Polineuropati demielinasi keradangan kronik

Polyneuropathy demyelinating inflammatory kronik (CIDP) ialah polineuropati simetri atau polyradiculoneuropathy, yang menunjukkan dirinya sebagai kelemahan otot, penurunan sensitiviti dan paresthesia.

Polineuropati demielinasi keradangan kronik agak jarang berlaku pada zaman kanak-kanak. Satu kajian menggambarkan 13 pesakit berumur 1.5 hingga 16 tahun, di mana 3 (23%) mempunyai kursus monophasic, 4 (30%) mempunyai satu episod, dan 6 (46%) mengalami pelbagai eksaserbasi. Pada kanak-kanak, permulaan simptom jarang didahului oleh jangkitan, permulaannya sering beransur-ansur, dan manifestasi pertama sering berubah dalam gaya berjalan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenesis

Seperti dalam sindrom Guillain-Barré, keradangan dan demielinasi akar dan saraf proksimal menunjukkan bahawa perjalanan penyakit dan perubahan patologi dijelaskan dengan baik oleh satu siri proses imun. Dalam hal ini, limfosit T dan B, antibodi khusus kepada antigen saraf, makrofaj yang diaktifkan, sitokin (seperti TNF-a), dan komponen pelengkap mungkin penting. Dalam polineuropati demielinasi keradangan kronik, walau bagaimanapun, lata imunologi lebih kurang difahami berbanding sindrom Guillain-Barré. Sangat tidak jelas apakah mekanisme imunologi khusus yang bertanggungjawab untuk perjalanan yang lebih lama dan insiden remisi spontan yang lebih rendah dalam CIDP berbanding sindrom Guillain-Barré. Pencarian untuk jawapan kepada soalan ini boleh membawa kepada penemuan bahawa sindrom Guillain-Barré dan polyneuropathy demyelinating keradangan kronik adalah varian akut dan kronik bagi proses yang sama, berbeza dalam beberapa mekanisme imun tertentu.

Neuritis alahan eksperimen (EAN) memberikan bukti tentang kepentingan mekanisme imun dalam patogenesis polineuropati penyahmielinan radang kronik dan kemungkinan hubungan antara poliradiculoneuropati demyelinasi radang akut dan kronik. Arnab yang diimunisasi dengan satu dos besar myelin periferal mengembangkan neuritis alahan eksperimen dengan kursus progresif kronik atau berulang. Ciri-ciri klinikal, elektrofisiologi, dan patomorfologi keadaan ini adalah serupa dengan CIDP pada manusia. Walaupun antibodi antimyelin telah dikenal pasti, tindak balas sel T spesifik yang ditujukan terhadapnya belum dikenalpasti. Pentadbiran myelin atau protein myelin P2 dan P0 kepada tikus Lewis mendorong varian EAN yang lebih akut, yang boleh dipindahkan kepada haiwan syngeneik menggunakan sel T spesifik antigen (P2 dan P0). Mekanisme humoral mungkin juga penting jika antibodi dapat menembusi halangan saraf darah. Penghalang darah-neural boleh diganggu secara eksperimen dengan pemberian limfosit T diaktifkan khusus ovalbumin diikuti dengan suntikan ovalbumin intraneural. Ini diikuti oleh penyusupan keradangan pervenous endoneural oleh limfosit T dan makrofaj dengan perkembangan blok pengaliran dan demielinasi ringan, yang boleh dipertingkatkan dengan ketara dengan pentadbiran serentak imunoglobulin antimyelin. Oleh itu, dalam model eksperimen ini, limfosit T terkumpul dalam saraf periferi, mengubah kebolehtelapan penghalang saraf darah, dan, bersama-sama dengan antibodi antimyelin, menyebabkan demielinasi primer, dengan tindakannya bergantung kepada dos.

Unsur-unsur serangan imun yang membawa kepada perkembangan polyneuropathy demyelinating keradangan kronik pada manusia tidak begitu terkenal seperti dalam sindrom Guillain-Barré atau dalam model eksperimen. Dalam biopsi saraf sural daripada pesakit dengan CIDP, penyusupan CD3 ⁺ T-limfosit didapati dalam 10 daripada 13 kes, dan sel T ditemui dalam epineurium dalam 11 daripada 13 kes. Di samping itu, pengumpulan perivaskular endoneurial CD68 ⁺ makrofaj sering dijumpai. Berbeza dengan sindrom Guillain-Barré, dalam polineuropati demielinasi keradangan kronik, paras sitokin cecair serebrospinal dan paras TNF-α serum tidak dinaikkan.

Kehadiran dan peranan kumpulan dominan antibodi beredar dalam polyneuropati demyelinating radang kronik telah dikaji kurang baik berbanding sindrom Guillain-Barré. Antibodi kepada ganglioside GM1, yang tergolong dalam IgM, dikesan hanya dalam 15% pesakit dengan CIDP, dan antibodi IgG kepada GM1 tidak dikesan dalam mana-mana pesakit. Selain itu, hanya 10% pesakit dengan CIDP mempunyai bukti serologi jangkitan C. jejuni. Antibodi IgG dan IgM kepada gangliosida lain, kondroitin sulfat, sulfatida, atau protein mielin dikesan dalam kurang daripada 10% kes. Antibodi monoklonal IgM yang terikat pada tubulin otak manusia dikesan pada beberapa pesakit dengan kursus progresif perlahan-lahan dan bukti demielinasi elektrofisiologi. Walau bagaimanapun, dalam siri pesakit yang lebih besar dengan CIDP, antibodi kepada beta-tubulin dikesan oleh imunoblotting hanya dalam 10.5% kes. Oleh itu, berbeza dengan sindrom Guillain-Barré, polyneuropathy demyelinating keradangan kronik tidak dikaitkan dengan sebarang jangkitan khusus atau peningkatan titer antibodi kepada autoantigen mielin atau glucoconjugates. Kajian tambahan diperlukan untuk mengenal pasti faktor-faktor yang mencetuskan perkembangan polyneuropathy demielinating keradangan kronik dan untuk menentukan urutan tindak balas patogenetik yang membawa kepada perkembangan penyakit.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gejala polyneuropathy demyelinating keradangan kronik.

Lazimnya, simptom meningkat dalam tempoh sekurang-kurangnya 2 bulan, dengan perkembangan yang berterusan, berkembang secara berperingkat, atau varian kursus yang berulang mungkin. Dalam sesetengah pesakit, simptom mungkin meningkat sehingga kematian, manakala yang lain mempunyai perjalanan yang berubah-ubah dengan pelbagai pemburukan dan remisi dalam jangka masa yang panjang. Kelemahan boleh diperhatikan pada kedua-dua otot proksimal dan distal. Refleks tendon menjadi lemah atau hilang. Penglibatan saraf kranial, seperti oculomotor, trochlear, dan abducens, adalah jarang berlaku, tetapi mungkin.

Dalam satu kajian, termasuk 67 pesakit yang memenuhi kriteria klinikal dan elektrofisiologi untuk polineuropati penyahmielinan keradangan kronik, 51% daripada mereka mempunyai beberapa penyimpangan daripada gambaran klasik polineuropati penyahmielinan keradangan kronik, termasuk 10% dengan gangguan motor semata-mata, 12% dengan sindrom ataxia deria, 9% dengan gambaran monopati 4%, aneuritis berbilang, 6% kursus berulang dengan episod berulang yang menyerupai sindrom Guillain-Barré. Dalam siri yang sama ini, 42% pesakit mengalami sindrom kesakitan, yang lebih biasa daripada pemerhatian sebelumnya. Pesakit diabetes mellitus mungkin mengalami polineuropati motor progresif, sederhana, kebanyakannya melibatkan bahagian bawah kaki yang memenuhi kedua-dua kriteria elektrofisiologi dan klinikal untuk polineuropati demielinasi keradangan kronik.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostik polyneuropathy demyelinating keradangan kronik.

Dalam polyneuropathy demyelinating keradangan kronik, seperti dalam sindrom Guillain-Barré, EMG, ukuran halaju pengaliran saraf, dan pemeriksaan cecair serebrospinal adalah nilai diagnostik yang hebat. Ujian darah biokimia membantu untuk mengecualikan polineuropati metabolik, yang mungkin mempunyai manifestasi yang sama (contohnya, polineuropati dalam diabetes mellitus, uremia, kerosakan hati, dan hipotiroidisme). Ia juga penting untuk mengecualikan polineuropati yang berkaitan dengan jangkitan HIV dan penyakit Lyme. Elektroforesis protein membantu mengecualikan gammopati monoklonal, yang mungkin berlaku dalam mieloma atau gammopati monoklonal yang tidak diketahui asalnya. Pengesanan gammopathy monoklonal adalah petunjuk untuk mencari myeloma osteosclerotic atau plasmacytoma terpencil menggunakan radiografi tulang. Di samping itu, dalam kes ini juga perlu untuk menguji air kencing untuk protein monoklonal, dan kadang-kadang menjalankan pemeriksaan sumsum tulang.

EMG mendedahkan perubahan dalam potensi unit motor ciri denervasi dan pelbagai darjah fibrilasi, bergantung kepada tempoh dan keterukan lesi. Halaju pengaliran dalam gentian motor dan deria pada bahagian atas dan bawah biasanya diperlahankan lebih daripada 20% (jika proses demielinasi tidak terhad kepada akar saraf tunjang dan saraf proksimal). Blok pengaliran darjah yang berbeza-beza dan penyebaran temporal jumlah potensi tindakan otot atau potensi tindakan gentian saraf boleh dikesan. Latensi distal biasanya berpanjangan dalam penyakit ini. Halaju pengaliran dalam segmen saraf proksimal diperlahankan pada tahap yang lebih besar daripada segmen distal. Kriteria elektrofisiologi bagi blok pengaliran separa dalam polyneuropathy demyelinating keradangan kronik ialah penurunan lebih daripada 20% dalam amplitud jumlah potensi tindakan otot semasa rangsangan saraf proksimal berbanding dengan rangsangan distal (cth, di siku dan tangan). Neuropati motor multifokal dianggap sebagai penyakit berasingan yang tidak dikaitkan dengan CIDP. Walau bagaimanapun, kehadiran blok pengaliran separa dalam gentian motor dalam polineuropati penyahmielinan radang kronik menunjukkan pertindihan tertentu data klinikal dan elektrofisiologi dalam neuropati motor multifokal dan polineuropati penyahmielinan keradangan kronik.

Apabila memeriksa cecair serebrospinal, paras protein biasanya melebihi 0.6 g/l, dan sitosis kekal normal (tidak lebih daripada 5 sel). Sintesis IgG tempatan boleh ditingkatkan. Peningkatan tahap Q-albumin juga mungkin, yang menunjukkan kerosakan pada halangan hematoneural atau hematoencephalic.

Biopsi saraf sural mungkin mempunyai beberapa nilai diagnostik, mendedahkan tanda-tanda keradangan dan demielinasi, dan kadangkala bengkak yang ketara pada sarung mielin. Pemeriksaan serabut saraf mungkin mendedahkan tanda-tanda demielinasi segmen, tetapi dalam beberapa kes degenerasi aksonal mendominasi.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, terdapat beberapa laporan mengenai keupayaan MRI untuk mengesan tanda-tanda proses keradangan yang berterusan dalam polyneuropathy demielinating keradangan kronik. MRI plexus brachial mendedahkan peningkatan simetri dalam keamatan isyarat pada imej berwajaran T2. Penebalan tajam akar cauda equina juga boleh dikesan pada MRI kawasan lumbosacral. Di samping itu, dalam CIDP, penebalan batang saraf dengan peningkatan keamatan isyarat dalam ketumpatan proton dan mod T2 dalam zon demielinasi yang ditubuhkan secara elektrofisiologi adalah mungkin. Adalah menarik bahawa dengan peningkatan klinikal, lesi berhenti mengumpul kontras selepas pentadbiran gadolinium. Ini menunjukkan bahawa gangguan pengaliran fokus mungkin sepadan dengan zon lesi keradangan dengan pelanggaran halangan hematoneural.

[ 15 ]

Rawatan polyneuropathy demyelinating keradangan kronik.

Terapi imunosupresif kekal sebagai salah satu kaedah utama untuk merawat polyneuropati demyelinating keradangan kronik. Sehingga baru-baru ini, kortikosteroid dianggap sebagai ubat pilihan. Keberkesanan mereka telah terbukti dalam ujian terkawal rawak. Rawatan dengan prednisolone biasanya bermula dengan dos 60-80 mg / hari, yang pesakit mengambil sekali pada waktu pagi selama 8 minggu, kemudian perlahan-lahan mengurangkan dos sebanyak 10 mg sebulan dan kemudian beralih kepada mengambil ubat setiap hari. Peningkatan kekuatan otot biasanya bermula selepas beberapa bulan rawatan dan berterusan selama 6-8 bulan, mencapai nilai maksimum yang mungkin pada masa ini. Apabila dos dikurangkan atau kortikosteroid dihentikan, kambuh adalah mungkin, memerlukan pengembalian kepada dos ubat yang lebih tinggi atau penggunaan kaedah rawatan lain. Masalah utama dengan penggunaan jangka panjang kortikosteroid adalah penambahan berat badan, penampilan ciri Cushingoid, hipertensi arteri, penurunan toleransi glukosa, pergolakan atau kerengsaan, insomnia, osteoporosis, nekrosis aseptik leher femoral, katarak. Kesan sampingan ini boleh menjadi masalah klinikal yang sangat ketara, terutamanya jika ubat itu perlu diambil dalam dos yang tinggi. Kadang-kadang mereka memaksa beralih kepada kaedah rawatan lain.

Plasmapheresis juga telah terbukti berkesan dalam polineuropati demielinisasi keradangan kronik. Dalam kajian prospektif awal, dua buta, terkawal, plasmapheresis menghasilkan peningkatan yang ketara dalam kira-kira satu pertiga daripada pesakit dengan CIDP. Dalam kajian double-blind baru-baru ini, 18 pesakit yang tidak dirawat sebelum ini secara rawak ditugaskan kepada dua kumpulan: satu kumpulan menerima 10 sesi plasmapheresis selama 4 minggu, manakala kumpulan lain menerima prosedur palsu. Keputusan menunjukkan bahawa plasmapheresis menghasilkan peningkatan yang ketara dalam semua parameter yang dinilai dalam 80% pesakit. Selepas tamat kursus plasmapheresis, 66% pesakit mengalami kambuh, yang mundur selepas menyambung semula plasmapheresis menggunakan prosedur terbuka. Walau bagaimanapun, telah diperhatikan bahawa terapi imunosupresif diperlukan untuk menstabilkan kesannya. Prednisolone berkesan pada pesakit yang tidak bertindak balas terhadap rawatan plasmapheresis. Oleh itu, data yang dibentangkan menunjukkan keberkesanan plasmapheresis dalam polyneuropathy demielinating keradangan kronik. Walau bagaimanapun, ini adalah kaedah rawatan yang mahal yang memerlukan pelbagai prosedur, secara bersendirian atau digabungkan dengan agen imunosupresif, seperti prednisolon. Oleh kerana tiada kajian terkawal yang membolehkan kami menentukan kekerapan optimum sesi plasmapheresis apabila digunakan secara bersendirian atau digabungkan dengan prednisolone, pelbagai skim telah dibangunkan secara empirik. Sesetengah penulis mengesyorkan pada mulanya menjalankan 2-3 sesi plasmapheresis setiap minggu selama 6 minggu, yang lain mengesyorkan 2 sesi plasmapheresis setiap minggu selama 3 minggu, dan kemudian 1 sesi setiap minggu selama 3 minggu lagi. Selepas mencapai peningkatan dalam data klinikal dan elektrofisiologi, rawatan boleh dihentikan, dan pesakit perlu diperiksa sekali setiap 1-2 minggu. Kadang-kadang disyorkan untuk tidak menghentikan rawatan, tetapi untuk meneruskan sesi plasmapheresis, tetapi lebih jarang. Jika penambahbaikan dicapai tetapi sesi plasmapheresis yang kerap diperlukan untuk mengekalkannya, menambah 50 mg prednisolone setiap hari boleh mengurangkan keperluan untuk plasmapheresis. Selepas itu, kekerapan sesi plasmapheresis dapat dikurangkan dan prednisolon boleh diberikan setiap hari. Sekiranya plasmapheresis tidak berkesan, agen imunosupresif alternatif harus dipertimbangkan.

Imunoglobulin intravena dalam polyneuropathy demyelinating keradangan kronik telah ditunjukkan dalam kajian klinikal sebagai berkesan sebagai plasmapheresis. Dalam kajian double-blind, terkawal plasebo, prospektif, crossover, 25 pesakit diberi imunoglobulin (400 mg/kg) atau plasebo secara berurutan selama 5 hari berturut-turut. Semua parameter yang dinilai adalah lebih baik dengan imunoglobulin daripada plasebo. Ia juga diperhatikan bahawa kesan imunoglobulin adalah lebih tinggi pada pesakit dengan tempoh penyakit tidak lebih daripada 1 tahun. Dalam 10 pesakit dengan polyneuropathy demyelinating keradangan kronik berulang yang bertindak balas terhadap imunoglobulin, peningkatan visual berlangsung secara purata kira-kira 6 minggu. Dalam kes ini, kesannya dikekalkan dan distabilkan dalam semua 10 pesakit menggunakan terapi nadi dengan imunoglobulin, yang diberikan pada dos 1 g/kg. Oleh itu, keberkesanan imunoglobulin dalam polyneuropathy demielinating keradangan kronik adalah lebih kurang sama dengan plasmapheresis. Seperti yang telah dinyatakan, imunoglobulin adalah ubat yang mahal, tetapi kesan sampingannya agak ringan. Satu kajian cuba membandingkan ketiga-tiga kaedah rawatan dalam 67 pesakit dengan CIDP. Ia menunjukkan bahawa plasmapheresis, immunoglobulin intravena, dan kortikosteroid menghasilkan peningkatan dengan kira-kira frekuensi yang sama, tetapi peningkatan fungsi yang lebih besar dicatatkan dengan plasmapheresis. Daripada 26 pesakit yang tidak bertindak balas terhadap rawatan awal, 9 pesakit (35%) mencatatkan peningkatan dengan kaedah rawatan alternatif, dan daripada 11 yang memerlukan kaedah rawatan ketiga, hanya 3 pesakit (27%) bertambah baik. Secara keseluruhan, 66% pesakit dalam siri ini bertindak balas secara positif kepada salah satu daripada tiga kaedah utama untuk merawat polineuropati demielinasi keradangan kronik. Seperti sindrom Guillain-Barré, terdapat keperluan untuk menilai keberkesanan kombinasi berbeza daripada tiga rawatan utama dalam percubaan klinikal terkawal yang prospektif.