Membakar tahap kedua

Apabila didiagnosis - membakar tahap 2, yang bermaksud bahawa kerosakan kepada lapisan atas yang terjejas bukan sahaja lapisan yang paling atas horny epitelium, tetapi juga lapisan epidermis (eleidinovy, berbutir, berduri), tetapi kemusnahan lapisan sel basal tidak terjejas.

Dan walaupun tahap 2 terbakar dalam kedalaman kerosakan tisu diiktiraf sebagai kecederaan yang sederhana, tetapi apabila kawasannya melebihi ukuran kelapa sawit (iaitu 1% dari seluruh permukaan kulit), disarankan untuk berunding dengan doktor. Perlu diingatkan bahawa walaupun membakar tahap kedua yang lebih kecil pada seorang kanak-kanak atau orang tua boleh menjadi sangat serius.

[1], [2]

Epidemiologi

Menurut kaji selidik Global Burden of Disease, pada tahun 2013, 35 juta orang di seluruh dunia menerima kecederaan pembakaran (tanpa menunjukkan tahap keparahan). Ini menyebabkan kemasukan hospital hampir 3 juta orang dan 238,000 kematian.

Pakar mendapati bahawa punca terbakar adalah kebakaran (44%), panas (33%), objek panas (9%), elektrik (4%), bahan kimia (3%). Pada masa yang sama, sebahagian besar (69%) membakar orang menerima di rumah, serta di tempat kerja (9%).

Dibakar dengan 2 dan 3 darjah air mendidih dan cecair panas lain adalah yang paling biasa pada kanak-kanak di bawah umur lima tahun; di Amerika Syarikat, Kanada, negara-negara Eropah dan Australia, bahagian kanak-kanak membakar kira-kira dua pertiga daripada semua kecederaan terbakar. Dan sentuhan dengan objek panas menyebabkan kira-kira 25% daripada semua terbakar pada zaman kanak-kanak.

Bahan kimia menyebabkan 2-11% daripada semua luka bakar, tetapi mereka memberikan hampir 30% daripada semua kematian. Penyebab dua pertiga kematian dikaitkan dengan perkembangan septikopemia dan septikemia.

[3], [4], [5], [6],

Punca membakar ijazah ke-2

Sebab utama tahap membakar 2 - kesan kerosakan pada kulit pelbagai bahagian badan pada suhu yang tinggi (api terbuka) atau sentuhan kulit dengan artikel suhu yang tinggi, wap mendidih atau cecair, serta kimia agresif atau radiasi yang sangat panas.

Dengan bertindak sumber jenis membezakan jenis terbakar: luka terbakar terma daripada 2 darjah (. Terbakar 2 Ijazah api, membakar air 2 darjah, dan lain-lain mendidih), membakar kimia daripada 2 darjah (asid, alkali atau garam logam berat), dan juga membakar kulit radiasi. Walau bagaimanapun, selaran matahari 2 darjah jarang berlaku: sebagai peraturan, terbakar cetek tahap 1. Walau bagaimanapun, pada kulit yang sangat ringan, terutama untuk rambut blonde dan merah, ijazah kedua membakar sinar UV boleh disebabkan oleh penggunaan berlebihan solarium.

Seperti yang disarankan oleh pakar, tahap kedua membakar pada kanak-kanak berumur antara satu hingga tiga tahun adalah hasil penyiraman dengan air mendidih di lebih daripada 65 kes daripada 100.

Haba atau kimia terbakar tangan adalah 2 darjah lebih kerap - termasuk terbakar berus dan tahap 2 membakar telapak 2 darjah. Walaupun pada hakikatnya bahawa pada telapak epidermis tebal dan padat (kerana kandungan yang lebih tinggi DKK1 keratin protein, dirembeskan oleh fibroblas dermis), menyeluruh membakar telapak 2 darjah - kecederaan sangat menyakitkan, kerana permukaan palmar yang tangan dan hujung jari tertumpu bilangan terbesar reseptor saraf.

Membakar kaki 2 darjah atau hanya membakar kaki 2 darjah dan kebanyakannya haba, dan faktor-faktor risiko adalah sama: pengendalian cuai air mendidih atau minyak panas (yang membawa kepada melecur), api terbuka, Pemanas peranti terdedah atau cecair yang mengakis.

Pembakaran 2 gelaran muka boleh didapati dengan air mendidih atau stim, asid atau alkali, lampu kuarza atau kimpalan elektrik. Kerosakan kulit ini boleh berlaku dengan tatacara pembersihan muka yang tidak betul dilakukan yang mana bahan yang mengandungi phenol digunakan. Terdapat kulit terbakar muka dengan iodin, hidrogen peroksida, kalium permanganat; Ia tidak mengecualikan membakar dari semburan air 2 darjah apabila menggunakan serbuknya sebagai pembersih kulit.

Mengikut statistik klinikal, terbakar mata pada peringkat ke - 2 timbul daripada pengendalian bahan kimia yang cuai, cecair mudah terbakar atau bahan letupan atau mudah terbakar.

Esofagus tahap membakar 2 - untuk merosakkan bukan sahaja kepada mukosa, tetapi juga tisu otot dinding - hasil daripada pengambilan asid pekat, asas, cecair fenol yang mengandungi, dan lain-lain Lebih banyak dalam penerbitan - Luka bakar kimia kerongkong

[7]

Patogenesis

Proses tempatan yang berlaku dalam tisu di bawah pengaruh hiperthermia atau bahan kimia, menyebabkan patogenesis kerosakan terbakar.

Berhampiran pusat kesan, zon pembekuan terbentuk: sel-sel protein epidermis mula kehilangan struktur heteropolimer mereka kerana denaturasi. Di zon ini terdapat nekrosis yang tidak dapat dipulihkan, tahap daripadanya bergantung pada suhu (atau kepekatan kimia) dan pada tempoh pendedahan.

Di samping itu, pemusnahan membran sel menyebabkan sel kehilangan kalium dan menyerap air dan natrium dari matriks antara sel. Dan peningkatan kebolehtelapan dinding kapal membawa kepada peningkatan dalam jumlah cecair intercellular, yang memberikan edema yang penting dengan membakar gred 2.

Sekitar sekeliling nekrosis terdapat zon iskemia, di mana aliran darah menurun dengan ketara kerana kerosakan pada kapilari, dan sel-sel mengalami kekurangan oksigen. Sekiranya tiada penjagaan perubatan yang mencukupi, zon iskemia dapat berkembang untuk melengkapkan nekrosis.

Di pinggir luka adalah zon ketiga - zon kesesakan dengan peningkatan balik dalam aliran darah dan keradangan, yang berlaku apabila sel-sel T diaktifkan, leukotrienes, neutrofil, platelet, monosit, dan lain-lain

[8], [9], [10]

Gejala membakar ijazah ke-2

Gejala-gejala membakar 2 darjah - ini adalah rasa sakit, kemerahan, bengkak, kesakitan yang kuat dari kulit ke sentuhan, dan lecet. Pada masa yang sama, tanda pertama ditunjukkan dengan membakar kesakitan dan eritema kawasan terbakar.

Ciri membezakan utama membakar ijazah ke-2 adalah detasmen lapisan atas epidermis dan pembentukan pesat di bawahnya satu atau lebih lepuh yang dipenuhi dengan exudate kekuningan telus. Beberapa hari selepas menerima kecederaan, cecair dalam rongga lepuh menjadi keruh: protein denatured yang tidak larut dan leukosit mati dicampurkan dengannya. Lepuh boleh bocor dan terbuka secara spontan, dan kemudian kawasan merah terang berwarna merah terang atau merah dibakar kelihatan kelihatan basah dan berkilat.

Mengikut pakar, apabila kawasan pembakarannya penting, maka akibat dari pelanggaran fungsi thermoregulatory pada kulit, suhu untuk terbakar 2 derajat mungkin meningkat, dan pasien mengalami demam.

Apabila dijangkiti, warna kawasan yang terbakar berubah menjadi ungu, kulit di sekelilingnya panas ke sentuhan dan bengkak, sap hijau dari nanah boleh mengalir.

Terbakar matahari pada tahap ke - 2 ditunjukkan oleh kulit yang mengalir jelas dan kesakitan hubungannya, dan gelembung dan pembengkakan kawasan berdekatan muncul kemudian. Dalam banyak kes, dengan begitu banyak kerosakan kulit, sinar matahari menunjukkan kemerosotan kesejahteraan dengan loya dan peningkatan suhu badan.

Komplikasi dan akibatnya

Sebarang pembakaran membawa kepada pengurangan aktiviti sistem makrofag tisu kerana kekurangan fibronektin, glikoprotein matriks extracellular pelekat disintesis oleh sel epitelium. Tanpa itu, fagosit tidak boleh mengikat sel-sel bakteria patogen, supaya ia boleh dimusnahkan oleh fagositosis. Itulah sebabnya pada pesakit membakar imuniti tisu semakin lemah.

Doktor Combustiology berhujah bahawa komplikasi yang paling biasa terbakar dikaitkan dengan serangan mikrob luka terbakar, dan hasilnya adalah terbakar dijangkiti 2 darjah, di mana boleh membangunkan bernanah subkutaneus dan pyoderma streptococcal atau staphylococcal.

Parut dan membakar parut 2 darjah boleh menjadi akibat teruk membakar kaki (terutamanya tangan dan kaki) sebagai tisu parut - disebabkan oleh pembentukan tendon dan artikular contractures - boleh mengehadkan pergerakan mereka. Dan parut selepas terbakar di muka menyebabkan kecacatan kosmetik yang ketara.

Di kawasan luka terbakar yang cukup tinggi (sehingga 20-25%) kepada akibat yang mengancam nyawa terjejas akibat dehidrasi: badan kehilangan cecair, seperti yang ditunjukkan oleh tanda-tanda seperti dahaga, pening (terutamanya apabila menukar postur), kulit kering dan menurun pengeluaran air kencing.

Bagaimanakah 2 darjah terbakar sembuh?

Jika tidak dijangkiti luka terbakar (apa yang penjelmaan yang paling bernasib baik), maka terbentuk di bawah permukaan kuping sintesis diaktifkan faktor pertumbuhan polipeptida yang memulakan pertumbuhan sel dipercepatkan pembangunan membran ruangan bawah tanah, iaitu ia bermula pemulihan kulit selepas membakar 2 darjah atau pertumbuhan semula reparative.

Pada peringkat ini dalam penyembuhan luka terbakar darjah 2 adalah termasuk pertumbuhan semula sel oleh percambahan, pembezaan dan kemudian sel-sel cambial, keratinosit, fibroblas, melanosit, dan lain-lain. Ia mengambil masa purata 10-12 hari. Epitelisasi diselesaikan dengan pembentukan stratum korneum baru epidermis. Dalam varian ini, parut tidak kekal, dan selepas beberapa saat, kulit kulit dengan pigmentasi yang diubah di tempat terbakar menganggap penampilan yang normal.

Jika tidak, tahap 2 terbakar terbakar terbakar, disertai dengan nekrosis purulen dan keradangan. Sebagai pengganti nekrosis, selepas membersihkan luka dari tisu yang mati, kudung terbentuk, di mana tisu granulasi terbentuk: dalam masa dua hingga tiga minggu ia memenuhi kecacatan kulit. Tisu granulasi berserabut dalam struktur; maka ia berubah menjadi tisu penghubung yang matang yang terdiri daripada serat protein kolagen fibrillar. Oleh itu, apabila jangkitan permukaan kulit terbakar, bekas luka dan luka terbakar 2 darjah terbentuk.

[11], [12], [13], [14]

Diagnostik membakar ijazah ke-2

Diagnosis membakar tahap ke-2 dilakukan dengan memeriksa secara visual tapak kecederaan dan menjelaskan lokasi dan asalnya.

Akibatnya, doktor mesti menentukan tahap pembakaran (iaitu, kedalaman kerosakan tisu) dan jumlah kawasannya - sebagai peratusan seluruh permukaan kulit. Keamatan sindrom kesakitan, tahap pembengkakan tisu dan tanda-tanda jangkitan dianggarkan. Gabungan faktor klinikal ini akan menentukan taktik rawatan dan pencegahan komplikasi yang mungkin berlaku.

Dengan permukaan yang ketara membakar ijazah ke-2, ujian darah (klinikal lengkap) dan urinalisis terperinci bagi penilaian objektif keseluruhan homeostasis diambil.

Diagnostik instrumental dengan bantuan ophthalmoscope digunakan untuk membakar mata, dan x-ray diperlukan apabila kerongkong dibakar.

Diagnosis pembezaan

Tugas yang melakukan diagnostik pembezaan adalah membezakan antara membakar 2 darjah dan pembakaran 3A, yang juga menyebabkan gelembung.

Rawatan membakar ijazah ke-2

Di kalangan orang dewasa dan kanak-kanak lebih tua daripada lima tahun, rawatan terbakar 2 darjah kawasan> 15%, dan menduduki lebih daripada 5% daripada kulit membakar 2 darjah dalam kanak-kanak di bawah umur lima tahun dan orang dewasa lebih 60 diadakan dalam pertubuhan perubatan. Mana-mana jenis 2 terbakar di kawasan seperti lengan, kaki, muka (terutamanya mata), pangkal paha, juga memerlukan kemasukan ke hospital. Di hospital, tikus anti-tetanus dibuat dan anestesia dilakukan.

Bantuan pertolongan pertama untuk membakar tahap 2

Ikuti urutan tindakan yang merangkumi pertolongan pertama untuk membakar tahap 2:

•  tanpa kelewatan, kesan agen merosakkan atau hubungan dengan sumber haba dan apa-apa pembakaran lain ditamatkan dan ambulans dipanggil;
• menyejukkan kawasan terbakar dengan air sejuk (+ 16-17 ° C) - selama seperempat jam (mustahil untuk menggunakan ais dan air di bawah + 10 ° C);
• jika bahan kimia terbakar, dengan cara yang sama (sejumlah besar air yang mengalir t + 12-15 ° C) bahan kimia cair dibersihkan (asid sulfurik pertama dikeringkan dengan kain kering); kimia serbuk pertama kali dikeluarkan oleh proses kering. Maklumat lanjut dalam artikel - Apa yang perlu dilakukan dengan membakar bahan kimia
• sebarang ubat penahan sakit dalam tablet diambil;
• pakaian steril kering digunakan untuk permukaan membakar, kawasan lesi besar ditutup dengan tuala kain kasa steril;
• jika mangsa tidak muntah, dia diberi air dengan tambahan garam meja (setengah sudu teh sebanyak 0.5 liter).

Rawatan bermula dengan membersihkan permukaan terbakar dengan air dan merawat dengan antiseptik: penyelesaian 2-3% hidrogen peroksida atau furatsilina, larutan chlorhexidine atau miramistine. Kulit yang utuh di sekeliling perimeter pembakaran akan dibasmi kuman dengan produk yang mengandungi alkohol.

Gelembung kecil, dibentuk dengan pembakaran gred 2, tidak dibuka, tetapi besar - seorang doktor harus membuka instrumen steril. Selepas exudate keluar ke kawasan yang rosak (ditutup dengan epitelium terkelupas), ubat-ubatan digunakan dan pembalut digunakan. Pembuangan kulit yang terkelupas, yang berfungsi sebagai dinding luaran lepuh terbakar, juga dilakukan oleh pakar bedah - dengan syarat exudate menjadi mendung. Mana-mana manipulasi bebas dengan lepuh terbakar secara mutlak dikontraindikasikan kerana risiko yang tinggi untuk pembangunan suppuration.

Rawatan membakar tahap 2 selepas membuka pundi kencing melibatkan penggunaan agen dan agen antimikrobial yang membantu memperbaiki kulit.

Antibiotik untuk terbakar 2 darjah saiz kecil dilantik secara tempatan - memohon langsung ke permukaan luka atau pembalut.

Segera ia perlu ditekankan bahawa dalam combustiology moden memohon salap untuk luka bakar 2 darjah dengan asas vaseline ada dan atas dasar berat Homopolimer hydrophilic molekul yang tinggi (PEO).

Sebagai alat yang berkesan telah membuktikan diri mereka:

• Ubat anti-bakteria antibakteria Levomekol dengan terbakar 2 darjah, mengandungi chloramphenicol (levomitsetin) dan agen metiluracil yang regenerasi; dadah itu digunakan pada kawasan yang dibakar atau mengenakan pembalut yang direndam di dalamnya (sekali sehari).
• Salutan gabungan Levosin (dengan levomitsetin, sulfadimetoksinom, methyluracil dan trimecaine anestetik).
• Salap antimikrob dengan perak sulfadiazine (Sulfadiazine, Sulfagin, Dermazin, Argosulfan). Ubat tidak digunakan dalam kes eksudasi dan masalah yang signifikan dengan buah pinggang dan hati, kanak-kanak di bawah tiga bulan dan mengandung. Kesan sampingan yang mungkin dalam bentuk alahan, pengurangan tahap leukosit, keradangan buah pinggang dan tisu nekrosis.
• Salap dengan streptocid dan nitazole Streptonitol dan 0.1% gentamicin salep (digunakan dengan luka yang dijangkiti sekali atau dua kali sehari).

Senarai yang termasuk ubat luar untuk meningkatkan trophism tisu dan merangsang pertumbuhan semula kulit, diketuai oleh salep Panthenol untuk membakar tahap kedua - berdasarkan provitamin B5 dexpanthenol. Produk ini juga boleh didapati dalam bentuk semburan anti-bakar Panthenol. Maklumat lanjut - Salap untuk luka bakar

Pembakaran mata pakar mata pakar mata ke-2 dirawat secara menyeluruh, termasuk bantuan mata seperti Mata Okomistin (Ofamyrin) dan Tiotriazolin.

[15],

Penjagaan untuk membakar tahap 2

Perkara utama yang memerlukan penjagaan membakar tahap ke-2 adalah mematuhi peraturan antiseptik untuk meminimumkan lampiran jangkitan sekunder.

Ramai orang tertanya-tanya sama ada ia boleh membasuh pembakaran 2 darjah. Sekiranya, dalam luka terbakar yang tidak rumit, tidak digalakkan untuk menukar pakaian dengan kerap (ia cukup untuk melakukan ini setiap 5-6 hari), tidak ada persoalan membasuh permukaan terbakar. Ini juga terpakai apabila pesakit mempunyai jangkitan yang dijangkiti.

Optimum yang dianggap menukar persalinan (dengan pengendalian antiseptik kerosakan dan menggunakan dos salap seterusnya) selepas pernyataan itu menjadi basah. Membuat ia lebih mudah untuk menjaga terbakar dan membantu untuk mengurangkan risiko jangkitan dengan khas persalinan penyerap antimikrob untuk luka bakar 2 darjah (3 darjah) - Mepilex Ag, Atrauman Ag, Silkofix, Fibrotul Ag, Fibrosorb, Aquacel Ag Burn Hydrofiber (termasuk dalam bentuk sarung tangan - untuk ia lebih berkesan untuk merawat pembakaran tangan atau telapak tangan).

Pada setiap perubahan apa-apa pembalut, luka itu mesti diperiksa dan keadaannya dinilai, kerana keradangan purulen yang timbul tidak mengecualikan keperluan untuk rawatan pembedahan.

[16], [17]

Rawatan pengoperasian

Untuk mengelakkan suppuration skala dan jatuh produk tisu nekrosis mati ke dalam peredaran sistemik, dan mengembalikan kulit selepas membakar 2 darjah diadakan fisiologi maksimum, menjalankan pemulihan pembedahan membakar permukaan - necrectomy.

Rawatan pembedahan dengan luka terbakar ini adalah penyingkiran tisu mati berlapis, yang paling sering digunakan untuk kecederaan pembakaran yang meluas pada kulit (lebih daripada 15-20%).

Sekiranya perlu, pada masa yang sama menutup luka dengan autograf dermo-epidermal, dan xenograf digunakan untuk merangsang proses epithelialization dan pembaikan kulit.

Homeopati, fisioterapi, terapi vitamin

Apabila melantik ubat-ubatan homotoxicik, jenis perlembagaan dan watak seseorang diambil kira; Kadang-kadang membakar sangat sedikit orang yang mengalamatkan kepada homeopati. Homeopati untuk merawat luka terbakar 2 darjah disyorkan oleh apa-apa cara Arnica 30 (Arnica), Aconit 30 (aconite), Cantharis 30 (cabutan daripada Cantharis, ditelan setiap jam sehingga kehilangan sindrom sakit), Sulphuricum Acidum 30 (asid sulfurik) dan urtica urens (pembakaran ekstrak nettle).

Juga, anti-radang dan analgesik salap homeopati untuk luka bakar Traumel C 2 darjah boleh digunakan, yang digunakan untuk pembalut luka penyembuhan (tetapi ia boleh menyebabkan curahan kulit dan gatal-gatal).

Doktor menggunakan rawatan fisioterapeutik sekiranya berlaku luka bakar yang meluas. Kaedah utama termasuk magnetoterapi, terapi EHF, hiperoksigenasi tempatan dan baroterapi. Dengan cicatrices pasca membakar, thalassotherapy digunakan, dengan kontrak - terapi urut dan senaman.

Adalah disyorkan untuk mengambil tambahan vitamin A, C dan E. Dua yang pertama menyumbang kepada pengeluaran kolagen; Vitamin C mengurangkan keperluan untuk tisu dalam cecair dan membantu menghilangkan bengkak; Vitamin E (400-800 IU sehari) menggalakkan penyembuhan.

Rawatan membakar 2 darjah di rumah

Rawatan pembakaran 2 darjah di rumah adalah mungkin hanya dengan luka-luka kecil. Oleh itu, jika jari yang dicucuk dirawat di rumah, maka tangan terbakar adalah pesakit luar, dan keseluruhan tangan terbakar di hospital.

Ubat dan prinsip penjagaan luka bakar adalah sama. Walau bagaimanapun, ada yang mengesyorkan rawatan alternatif dengan daun kubis, labu, kentang (dengan krim masam) atau memasak lobak merah. Juga, saya menasihati anda untuk membakar pembakaran dengan telur mentah putih atau taburan serbuk dari kulit telur ...

Adalah lebih baik untuk menjalankan rawatan dengan herba dan tumbuhan ubat seperti lidah buaya, calanchoe dan misai emas.

Luka bakar yang ringan boleh dirawat dengan memampatkan dengan merebus calendula, pisang, Wort St John, Fireweed (willow-herba), Highlander ular, meadowsweet, daun lingonberry (satu sudu setiap cawan air). Walau bagaimanapun, kompres herba luka terbuka tidak. Anda boleh memohon air masak rebus kering (kubis laut) dengan selaran matahari.

Permukaan dibakar beberapa kali sehari, taburkan dengan jus daun lidah buaya, calanchoe, misai emas atau penyelesaian mumi dan propolis.

Pemakanan untuk terbakar 2 darjah

Kaedah-kaedah penting di mana pemakanan didasarkan pada luka bakar: jumlah cecair yang mencukupi (1.5 liter sehari) dan makanan yang kaya dengan protein.

Pemakanan adalah salah satu komponen utama pemulihan bagi pesakit yang mengalami kecederaan terbakar. Dengan luka bakar - disebabkan oleh kehilangan protein melalui luka bakar - keperluan untuk meningkatkan protein. Menurut pakar, ahli diet, anda perlu makan 1.5-2 gram protein per kilogram berat badan setiap hari, iaitu sekurang-kurangnya 25% kalori harian. Makanan protein tinggi termasuk daging, ayam, ikan, kacang, benih, produk tenusu dan telur.

Diet harus karbohidrat yang mencukupi: pertama, sumber glukosa (merangsang sintesis protein berhubung dgn urat saraf) dan kedua, karbohidrat menghalang penggunaan protein otot sebagai sumber tenaga.

Lemak - mentega, krim, ikan berlemak - diperlukan dalam pemakanan bagi luka bakar, untuk menyediakan badan dengan asid lemak yang diperlukan. Tetapi lemak tidak boleh melebihi 30% dari jumlah kalori harian, kerana kelebihannya dapat melemahkan sistem kekebalan tubuh.

Pencegahan

Adakah mungkin untuk mengelakkan kecederaan terbakar? Secara teorinya mungkin - dengan pematuhan ketat semua peraturan keselamatan di tempat kerja dan di rumah. Tetapi dalam praktiknya, sering ibu saya bekerja di dapur berhampiran plat terbakar, dan di sebelahnya adalah anak kecil. Atau bekas bahan berbahaya berdiri di mana mereka boleh diambil oleh anak yang sama dan membuka tudung - semata-mata, kerana rasa ingin tahu ...

[18], [19], [20]

Ramalan

Sudah tentu, jika anda mengalahkan lebih daripada 10% kulit selepas anda pergi ke kemudahan perubatan, anda akan menerima bukan sahaja rawatan yang mencukupi, tetapi juga hospital dengan pembakaran gred 2.

Tetapi perlu diingat bahawa ramalan untuk luka bakar dianggap baik hanya pada 30% daripada lesi kulit, sehingga 60% - bersyarat-baik, dan segala yang lebih tinggi (dan pada kanak-kanak - di atas 40-45%) bermasalah dan tidak berjaya.