Menilai keterukan pesakit dan meramalkan hasil pesakit

WA Knauss et al. (1981) membangunkan dan melaksanakan sistem klasifikasi APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), terpakai kepada orang dewasa dan kanak-kanak yang lebih tua, yang memperuntukkan penggunaan parameter rutin dalam unit rawatan rapi dan direka untuk menilai semua sistem fisiologi utama. Ciri tersendiri skala ini ialah penilaian yang menggunakan parameter khusus disfungsi sistem organ adalah terhad kepada penyakit sistem ini, manakala penilaian sistem yang boleh memberikan maklumat yang lebih luas tentang keadaan pesakit memerlukan pemantauan invasif yang meluas.

Pada mulanya, skala APACHE mengandungi 34 parameter, dan keputusan yang diperolehi dalam 24 jam pertama digunakan untuk menentukan status fisiologi dalam tempoh akut. Parameter dinilai dari 0 hingga 4 mata, status kesihatan ditentukan dari A (kesihatan penuh) hingga D (kegagalan organ berbilang akut). Kemungkinan hasil tidak ditentukan. Pada tahun 1985, selepas semakan (APACHE II), skala kekal 12 parameter utama yang menentukan proses utama aktiviti penting (Knaus WA et al., 1985). Di samping itu, ternyata beberapa petunjuk, seperti kepekatan glukosa dan albumin dalam plasma, tekanan vena pusat atau diuresis, tidak begitu penting dalam menilai keterukan skala dan lebih mencerminkan proses rawatan. Penunjuk skala Glasgow dinilai dari 0 hingga 12, dan kreatinin, yang menggantikan urea, dari 0 hingga 8 mata.

Penentuan langsung oksigen dalam darah arteri mula dilakukan hanya pada Fi02 kurang daripada 0.5. Sembilan parameter lain tidak mengubah penilaian mereka. Keadaan umum kesihatan dinilai secara berasingan. Selain itu, pesakit tanpa pembedahan atau dengan pembedahan untuk tanda-tanda kecemasan adalah jauh lebih kecil kemungkinannya untuk bertahan berbanding pesakit yang dirancang. Jumlah penilaian umur dan kesihatan am tidak boleh melebihi 71 mata; pada individu dengan penilaian sehingga 30-34 mata, kebarangkalian hasil yang membawa maut adalah jauh lebih tinggi daripada pesakit dengan penilaian yang lebih tinggi.

Secara umum, risiko mendapat hasil yang membawa maut berbeza-beza dalam penyakit yang berbeza. Oleh itu, kematian pada orang yang mempunyai sindrom output rendah adalah lebih tinggi daripada pesakit dengan sepsis, dengan penilaian yang sama pada skala. Ternyata mungkin untuk memperkenalkan pekali yang mengambil kira perubahan ini. Dalam kes hasil yang agak menggalakkan, pekali mempunyai nilai negatif yang besar, dan dalam kes prognosis yang tidak menguntungkan, pekali ini adalah positif. Dalam kes patologi organ individu, pekali tertentu juga berlaku.

Salah satu batasan utama skor APACHE I ialah ramalan risiko kematian adalah berdasarkan hasil pesakit ICU dari tahun 1979 hingga 1982. Selain itu, skor tersebut pada asalnya tidak direka untuk meramalkan kematian bagi pesakit individu dan mempunyai kadar ralat kira-kira 15% dalam meramalkan kematian di hospital. Walau bagaimanapun, beberapa penyiasat telah menggunakan skor APACHE II untuk menentukan prognosis bagi pesakit individu.

Skala APACHE II terdiri daripada tiga blok:

1. penilaian perubahan fisiologi akut (skor fisiologi akut-APS);
2. penilaian umur;
3. penilaian penyakit kronik.

Data untuk blok "Acute Physiological Changes Assessment" dikumpul dalam tempoh 24 jam pertama kemasukan pesakit ke ICU. Pilihan penilaian terburuk yang diperoleh dalam tempoh masa ini dimasukkan ke dalam jadual.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Skala Penilaian Gangguan Fisiologi Akut dan Gangguan Kronik

Fisiologi Akut dan Penilaian Kesihatan Kronik II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA et al., 1985)

Skor Fisiologi Akut (APS)

Tanda	Maknanya	Mata
Suhu rektum, C	>41	+4
	39-40.9	+3
	38.5-38.9	+1
	36-38.4	0
	34-35.9	+1
	32-33.9	+2
	30-31.9	+3
	>29.9	+4
Purata tekanan arteri, mmHg	>160	+4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	>49	+4
Kadar jantung, min	>180	+4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	>39	+4
RR, min	>50	+4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	>5	+4

Tanda	Maknanya	Mata
Pengoksigenan (A-a002 atau Pa02)	А-аD02 > 500 dan РFiO2 > 0.5	+4
	А-аD0, 350-499 dan Fi02 > 0.5	+3
	A-aD02 200-349 dan Fi02 > 0.5	+2
	A-aD02 > 200 dan Fi02 > 0.5	0
	Ra02 > 70 dan Fi02 > 0.5	0
	Ra02 61-70 dan Fi02 > 0.5	+!
	Ra02 55-60 dan Fi02 > 0.5	+3
	Ra02 > 55 dan Fi02 > 0.5	+4
PH darah arteri	>7.7	+4
	7.6-7.69	+ 3
	7.5-7.59	+ 1
	7.33-7.49	0
	7.25-7.32	+2
	7.15-7.24	+3
	>7.15	+4
Natrium serum, mmol/l	>180	+4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	>110	+4
Kalium serum, mmol/l	>7.0	+4
	6.0-6.9	+3
	5.5-5.9	+ 1
	3.5-5.4	0
	3.0-3.4	+1
	2.5-2.9	+2
	>2.5	+4

Tanda	Maknanya	Mata
	>3.5 tanpa OPN	+4
	2.0-3.4 tanpa OPN	+3
	1.5-1.9 tanpa OPN	+2
	0.6-1.4 tanpa OPN	0
Kreatinin, mg/100 ml	> 0.6 tanpa OPN	+2
	>3.5 s OPN	+8
	2.0-3.4 dengan OPN	+6
	1.5-1.9 s OPN	+4
	0.6-1.4 dengan OPN	0
	>0.6 s OPN	+4
	>60	+4
	50-59.9	+2
Hematokrit, %	46-49.9	+ 1
	30-45.9	0
	20-29.9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20-39.9	+2
Leukosit	15-19.9	+1
(mm3 x 1000 sel)	3-14.9	0
	1-2.9	+2
	>1	+4
Penilaian Glasgow	3-15 mata di Glasgow

Nota: Anggaran kreatinin serum diduakan jika pesakit mengalami kecederaan buah pinggang akut (AKI). Purata tekanan arteri = ((syst. BP) + (2 (diast. BP))/3.

Jika tiada data gas darah tersedia, serum bikarbonat boleh digunakan (penulis mengesyorkan menggunakan parameter ini dan bukannya pH arteri).

Tanda	Maknanya	Mata
Bikarbonat (mmol/L)	>52.0	+4
	41.0-51.9	+3
	32.0-40.9	+ 1
	22.0-31.9	0
	18.0-21.9	+2
	15.0-17.9	+3
	>15.0	+4

Penilaian umur pesakit

Umur	Mata
>44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
>75	6

Penilaian penyakit kronik bersamaan

Campur tangan pembedahan	Patologi yang berkaitan	Mata
Pesakit yang tidak dibedah	Sejarah kegagalan organ yang teruk ATAU kekurangan imun	5
	Tiada sejarah kegagalan organ yang teruk atau kekurangan imun.	0
Pesakit selepas pembedahan kecemasan	Sejarah kegagalan organ yang teruk ATAU kekurangan imun	5
	Tiada sejarah kegagalan organ yang teruk atau kekurangan imun.	0
Pesakit selepas pembedahan yang dirancang	Sejarah kegagalan organ yang teruk ATAU kekurangan imun	2
	Tiada sejarah kegagalan organ yang teruk atau kekurangan imun.	0

Nota:

• Kegagalan organ (atau sistem) atau kekurangan imun mendahului kemasukan ke hospital semasa.
• Keadaan immunodeficiency ditakrifkan jika: (1) pesakit telah menerima terapi yang mengurangkan sistem imun (immunosupresif
• terapi, kemoterapi, terapi sinaran, penggunaan steroid jangka panjang atau penggunaan steroid dos tinggi jangka pendek), atau (2) mempunyai penyakit yang menyekat fungsi imun, seperti limfoma malignan, leukemia atau AIDS.
• Kegagalan hati jika: terdapat sirosis hati yang disahkan oleh biopsi, hipertensi portal, episod pendarahan dari saluran gastrousus atas terhadap latar belakang hipertensi portal, episod kegagalan hati sebelumnya, koma atau ensefalopati.
• Kegagalan kardiovaskular - kelas IV mengikut klasifikasi New York.
• Kegagalan pernafasan: jika terdapat sekatan pernafasan akibat penyakit sekatan kronik, obstruktif atau vaskular, hipoksia kronik yang didokumenkan, hiperkapnia, polisitemia sekunder, hipertensi pulmonari yang teruk, pergantungan ventilator.
• Kegagalan buah pinggang: jika pesakit menjalani dialisis kronik.
• Skor APACH EII = (skor Skala Perubahan Fisiologi Akut) + (Skor umur) + (Skor Penyakit Kronik).
• Skor APACHE II yang tinggi dikaitkan dengan risiko kematian yang tinggi di ICU.
• Skala tidak disyorkan untuk digunakan pada pesakit yang melecur dan selepas cantuman pintasan arteri koronari.

Kelemahan skala APACHE II:

1. Tidak untuk digunakan oleh orang di bawah umur 18 tahun.
2. Status kesihatan am hanya perlu dinilai dalam pesakit yang sakit tenat, jika tidak, penambahan penunjuk ini membawa kepada anggaran yang berlebihan.
3. Tiada penilaian tersedia sebelum dimasukkan ke unit rawatan rapi (diperkenalkan dalam skor APACHE III).
4. Sekiranya berlaku kematian dalam tempoh 8 jam pertama selepas kemasukan, penilaian data tidak bermakna.
5. Dalam pesakit yang dibius dan diintubasi, skor Glasgow hendaklah 15 (normal); dalam kes sejarah patologi neurologi, skor ini mungkin dikurangkan.
6. Dengan penggunaan berulang yang kerap, skala memberikan penilaian yang lebih tinggi sedikit.
7. Sejumlah kategori diagnostik terlepas (preeklampsia, luka bakar dan keadaan lain), pekali organ yang rosak tidak selalu memberikan gambaran yang tepat tentang keadaan tersebut.
8. Dengan pekali diagnostik yang lebih rendah, penilaian skala adalah lebih ketara.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Skala itu kemudiannya diubah menjadi skala APACHE III.

APACHE III telah dibangunkan pada tahun 1991 untuk mengembangkan dan menambah baik penilaian prognostik APACHE II. Pangkalan data untuk mencipta skala telah dikumpul untuk tempoh dari 1988 hingga 1990 dan memasukkan data mengenai 17,440 pesakit di unit rawatan rapi. Kajian itu melibatkan 42 unit di 40 hospital yang berbeza. Urea, diuresis, glukosa, albumin, dan bilirubin telah ditambah pada skala untuk meningkatkan penilaian prognosis. Parameter untuk interaksi antara pembolehubah yang berbeza (kreatinin serum dan diuresis, pH, dan pCO2) telah ditambah. Skala APACHE III memberi lebih perhatian kepada keadaan imuniti (Knaus WA et al., 1991).

Pembangunan APACHE III mempunyai objektif berikut:

1. Nilai semula sampel dan kepentingan sisihan menggunakan model statistik objektif.
2. Kemas kini dan tingkatkan saiz dan keterwakilan data yang sedang dipertimbangkan.
3. Untuk menilai hubungan antara skor pada skala dan tempoh penginapan pesakit di unit rawatan rapi.
4. Bezakan penggunaan penilaian prognostik untuk kumpulan pesakit daripada ramalan kematian dalam setiap kes individu.

Sistem APACHE III mempunyai tiga kelebihan utama. Pertama, ia boleh digunakan untuk menilai keterukan penyakit dan pesakit berisiko dalam satu kategori diagnostik (kumpulan) atau kumpulan pesakit yang dipilih secara bebas. Ini kerana peningkatan skor pada skala berkait rapat dengan peningkatan risiko kematian di hospital. Kedua, skala APACHE III digunakan untuk membandingkan hasil dalam pesakit unit rawatan rapi, walaupun kriteria diagnostik dan pemilihan adalah serupa dengan yang digunakan untuk membangunkan sistem APACHE III. Ketiga, APACHE III boleh digunakan untuk meramalkan hasil rawatan.

APACHE III meramalkan kematian dalam hospital bagi kumpulan pesakit unit rawatan rapi (ICU) dengan memadankan ciri pesakit pada hari pertama kemasukan ICU kepada 17,440 pesakit yang asalnya dimasukkan ke dalam pangkalan data (antara 1988 dan 1990) dan 37,000 pesakit dimasukkan ke unit rawatan rapi di Amerika Syarikat (1993 dan pangkalan data yang telah dikemas kini).

Gangguan Fisiologi Akut dan Gangguan Kronik Skala Penilaian III

Fisiologi Akut dan Penilaian Kesihatan Kronik III (APACHE III) (Knaus WA et al., 1991)

Skor APACHE III terdiri daripada beberapa komponen - umur, penyakit kronik, fisiologi, asid-bes dan status neurologi. Selain itu, markah yang menggambarkan keadaan pesakit semasa dimasukkan ke ICU dan kategori penyakit yang mendasari juga diambil kira.

Berdasarkan penilaian keterukan, risiko kematian di hospital dikira.

Penilaian keadaan pesakit sebelum dimasukkan ke ICU

Penilaian keadaan sebelum dimasukkan ke unit rawatan rapi untuk pesakit yang mempunyai profil perubatan

Penghospitalan utama sebelum dimasukkan ke ICU	Gred
Jabatan Kecemasan
Jabatan hospital lain	0.2744
Dipindah dari hospital lain
ICU lain
Masuk semula ke ICU
Bilik pembedahan atau wad selepas pembedahan

Penilaian kemasukan ke unit rawatan rapi untuk pesakit pembedahan

Jenis campur tangan pembedahan sebelum dimasukkan ke unit rawatan rapi	Gred
Pembedahan kecemasan	0.0752
Pembedahan elektif

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kategori penyakit asas untuk pesakit dalam profil terapeutik

Sistem organ	Keadaan patologi	Gred
Sistem kardiovaskular	Kejutan kardiogenik	1.20
	Kegagalan jantung	1.24
	Aneurisma aorta	1D1
	Kegagalan jantung kongestif	1.30

Sistem organ	Keadaan patologi	Gred
	Penyakit vaskular periferi	1.56
	Gangguan irama	1.33
	Infarksi miokardium akut	1.38
	Hipertensi	1.31
	Penyakit kardiovaskular lain	1.30
Sistem pernafasan	Pneumonia parasit	1.10
	Pneumonia aspirasi	1.18
	Tumor sistem pernafasan, termasuk laring dan trakea	1,12
	Penangkapan pernafasan	1.17
	Edema pulmonari bukan kardiogenik	1.21
	Pneumonia bakteria atau virus	1.21
	Penyakit pulmonari obstruktif kronik	1.28
	TELA	1.24
	Halangan saluran pernafasan mekanikal	1.30
	Asma bronkial	1.40
	Penyakit lain sistem pernafasan	1.22
Saluran gastrousus	Kegagalan hati	1,12
	Perforasi atau halangan "usus"	1.34
	Pendarahan dari urat varikos saluran gastrousus	1.21
	Penyakit radang saluran gastrousus (kolitis ulseratif, penyakit Crohn, pankreatitis)	1.25
	Pendarahan, perforasi ulser gastrik	1.28
	Pendarahan gastrousus akibat diverticulum	1.44
	Penyakit gastrousus lain	1.27

Sistem organ	Keadaan patologi	Gred
Penyakit sistem saraf	Pendarahan intrakranial	1.37
	Pendarahan subarachnoid	1.39
	Strok	1.25
	Penyakit berjangkit sistem saraf	1.14
	Tumor sistem saraf	1.30
	Penyakit neuromuskular	1.32
	Kekejangan	1.32
	Penyakit saraf lain	1.32
Sepsis	Tidak berkaitan dengan kencing	1.18
	Sepsis kencing	1.15
Kecederaan	TBI dengan atau tanpa kecederaan bersamaan	1.30
	Kecederaan gabungan tanpa TBI	1.44
Metabolisme	Koma metabolik	1.31
	Ketoasidosis diabetik	1.23
	Terlebih dos dadah	1.42
	Penyakit metabolik lain	1.34
Penyakit darah	Koagulopati, neutropenia, atau trombositopenia	1.37
	Penyakit darah lain	1.19
Penyakit buah pinggang		1.18
Lain-lain penyakit dalaman		1.46

Kategori penyakit asas untuk pesakit pembedahan

Sistem	Jenis operasi	Gred
Sistem kardiovaskular	Pembedahan pada aorta	1.20
	Pembedahan vaskular periferi tanpa prostetik	1.28
	Pembedahan injap jantung	1.31
	Pembedahan Aneurisma Aorta Perut	1.27
	Pembedahan arteri periferal dengan prostetik	1.51

Sistem	Jenis operasi	Gred
	Endarterektomi karotid	1.78
	Penyakit kardiovaskular lain	1.24
Sistem pernafasan	Jangkitan saluran pernafasan	1.64
	Tumor paru-paru	1.40
	Tumor saluran pernafasan atas (rongga mulut, sinus, laring, trakea)	1.32
	Penyakit pernafasan lain	1.47
Saluran gastrousus	Perforasi atau pecah gastrousus	1.31
	Penyakit radang saluran gastrousus	1.28
	Halangan gastrousus	1.26
	Pendarahan gastrousus	1.32
	Pemindahan hati	1.32
	Tumor saluran gastrousus	1.30
	Cholecystitis atau kolangitis	1.23
	Penyakit gastrousus lain	1.64
Penyakit saraf	Pendarahan intrakranial	M7
	Hematoma subdural atau epidural	1.35
	Pendarahan subarachnoid	1.34
	Laminektomi atau pembedahan saraf tunjang lain	1.56,
	Craniotomy untuk tumor	1.36
	Penyakit lain sistem saraf	1.52
Kecederaan	TBI dengan atau tanpa kecederaan bersamaan	1.26
	Kecederaan gabungan tanpa TBI	1.39
Penyakit buah pinggang	Tumor buah pinggang	1.34
	Penyakit buah pinggang lain	1.45
Sakit Puan	Histerektomi	1.28
Ortopedik	Patah pinggul dan anggota badan	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Skala fisiologi APACHE III

Skala fisiologi adalah berdasarkan pelbagai parameter fisiologi dan biokimia, dengan skor diberikan mengikut keterukan keadaan patologi pada masa ini.

Pengiraan adalah berdasarkan nilai terburuk sepanjang 24 jam pemerhatian.

Jika penunjuk belum dikaji, maka nilainya diambil seperti biasa.

Nadi, bpm	Gred
>39	8
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7
140-154	13
>155	17

Min BP	Gred
>39	23
40-59	15
60-69	7
70-79	6
80-99	0
100-119	4
120-129	7
130-139	9
>140	10

Suhu, °C	Gred
>32.9	20
33-33.4	16
33.5-33.9	13
34-34.9	8
35-35.9	2
36-39.9	0
>40	4

Kadar pernafasan	Gred
£5	17
6-11	8 jika tiada pengudaraan mekanikal; 0 jika pengudaraan mekanikal dilakukan
12-13	7 (0 jika RR = 12 dan pengudaraan mekanikal dilakukan)
14-24	0
25-34	6
35-39	9
40-49	11
>50	18

Ra02,mm Dia	Gred
>49	15
50-69	5
70-79	2
>80	0

Aa BO,	Gred
>100	0
100-249	7
250-349	9
350-499	11
£500	14

Hematokrit, %	Gred
>40.9	3
41-49	0
>50	3

Leukosit, µl	Gred
>1000	19
1000-2900	5
3000-19 900	0
20,000-24,999	1
>25,000	5

Kreatinin, mg/dl, tanpa kegagalan buah pinggang akut	Gred
>0.4	3
0.5-1.4	0
1.5-1.94	4
>1.95	7

Diuresis, ml/hari	Gred
>399	15
400-599	8
600-899	7
900-1499	5
1500-1999	4
2000-3999	0
>4000	1

Baki urea nitrogen, mg/dL	Gred
>16.9	0
17-19	2
20-39	7
40-79	11
>80	12

Natrium, mEq	Gred
>119	3
120-134	2
135-154	0
>155	4

Albumin, g/dl	Gred
>1.9	11
2.0-2.4	6
2.5-4.4	0
>4.5	4

Bilirubin, mg/dl	Gred
>1.9	0
2.0-2.9	5
3.0-4.9	6
5.0-7.9	8
>8.0	16

Glukosa, mg/dl	Gred
>39	8
40-59	9
60-199	0
200-349	3
>350	5

Nota.

1. Purata BP = BP Sistolik + (2 x BP Diastolik)/3.
2. Penilaian Pa02 tidak digunakan dalam pesakit diintubasi Fi02> 0.5.
3. Aa D02, digunakan hanya pada pesakit yang diintubasi dengan Fi02 > 0.5.
4. Diagnosis ARF dibuat apabila kepekatan kreatinin > 1.5 mg/dL, kadar pengeluaran air kencing > 410 ml/hari dan tiada dialisis kronik.

Penilaian pada skala fisiologi = (Penilaian nadi) + (Penilaian CAP) + (Penilaian suhu) + (Penilaian RR) + (Penilaian Ra02 atau Aa D02) + (Penilaian hematokrit) + (Penilaian leukosit) + (Penilaian tahap Creagin +/- ARF) + (Penilaian diuresis) + (Penilaian residual nitrogen)) + (Penilaian residual nitrogen) + (Penilaian residual nitrogen) + (Penilaian nagarrubin) + (Penilaian tahap nagar (Penilaian glukosa).

Tafsiran:

• Penilaian minimum: 0.
• Skor maksimum: 192 (disebabkan oleh had Pa02, A-aD02 dan kreatinin). 2.5.

Penilaian keseimbangan asid-bes

Penilaian keadaan patologi keseimbangan asid-asas adalah berdasarkan kajian kandungan pCO2 dan pH darah arteri pesakit.

Pengiraan adalah berdasarkan nilai terburuk dalam masa 24 jam. Jika nilai tidak tersedia, ia dianggap normal.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Penilaian status neurologi

Status neurologi dinilai berdasarkan keupayaan pesakit untuk membuka mata, komunikasi lisan, dan tindak balas motor. Skor adalah berdasarkan nilai terburuk sepanjang 24 jam. Jika nilai tidak tersedia, ia dianggap normal.

Skor APACHE III untuk menilai tahap keterukan penyakit dalam pesakit ICU boleh digunakan sepanjang kemasukan ke hospital untuk meramalkan kemungkinan kematian di hospital.

Setiap hari pesakit berada di ICU, markah APACHE III direkodkan. Berdasarkan persamaan multivariate yang dibangunkan, kebarangkalian kematian pesakit pada hari semasa boleh diramal menggunakan skor APACHE III harian.

Risiko harian = (Skor Fisiologi Akut pada hari 1 penginapan ICU pesakit) + (Skor Fisiologi Akut pada hari semasa) + (Perubahan Skor Fisiologi Akut dari hari sebelumnya).

Persamaan multivariate untuk menganggar risiko kematian harian adalah berhak cipta. Mereka tidak diterbitkan dalam kesusasteraan tetapi tersedia untuk pelanggan sistem komersial.

Sebaik sahaja parameter yang dimasukkan dalam skor APACHE III dijadualkan, skor keterukan dan kemungkinan kematian di hospital boleh dikira.

Keperluan data:

• Penilaian dilakukan untuk menentukan tanda-tanda kemasukan ke hospital di unit rawatan rapi.
• Sekiranya pesakit mempunyai patologi perubatan, pilih penilaian yang sesuai sebelum dimasukkan ke ICU.
• Jika pesakit telah menjalani pembedahan, pilih jenis pembedahan (kecemasan, dirancang).
• Penilaian dibuat untuk kategori utama penyakit ini.
• Jika pesakit adalah pesakit perubatan, pilih keadaan patologi utama yang memerlukan kemasukan ke hospital di unit rawatan rapi.
• Jika pesakit telah menjalani pembedahan, pilih keadaan patologi utama di antara penyakit pembedahan yang memerlukan kemasukan ke hospital di unit rawatan rapi.

[ 25 ], [ 26 ]

Skor keseluruhan APACHE III

Jumlah skor APACHE III = (Skor umur) + (Skor penyakit kronik) + (Skor status fisiologi) + (Skor keseimbangan asid-bes) + (Skor status neurologi)

Jumlah minimum skor APACHE III = O

Jumlah maksimum skor APACHE III = 299 (24 + 23+ 192 + 12 + 48)

Skor Keparahan APACHE III = (Skor Pra-ICU) + (Skor Kategori Penyakit Utama) + + (0.0537(0jumlah Skor APACHE III)).

Kebarangkalian kematian di hospital = (exp(skor keterukan APACHE III)) / ((exp(persamaan risiko APACHE III)) + 1)

Sekali lagi, perlu ditekankan bahawa skor prognosis tidak bertujuan untuk meramalkan kematian bagi pesakit individu dengan ketepatan 100%. Skor tinggi pada skala tidak bermakna keputusasaan sepenuhnya, sama seperti skor rendah tidak menjamin terhadap komplikasi yang tidak dijangka atau kematian akibat kemalangan. Walaupun ramalan kematian menggunakan skor APACHE III yang diperoleh pada hari pertama kemasukan ICU boleh dipercayai, masih jarang untuk dapat menentukan prognosis yang tepat untuk pesakit individu selepas hari pertama rawatan rapi. Keupayaan untuk meramalkan kebarangkalian individu untuk terus hidup bergantung, sebahagiannya, pada cara dia bertindak balas terhadap terapi dari semasa ke semasa.

Pakar klinik yang menggunakan model ramalan mesti mengambil berat tentang keupayaan terapi moden dan menyedari bahawa selang keyakinan untuk setiap nilai semakin melebar setiap hari, meningkatkan bilangan keputusan positif yang lebih penting daripada nilai mutlak, dan bahawa beberapa faktor dan penunjuk tindak balas terhadap terapi tidak ditentukan oleh keabnormalan fisiologi akut.

Pada tahun 1984, skala SAPS (UFSHO) telah dicadangkan, matlamat utamanya adalah untuk memudahkan kaedah tradisional untuk menilai pesakit yang sakit tenat (APACHE). Versi ini menggunakan 14 petunjuk biologi dan klinikal yang mudah ditentukan yang pada tahap yang cukup tinggi mencerminkan risiko kematian pada pesakit di unit rawatan rapi (Le Gall JR et al., 1984). Penunjuk dinilai dalam 24 jam pertama selepas kemasukan. Skala ini dengan betul mengklasifikasikan pesakit ke dalam kumpulan dengan peningkatan kebarangkalian kematian tanpa mengira diagnosis dan ternyata setanding dengan skala fisiologi keadaan akut dan sistem penilaian lain yang digunakan dalam unit rawatan rapi. UFSHO ternyata yang paling mudah dan mengambil masa yang jauh lebih sedikit untuk penilaiannya. Lebih-lebih lagi, ternyata, adalah mungkin untuk menjalankan penilaian retrospektif keadaan, kerana semua parameter yang digunakan dalam skala ini secara rutin direkodkan di kebanyakan unit rawatan rapi.

Skala mudah asal untuk penilaian gangguan fisiologi

Skor Fisiologi Akut Ringkas Asal (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Skor Fisiologi Akut Ringkas (SAPS) ialah versi ringkas Skor Fisiologi Akut APACHE (APS). Ia membolehkan pemarkahan mudah menggunakan maklumat klinikal yang tersedia; markah sepadan dengan risiko kematian pesakit di ICU.

Data:

• diterima dalam tempoh 24 jam pertama penginapan selepas dimasukkan ke unit rawatan rapi;
• 14 nilai maklumat berbanding 34 nilai mengikut APACHE APS.

Parameter	Maknanya	Mata
Umur, tahun	>45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	>75	4
Kadar jantung, bpm	>180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	>40	4
Tekanan darah sistolik, mmHg	>190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	>55	4
Suhu badan, "C	>41	4
	39-40.9	3
	38.5-38.9	Saya
	36-38.4	0
	34-35.9	1
	32-33.9	2
	30-31.9	3
	>30	4
Pernafasan spontan, RR, min	>50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	>6	4
	Pada pengudaraan buatan atau CPAP	3

Parameter	Maknanya	Mata
	55700	2
	3.5-4.99	1
Diuresis dalam 24 jam, l	0.70-3.49	0
	0.50-0.69	2
	0.20-0.49	3
	>0.20	4
	£154	4
	101-153	3
Urea, mg/dl	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	>10	1
	>60	4
	50-59.9	2
Hematokrit, %	46-49.9	1
	30-45.9	0
	20.0-29.9	2
	>20.0	4
	>40	4
	20-39.9	2
	15-19.9	1
	3.0-14.9	0
	1.0-2.9	2
	>1.0	4
Leukosit, 1000/l	>800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	>29	4

Parameter	Maknanya	Mata
Kalium, mEq/L	>7.0	4
	6.0-6.9	3
	5.5-5.9	1
	3.5-5.4	0
	3.0-3.4	1
	2.5-2.9	2
	>2.5	4
Natrium, mEq/L	>180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	>110	4
НС03 meq/l	>40	3
	30-39.9	1
	20-29.9	0
	10-19.9	1
	5.0-9.9	3
Skala Koma Glasgow, mata	>5.0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Nota:

1. Glukosa ditukar kepada mg/dL daripada mol/L (mol/L darab dengan 18.018).
2. Urea ditukar kepada mg/dL daripada mol/L (mol/L x 2.801). Jumlah skor SAPS = Jumlah semua markah SAPS. Skor minimum ialah 0 dan maksimum ialah 56. Kebarangkalian kematian ditunjukkan di bawah.

SAPS	Risiko kematian
4
5-6	10.7 ±4.1
7-8	13.3 ±3.9
9-10	19.4 ±7.8
11-12	24.5 ±4.1
13-14	30.0 ± 5.5
15-16	32.1 ±5.1
17-18	44.2 ±7.6
19-20	50.0 ± 9.4
>21	81.1 ±5.4

Skala itu kemudiannya diubah suai oleh pengarang dan dikenali sebagai SAPS II (Le Gall JR et al., 1993).

Skala penilaian dipermudahkan baru bagi gangguan fisiologi II

Skor Fisiologi Akut Permudah Baru (SAPS II) (Le Gall JR. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

Skor Fisiologi Akut Mudah (SAPS II) baharu ialah skor fisiologi akut dipermudahkan yang diubah suai. Ia digunakan untuk menilai pesakit ICU dan boleh meramal risiko kematian berdasarkan 15 pembolehubah utama.

Berbanding dengan SAPS:

• Dikecualikan: glukosa, hematokrit.
• Ditambah: bilirubin, penyakit kronik, sebab kemasukan.
• Berubah: Pa02/Fi02 (sifar mata jika tidak pada pengudaraan mekanikal atau pada CPAP).

Skor SAPS II berjulat dari 0 hingga 26 berbanding 0 hingga 4 untuk SAPS.

Penunjuk boleh ubah	Garis Panduan Penilaian
Umur	Dalam tahun dari hari lahir yang lalu
Degupan jantung	Nilai tertinggi atau terendah dalam 24 jam terakhir yang akan memberikan markah tertinggi
Tekanan darah sistolik	Nilai tertinggi atau terendah dalam 24 jam terakhir yang akan memberikan markah tertinggi
Suhu badan	Nilai terbesar
Pekali >p>Pa02/Fi02	Hanya jika menggunakan ventilator atau CPAP, gunakan nilai terendah
Diuresis	Jika tempoh kurang daripada 24 jam, kemudian bawa ke nilai selama 24 jam
Serum Urea atau BUN	Nilai terbesar
Leukosit	Nilai tertinggi atau terendah dalam 24 jam terakhir yang akan memberikan markah tertinggi
Potassium	Nilai tertinggi atau terendah dalam 24 jam terakhir yang akan memberikan markah tertinggi
Natrium	Nilai tertinggi atau terendah dalam 24 jam terakhir yang akan memberikan markah tertinggi
Bikarbonat	Nilai terkecil
Bilirubin	Nilai terkecil
Skala Koma Glasgow	Nilai terendah; jika pesakit dimuatkan (sedated), kemudian gunakan data pra-muat
Jenis kemasukan	Pembedahan elektif jika dijadualkan sekurang-kurangnya 24 jam sebelum pembedahan; pembedahan yang tidak dirancang dengan notis kurang daripada 24 jam; atas sebab kesihatan jika tiada pembedahan dilakukan pada minggu terakhir sebelum kemasukan ke ICU
AIDS	HIV-positif dengan jangkitan oportunistik atau tumor yang berkaitan dengan AIDS
Kanser darah	Limfoma malignan; penyakit Hodgkin; leukemia atau mieloma umum
Metastasis kanser	Metastasis dikesan semasa pembedahan melalui radiografi atau kaedah lain yang tersedia

Parameter	Maknanya	Mata
Umur, tahun	>40	0
	40-59	7
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80	18
Kadar jantung, bpm	>40	11
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	>160	7
Tekanan darah sistolik, mmHg	>70	13
	70-99	5
	100-199	0
	>200	2
Suhu badan, °C	>39	0
	>39	3
Pa02/Fi02 (jika menggunakan pengudaraan mekanikal atau CPAP)	>100	11
	100-199	9
	>200	6
Diuresis, l setiap 24 jam	>0,500	11
	0.500-0.999	4
	>1,000	0
Urea, mg/dl	>28	0
	28-83	6
	>84	10
Leukosit, 1000/l	>1.0	12
	1.0-19.9	0
	>20	3
Kalium, mEq/L	>3.0	3
	3.0-4.9	0
	>5.0	3

Parameter	Maknanya	Mata
Natrium, mEq/L	>125	5
	125-144	0
	>145	1
HCO3, mEq/L	>15	6
	15-19	3
	>20	0
Bilirubin, mg/dl	>4.0	0
	4.0-5.9	4
	>6.0	9
Skala Koma Glasgow, mata	>6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11-13	5
	14-15	0
Penyakit kronik	Karsinoma metastatik	9
	Kanser darah	10
	AIDS	17
Jenis kemasukan	Pembedahan yang dirancang	0
	Atas sebab kesihatan	6
	Pembedahan tidak berjadual	8

>SAPS II = (Skor umur) + (Skor HR) + (Skor BP sistolik) + (Skor suhu badan) + (Skor pengudaraan) + (Skor diuresis) + (Skor nitrogen urea darah) + (Skor kiraan sel darah putih) + (Skor kalium) + (Skor natrium) + (Skor Bikarbonat) + + (Skor penyakit Bilirubin) + + (Skor penyakit BilirubinChrw) + markah jenis).

Tafsiran:

• Nilai minimum: O
• Nilai maksimum: 160
• logit = (-7.7631) + (0.0737 (SAPSII)) + ((0.9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Kebarangkalian untuk mati di hospital = exp (logit)/( 1 + (exp (logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Skor Kecederaan Paru-paru (Murray JF, 1988)

Parameter anggaran	Penunjuk	Maknanya	Gred
X-ray dada	Penyatuan alveolar	Tiada penyatuan alveolar	0
		Penyatuan alveolar dalam satu kuadran paru-paru	1
		Penyatuan alveolar dalam dua kuadran paru-paru	2
		Penyatuan alveolar dalam tiga kuadran paru-paru	3
		Penyatuan alveolar dalam empat kuadran paru-paru	4
Hipoksemia	Ra02/Ri02	>300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		>100	4
Pematuhan sistem pernafasan, ml/cm H20 (dengan pengudaraan mekanikal)	Pematuhan	>80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		>19	4
Tekanan akhir ekspirasi positif, cm H20 (dengan pengudaraan buatan)	PDKV	>5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12-14	3
		>15	4
Jumlah mata	Kehadiran kerosakan paru-paru	Tiada kerosakan paru-paru	0
		Kecederaan paru-paru akut	0.1-2.5
		Kecederaan paru-paru teruk (ARDS)	>2.5

Skala RIFLE

(Yayasan Buah Pinggang Kebangsaan: Garis Panduan Amalan Klinikal K/DOQI untuk Penyakit Ginjal Kronik: Penilaian, Klasifikasi dan Stratifikasi, 2002)

Untuk menyatukan pendekatan untuk mentakrif dan menyusun tahap keterukan kegagalan buah pinggang akut, sekumpulan pakar dari Inisiatif Kualiti Dialisis Akut (ADQI) mencipta skala RIFLE (rifle), yang merangkumi peringkat kegagalan buah pinggang berikut:

• Risiko - risiko.
• Kecederaan - kerosakan.
• Kegagalan - kekurangan.
• Kehilangan - kehilangan fungsi.
• ESKD (penyakit buah pinggang peringkat akhir) - penyakit buah pinggang peringkat akhir = kegagalan buah pinggang terminal.

Kelas	Kreatinin serum	Kadar diuresis	Kekhususan/ sensitiviti
Saya (risiko)	Meningkatkan kepekatan kreatin serum sebanyak 1.5 kali ganda Kadar penapisan glomerular (GFR) berkurangan lebih daripada 25%	Lebih daripada 0.5 ml/kg/j selama 6 jam	Kepekaan tinggi
Saya (kerosakan)	Peningkatan kepekatan kreatinin serum sebanyak 2 kali ganda atau. Mengurangkan SCF lebih daripada 50%	Lebih daripada 0.5 ml/kg/j selama 12 jam
F(kekurangan)	Meningkatkan kepekatan kreatinin serum sebanyak 3 kali ganda Mengurangkan SCF lebih daripada 75% Peningkatan kepekatan kreatinin serum kepada 4 mg/dL (>354 μmol/L) atau lebih dengan peningkatan pesat kepada >0.5 mg/dL (>44 μmol/L)	Lebih daripada 0.3 ml/kg/j selama 24 jam atau anuria selama 12 jam	Kekhususan yang tinggi
L (kehilangan fungsi buah pinggang)	ARF berterusan (kehilangan sepenuhnya fungsi buah pinggang) selama 4 minggu atau lebih
E (kegagalan buah pinggang terminal)	Kegagalan buah pinggang terminal selama lebih daripada 3 bulan

Sistem klasifikasi ini termasuk kriteria untuk menilai kadar pelepasan kreatinin dan diuresis. Apabila memeriksa pesakit, hanya penilaian yang digunakan yang menunjukkan bahawa pesakit mempunyai kelas kerosakan buah pinggang yang paling teruk.

Perlu diingat bahawa dengan kepekatan kreatinin serum (Scr) pada mulanya meningkat, kegagalan buah pinggang (F) didiagnosis walaupun dalam kes di mana peningkatan Scr tidak mencapai lebihan tiga kali ganda berbanding tahap awal. Keadaan ini dicirikan oleh peningkatan pesat dalam Scr lebih daripada 44 μmol/l kepada kepekatan kreatinin serum melebihi 354 μmol/l.

Penamaan RIFLE-FC digunakan apabila pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik mengalami kemerosotan akut dalam fungsi buah pinggang "kegagalan buah pinggang akut kepada kegagalan buah pinggang kronik" dan peningkatan kepekatan kreatinin serum berbanding tahap asas. Jika kegagalan buah pinggang didiagnosis berdasarkan penurunan kadar pengeluaran air kencing setiap jam (oliguria), sebutan RIFLE-FO digunakan.

Skala "kepekaan tinggi" bermakna kebanyakan pesakit dengan ciri-ciri yang disebutkan di atas didiagnosis dengan disfungsi buah pinggang sederhana walaupun tanpa kegagalan buah pinggang sebenar (kekhususan rendah).

Dengan "kekhususan yang tinggi," hampir tidak ada keraguan tentang kehadiran kerosakan buah pinggang yang teruk, walaupun pada sesetengah pesakit ia mungkin tidak didiagnosis.

Salah satu batasan skala adalah bahawa ia memerlukan pengetahuan tentang fungsi buah pinggang asas untuk menyusun tahap keterukan ARF, tetapi ini biasanya tidak diketahui pada pesakit yang dimasukkan ke ICU. Ini adalah asas untuk menjalankan kajian lain, Pengubahsuaian Diet dalam Penyakit Renal (MDRD), berdasarkan keputusan yang pakar ADQI mengira anggaran nilai "garis dasar" untuk kepekatan kreatinin serum pada kadar penapisan glomerular tertentu 75 ml/min/1.73 m2.

Anggaran nilai kreatinin serum "basal" (μmol/L) sepadan dengan nilai kadar penapisan glomerular 75 mg/min/1.73 mg untuk orang kulit putih

Umur, tahun	Lelaki	Perempuan
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
>65	88	71

Berdasarkan keputusan yang diperoleh, pakar dari Rangkaian Kecederaan Buah Pinggang Akut (AKIN) kemudiannya mencadangkan satu sistem untuk menstratkan tahap keterukan AKI, iaitu pengubahsuaian sistem RIFLE.

Kerosakan buah pinggang mengikut AKIN

Pentas	Kepekatan kreatinin serum pesakit	Kadar diuresis
1	Kepekatan kreatinin serum (Beg) > 26.4 μmol/l atau peningkatannya lebih daripada 150-200% daripada tahap awal (sebanyak 1.5-2.0 kali)	Lebih daripada 0.5 ml/kg/j selama enam jam atau lebih
2	Peningkatan kepekatan Beg lebih daripada 200% tetapi kurang daripada 300% (lebih daripada 2 tetapi kurang daripada 3 kali) daripada tahap awal	Lebih daripada 0.5 ml/kg/j selama 12 jam atau lebih
3	Peningkatan kepekatan Beg lebih daripada 300% (lebih daripada 3 kali ganda) daripada nilai awal atau kepekatan Beg >354 μmol/l dengan peningkatan pesat lebih daripada 44 μmol/l	Lebih daripada 0.3 ml/kg/j selama 24 jam atau anuria selama 12 jam

Sistem yang dicadangkan, berdasarkan perubahan dalam kepekatan kreatinin serum dan/atau kadar pengeluaran air kencing setiap jam, adalah serupa dalam banyak cara dengan sistem RIFLE, tetapi masih mempunyai beberapa perbezaan.

Khususnya, kelas RIFLE L dan E tidak digunakan dalam klasifikasi ini dan dianggap sebagai hasil kecederaan buah pinggang akut. Pada masa yang sama, kategori R dalam sistem RIFLE adalah bersamaan dengan peringkat pertama AKI dalam sistem AKIN, dan kelas RIFLE I dan F sepadan dengan peringkat kedua dan ketiga mengikut klasifikasi AKIN.