubat antifibrinolitik hanya ditetapkan sehingga pembedahan akhir pendarahan akhir (tahap E).
• Adalah disyorkan untuk menggunakan faktor VII yang diaktifkan rekombinan untuk tujuan terapi haemostatik yang berkesan dengan trauma tertutup (tahap C).
• Antithrombin III dalam rawatan intensif mangsa dengan trauma tidak digunakan (tahap C).

Coagulopathy dan DIC-Syndrome

Penerangan dan perkembangan sindrom DIC dijelaskan lebih terperinci dalam bab-bab lain manual. Bukti bahawa tahap kehilangan darah, tahap tekanan darah sistolik ditentukan dalam perkembangan seterusnya gangguan koagulopatik, tidak. Terapi intensif yang mencukupi, memberi tumpuan kepada status vollemik yang diperlukan, terapi infusi yang seimbang mengurangkan risiko mengembangkan sindrom DIC. Pada pesakit dengan coagulopathy, prognosis lebih buruk daripada mereka yang mempunyai patologi yang sama, tetapi tanpa coagulopathy.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Pankreatitis selepas trauma

Dalam struktur pancreatitis akut, posttraumatic menduduki 5-10%. Keanehan kursusnya adalah kekerapan perkembangan nekrosis yang tinggi (lebih daripada 30%) (sekiranya pankreatitis akut genesis lain - tidak lebih daripada 15%) dan kadar jangkitan (sehingga 80%) yang tinggi. Soalan mengenai gambar klinikal, terapi komplikasi yang dibentangkan dalam bab-bab yang berkaitan dengan manual. Perkembangan pankreatitis memperburuk prognosis perjalanan penyakit traumatik dengan kecederaan abdomen. Dalam 15-20% kes dianggap sebagai punca langsung kematian.

Cadangan untuk diagnosis mangsa dengan trauma perut

• Kerosakan pada perut harus dikecualikan daripada setiap pesakit yang telah menerima kecederaan jalan, industri atau sukan. Malah kecederaan kecil boleh disertai oleh kecederaan teruk kepada organ perut.
• Diagnosis kecederaan perut tertutup adalah rumit. Gejala kadang-kadang tidak muncul dengan serta-merta, jika beberapa organ atau sistem rosak, beberapa tanda boleh disembunyikan oleh orang lain.
• Gambar klinikal sering diputarbelitkan oleh kerosakan bersamaan dengan kawasan anatomi lain. Gangguan kesedaran dan trauma kord tulang belakang sangat menyulitkan pemeriksaan.
• Jika semasa pemeriksaan awal kerosakan pada perut tidak dikenal pasti, pastikan untuk melakukan pemeriksaan kedua selepas tempoh tertentu.
• Pecah organ berongga biasanya disertai dengan gejala kerengsaan peritoneum dan tiada bunyi usus. Pada pemeriksaan utama, gejala-gejala ini mungkin tidak hadir. Oleh itu, dengan luka-luka usus kecil dan pundi kencing, gejala awal kadang-kadang kurang, oleh itu pemeriksaan berulang kali diperlukan.
• Jika organ parenchymal (hati, limpa, buah pinggang) rosak, pendarahan biasanya berlaku. Dalam kejutan etiologi yang tidak jelas yang timbul selepas trauma, di tempat pertama, kerosakan pada organ abdomen diandaikan. Pertama sekali, ini disebabkan oleh ciri-ciri anatomi organ parenchymal, iaitu, kepada vascularization ketara mereka.
• Apabila kecederaan perut amat sensitif terhadap kerosakan, pundi kencing dan rahim yang mengandung.

Diagnosis trauma abdomen

Dalam sesetengah kes, diagnosis "kecederaan perut" tidak dapat dipertikaikan (saluran luka dalam unjuran abdomen, hematoma, ablasi organ rongga perut). Untuk mengecualikan kerosakan pada organ dalaman, ujian objektif (fizikal), instrumental dan makmal dilakukan.

Pelaksanaan peperiksaan dan / atau penilaian awal tentang keterukan korban harus dilakukan secara bersamaan dengan intervensi perawatan intensif kecemasan. Secara terperinci, keadaan ini tidak dinilai sehingga semua gangguan yang mengancam nyawa telah dikenalpasti. Sangat berguna adalah data anamnestic dari kakitangan atau saksi yang menyertainya, serta hasil peredaran perut dan catheterisasi pundi kencing.

Pemeriksaan fizikal bukanlah dengan minimum diagnostik baca untuk trauma abdomen. Lavage peritoneal diagnostik, CT dan / atau ultrasound disyorkan. Algoritma diagnostik telah ditubuhkan, yang membolehkan penggunaan setiap kaedah yang paling sesuai. Pilihan dipengaruhi oleh:

• jenis hospital perubatan (khusus untuk rawatan trauma atau tidak),
• peralatan teknikal,
• Pengalaman seorang doktor yang merawat kes tertentu.

Perlu diingatkan bahawa sebarang taktik diagnostik harus fleksibel dan dinamik.

[44], [45], [46]

Ujian anamnesis dan fizikal

Tujuan utama peperiksaan primer adalah dengan segera mengenalpasti keadaan yang mengancam nyawa. Pengecualian adalah mangsa hemodinamik yang tidak stabil. Peranan yang dominan dalam pemeriksaan golongan ini adalah menentukan sejauh mana pencabulan fungsi-fungsi penting dan, akibatnya, jumlah penjagaan intensif.

Apabila mengumpul anamnesis, perlu mengambil kira alahan, campur tangan pembedahan, patologi kronik, masa makan terakhir, keadaan trauma.

Mereka penting:

• lokasi anatomi luka dan jenis projektil yang mencederakan, masa untuk menyerang (data tambahan mengenai trajektori, kedudukan badan),
• Jarak dari mana kesannya dilanda (ketinggian pada musim gugur, dan sebagainya). Dengan lesi tembakan, mesti diingat bahawa apabila tembakan jarak dekat ditransmisikan lebih banyak tenaga kinetik,
• penilaian prehospital tentang magnitud kehilangan darah dengan mengiringi kakitangan,
• tahap awal kesedaran (pada skala koma Glasgow). Apabila mengangkut dari peringkat prahospital, adalah perlu untuk menentukan jumlah penjagaan dan tindak balas mangsa kepada terapi.

[47], [48], [49], [50]

Pemantauan berterusan tambahan

• Tahap tekanan darah, kadar denyutan jantung.
• Suhu badan, suhu rektum.
• Pulse oximetry (S _p O ₂ ).
• Penilaian tahap kesedaran.

[51], [52], [53], [54]

Diagnostik tambahan

• Radiografi dada dan rongga perut, jika mungkin berdiri.
• Ultrasound rongga perut dan rongga pelvis kecil.
• Analisis gas darah arteri dan vena (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), petunjuk baki asid-asas.
• Kandungan plasma laktat darah, kekurangan asas sebagai kriteria hipoperfusi tisu.
• Coagulogram (APTTV, PTI).
• Tahap glisemia.
• Kandungan nitin kreatinin dan residu.
• Penentuan kumpulan darah.
• Kalsium dan magnesium dalam serum darah.

Intervensi dan kajian tambahan (dilakukan dengan kestabilan hemodinamik mangsa)

• laparosentesis (lavage peritoneal diagnostik),
• laparotomi

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Pemeriksaan terperinci

Pemeriksaan yang lebih terperinci dan kajian makmal yang lengkap bertujuan untuk mengenal pasti semua lesi dan perancangan aktiviti diagnostik dan rawatan selanjutnya, dalam beberapa keadaan, dilakukan bersempena dengan pemulihan.

[61]

Pemeriksaan fizikal

• Pemeriksaan fizikal adalah alat utama untuk diagnosis trauma abdomen. Dengan organisasi pemeriksaan dan kemahiran tertentu, pemeriksaan fizikal mengambil masa kira-kira 5 minit. Untuk mengoptimumkan kos masa, dari sudut pandangan kepentingan untuk keadaan klinikal pesakit, adalah disyorkan supaya peperiksaan dilakukan secara berurutan.
• Laluan pernafasan. Tentukan patensi, keselamatan refleks pelindung, ketiadaan badan asing dalam rongga mulut, rembasan, kerosakan saluran pernafasan.
• Bernafas. Kehadiran atau ketiadaan pernafasan bebas. Tentukan kekerapan pernafasan, penilaian subjektif tentang kedalaman dan usaha inspirasi.
• Peredaran. Kajian peredaran darah bermula dengan menilai kulit, status mental yang terkena, suhu dermal dan kepenuhan urat kaki. Pada pesakit dengan kejutan hemorrhagic dalam status mental, perubahan dari kebimbangan kepada koma adalah mungkin. Indeks tradisional tekanan darah, kadar denyut jantung, NRF sangat penting, tetapi tidak dianggap sangat sensitif untuk menentukan tahap kejutan hemoragik (oksigen, CBS, laktat data plasma darah diperlukan).
• Status neurologi (defisit neurologi). Adalah perlu untuk menilai secara objektif tahap defisit neurologi (seawal mungkin sebelum pentadbiran sedatif atau analgesik).
• Perlindungan kulit (membran mukus kelihatan). Adalah sangat penting untuk memeriksa segala-galanya dari leher ke ujung jari kaki, kerana luka boleh menengah dan tertiary dan menentukan kemudian perjalanan penyakit dan ramalan kecederaan traumatik.

Data pemeriksaan fizikal klasik

Selepas pemeriksaan awal, fizikal dilakukan sebagai sebahagian daripada pemeriksaan terperinci, termasuk kaedah makmal dan instrumental. Pemeriksaan terperinci boleh ditangguhkan untuk tempoh campur tangan pembedahan, yang dilakukan untuk penghapusan akhir kecederaan yang mengancam nyawa.

[62], [63], [64], [65]

Penyelidikan makmal

Pengukuran hemoglobin dan hematokrit untuk menilai keadaan mangsa dan jumlah kehilangan darah sebaik sahaja pengakuan adalah sedikit maklumat, bagaimanapun, dengan pendarahan berterusan, data yang diperoleh sangat penting untuk pemerhatian yang dinamik.

Leukositosis (lebih daripada 20x10 ⁹ / l) dengan ketiadaan tanda-tanda jangkitan menunjukkan kehilangan darah yang signifikan atau pecah limpa (tanda awal).

Peningkatan aktiviti amilase serum (ujian khusus - amilase pankreas) adalah tanda kerosakan pankreas atau usus pecah, peningkatan aktiviti aminotransferase serum adalah ciri untuk kerosakan hati.

Penyelidikan instrumental

• Radiografi tinjauan. Selari dengan terapi infusi, radiografi gambaran keseluruhan rongga perut dan dada dilakukan. Memberi perhatian kepada tanda-tanda berikut gas dalam rongga peritoneal dan ruang retroperitoneal (terutamanya berhampiran duodenum), kedudukan tinggi kubah diafragma, tiada bayang-bayang otot lumbar, anjakan perut gelembung gas, gelung usus perkiraan diubah, badan-badan asing. Pada patah tulang rusuk yang lebih rendah, kerosakan pada hati, limpa, buah pinggang mungkin.
• CT. Penggunaan bahan radiokontrast (intravena atau lisan) memperluaskan kemungkinan kaedah dan membolehkan visualisasi serentak organ parenkim dan berongga rongga perut. Tentang manfaat CT untuk lavage peritoneal masih ada konsensus CT mengesan organ yang rosak (a sumber yang mungkin pendarahan), dan lavage peritoneal - darah dalam rongga abdomen.
• Kajian Radiocontrast mengenai saluran kencing. Urethrorrhagia, kedudukan normal prostat atau pergerakannya dalam pemeriksaan rektum digital, hematuria - tanda-tanda kerosakan ke saluran kencing atau alat kelamin. Urethrography digunakan untuk mendiagnosis kerosakan kepada uretra. Pecahan intraperitoneal dan extraperitoneal pundi kencing boleh dikesan dengan bantuan cystografi, bahan radiasi disuntik melalui kateter Foley. Kerosakan buah pinggang dan hematomas retroperitonea didiagnosis dengan CT scan abdomen, yang dilakukan untuk setiap pesakit dengan hematuria dan hemodinamik yang stabil. Dengan luka yang menembusi abdomen, urosi ekskritis ditetapkan, dengan bantuan yang mana keadaan buah pinggang dan ureter dinilai. Sekiranya terdapat kecurigaan terhadap TBI yang bersamaan, urosi ekskritis hendaklah ditangguhkan sehingga pemindaian CT.
• Angiography. Dilakukan hemodynamically stabil cedera untuk mendiagnosis kecederaan tambahan (contohnya, trauma dari aorta thoracic dan abdomen).

Kajian lain

Diagnostik peritoneal lavage dengan ujian makmal aspirat. Darah dalam aspirat adalah tanda perdarahan intra-perut, yang boleh menjadi penyebab hipotensi arteri. Kandungan eritrosit dalam air mencuci, sama dengan 100 LLC per ml, bersamaan dengan 20 ml darah setiap 1 liter cecair dan menunjukkan pendarahan intra-perut.

Ultrasound adalah kaedah yang lebih bermaklumat untuk mendiagnosis pendarahan intraabdominal berbanding dengan lavage peritoneal.

Sekiranya darah dilepaskan dari dubur atau kekal di atas sarung tangan dengan pemeriksaan rektum digital, maka rheumatoscopy dilakukan untuk mendiagnosis kerosakan pada rektum.

Semua pesakit dengan kecederaan abdomen disyaki mesti dipasang dan kateter kencing nasogastric (dengan kecederaan seiring dengan siasatan retak tengkorak ditetapkan melalui mulut) dalam darah cecair yang terhasil - tanda kerosakan bahagian-bahagian atas sistem penghadaman atau saluran kencing.

Mengikut protokol untuk diagnosis dan rawatan kecederaan abdomen tertutup (Kumpulan Kerja Garis Panduan Pengurusan Amalan EAST, 2001) terpakai

A Level I

• Laparotomi diagnostik dilakukan oleh semua mangsa dengan lavage peritoneal positif.
• CT disarankan untuk penilaian mangsa stabil hemodynamically dengan data yang dipersoalkan semasa pemeriksaan fizikal, terutama dengan gabungan kecederaan dan trauma SSP. Di bawah keadaan ini, pesakit dengan data CT negatif tertakluk kepada pemerhatian dinamik.
• CT adalah alat diagnostik pilihan untuk mangsa dengan trauma terisolasi organ dalaman, yang menjalani terapi konservatif.
• Dalam pesakit hemodynamically stabil, lavage peritoneal diagnostik dan CT adalah kaedah diagnostik tambahan.

Di Tahap II

• Ultrasound ditetapkan sebagai alat diagnostik awal untuk mengecualikan hemoperitoneum. Dengan hasil ultrasound negatif atau tidak pasti, lavage peritoneal diagnostik dan CT ditetapkan sebagai kaedah tambahan.
• Apabila lavage peritoneal diagnostik digunakan, penyelesaian klinikal harus berdasarkan kehadiran darah (10 ml) atau analisis mikroskopik aspirat.
• Pada pesakit haemodynamically stabil dengan positif lavage peritoneal diagnostik langkah seterusnya adalah CT, terutama dalam patah pelvis atau kerosakan yang disyaki diafragma urogenital, atau pankreas.
• Laparotomi diagnostik diberikan kepada mangsa dengan hemodinamik yang tidak stabil, dalam pesakit yang stabil ultrasound digunakan. Untuk pesakit hemodynamically stabil dengan tindak balas positif dari ultrasound, CT dilakukan, yang membantu dalam pemilihan taktik lebih lanjut.
• Kajian (lavage peritoneal diagnostik, CT, ultrasound berulang) dalam pesakit hemodynamically stabil bergantung kepada hasil awal ultrasound.

C Level III

• Kajian diagnostik objektif (ultrasound, lavage peritoneal diagnostik, CT) dilakukan oleh mangsa dengan encephalopathy, data yang dipersoalkan yang diperolehi semasa pemeriksaan fizikal, gabungan trauma atau hematuria.
• Mangsa yang mengalami kecederaan "tali pinggang" memerlukan pengawasan diagnostik dan peperiksaan fizikal yang menyeluruh. Apabila cairan intraperitoneal dikesan (oleh ultrabunyi atau CT), taktik lanjutan - sama ada lavage peritoneal diagnostik atau laparotomi - ditentukan.
• CT dilakukan oleh semua mangsa dengan kerosakan buah pinggang yang disyaki.
• Dengan ultrasound negatif, imbasan CT perlu dilakukan untuk pesakit berisiko tinggi kerosakan intraperitoneal (contohnya, kecederaan anggota badan kompleks, kecederaan dada yang teruk, dan gejala neurologi negatif).
• Angiografi organ-organ dalaman dilakukan untuk mendiagnosis kecederaan tambahan (trauma daripada aorta thoracic dan / atau peritoneal).

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital

Untuk semua kecederaan organ perut, termasuk kecederaan cetek, penjagaan mesti diambil. Rawatan seterusnya menyebabkan peningkatan ketidakupayaan.

Petunjuk untuk perundingan pakar lain

Untuk rawatan berjaya dan taktik diagnostik perlu bekerjasama cawangan pasukan bantuan pernafasan, pembedahan toraks dan abdomen dan unit diagnostik (ultrasound, CT, vaskular pembedahan, pembedahan endoskopik).

[66], [67], [68], [69]

Rawatan pada trauma perut

Menembusi kecederaan abdomen (peluru, pisau, kecederaan ditembak, dan lain-lain) - petunjuk untuk laparotomi dan semakan rongga perut. Untuk diagnostik laparotomi bermula segera, jika ada kejutan atau kembung. Dalam kes lain, adalah dinasihatkan terlebih dahulu menjalankan kajian yang disenaraikan di atas.

Terapi konservatif jangkaan mungkin hanya dengan luka kecil dinding perut anterior, apabila kerosakan peritoneal tidak mungkin. Apabila terdapat gejala kerengsaan peritoneum (kesakitan dalam palpation, ketegangan otot di dinding perut anterior) dan dengan kehilangan bunyi usus, pembedahan diperlukan. Taktik yang paling selamat dalam menjalankan - semakan luka di bawah anestesia tempatan, apabila luka yang menembusi dikesan, pergi ke laparotomi diagnostik di bawah anestesia am. Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes, jika gejala kerengsaan peritoneum tidak hadir, walaupun dengan luka tebal dinding abdomen anterior, kita dapat mengurungkan diri kepada pemerhatian.

Taktik rawatan untuk trauma perut tumpul bergantung kepada gambaran klinikal dan hasil kajian diagnostik. Sekiranya gejala-gejala adalah kecil, dan kecurigaan kerosakan serius ke organ abdomen disahkan, pesakit dimasukkan ke hospital, diamati dan berulang radiografi rongga perut. Peperiksaan berulang kali perlu dijalankan oleh doktor yang sama.

Petunjuk untuk laparotomi diagnostik dengan kecederaan abdomen tertutup:

• ketegangan yang berterusan dalam otot dinding abdomen anterior atau kesakitan di palpation,
• sebarang simptom yang tidak dapat dijelaskan, didiagnosis dengan setiap kajian abdomen,
• tanda-tanda kejutan dan kehilangan darah,
• perubahan patologi pada x-ray dada dan data makmal.

Dengan patah tulang pelvis, disertai dengan pendarahan yang berlimpah, terapi infusi selalunya tidak berkesan. Dalam kes ini, saman anti-kejutan pneumatik digunakan. Sekiranya pesakit dengan trauma abdomen yang disyaki telah bertindak dalam saman anti-kejutan, adalah perlu untuk melepaskan udara dari kamera yang terletak di perut untuk lavage peritonea atau ultrasound.

Ubat

Komponen utama terapi untuk mangsa dengan trauma perut:

• analgesik (morfin, fentanyl). Untuk analgesia yang mencukupi (jika tiada contraindications), mengesyorkan analgesia epidural,
• anxiolytics (benzodiazepines, galloperidol),
• ubat antibakteria,
• infusi dan terapi transfusi.

[70]

Cadangan untuk terapi antibiotik pada mangsa dengan luka menembusi rongga perut (Kumpulan Kerja Garis Panduan Pengurusan Praktik EAST)

A Level I

Menurut bukti yang ada (data kelas I dan II), profilaksis pra-operasi dengan ubat-ubatan antibakteria dengan spektrum aksi yang luas (untuk aerob dan anaerobes) disarankan sebagai standard bagi mangsa yang mengalami kecederaan menembusi.

Sekiranya tiada kerosakan kepada organ-organ dalaman, pengambilan ubat selanjutnya dihentikan.

Di Tahap II

Menurut bukti yang ada (Data Kelas I dan II), disyorkan untuk pentadbiran prophylactic ubat antibakteria untuk pelbagai kecederaan organ dalaman dalam masa 24 jam.

C Level III

Terdapat kajian klinikal yang tidak mencukupi untuk membina prinsip mengenai pengurangan risiko berjangkit pada pesakit dengan kejutan hemorrhagic. Kerana vasospasme, pembahagian normal antibiotik berubah, yang mengurangkan penembusan mereka ke dalam tisu. Untuk menyelesaikan masalah ini, disarankan untuk meningkatkan dos antibiotik 2-3 kali sebelum menghentikan pendarahan. Apabila kestabilan hemodinamik dicapai, agen antimikrob dengan aktiviti tinggi untuk bakteria anaerobik fakultatif ditetapkan untuk tempoh tertentu, yang bergantung kepada tahap pencemaran luka. Untuk tujuan ini aminoglycosides digunakan, yang menunjukkan aktiviti suboptimal pada mangsa dengan trauma teruk, yang dikaitkan dengan farmakokinetik yang diubah.

Miorelaxants digunakan dalam situasi di mana kelonggaran diperlukan semasa penenang untuk memastikan ventilasi yang mencukupi (di antara ubat-ubatan, relaksasi otot disyorkan tindakan tidak depolarisasi).

Immunoprophylaxis. Sebagai tambahan kepada sera, dengan sifat menembusi luka rongga perut, penggunaan imunoglobulin polyvalent dianjurkan untuk meningkatkan hasil rawatan jangka panjang.

Kumpulan ubat lain digunakan untuk terapi gejala. Harus diingat bahawa penggunaan ubat tradisional tidak membuktikan keberkesanannya dalam penyelidikan.

[71], [72]

Penjagaan anestetik

Pengurusan anestetik dilakukan mengikut semua peraturan anestesiologi, dengan kriteria keselamatan dan keberkesanan. Oleh itu, perlu dipertimbangkan bahawa dari pengenalan intraoperatif oksida nitrous adalah lebih baik untuk menahan diri kerana mungkin peregangan usus.

Adalah disyorkan untuk menubuhkan kateter epidural pada tahap yang diperlukan (bergantung kepada tahap kerosakan) untuk analgesia yang mencukupi dalam tempoh selepas operasi.

[73], [74], [75], [76],

Rawatan pembedahan terhadap trauma perut

Laparotomi diagnostik kecemasan

Sebagai tambahan kepada aktiviti-aktiviti yang wajib dalam penyediaan pesakit untuk operasi rutin, laparotomi diagnostik dilakukan:

• pemasangan tiub nasogastrik dan kateter kencing yang kekal,
• pentadbiran parenteral antibiotik (dengan disyaki trauma ke perut atau usus, kejutan teruk, kerosakan yang meluas),
• saliran rongga pleura (dengan luka yang menembusi dan trauma dada tertutup dengan tanda-tanda pneumothorax atau hemothorax);
• menyediakan akses vaskular yang boleh dipercayai, termasuk untuk mengawal hemodinamik dengan cara invasif.

Akses operasi adalah laparotomi median. Insisi itu perlu panjang, memastikan pemeriksaan pantas ke atas rongga perut.

[77], [78], [79], [80], [81]

Metodologi

• Pemeriksaan cepat rongga perut untuk mengesan punca pendarahan.
• Penangguhan sementara pendarahan tamponade - jika organ parenchymal rosak, pengapit digunakan - jika berlaku kerosakan pada arteri utama, menekan dengan jari - jika pembuluh darah besar rosak.
• Pampasan BCC bermula selepas pendarahan sementara. Teruskan operasi, yang boleh menyebabkan kehilangan darah lebih lanjut, tanpa ini mustahil.
• Gelung engsel yang rosak dibalut dengan serbet dan dikeluarkan ke dinding perut untuk mencegah jangkitan rongga perut dengan kandungan usus. Hematoma retroperitoneal yang besar atau meningkat mesti dibuka, satu sumber dikenalpasti dan pendarahan berhenti.
• Final hemostasis overlay jahitan vaskular, ligation vaskular, jahitan luka, resection hati, resection atau penyingkiran buah pinggang, limpa Dalam kes yang teruk, sumber pendarahan dan tamponiruyut Relaparotomii dilakukan.
• Jahitan luka atau peretasan perut dan usus.
• Mencuci rongga abdomen dengan sejumlah besar larutan natrium klorida isotonik jika ia tercemar dengan kandungan usus.
• Semakan rongga perut, termasuk pembukaan beg gland dan pemeriksaan pankreas. Jika pendarahan atau bengkak dikesan, mobilisasi dan peperiksaan lengkap pankreas dilakukan. Untuk memeriksa dinding belakang duodenum, ia digerakkan mengikut Kocher.
• Pemeriksaan semula semua organ yang rosak, jahitan, dan sebagainya, tandas rongga perut, pemasangan saliran (jika perlu), penyerapan lapisan demi lapisan luka dinding abdomen.
• Jika rongga abdomen tercemar dengan kandungan usus, kulit dan tisu subkutaneus tidak disutradarai.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Ramalan perut abdomen

Mengikut data dunia, tahap skor pada skala TRISS dianggap sebagai prognostik. Pada masa yang sama, prognosis untuk luka menembusi dan tertutup dipertimbangkan secara berasingan.

[89], [90]