Keradangan kronik yang meresapi polyneuropathy

Kronik radang polyneuropathy demyelinating (PPPS) - polyneuropathy simetri atau polyradiculoneuropathy ditunjukkan kelemahan otot, penurunan sensitiviti dan paresthesias.

Polymyuropathy yang meresap kronik agak jarang berlaku pada zaman kanak-kanak. Satu kajian menggambarkan 13 pesakit yang berusia antara 1.5 hingga 16 tahun, 3 daripadanya mempunyai monophasic penyakit sebanyak 23%, 4 (30%) mempunyai episod tunggal, 6 (46%) mempunyai beberapa episod ketakutan. Pada kanak-kanak, permulaan gejala jarang didahului oleh jangkitan, permulaan sering beransur-ansur, dengan perubahan gaya sering menjadi debut.

[1], [2], [3],

Patogenesis

Seperti sindrom Guillain-Barre, keradangan dan demilelasi akar dan saraf proksimal menunjukkan bahawa ciri-ciri perjalanan penyakit dan perubahan pathomorphological adalah yang terbaik dijelaskan oleh satu siri proses imun. Dalam hubungan ini, limfosit T dan B, antibodi tertentu terhadap antigen neural, makrofag yang aktif, sitokin (seperti TNF-a) dan komponen pelengkap boleh menjadi penting. Dengan poliuropati demamelin yang kronik, bagaimanapun, lekukan imunologi lebih teruk daripada dalam sindrom Guillain-Barre. Sangat jelas, berdasarkan mekanisme imunologi khusus dalam CVD, kursus yang berpanjangan diperhatikan dan pengulangan spontan berlaku lebih kerap daripada dengan sindrom Guillain-Barre. Pencarian jawapan kepada soalan ini boleh membawa kepada penemuan bahawa sindrom Guillain-Barre dan kronik radang demyelinating polyneuropathy - varian akut dan kronik proses yang sama, yang berbeza untuk beberapa mekanisme imun tertentu.

Eksperimen radang urat saraf alahan (EAP) berfungsi sebagai bukti kepentingan mekanisme imun dalam patogenesis kronik demyelinating polyneuropathy radang, dan hubungan mungkin akut dan kronik demyelinating polyradiculoneuropathy radang. Dalam arnab yang diimunisasi dengan satu kali besar myelin periferal, neuritis alergi eksperimen berkembang dengan kursus progresif atau berulang kronik. Ciri-ciri klinikal, elektrofisiologi dan pathomorphological bagi keadaan ini dan CVD pada manusia adalah serupa. Walaupun antibodi antimielin telah dikenalpasti, tindak balas sel T tertentu tidak dikenalpasti. Pengenalan Lewis tikus myelin atau myelin protein P2 dan PO adalah lebih akut versi EAP, yang boleh dipindahkan ke dalam haiwan syngeneic menggunakan antigen (P2 dan PO) - sel-sel T tertentu. Mekanisme humoral juga mungkin mempunyai beberapa kepentingan jika antibodi dapat menembusi halangan hematoneural. Pelanggaran gematonevralnogo halangan boleh menyebabkan eksperimen pengenalan ovalbumin khusus diaktifkan limfosit T diikuti dengan suntikan intraneural daripada ovalbumin. Sesudah itu membangun endoneurial penyusupan radang perivenous limfosit T dan makrofaj untuk unit pembangunan cahaya dan demyelination yang boleh ditingkatkan dengan serentak imunoglobulin pentadbiran antimielinovyh. Oleh itu, dalam model ini eksperimen T-limfosit berkumpul dalam saraf periferal, mengubah halangan gematonevralnogo kebolehtelapan dan bersama-sama dengan antibodi antimielinovymi menyebabkan demyelination utama, dan kesannya adalah dos bergantung.

Unsur-unsur serangan imun yang menyebabkan perkembangan poliuropati demamelasi kronik pada manusia tidak diketahui dan juga dalam kes sindrom Guillain-Barre atau model eksperimen. Dengan biopsi gastrocnemius pada pesakit dengan CVD, CD3 ⁺  T-limfosit menyusup dalam 10 daripada 13 kes, sel T ditemui di epineuria dalam 11 daripada 13 kes. Di samping itu, kelompok perivaskular endivatif CD68 ⁺  makrofag sering dijumpai . Tidak seperti sindrom Guillain-Barre, kronik radang demyelinating polyneuropathy dalam bendalir cerebro-tulang belakang tidak peningkatan kadar cytokines dan serum - tahap cytokine TNF-alpha.

Kehadiran dan peranan kumpulan dominan antibodi pada pesakit dengan kronik demyelinating polyneuropathy radang belajar lebih buruk daripada sindrom Guillain-Barre. Antibodi kgangliozidu daripada GM1, yang berhubungan dengan LGM, dikesan hanya 15% daripada pesakit dengan PPPS, dengan pesakit tunggal didapati antibodi IgG untuk GM1. Selain itu, hanya 10% pesakit dengan CVD menunjukkan tanda-tanda serologis jangkitan S. Jejuni. IgG- dan IgM-antibodi untuk gangliosida lain, sulfat kondroitin, sulfatide atau protein myelin dikesan dalam masa kurang daripada 10% kes. Beberapa pesakit dengan kursus perlahan-lahan progresif dan tanda-tanda electrophysiological daripada demyelination ditemui IgM monoklonal antibodi yang mengikat kepada tubulin otak manusia. Walau bagaimanapun, dalam siri yang lebih besar pesakit dengan CVD, antibodi kepada beta-tubulin dikesan oleh kaedah imunoblot hanya dalam 10.5% kes. Oleh itu, berbeza dengan sindrom Guillain-Barre, kronik radang demyelinating polyneuropathy tidak dikaitkan dengan apa-apa jangkitan tertentu dan peningkatan titers antibodi untuk autoantigens myelin atau glyukokonyugatam. Lebih banyak kajian diperlukan untuk mengenal pasti faktor-faktor yang mencetuskan pembangunan kronik demyelinating polyneuropathy radang, dan menentukan urutan tindak balas patogen yang membawa kepada pembangunan penyakit ini.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Gejala keradangan kronik demamelinating polyneuropathy

Biasanya, gejala berkembang selama sekurang-kurangnya 2 bulan, dengan kemajuan yang berterusan, corak aliran yang sedang berjalan atau berulang. Dalam sesetengah pesakit, gejala boleh membesar dengan hasil yang membawa maut, yang lain mempunyai kursus jangka panjang yang berfluktuasi dengan banyak gangguan dan pengulangan. Kelemahan boleh dilihat dalam kedua-dua proksimal dan otot distal. Refleks tendon dilemahkan atau dilepaskan. Ia adalah jarang, tetapi mungkin melibatkan saraf tengkorak - oculomotor, blok, saraf penyaliran.

Satu kajian, yang termasuk 67 pesakit yang memenuhi kriteria klinikal dan electrophysiological kronik demyelinating polyneuropathy radang, 51% daripada mereka orang-orang atau penyelewengan lain yang terdapat pada gambar klasik kronik radang demyelinating polyneuropathy telah dikenal pasti, termasuk 10% - gangguan pergerakan tulen, 12% - sindrom deria ataxia, 9% - pelbagai lukisan mononeuritis, 4% - sindrom paraplegia, 16% - berulang kursus dengan episod berulang yang menyerupai syn gerudi Guillain-Barre. Dalam siri yang sama, 42% pesakit mengalami sindrom kesakitan - lebih kerap daripada pemerhatian sebelumnya. Pesakit dengan diabetes boleh membangunkan progresif sederhana melahirkan terutamanya polyneuropathy motor yang melibatkan anggota badan yang lebih rendah, yang memenuhi kedua-dua kriteria electrophysiological dan klinikal untuk kronik demyelinating polyneuropathy radang.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostik keradangan kronik demamelinating polyneuropathy

Dalam poliuropati demamelatif kronik, seperti dalam sindrom Guillain-Barre, EMG, pengukuran halaju konduksi saraf, dan pemeriksaan cecair serebrospinal adalah kepentingan diagnostik yang hebat. Ujian darah biokimia membantu mengecualikan polyneuropathy metabolik, yang mungkin mempunyai manifestasi yang sama (misalnya, polyneuropathies dalam diabetes, uremia, kerosakan hati dan hipotiroidisme). Ia juga penting untuk mengecualikan polyneuropathies yang berkaitan dengan jangkitan HIV dan penyakit Lyme. Elektroforesis protein membolehkan untuk mengecualikan gammopathy monoklonal, yang boleh berlaku dengan myeloma atau gammopathy monoklonal asal tidak diketahui. Pengesanan gammopathy monoklonal adalah petunjuk untuk mencari myeloma osteosclerotic atau plasmacytoma terpencil dengan cara radiografi tulang. Di samping itu, dalam hal ini, juga perlu memeriksa air kencing untuk protein monoklonal, dan kadang-kadang melakukan penyelidikan tulang sumsum.

Apabila perubahan dikesan unit potensi EMG motor adalah tipikal denervation dan fibrilasi berbeza-beza tahap, bergantung kepada tempoh dan keterukan luka-luka. Kelajuan motor dan gentian deria di kaki atas dan bawah biasanya melambatkan lebih daripada 20% (jika proses demyelinating itu tidak terhad kepada akar saraf tunjang dan saraf proksimal). Boleh dikesan dengan darjah yang berbeza tahap blok dan penyebaran masa jumlah potensi tindakan otot atau potensi tindakan gentian saraf. Kecemasan yang berdekatan dengan penyakit ini biasanya memanjang. Kelajuan segmen proksimal saraf diperlahankan ke tahap yang lebih besar daripada distal itu. Kriteria elektrofisiologi blok separa pengaliran dalam kronik demyelinating polyneuropathy radang adalah lebih daripada penurunan 20% daripada jumlah amplitud potensi tindakan otot pada rangsangan saraf proksimal berbanding distal (contohnya, di siku dan pergelangan tangan). Neuropati motor multifocal dianggap sebagai penyakit berasingan, tidak dikaitkan dengan CVD. Walau bagaimanapun, kehadiran blok separa gentian motor dalam kronik demyelinating polyneuropathy radang menunjukkan data klinikal dan electrophysiological bertindih tertentu dengan neuropati motor multifocal dan kronik radang demyelinating polyneuropathy.

Dalam kajian cecair serebrospinal, paras protein biasanya melebihi 0.6 g / l, dan sitosis kekal normal (tidak lebih daripada 5 sel). Sintesis lokal IgG boleh ditingkatkan. Ia juga mungkin untuk meningkatkan tahap Q-albumin, yang menunjukkan kerosakan pada otak darah atau penghalang otak darah.

Biopsi saraf betis boleh mempunyai nilai diagnostik tertentu, mendedahkan tanda-tanda keradangan dan demilelin, dan kadang-kadang disebut pembengkakan sarung myelin. Dalam kajian gentian saraf, tanda-tanda demamelination segmen boleh dikesan, tetapi dalam beberapa kes, degenerasi axonal mendominasi.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, beberapa laporan telah menunjukkan keupayaan MRI untuk mengenal pasti tanda-tanda proses keradangan semasa dalam poliuropati demamelatif kronik. Dengan MRI dari plexus brachial, peningkatan simetri dalam keamatan isyarat pada imej T2-bobot dikesan. Penebalan tajam akar ekor kuda juga boleh dikesan dengan MRI kawasan lumbar-sakral. Di samping itu, dengan CVD, penebalan batang saraf adalah mungkin dengan peningkatan intensiti isyarat dalam rejim ketumpatan proton dan T2 dalam zon demilelin yang ditubuhkan electrophysiologically. Fakta menarik bahawa dengan pembaikan klinikal, luka-luka tidak dapat dikumpulkan selepas pengenalan gadolinium. Ini menunjukkan bahawa gangguan fokus pengaliran mungkin bersesuaian dengan zat-zat lesi inflamasi dengan pelanggaran penghalang hematoneural.

[15]

Rawatan keradangan kronik demamelinating polyneuropathy

Terapi imunosupresif adalah salah satu rawatan utama untuk kronik demyelinating polyneuropathy radang. Sehingga baru-baru ini, kortikosteroid dianggap ubat pilihan. Keberkesanan mereka telah ditunjukkan dalam ujian terkawal rawak. Rawatan prednisone biasanya dimulakan dengan dos 60-80 mg / hari, yang pesakit mengambil sekali pada waktu pagi selama 8 minggu, kemudian perlahan-lahan mengurangkan dos kepada 10 mg per bulan dan dalam langkah itu selepas mengambil ubat setiap hari. Kekuatan otot meningkat biasanya bermula dalam masa beberapa bulan rawatan dan terus selama 6-8 bulan, yang mana masa mencapai nilai maksimum. Dengan mengurangkan dos atau menghapuskan mungkin kortikosteroid berulang, memerlukan kembali kepada dos yang lebih tinggi daripada dadah atau aplikasi rawatan yang lain. Masalah utama dengan penerimaan kortikosteroidrv yang lama - pertambahan berat badan, kejadian Kushingoid strok, tekanan darah tinggi, toleransi glukosa, hasutan atau cepat marah, insomnia, osteoporosis, nekrosis aseptik pinggul, katarak. Kesan sampingan ini boleh menjadi masalah klinikal yang sangat penting, terutamanya jika ubat perlu diambil dalam dos yang tinggi. Kadang-kadang mereka berpindah ke kaedah rawatan yang lain.

Dengan poliuropati demamelatif kronik, keberkesanan plasmapheresis juga telah ditunjukkan. Dalam prospektif awal, kajian dua-buta, terkawal, plasmapheresis menyebabkan peningkatan yang ketara pada kira-kira satu pertiga daripada pesakit dengan CVD. Dalam kajian dua belas baru-baru ini, 18 pesakit yang tidak dirawat sebelum ini telah ditugaskan secara rawak kepada dua kumpulan: air dari kumpulan selama 10 minggu dijalankan 10 sesi plasmapheresis, di lain prosedur ini disimulasikan. Keputusan menunjukkan bahawa plasmapheresis menyebabkan peningkatan ketara dalam semua parameter yang dinilai dalam 80% pesakit. Setelah menyelesaikan kursus plasmapheresis, 66% pesakit mengalami kambuh, yang mengalami kemunduran selepas penyambungan semula plasmapheresis melalui prosedur terbuka. Walau bagaimanapun, diperhatikan bahawa terapi imunosupresif diperlukan untuk menstabilkan kesannya. Pada pesakit yang tidak bertindak balas terhadap rawatan dengan plasmapheresis, prednisolone berkesan. Oleh itu, data yang dikemukakan menunjukkan keberkesanan plasmapheresis dalam polyneuropathy demamelinating kronik. Walau bagaimanapun, ini adalah rawatan mahal yang memerlukan pelbagai prosedur, bersendirian atau digabungkan dengan agen imunosupresif, seperti prednisolon. Oleh kerana tiada kajian terkawal telah dijalankan yang akan membolehkan frekuensi optimum sesi plasmapheresis ditentukan secara berasingan atau digabungkan dengan prednisolone, pelbagai skema telah dibangunkan secara empirik. Sesetengah penulis menyarankan mengendalikan 2-3 sesi plasmapheresis setiap minggu selama 6 minggu, yang lain mengesyorkan 2 sesi plasmapheresis setiap minggu selama 3 minggu, dan kemudian 1 sesi seminggu selama tiga minggu lagi. Selepas mencapai peningkatan dalam data klinikal dan elektrofisiologi, rawatan boleh dihentikan, dan pesakit perlu diperiksa sekali setiap 1-2 minggu. Kadang-kadang adalah disyorkan untuk tidak menghentikan rawatan, tetapi terus melakukan sesi plasmapheresis, tetapi lebih jarang. Jika penambahbaikan dicapai, tetapi sesi kerapuhan plasmapheresis diperlukan untuk mengekalkannya, penambahan 50 mg prednisone setiap hari dapat mengurangkan keperluan untuk plasmapheresis. Dalam berikut, kekerapan sesi plasmapheresis dapat dikurangkan dan ditukar untuk mengambil prednisolone setiap hari. Sekiranya plasmapheresis tidak berkesan, pertimbangkan untuk menggunakan ejen imunosupresif alternatif.

Imunoglobulin intravena dalam poliuropati demamelinasi kronik, seperti yang ditunjukkan oleh kajian klinikal, adalah berkesan sebagai plasmapheresis. Dalam kajian dua hala, plasebo yang terkawal, prospektif kajian silang, 25 pesakit secara konsisten menerima immunoglobulin (400 mg / kg) atau plasebo selama 5 hari berturut-turut. Dengan menggunakan imunoglobulin, semua parameter yang dinilai lebih baik daripada dengan plasebo. Ia juga menyatakan bahawa kesan imunoglobulin lebih tinggi pada pesakit dengan tempoh penyakit tidak melebihi 1 tahun. Dalam 10 pesakit yang menjalani proses berulang keradangan demamelatif kronik yang merespon immunoglobulin, penambahbaikan dalam penglihatan berterusan secara purata kira-kira 6 minggu. Dalam kes ini, dalam kesemua 10 pesakit, kesan itu dikekalkan dan stabil oleh terapi denyutan dengan imunoglobulin, yang ditadbir pada dos 1 g / kg. Oleh itu, keberkesanan imunoglobulin dalam poliuropati demamelin peradangan kronik secara kasar sepadan dengan keberkesanan plasmapheresis. Seperti yang telah disebutkan, imunoglobulin adalah ubat yang mahal, tetapi kesan sampingannya agak mudah. Dalam satu kajian, cubaan dibuat untuk membandingkan semua tiga kaedah rawatan dalam 67 pesakit dengan CVD. Akibatnya, plasmapheresis, imunoglobulin intravena dan kortikosteroid menyebabkan peningkatan kekerapan yang sama, tetapi peningkatan fungsian yang lebih ketara telah diperhatikan dengan penggunaan plasmapheresis. Daripada 26 pesakit yang tidak bertindak balas terhadap rawatan awal, 9 pesakit (35%) melaporkan peningkatan dalam penggunaan kaedah rawatan alternatif, dan daripada 11 orang yang memerlukan penggunaan kaedah ketiga rawatan, peningkatan hanya diberikan kepada 3 pesakit (27%). Secara keseluruhannya, dalam siri ini, 66% pesakit memberi respons positif kepada salah satu daripada tiga rawatan utama untuk poliuropati demamelasi radang kronik. Seperti sindrom Guillain-Barre, terdapat keperluan untuk menilai keberkesanan pelbagai kombinasi tiga rawatan utama dalam percubaan klinikal yang prospektif dan terkawal.