Kolestasis: gejala

Gejala utama cholestasis (kedua-dua akut dan kronik) adalah gatal-gatal dan malabsorpsi kulit. Dalam kolestasis kronik, kerosakan tulang (hepatic osteodystrophy), pemendapan kolesterol (xanthoma, xanthelasma) dan pigmentasi kulit akibat pengumpulan melanin diperhatikan. Tidak seperti pesakit dengan penyakit hepatoselular, kelemahan dan keletihan adalah tidak jelas. Pada penyelidikan objektif hati, sebagai peraturan, meningkat, dengan kelebihan yang halus, kental, tidak menyakitkan. Splenomegaly adalah tidak jelas jika tiada sirosis bilier dan hipertensi portal. Tinja itu berubah warna.

[1], [2], [3], [4], [5]

Gatal-gatal kulit dan penyakit kuning

Gatal-gatal pada kulit dan penyakit kuning muncul dengan gangguan yang sangat jelas dari fungsi ekskresi hepatosit.

Gatal-gatal kulit dengan sindrom kolestatik disebabkan oleh pruritogens yang disintesis di dalam hati, serta sebatian opiat endogen yang mempengaruhi mekanisme neurotransmiter pusat. Mungkin, peranan tertentu dalam penampilan gatal kulit adalah pengumpulan asid hempedu dalam darah dan kerengsaan endings saraf kulit. Walau bagaimanapun, tidak ada korelasi langsung yang ketat antara keamatan gatal-gatal kulit dan tahap asid hempedu dalam darah. Gatal-gatal kulit dalam sindrom cholestasis boleh sangat ketara, walaupun menyakitkan, menjadikan pesakit mudah marah, mengganggu tidur, membuat anda selalu menggaruk. Kulit ditentukan oleh pelbagai menggaru, melecet, yang boleh dijangkiti, kulit berkeringat, menjadi kering (yang difasilitasi oleh kekurangan vitamin A yang larut lemak, penyerapan yang terganggu dalam kes cholestasis).

Diasumsikan bahawa pruritus dengan cholestasis menyebabkan sebatian yang biasa diekskresikan dalam hempedu dan, mungkin, disintesis dalam hati (memihak kepada ini, kehilangan gatal-gatal di peringkat terminal kegagalan hati). Penggunaan cholestyramine berkesan, tetapi ubat ini mempunyai keupayaan untuk mengikat banyak sebatian, yang tidak membenarkan pengasingan agen tertentu yang bertanggungjawab untuk pembangunan pruritus.

Peningkatan perhatian ditarik kepada sebatian yang boleh menyebabkan gatal-gatal kulit dengan menjejaskan mekanisme neurotransmitter pusat. Data dari kajian haiwan eksperimen dan keputusan ujian dadah menunjukkan peranan opioid peptida endogen dalam pembangunan pruritus. Pada haiwan dengan kolestasis, keadaan analgesia berkembang disebabkan pengumpulan opiates endogen, yang boleh dihapuskan oleh naloxone. Keterukan gatal pada pesakit dengan kolestasis berkurang apabila dirawat dengan naloxone. Antagonis reseptor 5-HT3-serotonin ondansetron juga mengurangkan gatal-gatal pada pesakit dengan cholestasis. Penyiasatan lanjut diperlukan patogenesis gatal-gatal kulit dan mencari kaedah yang berkesan dan selamat untuk memerangi gejala cholestasis yang menyakitkan, kadang-kadang melemahkan.

Jaundis boleh muncul serentak dengan cholestasis, dan kadang-kadang menyertai kemudian. Penyebab utama penyakit kuning adalah pelanggaran perkumuhan bilirubin dan kemasukannya ke dalam darah. Bilirubin yang berlebihan dalam darah menyebabkan pewarnaan kulit yang sesuai. Dengan sindrom berkhasiat penyakit kuning kolestasis boleh memperoleh naungan zaitun yang berwarna kehijauan atau gelap. Sebagai peraturan, jaundis kulit yang ketara dan membran mukus yang kelihatan muncul pada tahap bilirubin dalam darah 50 μmol / l dan lebih tinggi.

Dalam kes yang jarang berlaku, dengan kolestasis dipisahkan yang dipanggil, perkumuhan bilirubin tidak dapat diganggu, dan tidak ada penyakit kuning.

Kulit Xanthoma

Xanthoma kulit - penanda cholestasis yang agak kerap dan ciri. Xanthomas rata atau sedikit dibesarkan di atas kulit pembentukan konsistensi kuning yang lembut. Mereka biasanya terletak di sekitar mata (pada kelopak mata atas - xanthelasm), di lipatan palmar, di bawah kelenjar susu, di leher, dada, belakang. Xanthoma dalam bentuk tubercles boleh terletak pada permukaan ekstensor sendi besar, di punggung. Mungkin juga kekalahan saraf, cangkang tendon, tulang. Xanthomas disebabkan oleh kelewatan lipid dalam badan, hiperlipidemia dan pemendapan lipid dalam kulit. Biasanya xanthomas muncul dengan hypercholesterolemia melebihi 11 mmol / l dan ada selama 3 bulan atau lebih. Apabila menghapuskan kolestasis dan menormalkan tahap kolesterol, xanthomas boleh hilang.

Xanthoma kulit berkembang mengikut kadar lipid serum. Kemunculan xanthom didahului oleh peningkatan dalam tahap serum kolesterol lebih lama (lebih daripada 3 bulan) lebih daripada 11.7 μmol / l (450 mg%). Xanthomas hilang pada resolusi kolestasis dan normalisasi tahap kolesterol atau dalam tahap terminal kekurangan hati.

Ahoia calla and steatorea

Sindrom cholestasis cal menjadi keruh, putih (acholia), kerana tidak hadir di dalamnya sterkobilinogena yang terbentuk di dalam usus besar kerana tidak hadir dalam hempedu masuk 12 duodenum. Pada masa yang sama, penyerapan lemak dalam usus kecil (disebabkan kekurangan asid hempedu) juga terganggu, yang menyebabkan steatorrhea (najis "lemak").

Steatorrhea disebabkan oleh garam asid hempedu kekurangan dalam lumen usus diperlukan untuk penyerapan lemak dan vitamin larut lemak A, D, K, E, dan sepadan dengan keterukan penyakit kuning. Tidak ada lipid pembubaran mikro yang mencukupi. Kerusi itu menjadi cair, sedikit berwarna, besar-besaran, menyerang. Dengan warna najis, mungkin untuk menilai dinamika halangan saluran empedu (lengkap, terputus-putus, menyelesaikan).

Pelanggaran yang ketara dan tahan lama penyerapan lemak menyumbang kepada perkembangan penurunan berat badan.

[6], [7]

Kekurangan vitamin larut lemak

Sindrom cholestasis terganggu penyerapan lemak larut vitamin A, D, E, K dan sepadan tanda-tanda klinikal hypovitaminosis.

Kekurangan vitamin D membawa kepada perkembangan osteodystrophy hepatik yang dipanggil. Ini juga difasilitasi oleh penyerapan kalsium serentak dalam usus. Hepatik osteodystrophy dimanifestasikan luka-luka tulang, pembangunan meresap osteoporosis, yang dicirikan oleh sakit dalam tulang tulang belakang, mudah patah tulang muncul, terutamanya tulang rusuk, patah mampatan vertebra.

Pembangunan osteoporosis bukan sahaja melibatkan kekurangan vitamin D dan melanggar penyerapan kalsium usus, tetapi juga faktor seperti kelebihan pengeluaran hormon paratiroid, rembesan yang tidak mencukupi calcitonin, menurun osteoblast percambahan bawah pengaruh lebihan bilirubin.

Kekurangan vitamin K ditunjukkan oleh penurunan tahap prothrombin dalam darah dan sindrom hemorrhagic.

Kekurangan vitamin E ditunjukkan disfungsi otak kecil (ataxia cerebellar), neuropati periferal (kebas, membakar sensasi di kaki, kelemahan otot kaki, mengurangkan sensitiviti dan refleks tendon), degenerasi retina.

Tanda-tanda klinikal kekurangan vitamin E paling sering diperhatikan pada kanak-kanak dan kurang kerap berlaku pada orang dewasa.

Kekurangan vitamin A ditunjukkan oleh kekeringan dan pengikatan kulit (terutamanya di telapak tangan) dan kerosakan visual dalam gelap (pengurangan penyesuaian gelap - "buta malam").

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Pembentukan batu di saluran empedu

Pembentukan batu di saluran empedu boleh diperhatikan dengan adanya kolestasis yang berpanjangan. Diagnostik klinikal dan instrumental. Komplikasi cholelithiasis yang mungkin dengan cholangitis bakteria, gejala utama yang menyakitkan di kuadran atas kanan, demam dengan menggigil, pembesaran hati).

Osteodystrophy hepatik

Kekalahan tulang adalah komplikasi penyakit hati kronik, terutama kolestatik, di mana ia paling teliti dikaji. Terdapat sakit di tulang dan patah tulang. Penyebab yang mungkin adalah osteomalacia dan osteoporosis. Kajian dengan sirosis biliary utama dan kololitis sclerosing primer menunjukkan bahawa dalam kebanyakan kes kerosakan tulang disebabkan oleh osteoporosis, walaupun osteomalacia juga mempunyai nilai tertentu.

Lesi tulang ditunjukkan oleh rasa sakit di bahagian belakang (biasanya di torak atau lumbar tulang belakang), penurunan pertumbuhan, mampatan badan vertebra, patah tulang dengan luka yang minimum, terutamanya tulang rusuk. Radiografi tulang belakang membolehkan kita untuk mengesan penurunan ketumpatan dan keretakan mampatan badan vertebra.

Ketumpatan mineral tisu tulang boleh ditentukan dengan kaedah fotometri penyerapan berganda. Dalam 31% daripada 123 wanita dengan sirosis biliary utama, kaedah ini digunakan untuk mengesan kerosakan tulang yang teruk. Pada masa akan datang, 7% menunjukkan patah tulang. Pengurangan ketumpatan mineral tulang juga dikesan pada pesakit dengan cholangitis sclerosing primer yang jauh dengan peningkatan bilirubin.

Patogenesis kerosakan tulang tidak ditentukan sepenuhnya. Beberapa faktor yang terlibat. Struktur tisu tulang normal dikekalkan oleh keseimbangan dua proses yang berbeza yang diarahkan: penyerapan tulang dengan bantuan osteoklas dan pembentukan tulang baru oleh osteoblas. Pembinaan semula tisu tulang bermula dengan penurunan jumlah sel zon tulang yang tidak aktif. Osteoklas, menyegarkan tulang, bentuk lacunas. Kemudian pada sel-sel ini dicampur dengan osteoblas, yang mengisi lacuna dengan tulang baru (osteoid), kolagen dan protein matriks lain. Kemudian bergantung kalsium, dan oleh itu vitamin D bergantung, mineralisasi osteoid berlaku. Gangguan tulang metabolik termasuk dua bentuk utama: osteomalacia dan osteoporosis. Dalam osteoporosis, kehilangan tisu tulang (matriks dan unsur mineral) diperhatikan. Osteomalacia menjejaskan mineralisasi osteoid. Pengesahan gangguan tulang di kolestasis kronik telah dilakukan dengan bantuan biopsi dan mengkaji tisu tulang menggunakan teknik khas.

Kajian telah menunjukkan bahawa, dalam kebanyakan kes, osteodystrophy hepatik diwakili oleh osteoporosis. Dalam penyakit kronik yang kronik, kedua-dua penurunan pembentukan tulang baru dan peningkatan penyerapan tisu tulang telah diturunkan. Adalah dicadangkan bahawa pada peringkat awal lesi pre-cirrhotic, terdapat gangguan dalam proses pembentukan tulang, sementara dalam sirosis, peningkatan resorpsi terjadi. Pada wanita yang tidak mempunyai penyakit hati, proses pembentukan tulang baru dan penyerapan tisu tulang dengan kepanjangan yang terakhir akan dikuatkan dalam menopause. Ia boleh memainkan peranan dalam kerosakan tulang di cirrhosis biliary utama pada wanita dalam menopaus.

Penyebab osteoporosis dalam penyakit hati kolestatik kronik belum sepenuhnya ditubuhkan. Kepentingan patogenetik boleh mempunyai banyak faktor yang terlibat dalam metabolisme tisu tulang: vitamin D, calcitonin, hormon paratiroid, hormon pertumbuhan, hormon seks. Keadaan tulang pada pesakit dengan cholestasis kronik dipengaruhi oleh faktor luar seperti pergerakan terhad, kekurangan zat makanan, penurunan massa otot. Tahap vitamin D dikurangkan kerana pelanggaran penyerapan, pengambilan makanan yang tidak mencukupi, pendedahan cahaya matahari yang tidak mencukupi. Walau bagaimanapun, rawatan dengan vitamin D tidak menjejaskan keadaan tisu tulang. Proses pengaktifan vitamin D dalam hati (25-hidroksilasi) dan dalam buah pinggang (1-hidroksilasi) tidak dilanggar.

Dalam kajian baru-baru ini, penurunan dalam peningkatan osteoblas oleh plasma yang diperolehi daripada pesakit dengan penyakit kuning telah ditunjukkan; dengan kesan perencatan bilirubin yang tidak diserang, tetapi bukan asid hempedu | 451. Data-data ini membolehkan kita untuk menjelaskan gangguan dalam pembentukan tisu tulang dalam cholestasis kronik, tetapi memerlukan pengesahan selanjutnya.

Rawatan dengan asid ursodeoxycholic tidak menghalang kehilangan jisim tulang pada pesakit dengan sirosis utama bilier. Selepas transplantasi hati, kepadatan tulang meningkat hanya selepas 1-5 tahun. Semasa tahun pertama, patah tulang spontan sering diperhatikan dalam 35% pesakit dengan kolangitis sclerosing primer. Mungkin salah satu sebab bagi kejadian fraktur yang tinggi ialah penggunaan kortikosteroid untuk tujuan imunosupresi. Tahap vitamin D tidak kembali normal untuk beberapa bulan selepas pemindahan. Dalam hal ini, terapi penggantian adalah disyorkan.

Menentukan tahap vitamin D pada pesakit dengan cholestasis kronik sangat penting, kerana osteomalacia, walaupun jarang, mudah dirawat. Dalam kajian isoenzim serum alkali fosfatase, sebagai tambahan kepada hepatik, pecahan tulang enzim boleh ditingkatkan. Dengan tahap kalsium dan fosforus dalam serum, mustahil untuk meramalkan perkembangan perubahan tulang. Radiografi mendedahkan perubahan yang bersifat osteomalacia: pseudo-fractures, zon Loozer. Radiografi tangan mendedahkan tisu tulang yang jarang berlaku. Apabila biopsi tulang, jisim osteoid yang tidak diketahui di sekitar trabeculae dikenalpasti. Sebab-sebab penurunan kadar vitamin D adalah banyak. Pesakit dengan cholestasis kronik tidak menghabiskan masa yang cukup di udara di bawah sinaran matahari, memerhatikan diet yang tidak mencukupi. Steatorrhea, penyerapan terjejas mungkin bertambah buruk dengan penggunaan kolestyramine yang berpanjangan.

Satu lagi manifestasi patologi tulang adalah osteoarthropathy yang menyakitkan pergelangan kaki dan pergelangan tangan - komplikasi tidak spesifik penyakit hati kronik.

Gangguan metabolik tembaga

Kira-kira 80% tembaga yang diserap biasanya dikeluarkan dengan hempedu dan dikeluarkan dengan najis. Dalam semua bentuk cholestasis, terutamanya kronik (mis, sirosis biliary utama, utama cholangitis sclerosing, atresia hempedu), terdapat pengumpulan tembaga di dalam hati sebagai kepekatan biasa untuk penyakit Wilson atau bahkan melebihi mereka. Dalam kes yang jarang berlaku, cincin kornea yang berpigmen menyerupai cincin Kaiser-Fleischer boleh didapati.

Deposit tembaga dalam hati didedahkan semasa peperiksaan histokimia (pewarnaan dengan rhodanin) dan boleh dikira dengan biopsi. Protein yang mengikat tembaga dikesan dengan pewarnaan dengan orsein. Kaedah ini secara tidak langsung mengesahkan diagnosis kolestasis. Tembaga, yang terkumpul di cholestasis, nampaknya tidak mempunyai kesan hepatotoksik. Mikroskopi elektron mengesan tembaga dalam lysosom elektron-padat, tetapi perubahan dalam organel yang dikaitkan dengan tindakan tembaga sitosol bukanlah ciri penyakit Wilson. Dengan cholestasis, tembaga terakumulasi di dalam hepatosit dalam bentuk tidak toksik.

Pembangunan kekurangan hepatoselular

Kekurangan hati hati berkembang perlahan-lahan, fungsi hati dengan kolestasis kekal lama. Kegagalan hati dikaitkan dengan tempoh jaundis 3-5 tahun; Ini terbukti dengan peningkatan pesakit dalam kuning sakit, penampilan asites, edema, penurunan paras albumin dalam serum. Gatal-gatal kulit berkurang, pendarahan tidak boleh dirawat dengan pentadbiran parenteral vitamin K. Di peringkat terminal, encephalopathy hepatic berkembang.

Pengoksidaan mikrosomal dadah. Pada pesakit dengan kolestasis intrahepatik, penurunan dalam kandungan cytochrome P450 adalah berkadar dengan keparahan cholestasis.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Gejala extrahepatic cholestasis

Selain ciri-ciri yang terang seperti penyakit kuning, gatal-gatal, cholestasis diperhatikan pada yang lain, manifestasi kurang menonjol dikaji terutamanya dalam halangan biliary. Komplikasi serius boleh berlaku jika pesakit lemah (dehidrasi, kehilangan darah, pembedahan, manipulasi diagnostik perubatan). Mengubah sistem kardiovaskular, melanggar tindak balas vaskular sebagai tindak balas kepada tekanan darah rendah (vasoconstriction). Kepekaan buah pinggang untuk kesan merosakkan hipotensi arteri dan peningkatan hipoksia. Melanggar tindak balas pertahanan tubuh untuk sepsis, penyembuhan luka. Peningkatan masa prothrombin diperbetulkan oleh pengenalan vitamin K, tetapi penyebab gangguan pembekuan mungkin disfungsi platelet. Membran mukus perut menjadi lebih cenderung kepada ulser. Sebab-sebab perubahan sedemikian adalah pelbagai. Asid glandik dan bilirubin mengganggu metabolisme dan fungsi sel. Perubahan dalam komposisi lipid serum mempengaruhi struktur dan fungsi membran. Endotoxemia mungkin mempunyai kesan yang merosakkan. Oleh itu, metabolik dan fungsi tidak normal pada pesakit dengan penyakit kuning yang teruk dan cholestasis, di bawah syarat-syarat tertentu (pembedahan, perubatan manipulasi diagnostik) boleh membawa kepada kegagalan buah pinggang akut, pendarahan, disertai dengan penyembuhan luka miskin dan risiko tinggi menghidap sepsis.

Untuk bentuk kolestasis yang jarang dijumpai adalah sindrom Sumerskill dan penyakit (sindrom) Byler.

Sammerskilla Syndrome - benign berulang cholestasis kekeluargaan dicirikan oleh episod berulang holsstaticheskoy penyakit kuning, dari zaman kanak-kanak awal dan kursus yang menggalakkan (tanpa hasil dalam sirosis).

Penyakit (sindrom) Baylera - progresif cholestasis intrahepatic kekeluargaan, kerana patologi gen pada kromosom XVIII, ciri-ciri kursus maut dengan pembentukan awal sirosis biliary dan kematian.

Kolestasis intrahepatic wanita hamil adalah penyakit jinak yang berkembang semasa mengandung, yang ditunjukkan oleh sindrom kolestasis.

Patogenesis penyakit ini disebabkan oleh peningkatan rembesan progesteron, estrogen, hormon plasenta dan sintesis kolesterol tinggi di hati. Adalah mungkin bahawa kehamilan terdedah kepada kemunculan kecacatan genetik yang terdahulu yang ada pada rembesan hempedu. Kolestasis intrahepatic wanita hamil berkembang pada bulan-bulan terakhir kehamilan dan ditunjukkan oleh tanda-tanda jaundis, gatal-gatal kulit dan tanda makmal kolestasis. 

Pemeriksaan histologi hati mendedahkan cholestasis centrolobular tanpa nekrosis hepatosit.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, sindrom " saluran hempedu yang terancam " sedang dibincangkan . Ia termasuk penyakit yang dicirikan oleh pengurangan saluran hempedu:

• cirrhosis biliary utama hati;
• cholangitis sclerosing primer;
• cholangitis autoimun (sepadan dengan klinik dan morfologi manifestasi sirosis biliary utama tetapi berbeza daripada ia dalam ketiadaan antibodi mitokondria);
• Cholangitis etiologi yang diketahui (dengan jangkitan sitomegalovirus, cryptosporidiosis, terhadap keadaan imunodefisiensi, termasuk AIDS);
• cholangitis bakteria berulang dengan jangkitan kista saluran intrahepatik (dengan penyakit Caroli);
• atresia kongenital atau hypoplasia saluran empedu;
• Cholestasis primovicrosis dan isarcoidosis.

[20], [21], [22]