Kejutan hemoragik - Rawatan

Rawatan kejutan hemoragik adalah tugas yang sangat penting, untuk penyelesaian yang mana pakar sakit puan mesti menggabungkan usaha dengan pakar anestesi-resuscitator, dan, jika perlu, melibatkan ahli hematologi-koagulolog.

Untuk memastikan kejayaan terapi, perlu mengikuti peraturan berikut: rawatan harus bermula seawal mungkin, komprehensif, dan dijalankan dengan mengambil kira punca pendarahan dan keadaan kesihatan pesakit sebelum itu.

Kompleks langkah rawatan termasuk yang berikut:

1. Operasi ginekologi untuk menghentikan pendarahan.
2. Pemberian bantuan anestetik.
3. Terus membawa pesakit keluar dari keadaan terkejut.

Semua aktiviti di atas hendaklah dijalankan secara selari, jelas dan cepat.

Pembedahan mesti dilakukan dengan cepat dengan melegakan kesakitan yang mencukupi. Skop campur tangan pembedahan mesti memastikan hemostasis yang boleh dipercayai. Sekiranya perlu mengeluarkan rahim untuk menghentikan pendarahan, ini perlu dilakukan tanpa berlengah-lengah. Pemikiran tentang kemungkinan mengekalkan fungsi haid atau pembiakan pada wanita muda tidak seharusnya melambatkan tindakan doktor. Sebaliknya, jika keadaan pesakit serius, skop operasi tidak boleh diperluaskan secara berlebihan. Sekiranya keadaan pesakit mengancam, campur tangan pembedahan dilakukan dalam 3 peringkat:

1. laparotomi, menghentikan pendarahan;
2. langkah-langkah resusitasi;
3. penerusan operasi.

Pengakhiran campur tangan pembedahan untuk tujuan hemostasis tempatan tidak bermakna penghujung serentak anestesia dan pengudaraan mekanikal, yang merupakan komponen yang paling penting dalam terapi kompleks yang berterusan kejutan, membantu untuk menghapuskan bentuk campuran asidosis.

Salah satu kaedah utama untuk merawat kejutan hemoragik ialah terapi infusi-transfusi, bertujuan untuk:

1. Pengisian semula BCC dan penghapusan hipovolemia.
2. Meningkatkan kapasiti oksigen darah.
3. Normalisasi sifat rheologi darah dan penghapusan gangguan peredaran mikro.
4. Pembetulan darah osmotik biokimia dan koloid.
5. Penghapusan gangguan pembekuan akut.

Untuk kejayaan pelaksanaan terapi infusi-transfusi dengan tujuan untuk menambah BCC dan memulihkan perfusi tisu, adalah penting untuk mengambil kira nisbah kuantitatif media, kadar volum dan tempoh infusi.

Persoalan tentang jumlah media infusi yang diperlukan untuk membawa pesakit keluar dari kejutan hemoragik tidak mudah. Ia lebih kurang diputuskan berdasarkan penilaian kehilangan darah yang direkodkan dan data pemeriksaan klinikal. Dengan mengambil kira pemendapan dan penyerapan darah semasa kejutan, jumlah cecair yang diselitkan harus melebihi jumlah kehilangan darah yang dijangkakan: dengan kehilangan darah 1000 ml - 1.5 kali; dengan kehilangan 1500 ml - 2 kali; dengan kehilangan darah yang lebih besar - 2.5 kali. Semakin awal penggantian kehilangan darah bermula, semakin sedikit cecair yang mungkin untuk mencapai penstabilan keadaan. Biasanya, kesan rawatan adalah lebih baik jika kira-kira 70% daripada jumlah yang hilang diisi semula dalam 1-2 jam pertama.

Penilaian yang lebih tepat tentang jumlah yang diperlukan media yang ditadbir boleh dibuat semasa terapi berdasarkan penilaian keadaan peredaran pusat dan periferi. Kriteria yang agak mudah dan bermaklumat ialah warna dan suhu kulit, nadi, tekanan arteri, indeks kejutan, tekanan vena pusat, dan diuresis setiap jam.

Pilihan media infusi bergantung kepada jumlah kehilangan darah dan tindak balas patofisiologi badan pesakit kepadanya. Komposisi mereka semestinya termasuk larutan koloid, kristaloid dan komponen darah penderma.

Memandangkan kepentingan besar faktor masa untuk rawatan kejutan hemoragik yang berjaya, pada peringkat awal terapi adalah perlu untuk menggunakan penyelesaian koloid dengan aktiviti osmotik dan onkotik yang cukup tinggi yang sentiasa ada. Polyglucin adalah ubat sedemikian. Dengan menarik cecair ke dalam aliran darah, penyelesaian ini membantu menggerakkan keupayaan pampasan badan dan dengan itu menyediakan masa untuk bersedia untuk pemindahan darah berikutnya, yang mesti dimulakan secepat mungkin, tetapi dengan pematuhan mandatori kepada semua peraturan dan arahan.

Darah terpelihara dan komponennya (jisim erythrocyte) kekal sebagai media infusi yang paling penting dalam rawatan kejutan hemoragik, kerana pada masa ini hanya dengan bantuan mereka fungsi pengangkutan oksigen badan yang terjejas dapat dipulihkan.

Dalam kes pendarahan besar-besaran (indeks hematokrit - 0.2 l/l; hemoglobin - 80 g/l), isipadu globular darah berkurangan dengan mendadak dan mesti diisi semula, sebaik-baiknya menggunakan jisim sel darah merah atau penggantungan sel darah merah. Pemindahan darah segar yang diawet (sehingga 3 hari penyimpanan), dipanaskan hingga 37 °C, boleh diterima.

Pada masa ini, adalah disyorkan untuk menggantikan 60% kehilangan darah dengan darah penderma. Semasa rawatan berterusan, tidak lebih daripada 3000 ml darah harus diselitkan kerana kemungkinan mengembangkan sindrom transfusi besar-besaran atau darah homolog.

Untuk mematuhi rejim hemodilusi terkawal, pemindahan darah mesti digabungkan dengan pengenalan larutan koloid dan kristaloid dalam nisbah 1:1 atau 1:2. Untuk tujuan hemodilusi, sebarang penyelesaian yang tersedia untuk doktor boleh digunakan, menggunakan ciri kualitinya ke arah yang dikehendaki. Penyelesaian pengganti darah meningkatkan sifat reologi darah, mengurangkan pengagregatan unsur-unsur yang terbentuk dan dengan itu mengembalikan darah yang didepositkan ke peredaran aktif, meningkatkan peredaran periferi. Sifat sedemikian paling kerap dimiliki oleh ubat-ubatan yang dibuat berdasarkan dextrans: polyglucin dan rheopolyglucin. Cecair berlebihan dikeluarkan dengan memaksa diuresis.

Rawatan kejutan hemoragik yang mencukupi memerlukan bukan sahaja sejumlah besar media infusi, tetapi juga kadar yang ketara dalam pentadbiran mereka, kadar infusi volumetrik yang dipanggil. Dalam kejutan hemoragik yang teruk, kadar infusi isipadu hendaklah 250-500 ml/min. Kejutan peringkat II memerlukan infusi pada kadar 100-200 ml/min. Kadar ini boleh dicapai sama ada dengan suntikan jet larutan ke dalam beberapa vena periferi atau melalui kateterisasi vena pusat. Adalah rasional untuk memulakan infusi dengan tusukan vena ulnar dan segera meneruskan ke kateterisasi vena besar, biasanya subclavian, untuk mendapatkan masa. Kehadiran kateter dalam urat besar memungkinkan untuk menjalankan terapi infusi-transfusi untuk masa yang lama.

Kadar infusi cecair, pilihan nisbah jumlah darah yang diberikan, komponennya dan pengganti darah, penghapusan cecair yang berlebihan perlu dijalankan di bawah pemantauan berterusan keadaan umum pesakit (warna dan suhu kulit, nadi, tekanan arteri, diuresis setiap jam), berdasarkan penilaian hematokrit, CVP, keseimbangan asid-asas, ECG. Tempoh terapi infusi harus ditentukan secara individu.

Apabila keadaan pesakit stabil, yang dinyatakan dalam kehilangan sianosis, pucat teruk dan berpeluh pada kulit, pemulihan tekanan arteri (sistolik tidak lebih rendah daripada 11.79 kPa, atau 90 mm Hg) dan normalisasi pengisian nadi, kehilangan dyspnea, pencapaian nilai diuresis setiap jam tidak kurang daripada 30-50 indeks untuk hematocrit tanpa peningkatan indeks untuk hematoc. 30% (0.3 l/l), adalah mungkin untuk meneruskan pentadbiran titisan jisim sel darah merah dan cecair dalam nisbah 2:1, 3:1. Pentadbiran titisan larutan harus diteruskan selama sehari atau lebih sehingga semua indeks hemodinamik benar-benar stabil.

Asidosis metabolik yang mengiringi kejutan hemoragik biasanya dikaitkan dengan pentadbiran titisan intravena 150-200 ml larutan natrium bikarbonat 4-5%, dalam kes yang teruk - infusi 500 ml larutan 3.6% trihydroxymethylaminomethane (Trisbuffer).

Untuk meningkatkan proses pengurangan pengoksidaan, disyorkan untuk memberikan 200-300 ml larutan glukosa 10% dengan jumlah insulin yang mencukupi (1 U insulin setiap 4 g glukosa tulen), 100 mg cocarboxylase, dan vitamin B dan C.

Selepas hipovolemia dihapuskan terhadap latar belakang sifat rheologi darah yang lebih baik, komponen penting dalam normalisasi peredaran mikro ialah penggunaan ubat-ubatan yang melegakan vasoconstriction periferal. Kesan yang baik dicapai dengan memperkenalkan larutan novocaine 0.5% dalam jumlah 150-200 ml dengan larutan glukosa 20% atau media infusi lain dalam nisbah 1:1 atau 2:1. Penyempitan vaskular periferal boleh dihilangkan dengan memperkenalkan ubat antispasmodik: papaverine hydrochloride (larutan 2% - 2 ml), no-shpa (larutan 2% - 2-4 ml), euphyllin (larutan 2.4% - 5-10 ml) atau penyekat ganglion seperti pentamin (0.5-1 ml larutan 0.5% larutan natrium klorida isksoohenium) dan titisan larutan natrium klorida isksoohenium. 2.5% titisan larutan).

Untuk mengurangkan rintangan saluran buah pinggang dan meningkatkan aliran darah di dalamnya, dopamin (dopamin, dopmin) perlu diberikan seawal dan selama mungkin: 25 mg ubat (5 ml larutan 0.5%) dicairkan dalam 125 mg larutan glukosa 5% dan diselitkan secara intravena pada kadar 5-10 titis. Dos harian ialah 200-400 mg. Untuk meningkatkan aliran darah buah pinggang, ia ditunjukkan untuk mentadbir larutan manitol 10% dalam jumlah 150-200 ml atau sorbitol dalam jumlah 400 ml. Untuk kesan diuretik yang cepat, larutan manitol diselitkan pada kadar 80-100 titis/min. Pentadbiran semua agen ini mesti dijalankan di bawah pemantauan mandatori tekanan arteri, tekanan vena pusat dan diuresis. Sekiranya perlu, sebagai tambahan kepada diuretik osmotik, saluretik ditetapkan - 40-60 mg lasix.

Jangan lupa tentang pengenalan antihistamin: 2 ml larutan diphenhydramine 1%, 2 ml larutan dilrazine (pipolfep) 2.5% atau 2 ml larutan suprastin 2%, yang bukan sahaja mempunyai kesan positif pada proses metabolik, tetapi juga menyumbang kepada normalisasi peredaran mikro. Komponen penting dalam langkah terapeutik ialah pengenalan dos kortikosteroid yang ketara, yang meningkatkan fungsi kontraktil miokardium dan menjejaskan nada saluran periferal. Satu dos hidrokortison ialah 125-250 mg, prednisolone - 30-50 mg; dos harian hidrokortison ialah 1-1.5 g. Ejen jantung termasuk dalam kompleks terapi kejutan selepas pengisian semula BCC yang mencukupi. Selalunya, 0.5-1 ml larutan strophanthin 0.5% atau 1 ml larutan 0.06% corglycon dengan 10-20 ml larutan glukosa 40% digunakan.

Gangguan pembekuan darah yang mengiringi perkembangan kejutan hemoragik mesti diperbetulkan di bawah kawalan koagulogram kerana kepelbagaian ketara gangguan ini. Oleh itu, pada peringkat I dan II kejutan, peningkatan dalam sifat pembekuan darah dicatatkan. Pada peringkat III (kadang-kadang pada peringkat II), koagulopati penggunaan boleh berkembang dengan penurunan mendadak dalam kandungan prokoagulan dan dengan pengaktifan fibrinolisis yang ketara. Penggunaan penyelesaian infusi tanpa faktor pembekuan dan platelet membawa kepada peningkatan kehilangan faktor-faktor ini, tahap yang berkurangan akibat pendarahan. Oleh itu, bersama-sama dengan koagulopati penggunaan, kejutan hemoragik adalah rumit oleh koagulopati kekurangan.

Mengambil kira perkara di atas, adalah perlu untuk memulihkan kapasiti pembekuan darah dengan memperkenalkan prokoagulan yang hilang dengan darah "hangat" atau "baru sitrat", plasma kering atau asli, plasma antihemofilik, fibrinogen atau persediaan resit cryol. Sekiranya perlu untuk meneutralkan trombin, heparin antikoagulan bertindak langsung boleh digunakan, dan untuk mengurangkan fibrinolisis, ubat antifibrinolitik: contrical atau gordox. Rawatan sindrom DIC dijalankan di bawah kawalan koagulogram.

Seperti yang dinyatakan sebelum ini, faktor masa dalam rawatan kejutan hemoragik selalunya menentukan. Semakin awal rawatan dimulakan, semakin sedikit usaha dan sumber yang diperlukan untuk membawa pesakit keluar dari kejutan, semakin baik prognosis segera dan jauh. Oleh itu, untuk rawatan kejutan pampasan, adalah mencukupi untuk memulihkan jumlah darah, mencegah kegagalan buah pinggang akut (ARF), dan dalam beberapa kes menormalkan keseimbangan asid-bes. Dalam rawatan kejutan boleh balik decompensated, adalah perlu untuk menggunakan keseluruhan senjata langkah terapeutik. Dalam rawatan kejutan peringkat III, usaha maksimum doktor selalunya tidak berjaya.

Mengeluarkan pesakit daripada keadaan kritikal yang berkaitan dengan kejutan hemoragik adalah peringkat pertama rawatan. Pada hari-hari berikutnya, terapi diteruskan bertujuan untuk menghapuskan akibat pendarahan besar-besaran dan mencegah komplikasi baru. Tindakan perubatan dalam tempoh ini bertujuan untuk menyokong fungsi buah pinggang, hati dan jantung, menormalkan metabolisme garam air dan protein, meningkatkan jumlah globular darah, mencegah dan merawat anemia, dan mencegah jangkitan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]