Miopati Radang - Rawatan

Rawatan myopathies radang

Penggunaan ubat-ubatan dalam myopathies radang adalah empirik. Keberkesanan mereka belum disahkan dalam ujian terkawal plasebo dua buta berskala besar. Selain itu, banyak ujian klinikal tidak mengenal pasti subkumpulan pesakit dengan dermatomyositis dan polymyositis. Oleh itu, perjalanan dan keberkesanan sebenar rawatan tertentu untuk setiap penyakit yang berbeza ini masih tidak jelas. Oleh itu, rejimen rawatan semasa selalunya berdasarkan laporan kes terpencil. Walaupun kekurangan maklumat yang komprehensif, kebanyakan pakar bersetuju bahawa terapi imunosupresif berkesan pada kebanyakan pesakit dengan myopati radang. Ini akan mewujudkan kesukaran etika dalam menjalankan ujian terkawal berskala besar bagi ubat-ubatan ini pada masa hadapan. Walau bagaimanapun, kajian sedemikian adalah sangat penting untuk menilai keberkesanan pendekatan baru yang lebih khusus untuk rawatan miopati radang yang ditujukan terhadap "sasaran" imunologi yang tidak ditangani pada masa ini (cth, "serangan" humoral yang dimediasi pelengkap pada saluran perimysial dalam dermatomyositis atau sitotoksik T-limfosit oligoklonal serangan polimiosit pada otot).

Rawatan kedua-dua dermatomyositis dan polymyositis biasanya bermula dengan kortikosteroid. Dos awal prednisolon oral berkisar antara 30 hingga 100 mg/hari, tetapi pendekatan yang lebih agresif lebih disukai kerana semakin tinggi jumlah dos, semakin besar manfaat klinikal dalam beberapa bulan pertama rawatan. Di samping itu, lebih awal rawatan dimulakan, lebih baik hasilnya mungkin. Memulakan rawatan lewat mengurangkan keberkesanannya. Prednisolone biasanya diberikan sekali sehari pada waktu pagi (80 hingga 100 mg, atau 1 mg/kg) selama 4 hingga 6 minggu sehingga kekuatan otot bertambah baik dan/atau tahap CPK mula menurun. Walaupun penurunan dalam tahap CPK telah dilaporkan biasanya mendahului peningkatan kekuatan otot, kami telah melihat beberapa pesakit yang penurunan aktiviti CPK berlaku beberapa lama selepas kelemahan otot bertambah baik. Oleh itu, apabila menentukan dos kortikosteroid, seseorang boleh bergantung pada kedua-dua penunjuk, tetapi tindak balas klinikal dianggap lebih dipercayai, dan bukannya perubahan dalam satu atau penunjuk makmal yang lain.

Sekiranya tindak balas adalah menggalakkan dan tiada kesan sampingan yang tidak diingini, dos prednisolon boleh dikurangkan secara beransur-ansur sebanyak 20 mg setiap 3-4 minggu sehingga dos penyelenggaraan 15-20 mg setiap hari atau 30 mg setiap hari dicapai (biasanya selepas 4-6 bulan). Pengurangan dos seterusnya dibuat dengan sangat perlahan - sebanyak 2.5 mg (untuk kegunaan harian) atau 5 mg (untuk setiap hari lain) setiap 4-6 minggu, dengan syarat kesan terapeutik dikekalkan atau meningkat. Penyelenggaraan kesan selalunya memerlukan pengambilan dos penyelenggaraan prednisolon (<10-20 mg setiap hari) selama beberapa bulan, walaupun pada pesakit yang telah bertindak balas dengan baik terhadap steroid. Analisis retrospektif keberkesanan kortikosteroid dan imunosupresan oral lain dalam 113 pesakit dengan myopathies radang menunjukkan bahawa dermatomyositis bertindak balas lebih baik kepada rawatan prednisolon: 30% pesakit mempunyai regresi lengkap gejala, 60% mempunyai kesan separa, dan hanya 10% pesakit yang tahan terhadap rawatan. Di kalangan pesakit dengan polimiositis, regresi lengkap gejala dicatatkan dalam 10% pesakit, peningkatan separa dalam 73%, dan tiada kesan dalam 17%. Dalam myositis dengan kemasukan, angka ini masing-masing adalah 0, 58, dan 42%.

Dalam kes yang teruk, methylprednisolone intravena dos tinggi (1 g/hari) sering digunakan. Walaupun kajian terkawal yang membandingkan keberkesanan laluan pentadbiran oral dan intravena belum dijalankan, keberkesanan tinggi steroid intravena dos tinggi dalam penyakit radang yang mungkin dikaitkan dengan mekanisme imunologi (cth, vaskulitis dan penyakit tisu penghubung) membenarkan penggunaan kaedah ini dalam rawatan dermatomyositis dan polimiositis. Pengalaman menunjukkan bahawa pentadbiran harian methylprednisolone (1 g intravena pada waktu pagi selama 2 jam) selama 3-5 hari membolehkan pelepasan aktif awal proses keradangan. Kaedah rawatan ini boleh dijalankan dalam suasana hospital sehari, dengan syarat tahap elektrolit, glukosa, fungsi penting, dan tindak balas emosi yang buruk dipantau dengan teliti. Dalam sesetengah kes, kortikosteroid dos tinggi perlu dihentikan kerana perkembangan hiperaktif yang teruk atau, sebaliknya, kemurungan yang teruk. Selepas selesai pentadbiran intravena, pesakit dipindahkan ke prednisolone oral. Pada mulanya, dos yang agak tinggi ditetapkan - 80 mg / hari, yang diambil oleh pesakit selama 2 minggu. Kemudian dos dikurangkan secara beransur-ansur, pertama kepada 60 mg / hari (selama 3-4 minggu), kemudian 50 mg / hari (3-4 minggu) dan 40 mg / hari (3-4 minggu). Alternatif kepada skim ini ialah pemberian methylprednisolone intravena berulang tunggal ("booster") setiap 3-4 minggu, tetapi pendekatan ini lebih mahal dan kurang mudah dalam amalan.

Sekiranya tiada tanda-tanda objektif penambahbaikan (peningkatan kekuatan otot) 3 bulan selepas permulaan terapi kortikosteroid oral atau intravena, penentangan terhadap kortikosteroid boleh didiagnosis - dalam kes ini, penarikan ubat harus dipercepatkan.

Apabila menetapkan kortikosteroid, pesakit perlu diperiksa dengan teliti untuk mengecualikan penyakit bersamaan yang meningkatkan risiko kesan sampingan. Kortikosteroid adalah kontraindikasi dengan kehadiran diabetes mellitus, gastritis, ulser gastrik, hipertensi arteri, osteoporosis atau jangkitan kerana risiko komplikasi. Tetapi walaupun tanpa keadaan ini, kesan sampingan seperti penambahan berat badan, toleransi glukosa terjejas, ciri Cushingoid, tekanan darah tinggi, gastritis dan ulser gastrik, osteoporosis, nekrosis avaskular pinggul, katarak, glaukoma, kerengsaan, dan terencat pertumbuhan pada kanak-kanak mungkin berlaku semasa rawatan dengan kortikosteroid. Pentadbiran ubat setiap hari mengurangkan kemungkinan kesan sampingan ini. Walaupun tiada kajian yang membuktikan bahawa keberkesanan rawatan dengan pemberian setiap hari lain adalah lebih rendah daripada pemberian ubat harian, kebanyakan doktor memilih untuk menetapkan kortikosteroid setiap hari selama beberapa bulan sehingga kesan terapeutik ditunjukkan, dan kemudian memindahkan pesakit ke rejimen setiap hari. Untuk mengelakkan kesan sampingan, antasid dan antagonis reseptor H2 ditetapkan, diet rendah kalori dan pengambilan garam terhad adalah disyorkan. Pembilasan muka dan kerengsaan umum adalah perkara biasa, tetapi ramai pesakit sanggup menanggung kesan sampingan ini sebaik sahaja mereka mengetahui bahawa kesan ini akan berkurangan apabila dos kortikosteroid dikurangkan. Insomnia boleh dikurangkan dengan menetapkan prednisolon pada awal pagi. Sekiranya kesan sampingan yang tidak dapat ditanggung berlaku, dos prednisolon harus dikurangkan atau ubat dihentikan.

Miopati steroid adalah salah satu kesan sampingan yang paling serius dan sukar untuk dibetulkan. Dengan penggunaan jangka panjang prednisolone dos yang tinggi, atrofi selektif gentian otot jenis 2 mungkin berkembang, yang membawa kepada peningkatan kelemahan otot. Kelemahan terutamanya sering meningkat pada otot proksimal bahagian bawah, seperti fleksor pinggul. Otot yang sama sering terjejas semasa pemburukan dermatomyositis atau polymyositis. Oleh itu, miopati steroid sukar untuk dibezakan daripada perkembangan miopati inflamasi itu sendiri. Kegigihan fibrilasi dan gelombang tajam positif (seperti yang ditentukan oleh EMG) menunjukkan myopathy radang. Dari sudut pandangan praktikal, peningkatan kelemahan otot lebih kerap disebabkan oleh perkembangan penyakit dan, oleh itu, memerlukan peningkatan dalam dos prednisolon. Walau bagaimanapun, dalam setiap kes sedemikian, keadaan pesakit harus dinilai dengan teliti - sama ada terdapat tanda-tanda penyakit sistemik atau jangkitan yang boleh mencetuskan keterukan, sama ada kemerosotan itu didahului oleh peningkatan dalam dos prednisolone, di mana kumpulan otot kelemahan telah meningkat. Sebagai contoh, jika peningkatan kelemahan otot proksimal bahagian bawah kaki disertai dengan peningkatan kelemahan fleksor leher dan peningkatan disfagia, maka myopathy steroid kurang berkemungkinan. Sebaliknya, gabungan miopati steroid dan keterukan miopati radang adalah mungkin. Dalam kes ini, adalah perlu untuk mengurangkan dos kortikosteroid, mengimbanginya dengan menetapkan imunosupresan lain ("pengganti steroid".

Azathioprine sering digunakan dalam kombinasi dengan kortikosteroid. Pada pesakit dengan dermatomyositis dan polymyositis, ia ditetapkan untuk mengurangkan dos prednisolone sekiranya berlaku kesan sampingan atau sebagai agen utama dalam kes rintangan terhadap kortikosteroid. Menetapkan azathioprine sebelum menggunakan kortikosteroid adalah tidak wajar. Dos azathioprine ialah 2 mg/kg/hari, tetapi sesetengah doktor menggunakan dos yang lebih tinggi - sehingga 3 mg/kg/hari. Kesan sampingan utama azathioprine biasanya bergantung kepada dos dan, oleh itu, boleh dihapuskan dengan mengurangkan dos ubat. Apabila mengambil azathioprine, penindasan sumsum tulang dengan perkembangan leukopenia, trombositopenia dan anemia, serta kerosakan hati toksik adalah mungkin. Kelemahan ketara azathioprine ialah kesannya muncul dalam masa 3-6 bulan, yang menjadikan penggunaannya tidak sesuai dalam kes di mana kesan pantas diperlukan. Oleh itu, masuk akal untuk menambah azathioprine kepada rejimen rawatan hanya jika kortikosteroid tidak cukup berkesan.

Methotrexate telah dilaporkan berkesan pada pesakit dengan miopati radang yang tahan terhadap kortikosteroid. Methotrexate bertindak lebih cepat daripada azathioprine, walaupun penyerapannya apabila diambil secara lisan adalah berubah-ubah. Methotrexate boleh mempunyai kesan hepatotoksik, menyebabkan stomatitis, penindasan sumsum tulang, dan pneumonitis. Apabila diambil secara lisan, methotrexate ditetapkan pada dos 5-10 mg seminggu untuk 3 minggu pertama (2.5 mg diambil pada selang 12 jam), kemudian secara beransur-ansur meningkatkan dos sebanyak 2.5 mg seminggu kepada 20-25 mg seminggu. Ubat ini juga boleh ditetapkan secara intravena pada dos 0.4-0.8 mg/kg seminggu. Secara umum, pakar neurologi lebih kerap merawat miopati radang dengan imunosupresan lain dan jarang menggunakan metotreksat.

Imunoglobulin intravena paling kerap digunakan dalam miopati radang apabila terapi kortikosteroid tidak berkesan. Pada kanak-kanak dan orang tua, serta dalam kategori pesakit lain yang mempunyai risiko komplikasi yang tinggi semasa terapi kortikosteroid, imunoglobulin intravena sering dianggap sebagai ubat pilihan pertama. Dalam kajian gabungan, imunoglobulin intravena menyebabkan peningkatan yang ketara secara klinikal dalam 20 daripada 23 pesakit dengan dermatomyositis dan 11 daripada 14 pesakit dengan polimiositis. Pada pesakit dengan dermatomyositis, imunoglobulin intravena mengurangkan keterukan kelemahan otot, perubahan kulit, dan keabnormalan imunologi, dan juga meningkatkan ketumpatan kapilari, mengurangkan pengesanan kompleks serangan membran dalam kapal, dan tahap ekspresi MHC-1 pada gentian otot. Kajian terkawal yang membandingkan rejimen rawatan yang berbeza tidak dilaporkan, tetapi imunoglobulin paling kerap diberikan secara empirik pada jumlah dos 2 g/kg diberikan selama 2-5 hari. Kesan imunoglobulin intravena biasanya berlangsung tidak lebih daripada 4-8 minggu. Oleh itu, untuk mengekalkan kesan selama beberapa bulan, ubat itu terus diberikan sebulan sekali ("penggalak"). Sekiranya tiada kesan dalam masa 3-4 bulan, maka pemberian bulanan tambahan ubat tidak digalakkan. Kortikosteroid oral dos rendah dan imunoglobulin intravena mungkin bertindak secara sinergi, tetapi kajian terkawal diperlukan untuk mengesahkan kesan ini.

Kelemahan utama imunoglobulin IV adalah kos yang tinggi dan tempoh tindakan yang singkat, yang memerlukan pentadbiran penyelenggaraan bulanan. Kesan sampingan imunoglobulin IV biasanya minimum jika kadar infusi tidak melebihi 200 ml/j dan dosnya ialah 0.08 ml/kg. Reaksi buruk termasuk sakit kepala, menggigil, malaise, myalgia, ketidakselesaan dada, dan peningkatan tekanan darah, yang sering diperbetulkan dengan mengurangkan kadar infusi. Reaksi anafilaksis jarang berlaku tetapi mungkin berlaku jika pesakit mempunyai tahap IgA yang rendah (mungkin disebabkan oleh kehadiran antibodi terhadapnya) dan penyediaan imunoglobulin mengandungi sekurang-kurangnya sejumlah kecil IgA. Ketoksikan buah pinggang juga mungkin, terutamanya pada individu yang mengalami disfungsi buah pinggang. Kes meningitis aseptik telah diterangkan, lebih kerap pada pesakit migrain. Terdapat juga peningkatan risiko komplikasi thromboembolic, kerana imunoglobulin IV meningkatkan kelikatan serum.

Mekanisme tindakan imunoglobulin IV masih tidak jelas. Data eksperimen menunjukkan bahawa imunoglobulin IV dos yang tinggi boleh melemahkan kerosakan imun yang bergantung kepada pelengkap, yang mungkin menjelaskan kesan terapeutiknya. Di samping itu, imunoglobulin IV boleh menghalang pemendapan pelengkap, meneutralkan sitokin, mengganggu fagositosis pengantara reseptor Fc, mengurangkan pengeluaran autoantibodi (melalui maklum balas negatif), atau memberikan kesan modulasi lain yang berkaitan dengan kehadiran antibodi anti-idiotip. Mekanisme tindakan imunoglobulin IV dalam miopati keradangan manusia masih perlu dijelaskan.

Cyclophosphamide dan cyclosporine juga telah digunakan dalam dermatomyositis dan polymyositis, tetapi kesan sampingannya, kemungkinan komplikasi berterusan dengan keberkesanan sederhana mengehadkan penggunaannya kepada kes-kes tertentu dengan kursus yang agresif, penentangan terhadap kortikosteroid dan peningkatan manifestasi sistemik. Kekurangan ujian terkawal sebatian ini (sendirian atau digabungkan dengan ubat lain) juga mengehadkan penggunaannya. Cyclophosphamide ditetapkan secara lisan pada dos 1-2.5 mg / kg / hari, bilangan leukosit semasa rawatan tidak boleh jatuh di bawah 2500 / μl. Disebabkan oleh kesan sampingan yang serius - cystitis hemorrhagic, alopecia, ketidaksuburan, penindasan sumsum tulang, serta peningkatan risiko mengembangkan tumor malignan - ubat ini hanya digunakan sebagai pilihan terakhir. Dalam keadaan ini, ia boleh digunakan mengikut skema yang digunakan dalam rawatan vaskulitis nekrotik - 3 g intravena selama 5-6 hari di bawah kawalan bilangan leukosit dan granulosit, kemudian terapi penyelenggaraan diperlukan dalam bentuk pentadbiran bulanan pada dos 750-1000 mg/ ^m2.

Siklosporin, yang menghalang pengaktifan sel T oleh interleukin-2 atau tindak balas pengaktifan sel T lain, bertindak dengan mengikat imunofilin tertentu dan boleh menyebabkan nefrotoksisiti, hepatotoksisiti dan hipertensi. Beberapa kajian dalam kumpulan kecil pesakit dengan dermatomyositis dan polymyositis telah menunjukkan kesan berfaedah siklosporin, tetapi kos tinggi dan kesan sampingan yang berpotensi mengehadkan penggunaannya. Rawatan dimulakan pada dos 6 mg/kg/hari, kemudian ditiruskan kepada 4 mg/kg/hari untuk mengurangkan risiko nefrotoksisiti. Memantau kepekatan ubat serum boleh menjadikan penggunaannya lebih selamat. Paras serum yang disyorkan ialah 100 hingga 150 μg/mL.

Secara teorinya, plasmapheresis mungkin mempunyai kesan yang baik dalam miopati radang, terutamanya dermatomyositis, kerana ia boleh mengurangkan tahap kompleks imun dan imunoglobulin yang beredar. Walau bagaimanapun, kajian double-blind, terkawal plasebo dalam 39 pesakit dengan polimiositis dan dermatomyositis yang tahan terhadap kortikosteroid gagal menunjukkan keberkesanan plasmapheresis.

Ciri paling penting yang membezakan myositis badan inklusi daripada dermatomyositis dan polimiositis ialah tindak balas yang rendah terhadap terapi imunosupresif. Dalam kes polimiositis yang tahan terhadap kortikosteroid, biopsi ulangan sering mendedahkan ciri morfologi myositis badan inklusi. Walau bagaimanapun, peratusan kecil pesakit dengan myositis badan inklusi bertindak balas secara positif kepada kortikosteroid. Oleh itu, percubaan 3 bulan prednisolon oral disyorkan dalam semua kes. Sekiranya tiada kesan, imunoglobulin intravena ditunjukkan. Dalam kajian double-blind, terkawal plasebo terhadap 19 pesakit dengan myositis badan inklusi, "peningkatan yang ketara secara fungsional telah dicatatkan dalam 6 (28%) kes. Walau bagaimanapun, kesannya adalah sederhana pada tahap terbaik; Walau bagaimanapun, kajian ke atas sebilangan kecil pesakit mungkin tidak mendedahkan kesan positif imunoglobulin intravena dalam myositis badan inklusi yang mencukupi. Kajian lanjut mengenai penyakit ini diperlukan untuk rawatan patogenesis yang berkesan dan patogenesis rawatan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]