Trauma perut

Trauma perut tertutup berlaku akibat pendedahan kepada gelombang letupan, jatuh dari ketinggian, pukulan ke perut, mampatan batang tubuh oleh objek berat. Keterukan kecederaan bergantung pada tahap tekanan berlebihan gelombang kejutan atau daya hentaman pada perut oleh objek yang bergerak.

Kecederaan kecil disertai dengan kerosakan terpencil pada dinding perut dan dimanifestasikan oleh lecet dan lebam kulit, kesakitan yang terhad, bengkak, dan ketegangan pada otot perut.

Kod ICD-10

S30-S39 Kecederaan abdomen, bahagian bawah belakang, tulang belakang lumbar dan pelvis.

Epidemiologi trauma abdomen

Terdapat kecederaan perut tertutup dan terbuka, yang membentuk 6-7% daripada kehilangan kebersihan dalam konflik ketenteraan beberapa tahun kebelakangan ini. Dalam keadaan aman, kecederaan pada organ perut yang disebabkan oleh kemalangan jalan raya (RTA) mendominasi. Perlu diingatkan bahawa kekerapan sebenar kecederaan perut tidak diketahui, mungkin kerana pusat perubatan khusus (untuk rawatan trauma) menerbitkan maklumat tentang pesakit yang mereka rawat, manakala hospital perubatan lain (bukan traumatologi) tidak memberikan data mereka.

Oleh itu, menurut National Pediatric Trauma Registry oleh Cooper (USA), trauma perut menyumbang 8% daripada semua kecederaan pada kanak-kanak (25 ribu kesemuanya), dengan 83% daripada mereka mengalami kecederaan tertutup. Kecederaan perut yang dikaitkan dengan kemalangan kereta menyumbang 59% daripada jenis kecederaan traumatik lain.

Ulasan serupa terhadap pangkalan data perubatan dewasa menunjukkan bahawa trauma abdomen tumpul adalah punca utama kecederaan intra-perut, dengan kemalangan jalan raya dianggap sebagai mekanisme utama.

Trauma organ berongga paling kerap dikaitkan dengan kerosakan pada organ parenkim, terutamanya pankreas. Kira-kira 2/3 pesakit yang mengalami trauma organ berongga mengalami mereka akibat kemalangan jalan raya.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Data antarabangsa

Data WHO menunjukkan bahawa kemalangan jalan raya adalah punca paling biasa jenis kecederaan ini.

Data umum dari Asia Tenggara mentakrifkan trauma sebagai punca utama kematian dalam kumpulan umur 1-44. Kemalangan jalan raya, trauma akibat tumpul, dan jatuh dari ketinggian dianggap sebagai punca etiologi utama trauma abdomen. Menurut data mereka, trauma tertutup menyumbang 79% daripada semua mangsa yang mengalami trauma perut.

Morbiditi dan kematian

Trauma perut tertutup berlaku dalam 85% kes akibat kemalangan jalan raya. Kadar kematian ialah 6%.

Lantai

Menurut data antarabangsa, nisbah lelaki/wanita untuk trauma perut ialah 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Umur

Kebanyakan kajian menunjukkan bahawa trauma perut berlaku pada orang berumur 14-30 tahun.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pengaruh mekanisme trauma perut

Maklumat penuh tentang mekanisme kecederaan membantu mendiagnosis dengan lebih betul dan cepat. Oleh itu, sekiranya berlaku kecederaan pada bahagian bawah dada, trauma abdomen yang tumpul disyaki di tingkat atas dan sebaliknya. Sekiranya berlaku kemalangan, kecederaan tali pinggang keledar adalah mungkin (kecederaan "tali pinggang"), di mana terdapat kemungkinan besar kerosakan pada limpa dan hati, yang mesti diambil kira apabila mendiagnosis punca keadaan kritikal (kejutan, hipotensi).

Dalam kes luka tembakan, sifat luka bergantung pada kaliber dan kelajuan peluru, serta trajektori pergerakannya di dalam badan mangsa.

Dalam kecederaan yang teruk dan sangat teruk pada organ perut dan ruang retroperitoneal, integriti hati, limpa, buah pinggang, dan usus paling kerap rosak.

Sindrom petak perut

Sindrom petak perut (ACS) berlaku apabila organ dalaman rongga perut dimampatkan di dalam rongga itu sendiri. Keadaan klinikal yang tepat yang membawa kepada perkembangan sindrom adalah kontroversi dan tidak pasti. Disfungsi organ yang dikaitkan dengan hipertensi intra-perut dikaitkan dengan perkembangan ACS. Disfungsi sedemikian ditentukan oleh hipoksia sekunder akibat aliran darah terjejas dan pengeluaran air kencing yang berkurangan disebabkan oleh aliran darah buah pinggang terjejas. Sindrom ini pertama kali diterangkan pada abad ke-19 (Mareu dan Bert). Pada permulaan abad ke-20, hubungan antara ACS dan hipertensi intra-perut pertama kali diterangkan, apabila menjadi mungkin untuk mengukur tekanan intra-perut.

Yang berikut dibezakan:

• ACS primer - dengan perkembangan patologi intra-perut yang bertanggungjawab secara langsung untuk perkembangan hipertensi,
• sekunder - apabila tiada kerosakan yang kelihatan, tetapi terdapat pengumpulan cecair akibat kerosakan organ tambahan pada perut,
• kronik - berlaku dengan sirosis hati dan asites pada peringkat akhir penyakit, bukan tipikal untuk kecederaan perut.

Di unit rawatan rapi (dengan perkembangan asidosis metabolik semasa kajian keseimbangan asid-asas) penurunan kadar diuresis, tanda-tanda patologi jantung pada mangsa warga tua boleh didiagnosis. Dengan ketiadaan pengetahuan tentang jenis gangguan ini, keadaan berkembang dianggap sebagai keadaan patologi lain (contohnya, hipovolemia), dalam hal ini, kita akan membincangkan jenis komplikasi ini dengan lebih terperinci.

Patofisiologi berkaitan dengan disfungsi organ akibat pendedahan langsung kepada hipertensi intra-perut. Masalah bermula pada organ parenchymatous dalam bentuk trombosis atau edema dinding usus, yang membawa kepada pemindahan produk bakteria dan toksin, pengumpulan tambahan cecair dan peningkatan hipertensi. Pada peringkat selular, penghantaran oksigen terganggu, mengakibatkan iskemia dan metabolisme anaerobik. Bahan vasoaktif seperti histamin meningkatkan kehilangan endothelial, yang membawa kepada "berpeluh" sel darah merah dan perkembangan iskemia. Walaupun pada hakikatnya rongga perut lebih distensible daripada ekstrem, dalam keadaan akut proses patologi kelihatan tidak kurang dramatik dan dianggap sebagai punca dekompensasi dalam mana-mana keadaan kritikal pada pesakit yang cedera.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kekerapan

Di Amerika Syarikat, menurut data literatur, kekerapan di unit rawatan rapi adalah dari 5 hingga 15% dan kira-kira 1% di unit khusus. Data antarabangsa tidak diterbitkan.

Morbiditi dan kematian

Keterukan ACS dikaitkan dengan kesannya terhadap organ dan sistem, itulah sebabnya kematian yang tinggi dicatatkan.

Kematian adalah 25-75%. Tekanan intra-perut 25 mm Hg dan ke atas membawa kepada gangguan fungsi organ dalaman.

Tinjauan

Sakit (mungkin mendahului perkembangan ACS) secara langsung berkaitan dengan trauma perut dan pankreatitis selepas trauma.

Pengsan atau lemah mungkin merupakan tanda hipovolemia. Pesakit mungkin tidak mengalami kesakitan. Anuria atau oliguria mungkin merupakan tanda pertama peningkatan mampatan intra-perut.

Gejala klinikal objektif (jika tiada hubungan yang produktif):

• peningkatan lilitan perut,
• ketidakselesaan bernafas,
• oliguria,
• runtuh,
• melena,
• loya dan muntah,
• gambaran klinikal pankreatitis, peritonitis.

Pemeriksaan fizikal ACS biasanya menunjukkan peningkatan dalam jumlah perut. Jika perubahan ini akut, perut buncit dan sakit. Walau bagaimanapun, tanda ini sukar pada mangsa yang berlebihan berat badan. Semput di paru-paru, sianosis, dan pucat juga diperhatikan.

Etiologi ACS berlaku apabila tekanan intra-perut terlalu tinggi, serupa dengan sindrom petak dalam kecederaan anggota badan. Apabila perut terjejas, terdapat dua jenis ACS, yang mempunyai punca yang berbeza dan kadangkala digabungkan:

• Primer (akut).
• Kecederaan tembus.
• Pendarahan intra-perut.
• Pankreatitis.
• Mampatan organ perut akibat mampatan mekanikal (mengikut mekanisme kecederaan).
• Patah pelvis.
• Pecah aorta abdomen.
• Perforasi kecacatan ulser.
• Sekunder boleh berkembang pada mangsa tanpa trauma perut, apabila cecair terkumpul dalam jumlah yang mencukupi untuk menyebabkan hipertensi intra-perut.
• Terapi infusi yang berlebihan dalam hiponatremia.
• Sepsis.
• Halangan usus dinamik jangka panjang.

Diagnostik pembezaan dilakukan dengan semua kecederaan dan lesi organ perut: sindrom koronari akut, ARDS, kegagalan buah pinggang, ketoasidosis, termasuk alkohol, anafilaksis, apendisitis, cholecystitis, sembelit, bulimia, sindrom Cushing, kecederaan diafragma, kecederaan elektrik, gastroenteritis, intestinal ventrikel, intestinal gangsa vena, intestinal ventrikelosis sindrom, pengekalan kencing, peritonitis, purpura thrombocytopenic, dll.

[ 18 ]

Diagnostik makmal

• ujian darah am dengan pengiraan kiraan darah,
• masa protrombin, APTT, PTI,
• amilase dan lipase,
• ujian penanda kerosakan miokardium,
• analisis air kencing,
• kandungan laktat plasma,
• gas darah arteri

Diagnostik instrumental

• radiografi tidak bermaklumat,
• CT (penentuan nisbah saiz anteroposterior dan melintang, penebalan dinding usus, pengembangan cincin inguinal pada kedua-dua belah pihak),
• Ultrasound (sukar kerana perut kembung),
• mengukur tekanan dalam pundi kencing dengan sistem khas melalui kateter Foley.

Rawatan

• Penyakit yang mendasari dirawat. Pelbagai teknik pembedahan digunakan untuk pencegahan, yang membantu mengurangkan kemungkinan mengembangkan sindrom ACS. Terapi infusi seimbang dilakukan, kristaloid tidak diberikan. Adalah penting untuk diingat bahawa ACS yang tidak didiagnosis dianggap membawa maut dalam hampir 100% kes disebabkan oleh perkembangan kegagalan buah pinggang akut, kegagalan hati akut, ARDS, dan nekrosis usus.
• Apabila membuat diagnosis, adalah perlu, pertama sekali, untuk membebaskan perut dari sebarang pembalut yang menekan, pakaian. Farmakoterapi ditetapkan untuk mengurangkan IAP. Furosemide dan diuretik lain digunakan, yang kurang berkesan daripada campur tangan pembedahan.
• Saliran perkutaneus cecair (tusukan). Pelbagai data membuktikan keberkesanannya dalam ACS. Laparotomi penyahmampatan boleh dilakukan.
• Penyahmampatan laparoskopi.

Sepsis perut. Komplikasi berjangkit

Trauma pembedahan abdomen sering disertai dengan komplikasi berjangkit. Penggunaan terapi antibakteria tanpa membersihkan fokus berjangkit adalah tidak berkesan.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kegagalan enteral

Ketidakcukupan enteral (sindrom maldigestion, malabsorpsi, paresis usus, dll.) Adalah keadaan yang mengiringi pesakit dengan kerosakan pada organ perut (usus, hati, pundi hempedu, pankreas, dengan kehadiran hematoma retroperitoneal). Kekerapan sindrom adalah sehingga 40% daripada kes. Dengan perkembangan patologi usus, pemakanan enteral menjadi mustahil (dengan paresis usus yang berterusan, proses penyerapan terganggu). Dalam hal ini, dengan latar belakang vascularization terjejas mukosa, fenomena translokasi mikroorganisma telah ditentukan. Kepentingannya dalam perkembangan komplikasi berjangkit terus dikaji. Enterosorpsi dilakukan jika tiada kontraindikasi.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Klasifikasi kecederaan perut

Klasifikasi oleh BV Petrovsky (1972)

Dengan sifat kerosakan:

• terbuka,
• tertutup.

Dengan sifat kerosakan pada organ lain dan faktor yang merosakkan:

• diasingkan dan digabungkan (dalam kombinasi dengan kerosakan pada organ lain),
• digabungkan - apabila badan terdedah kepada dua atau lebih faktor yang merosakkan.

Mengikut jenis senjata yang mencederakan:

• tikam dan potong,
• tembakan.

Mengikut sifat saluran luka:

• melalui,
• tangen,
• buta.

Di samping itu, luka perut boleh menembusi atau tidak menembusi, dengan atau tanpa kerosakan pada organ dalaman, dengan atau tanpa pendarahan intraperitoneal.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikasi trauma abdomen

Kompleks rawatan dan langkah diagnostik yang diberikan bertujuan bukan sahaja untuk mendiagnosis penyakit yang mendasari, menjelaskan sifat kerosakan, tetapi juga pada pengesanan tepat pada masanya komplikasi trauma perut. Yang paling spesifik ialah:

• kehilangan darah besar-besaran dan kejutan hemoragik,
• Sindrom DIC dan MODS,
• pankreatitis selepas trauma,
• sindrom petak perut (sindrom hipertensi perut),
• sepsis perut, kejutan septik,
• kekurangan enteral.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Kehilangan darah yang besar dan kejutan hemoragik

Kehilangan darah secara besar-besaran ialah kehilangan satu BCC dalam masa 24 jam atau 0.5 isipadu BCC dalam masa 3 jam. Dalam trauma, kehilangan darah besar-besaran membawa kepada kematian dalam 30-40%. Dalam penerangan bahagian ini, kami akan memberi tumpuan kepada faktor yang menyumbang kepada diagnosis awal dan kaedah pembetulan anemia dan hipovolemia dalam kategori mangsa ini, menggunakan Pengurusan pendarahan berikutan trauma utama garis panduan Eropah, 2007 protokol. Apabila melakukan langkah-langkah resusitasi pada mangsa dengan sumber pendarahan yang tidak dapat dikesan, diagnosis cepat sumber adalah perlu untuk menghapuskannya, memulihkan perfusi dan mencapai kestabilan hemodinamik.

• Mengurangkan masa daripada kecederaan kepada pembedahan meningkatkan prognosis (tahap A).
• Mangsa dengan kejutan hemoragik dan punca pendarahan yang dikenal pasti harus menjalani campur tangan pembedahan segera untuk menghentikan pendarahan secara muktamad (Tahap B).
• Pesakit yang mengalami kejutan hemoragik dan punca pendarahan yang tidak dapat dikesan menjalani pemeriksaan diagnostik yang segera (tahap B).
• Mangsa yang mempunyai pengumpulan cecair yang ketara dalam rongga perut bebas (mengikut data ultrasound) dan hemodinamik yang tidak stabil menjalani pembedahan kecemasan (tahap C).
• Dalam pesakit hemodinamik yang stabil dengan corak kecederaan gabungan dan/atau pendarahan perut, imbasan CT diperlukan (tahap C).
• Penggunaan nilai hematokrit sebagai penanda makmal tunggal bagi tahap kehilangan darah tidak digalakkan (Tahap B).
• Penggunaan penentuan laktat plasma dinamik sebagai ujian diagnostik dalam kes kehilangan darah besar-besaran dan/atau kejutan hemoragik adalah disyorkan (tahap B).
• Tentukan kekurangan alasan untuk diagnostik tambahan akibat kehilangan darah besar-besaran (tahap C).
• Tahap tekanan sistolik harus dikekalkan dalam 80-100 mm Hg (dalam mangsa tanpa kecederaan otak) sehingga pembedahan menghentikan pendarahan dalam tempoh akut kecederaan (tahap E).
• Penggunaan kristaloid untuk terapi infusi pada mangsa yang mengalami pendarahan berterusan adalah dicadangkan. Pemberian koloid dilakukan secara individu (tahap E).
• Memanaskan pesakit untuk mencapai normotermia adalah disyorkan (Tahap C).
• Kandungan hemoglobin yang diperlukan ialah 70-90 g/l (tahap C).
• Plasma beku segar ditetapkan kepada pesakit yang mengalami kehilangan darah besar-besaran yang rumit oleh koagulopati (APTT lebih tinggi atau PTI adalah 1.5 kali lebih rendah daripada biasa). Dos plasma awal ialah 10-15 ml/kg, dengan pembetulan seterusnya mungkin (tahap C).
• Mengekalkan paras platelet melebihi 50x10 ⁹ /l (paras C).
• Fibrinogen concentrate atau cryoprecipitate disyorkan jika kehilangan darah yang teruk disertai dengan penurunan paras fibrinogen serum di bawah 1 g/L. Dos awal pekat fibrinogen ialah 3-4 g atau 50 mg/kg cryoprecipitate, bersamaan dengan 15-20 unit dalam 70 kg dewasa. Dos ulangan adalah berdasarkan data makmal (gred C).
• Pentadbiran ubat antifibrinolitik hanya ditetapkan sehingga pemberhentian pembedahan terakhir pendarahan (tahap E).
• Penggunaan faktor teraktif rekombinan VII disyorkan untuk terapi hemostatik yang berkesan dalam trauma tumpul (tahap C).
• Antitrombin III tidak digunakan dalam penjagaan rapi mangsa trauma (tahap C).

Koagulopati dan sindrom DIC

Penerangan dan perkembangan sindrom DIC diterangkan dengan lebih terperinci dalam bab lain dalam manual. Tiada bukti bahawa tahap kehilangan darah atau tahap tekanan darah sistolik menentukan perkembangan seterusnya gangguan koagulopati. Penjagaan rapi yang mencukupi, tertumpu pada status volum yang diperlukan, terapi infusi seimbang mengurangkan risiko mengembangkan sindrom DIC. Prognosis mangsa dengan koagulopati adalah lebih teruk daripada mangsa dengan patologi yang sama, tetapi tanpa koagulopati.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Pankreatitis selepas trauma

Dalam struktur pankreatitis akut, pankreatitis posttraumatik menyumbang 5-10%. Keanehan kursusnya adalah kekerapan perkembangan nekrosis yang tinggi (lebih daripada 30%) (dalam pankreatitis akut genesis lain - tidak lebih daripada 15%) dan kekerapan jangkitan yang tinggi (sehingga 80%). Isu gambar klinikal, terapi komplikasi diterangkan dalam bab manual yang berkaitan. Perkembangan pankreatitis memburukkan prognosis perjalanan penyakit traumatik dalam kecederaan perut. Dalam 15-20% kes, ia dianggap sebagai punca langsung kematian.

Cadangan untuk diagnosis mangsa dengan trauma perut

• Kecederaan perut harus dikecualikan dalam setiap pesakit yang telah mengalami trafik jalan raya, kecederaan industri atau sukan. Malah trauma kecil boleh disertai dengan kerosakan teruk pada organ perut.
• Diagnosis kecederaan perut tertutup adalah sukar. Gejala kadangkala tidak muncul serta-merta, dan apabila beberapa organ atau sistem rosak, beberapa tanda mungkin ditutup oleh yang lain.
• Gambar klinikal sering diputarbelitkan oleh kerosakan serentak pada kawasan anatomi yang lain. Kesedaran terjejas dan kecederaan saraf tunjang menjadikan pemeriksaan amat sukar.
• Jika tiada kerosakan perut dikesan semasa pemeriksaan awal, pemeriksaan ulangan diperlukan selepas tempoh masa tertentu.
• Pecah organ berongga biasanya disertai dengan gejala kerengsaan peritoneal dan ketiadaan bunyi usus. Tanda-tanda ini mungkin tiada semasa peperiksaan awal. Oleh itu, dengan kerosakan pada usus kecil dan pundi kencing, gejala awal kadang-kadang sedikit, jadi pemeriksaan susulan yang kerap diperlukan.
• Apabila organ parenchymatous (hati, limpa, buah pinggang) rosak, pendarahan biasanya berlaku. Dalam kes kejutan etiologi yang tidak jelas yang berlaku selepas trauma, kerosakan pada organ perut terutamanya diandaikan. Ini terutamanya disebabkan oleh ciri-ciri anatomi organ parenchymatous, iaitu vaskularisasi yang jelas.
• Dalam kes trauma perut, pundi kencing yang terisi berlebihan dan rahim hamil amat sensitif terhadap kerosakan.

Diagnosis trauma abdomen

Dalam sesetengah kes, diagnosis "trauma perut" tidak diragui (saluran luka dalam unjuran perut, hematoma, kejadian organ perut). Untuk mengecualikan kerosakan pada organ dalaman, pemeriksaan objektif (fizikal), instrumental dan makmal dilakukan.

Pemeriksaan dan/atau penilaian awal keterukan mangsa harus dilakukan serentak dengan langkah-langkah penjagaan rapi segera. Keadaan ini tidak dinilai secara terperinci sehingga semua gangguan yang mengancam nyawa telah dikenalpasti. Data anamnestik daripada kakitangan atau saksi yang mengiringi, serta keputusan intubasi gastrik dan kateterisasi pundi kencing sangat berguna.

Pemeriksaan fizikal tidak dianggap sebagai diagnostik minimum untuk trauma abdomen. Cucian peritoneal diagnostik, CT dan/atau ultrasound adalah disyorkan. Algoritma diagnostik telah diwujudkan yang membenarkan penggunaan yang paling mencukupi bagi setiap kaedah. Pilihan dipengaruhi oleh:

• jenis hospital (khusus untuk rawatan trauma atau tidak),
• peralatan teknikal,
• pengalaman doktor melakukan rawatan dalam kes tertentu.

Adalah penting untuk diingat bahawa sebarang taktik diagnostik mestilah fleksibel dan dinamik.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Sejarah dan pemeriksaan fizikal

Matlamat utama peperiksaan awal adalah untuk segera mengenal pasti keadaan yang mengancam nyawa. Pengecualian adalah mangsa yang tidak stabil secara hemodinamik. Kepentingan dominan dalam memeriksa kategori mangsa ini adalah menentukan tahap kemerosotan fungsi penting dan, sebagai hasilnya, jumlah rawatan rapi.

Apabila mengumpul anamnesis, perlu mengambil kira alahan, pembedahan terdahulu, patologi kronik, masa makan terakhir, dan keadaan kecederaan.

Perkara-perkara berikut:

• lokasi anatomi luka dan jenis peluru, masa impak (data tambahan mengenai trajektori, kedudukan badan),
• jarak dari mana pukulan itu dihantar (ketinggian jatuh, dll.). Dalam kes luka tembakan, perlu diingat bahawa tembakan dekat memindahkan lebih banyak tenaga kinetik,
• penilaian pra-hospital tentang jumlah kehilangan darah oleh kakitangan yang mengiringi,
• tahap kesedaran awal (mengikut Skala Koma Glasgow). Semasa pengangkutan dari peringkat pra-hospital, adalah perlu untuk menentukan skop bantuan dan tindak balas mangsa terhadap terapi yang diberikan.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Pemantauan berterusan tambahan

• Tekanan darah dan kadar denyutan jantung dalam dinamik.
• Suhu badan, suhu rektum.
• Oksimetri nadi (S _p O ₂ ).
• Penilaian tahap kesedaran.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Diagnostik tambahan

• X-ray dada dan perut, berdiri jika boleh.
• Ultrasound rongga perut dan rongga pelvis.
• Analisis gas darah arteri dan vena (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), penunjuk keseimbangan asid-bes.
• Kandungan laktat plasma, defisit asas sebagai kriteria hipoperfusi tisu.
• Coagulogram (APTT, PTI).
• Tahap glisemik.
• Kandungan kreatinin dan sisa nitrogen.
• Penentuan kumpulan darah.
• Kalsium dan magnesium dalam serum darah.

Intervensi dan kajian tambahan (dilakukan apabila mangsa stabil secara hemodinamik)

• laparosentesis (diagnostik peritoneal lavage),
• laparotomi

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Pemeriksaan terperinci

Pemeriksaan yang lebih terperinci dan ujian makmal yang lengkap bertujuan untuk mengenal pasti semua kecederaan dan merancang diagnostik dan langkah rawatan selanjutnya, dalam beberapa situasi, dijalankan bersama-sama dengan langkah-langkah resusitasi.

[ 61 ]

Pemeriksaan fizikal

• Pemeriksaan fizikal adalah alat utama untuk mendiagnosis trauma abdomen. Dengan organisasi peperiksaan yang betul dan kemahiran tertentu, pemeriksaan fizikal mengambil masa kira-kira 5 minit. Untuk mengoptimumkan kos masa, dari sudut kepentingan untuk keadaan klinikal mangsa, adalah disyorkan untuk menjalankan pemeriksaan secara berurutan.
• Saluran pernafasan. Tentukan patensi, pemeliharaan refleks pelindung, ketiadaan badan asing dalam rongga mulut, rembesan, kerosakan pada saluran pernafasan.
• Bernafas. Kehadiran atau ketiadaan pernafasan spontan. Tentukan kadar pernafasan, penilaian subjektif kedalaman dan usaha penyedutan.
• Peredaran. Pemeriksaan peredaran darah bermula dengan penilaian kulit, status mental mangsa, suhu kulit dan kepenuhan urat kaki. Bagi mangsa dalam keadaan kejutan hemoragik, perubahan dalam status mental daripada kebimbangan kepada koma adalah mungkin. Penunjuk tradisional tekanan darah, kadar denyutan jantung, dan kadar pernafasan adalah sangat penting, tetapi tidak dianggap sangat sensitif untuk menentukan tahap kejutan hemoragik (data mengenai pengangkutan oksigen, keseimbangan asid-bes, dan laktat plasma darah diperlukan).
• Status neurologi (defisit neurologi). Ia adalah perlu untuk menilai secara objektif tahap defisit neurologi (seawal mungkin sebelum pentadbiran sedatif atau analgesik).
• Kulit (membran mukus yang kelihatan). Adalah sangat penting untuk memeriksa segala-galanya - dari bahagian belakang kepala hingga hujung jari kaki, kerana luka boleh menjadi sekunder dan tertier dan menentukan perjalanan selanjutnya penyakit dan prognosis kecederaan traumatik.

Penemuan pemeriksaan fizikal klasik

Selepas pemeriksaan awal, pemeriksaan fizikal dilakukan sebagai sebahagian daripada pemeriksaan terperinci, termasuk kaedah makmal dan instrumental. Pemeriksaan terperinci mungkin ditangguhkan untuk tempoh campur tangan pembedahan, yang dilakukan untuk penghapusan terakhir kerosakan yang mengancam nyawa.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Penyelidikan makmal

Mengukur hemoglobin dan hematokrit untuk menilai keadaan mangsa dan jumlah kehilangan darah serta-merta selepas kemasukan adalah maklumat yang sedikit, tetapi jika pendarahan berterusan, data yang diperolehi adalah sangat penting untuk pemantauan dinamik.

Leukositosis (lebih 20x10 ⁹ /l) jika tiada tanda jangkitan menunjukkan kehilangan darah yang ketara atau pecah limpa (tanda awal).

Peningkatan dalam aktiviti amilase serum (ujian khusus - amilase pankreas) adalah tanda kerosakan pada pankreas atau pecah usus, peningkatan dalam aktiviti aminotransferases serum adalah ciri kerosakan hati.

Penyelidikan instrumental

• Radiografi tinjauan. Selari dengan terapi infusi, radiografi tinjauan rongga perut dan dada dilakukan. Tanda-tanda berikut diperhatikan: gas bebas dalam rongga perut dan ruang retroperitoneal (terutamanya berhampiran duodenum), kedudukan tinggi kubah diafragma, ketiadaan bayang-bayang otot lumbar, anjakan gelembung gas gastrik, lokasi gelung usus yang diubah, badan asing. Dalam kes patah tulang rusuk bawah, kerosakan pada hati, limpa, dan buah pinggang adalah mungkin.
• CT. Penggunaan bahan radiopaque (secara intravena atau lisan) memperluaskan keupayaan kaedah dan membolehkan visualisasi serentak organ parenchymatous dan rongga rongga perut. Masih tiada konsensus mengenai kelebihan CT berbanding lavage peritoneal: CT mengesan organ yang rosak (kemungkinan punca pendarahan), manakala lavage peritoneal mengesan darah dalam rongga perut.
• Kajian kontras sinar-X pada saluran kencing. Urethrorrhagia, kedudukan abnormal prostat atau pergerakannya semasa pemeriksaan rektum digital, hematuria adalah tanda-tanda kerosakan pada saluran kencing atau alat kelamin. Uretrografi digunakan untuk mendiagnosis kerosakan pada uretra. Pecah intraperitoneal dan ekstraperitoneal pundi kencing boleh dikesan menggunakan cystography, bahan radiopaque diperkenalkan melalui kateter Foley. Kerosakan buah pinggang dan hematoma retroperitoneal didiagnosis menggunakan CT abdomen, yang dilakukan pada setiap pesakit dengan hematuria dan hemodinamik yang stabil. Dalam kes luka perut yang menembusi, urografi ekskresi ditetapkan, yang digunakan untuk menilai keadaan buah pinggang dan ureter. Jika TBI bersamaan disyaki, urografi perkumuhan harus ditangguhkan sehingga CT kepala dilakukan.
• Angiografi. Dijalankan ke atas mangsa yang stabil secara hemodinamik untuk mendiagnosis kecederaan tambahan (contohnya, kecederaan pada aorta toraks dan perut).

Kajian lain

Lavage peritoneal diagnostik dengan pemeriksaan makmal aspirat Darah dalam aspirat adalah tanda pendarahan intra-perut, yang mungkin menjadi punca hipotensi arteri. Kandungan eritrosit dalam air basuh, sama dengan 100,000 dalam 1 ml, sepadan dengan 20 ml darah setiap 1 liter cecair dan menunjukkan pendarahan intra-perut.

Ultrasound adalah kaedah yang lebih bermaklumat untuk mendiagnosis pendarahan intra-perut berbanding lavage peritoneal.

Jika darah dikeluarkan dari dubur atau kekal pada sarung tangan semasa pemeriksaan rektum digital, rektoskopi dilakukan untuk mendiagnosis kerosakan pada rektum.

Semua pesakit yang disyaki mengalami trauma abdomen mesti dimasukkan tiub nasogastrik dan kateter kencing (sekiranya trauma gabungan dengan patah tulang tengkorak basal, tiub itu dimasukkan melalui mulut). Darah dalam cecair yang terhasil adalah tanda kerosakan pada saluran gastrousus atas atau saluran kencing.

Menurut protokol untuk diagnosis dan rawatan trauma abdomen yang tumpul (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001),

A Tahap I

• Laparotomi diagnostik dilakukan pada semua mangsa dengan lavage peritoneal positif.
• CT disyorkan untuk penilaian pesakit hemodinamik yang stabil dengan penemuan pemeriksaan fizikal yang samar-samar, terutamanya dalam kes gabungan kecederaan dan trauma CNS. Dalam keadaan ini, pesakit dengan penemuan CT negatif harus disusuli.
• CT ialah alat diagnostik pilihan untuk pesakit yang mengalami trauma organ dalaman terpencil yang menerima terapi konservatif.
• Dalam pesakit hemodinamik yang stabil, lavage peritoneal diagnostik dan CT adalah kaedah diagnostik tambahan.

Dalam Tahap II

• Ultrasound ditetapkan sebagai alat diagnostik awal untuk mengecualikan hemoperitoneum. Jika keputusan ultrasound adalah negatif atau tidak meyakinkan, lavage peritoneal diagnostik dan CT ditetapkan sebagai kaedah tambahan.
• Apabila diagnostik peritoneal lavage digunakan, keputusan klinikal harus berdasarkan kehadiran darah (10 mL) atau pemeriksaan mikroskopik aspirat.
• Dalam pesakit hemodinamik yang stabil dengan lavage peritoneal diagnostik positif, langkah seterusnya adalah CT, terutamanya jika terdapat patah tulang pelvis atau kecederaan yang disyaki pada organ genitouriner, diafragma, atau pankreas.
• Laparotomi diagnostik ditetapkan kepada mangsa dengan hemodinamik yang tidak stabil; ultrasound digunakan pada pesakit yang stabil. Pesakit hemodinamik yang stabil dengan tindak balas ultrasound yang positif menjalani CT, yang membantu dalam memilih taktik selanjutnya.
• Penyiasatan (lavage peritoneal diagnostik, CT, ultrasound berulang) pada pesakit hemodinamik yang stabil bergantung pada keputusan ultrasound awal.

C Tahap III

• Kajian diagnostik objektif (ultrasound, lavage peritoneal diagnostik, CT) dilakukan ke atas mangsa dengan ensefalopati, data yang boleh dipersoalkan diperoleh semasa pemeriksaan fizikal, trauma gabungan atau hematuria.
• Mangsa yang mengalami kecederaan "tali pinggang" memerlukan pemerhatian diagnostik dan pemeriksaan fizikal yang menyeluruh. Jika cecair intraperitoneal dikesan (oleh ultrasound atau CT), taktik selanjutnya ditentukan - sama ada lavage peritoneal diagnostik atau laparotomi.
• CT dilakukan ke atas semua mangsa yang disyaki mengalami kerosakan buah pinggang.
• Jika pemeriksaan ultrasound negatif, imbasan CT perlu dilakukan untuk pesakit yang berisiko tinggi mengalami kecederaan intra-perut (cth, trauma ekstrem yang kompleks, trauma dada yang teruk, dan tanda neurologi negatif).
• Angiografi organ dalaman dilakukan untuk mendiagnosis kecederaan tambahan (trauma toraks dan/atau aorta perut).

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

Semua kecederaan perut, termasuk kecederaan cetek, memerlukan rawatan perubatan. Rawatan lewat membawa kepada peningkatan ketidakupayaan.

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain

Untuk rawatan yang berjaya dan taktik diagnostik, kerja bersama pasukan dari jabatan rawatan rapi, toraks dan pembedahan abdomen, serta unit diagnostik (ultrasound, CT, angiosurgery, bilik endoskopi) adalah perlu.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Rawatan trauma perut

Trauma perut yang menembusi (peluru, pisau, pelet senapang patah, dll.) adalah petunjuk untuk laparotomi dan semakan rongga perut. Laparotomi diagnostik dimulakan serta-merta jika terdapat kejutan atau distensi abdomen. Dalam kes lain, adalah dinasihatkan untuk menjalankan kajian yang disenaraikan di atas terlebih dahulu.

Terapi konservatif jangka hanya mungkin untuk luka kecil dinding perut anterior, apabila kerosakan pada peritoneum tidak mungkin. Jika sebarang gejala kerengsaan peritoneal muncul (sakit pada palpasi, ketegangan otot dinding perut anterior) dan bunyi usus hilang, pembedahan diperlukan. Taktik pengurusan yang paling selamat ialah semakan luka di bawah bius tempatan; jika luka tembus dikesan, laparotomi diagnostik di bawah anestesia am dilakukan. Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes, jika tiada simptom kerengsaan peritoneal, walaupun dengan luka tikaman pada dinding anterior abdomen, pemerhatian mungkin mencukupi.

Taktik rawatan untuk trauma abdomen tumpul bergantung pada gambaran klinikal dan keputusan ujian diagnostik. Jika simptomnya adalah kecil dan syak wasangka kerosakan serius pada organ perut disahkan, pesakit dimasukkan ke hospital, dipantau, dan menjalani sinar-X perut berulang. Pemeriksaan susulan yang kerap perlu dilakukan oleh doktor yang sama.

Petunjuk untuk laparotomi diagnostik dalam kes trauma abdomen tertutup:

• ketegangan berterusan pada otot dinding perut anterior atau sakit semasa palpasi,
• sebarang gejala yang tidak dapat dijelaskan yang didiagnosis dengan setiap pemeriksaan abdomen,
• tanda-tanda kejutan dan kehilangan darah,
• perubahan patologi pada X-ray abdomen dan data makmal.

Dalam patah tulang pelvis dengan pendarahan yang banyak, terapi infusi selalunya tidak berkesan. Dalam kes ini, sut anti-kejutan pneumatik digunakan. Jika pesakit yang disyaki mengalami trauma abdomen dimasukkan ke dalam saman anti-kejutan, udara mesti dilepaskan dari ruang yang terletak di perut untuk melakukan lavage peritoneal atau ultrasound.

Rawatan dadah

Komponen utama terapi untuk mangsa yang mengalami trauma abdomen:

• analgesik (morfin, fentanyl). Untuk analgesia yang mencukupi (jika tiada kontraindikasi), analgesia epidural disyorkan,
• anxiolytics (benzodiazepin, haloperidol),
• ubat antibakteria,
• terapi infusi dan transfusi.

[ 70 ]

Cadangan untuk terapi antibakteria pada mangsa dengan luka tembus perut (Kumpulan Kerja Garis Panduan Pengurusan Amalan EAST)

A Tahap I

Berdasarkan bukti yang ada (data kelas I dan II), profilaksis praoperasi dengan agen antibakteria spektrum luas (terhadap aerobes dan anaerobes) disyorkan sebagai standard untuk pesakit yang mengalami kecederaan tembus.

Sekiranya tiada kerosakan pada organ dalaman, pemberian ubat selanjutnya dihentikan.

Dalam Tahap II

Berdasarkan bukti yang ada (data kelas I dan II), pentadbiran profilaksis ubat antibakteria untuk pelbagai kecederaan organ dalaman disyorkan selama 24 jam.

C Tahap III

Terdapat kajian klinikal yang tidak mencukupi untuk membangunkan garis panduan untuk mengurangkan risiko jangkitan pada pesakit yang mengalami kejutan hemoragik. Vasospasme mengubah pengedaran normal antibiotik, mengurangkan penembusannya ke dalam tisu. Untuk menyelesaikan masalah ini, dicadangkan untuk meningkatkan dos antibiotik sebanyak 2-3 kali sehingga pendarahan berhenti. Apabila kestabilan hemodinamik dicapai, agen antibakteria dengan aktiviti tinggi terhadap bakteria anaerobik fakultatif ditetapkan untuk tempoh tertentu, yang bergantung pada tahap pencemaran luka. Untuk tujuan ini, aminoglikosida digunakan, yang telah menunjukkan aktiviti suboptimum pada mangsa yang mengalami trauma teruk, yang dikaitkan dengan farmakokinetik yang diubah.

Relaks otot digunakan dalam situasi di mana kelonggaran diperlukan semasa terapi sedatif untuk memastikan pengudaraan yang mencukupi (pengelolak otot yang tidak berdepolarisasi disyorkan antara ubat).

Imunoprofilaksis. Sebagai tambahan kepada serum, dalam kes luka perut yang menembusi, penggunaan imunoglobulin polivalen disyorkan untuk meningkatkan hasil rawatan jangka panjang.

Kumpulan ubat lain digunakan untuk terapi gejala. Perlu diingatkan bahawa penggunaan banyak ubat tradisional tidak membuktikan keberkesanannya dalam kajian.

[ 71 ], [ 72 ]

Sokongan anestetik

Anestesia dilakukan mengikut semua peraturan anestesiologi, memastikan kriteria keselamatan dan kecekapan. Ia harus diambil kira bahawa adalah lebih baik untuk menahan diri daripada pentadbiran intraoperatif nitrous oksida kerana kemungkinan distensi usus.

Adalah disyorkan untuk memasang kateter epidural pada tahap yang diperlukan (bergantung kepada tahap kerosakan) untuk analgesia yang mencukupi berikutnya dalam tempoh selepas operasi.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Rawatan pembedahan trauma abdomen

Laparotomi diagnostik kecemasan

Sebagai tambahan kepada langkah-langkah yang diperlukan semasa menyediakan pesakit untuk operasi yang dirancang, perkara berikut dilakukan sebelum laparotomi diagnostik:

• pemasangan tiub nasogastrik dan kateter kencing kekal,
• pentadbiran parenteral antibiotik (jika terdapat disyaki kecederaan pada perut atau usus, kejutan teruk, kerosakan yang meluas),
• saliran rongga pleura (sekiranya luka tembus dan trauma dada tertutup dengan tanda-tanda pneumothorax atau hemothorax);
• memastikan akses vaskular yang boleh dipercayai, termasuk untuk memantau hemodinamik secara invasif.

Pendekatan pembedahan adalah laparotomi garis tengah. Potongan harus panjang, membolehkan pemeriksaan cepat seluruh rongga perut.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Metodologi

• Pemeriksaan cepat rongga perut untuk mengesan punca pendarahan.
• Penghentian sementara pendarahan: tamponade - sekiranya berlaku kerosakan pada organ parenchymatous, penggunaan pengapit - sekiranya berlaku kerosakan pada arteri utama, tekanan jari - sekiranya berlaku kerosakan pada urat besar.
• Pengisian semula BCC bermula selepas pendarahan berhenti buat sementara waktu. Tanpa ini, adalah mustahil untuk meneruskan operasi, yang boleh menyebabkan kehilangan darah selanjutnya.
• Gelung usus yang rosak dibalut dengan serbet dan dibawa keluar ke dinding perut untuk mengelakkan jangkitan lanjut pada rongga perut dengan kandungan usus. Hematoma retroperitoneal yang besar atau membesar mesti dibuka, puncanya mesti ditubuhkan dan pendarahan mesti dihentikan.
• Penghentian terakhir pendarahan: penggunaan jahitan vaskular, pengikatan pembuluh, jahitan luka, pemotongan hati, reseksi atau pembuangan buah pinggang, limpa. Dalam kes yang teruk, punca pendarahan ditampung dan relaparotomi dilakukan.
• Menjahit luka atau reseksi perut dan usus.
• Mencuci rongga perut dengan sejumlah besar larutan natrium klorida isotonik jika ia tercemar dengan kandungan usus.
• Pemeriksaan rongga perut, termasuk pembukaan bursa omental dan pemeriksaan pankreas. Jika pendarahan atau edema dikesan, mobilisasi dan pemeriksaan penuh pankreas dilakukan. Untuk memeriksa dinding belakang duodenum, mobilisasinya mengikut Kocher dilakukan.
• Pemeriksaan semula semua organ yang rosak, jahitan, dsb., tandas rongga perut, pemasangan longkang (jika perlu), jahitan lapisan demi lapisan luka dinding perut.
• Jika rongga perut telah tercemar dengan kandungan usus, kulit dan tisu subkutan tidak dijahit.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Prognosis trauma abdomen

Menurut data global, tahap prognostik dianggap sebagai skor pada skala TRISS. Dalam kes ini, prognosis untuk kecederaan menembusi dan tertutup diambil kira secara berasingan.

[ 89 ], [ 90 ]