Miopati keradangan: rawatan

Rawatan myopati radang

Penggunaan dadah dalam miopati radang mempunyai ciri empirik. Keberkesanannya tidak disahkan dalam ujian besar-besaran, dua buta, dan plasebo terkawal. Lebih-lebih lagi, dalam banyak kajian klinikal tidak memperuntukkan kumpulan kecil pesakit dengan dermatomyositis dan polymyositis. Dalam hal ini, kursus dan keberkesanan sebenar kaedah atau rawatan lain untuk masing-masing penyakit yang berbeza ini masih tidak jelas. Oleh itu, rejimen rawatan moden sering hanya berdasarkan pemerhatian casuistik individu. Walaupun ketiadaan maklumat yang komprehensif, kebanyakan pakar bersetuju bahawa terapi imunosupresif berkesan dalam ramai pesakit dengan myopathies radang. Ini akan mewujudkan kesukaran beretika dalam menjalankan percubaan terkawal berskala besar dana ini pada masa akan datang. Walau bagaimanapun, kajian tersebut adalah penting untuk menilai keberkesanan pendekatan baru dan lebih khusus untuk rawatan myopathy radang, terhadap imunologi "sasaran", yang tidak terjejas pada masa ini (contohnya, melengkapi-pengantara humoral "serangan" pada bekas perimysium dermatomyositis atau serangan oligoclonal sitotoksik T limfosit pada gentian otot di polymyositis).

Rawatan dan dermatomyositis, dan polymyositis biasanya bermula dengan kortikosteroid. Prednisolone Dos permulaan yang dilantik dari segi dalaman berbeza dari 30 hingga 100 mg / hari, tetapi pendekatan yang lebih suka dianggap lebih agresif kerana semakin tinggi jumlah dos, yang lebih penting adalah kesan klinikal semasa beberapa bulan pertama rawatan. Di samping itu, rawatan yang lebih awal dimulakan, semakin baik. Dengan rawatan yang lewat, keberkesanannya berkurangan. Dos harian prednisolone (80-100 mg, atau 1 mg / kg) biasanya diambil sekali sehari pada waktu pagi untuk 4-6 minggu, sehingga ia menjadi untuk meningkatkan kekuatan otot dan / atau mula berkurangan tahap CPK. Walaupun dilaporkan bahawa kejatuhan dalam tahap CK umumnya mendahului peningkatan kekuatan otot, kami melihat beberapa pesakit yang mengalami penurunan aktiviti CKK berlaku beberapa lama selepas pengurangan kelemahan otot. Oleh itu, apabila menentukan dos kortikosteroid, anda boleh memberi tumpuan kepada kedua-dua petunjuk, tetapi tindak balas klinikal adalah lebih dipercayai daripada perubahan dalam penunjuk makmal.

Dalam satu tindak balas yang menggalakkan, dan ketiadaan yang tidak diingini kesan sampingan prednisolone dos boleh dikurangkan secara berperingkat kepada 20 mg setiap 3-4 minggu sehingga ia mencapai (biasanya selepas 4-6 bulan) penyelenggaraan dos 15-20 mg setiap hari atau 30 mg setiap hari. Pengurangan berikutnya dalam dos dihasilkan dengan perlahan-lahan - 2.5 mg (dengan pengambilan setiap hari) atau 5 mg (apabila menerima sehari) setiap 4-6 minggu di samping mengekalkan atau meningkatkan kesan terapeutik. Untuk menyimpan kesan yang sering memerlukan menerima dos penyelenggaraan prednisolone <10-20 mg setiap hari) untuk beberapa bulan, walaupun dalam pesakit yang bertindak balas dengan baik kepada steroid. Analisis retrospektif keberkesanan kortikosteroid dan lain-lain terapi imunosupresif dimakan dalam 113 pesakit dengan myopathies radang menunjukkan bahawa dermatomyositis bertindak balas lebih baik untuk rawatan dengan prednisolone: 30% daripada pesakit gejala mundur sepenuhnya dalam 60% daripada pesakit yang mempunyai tindak balas separa ini, dan hanya 10% daripada pesakit yang tahan untuk rawatan . Antara pesakit dengan polymyositis regresi lengkap gejala diperhatikan dalam 10% daripada pesakit, separa penambahbaikan - 73%, tiada kesan - 17%. Dalam myositis dengan kemasukan, indeks ini masing-masing 0, 58, dan 42%.

Dalam kes yang teruk, sering digunakan dalam / dalam pengenalan dos methylprednisolone (1 g / hari). Walaupun kajian terkawal yang telah berbanding keberkesanan laluan lisan dan intravena pentadbiran, tidak dilakukan, kecekapan tinggi pada / dalam dos steroid yang tinggi dalam penyakit radang mungkin berkaitan dengan mekanisme imunologi (mis, Vaskulitis dan penyakit tisu perantara), membenarkan penggunaan kaedah dalam rawatan dermatomyositis dan polymyositis. Pengalaman telah menunjukkan bahawa pentadbiran harian methylprednisolone (1 g / pada waktu pagi untuk 2 jam) selama 3-5 hari ia membolehkan untuk menyelesaikan masalah pelepasan awal proses radang aktif. Kaedah rawatan boleh dijalankan dalam "hospital hari" dengan pemantauan berhati-hati dengan tahap elektrolit, glukosa, tanda-tanda penting, tindak balas emosi buruk. Dalam beberapa kes, pentadbiran dos yang tinggi kortikosteroid harus dihentikan kerana berlakunya hiperaktif tajam, atau sebaliknya, kemurungan yang teruk. Setelah selesai pentadbiran IV, pesakit dipindahkan ke pengambilan prednisolon. Pada mulanya, dos yang agak tinggi ditetapkan - 80 mg / hari, yang mana pesakit mengambil 2 minggu. Selepas itu, dos dikurangkan langkah demi langkah, pertama kepada kira-kira 60 mg / hari (3-4 minggu), diikuti dengan 50 mg / hari (minggu 3-4) dan 40 mg / hari (minggu 3-4). Alternatif kepada skim ini boleh diulangi sekali ( "Booster") dalam / dengan pengenalan methylprednisolone setiap 3-4 minggu, bagaimanapun, pendekatan ini adalah lebih mahal dan kurang mudah dalam amalan.

Jika tiada bukti objektif penambahbaikan (peningkatan dalam kekuatan otot) pada 3 bulan selepas permulaan kortikosteroid lisan atau intravena boleh menyatakan penentangan terhadap kortikosteroid - dalam kes ini, penyingkiran ubat seharusnya dipercepatkan.

Memberikan kortikosteroid, harus berhati-hati memeriksa pesakit untuk menolak keadaan comorbid yang meningkatkan risiko kesan sampingan. Dalam kehadiran diabetes, gastrik, ulser perut, tekanan darah tinggi, osteoporosis atau jangkitan kerana risiko komplikasi kortikosteroid adalah contraindicated. Tetapi walaupun tanpa syarat-syarat ini semasa rawatan dengan kortikosteroid boleh membangunkan kesan sampingan seperti pertambahan berat badan, toleransi glukosa, ciri-ciri Cushingoid, peningkatan tekanan darah, gastritis dan ulser gastrik, osteoporosis, nekrosis avascular pinggul, katarak, glaukoma, cepat marah, pada kanak-kanak, keterlambatan pertumbuhan. Pengenalan dadah setiap hari yang lain mengurangkan kemungkinan kesan sampingan ini. Walaupun tidak ada kajian yang membuktikan keberkesanan rawatan apabila mengambil hari yang lebih rendah daripada pengambilan harian dadah, kebanyakan doktor lebih suka untuk beberapa bulan untuk melantik corticosteroid hari sehingga kesan terapeutik yang nyata, dan kemudian memindahkan pesakit ke litar menerima sepanjang hari. Untuk mengelakkan kesan-kesan sampingan antasid ditetapkan dan menentang-H2-penerima, mengesyorkan diet rendah kalori dan penggunaan terhad garam. Selalunya terdapat curahan muka, dan kerengsaan umum, tetapi ramai pesakit sanggup bersabar dengan kesan-kesan sampingan, kerana tidak lama lagi belajar bahawa kesan-kesan ini akan berkurangan sebaik sahaja dos kortikosteroid akan dikurangkan. Insomnia boleh dilemahkan dengan menetapkan prednisone pada waktu pagi. Sekiranya kesan sampingan yang tidak dapat diatasi berlaku, anda harus mengurangkan dos prednisolone atau membatalkan ubat.

Myopathy steroid adalah salah satu kesan sampingan yang paling serius, sukar untuk dibetulkan. Dengan penggunaan berpanjangan dosis tinggi prednisolone, atrofi selektif gentian otot jenis 2 boleh berkembang, yang menyebabkan peningkatan kelemahan otot. Kelemahannya biasanya dikuatkan dalam otot proksimal anggota kaki yang lebih rendah, contohnya, flexors pinggul. Otot yang sama sering terjejas dan dengan pemburukan dermatomyositis atau polymyositis. Oleh itu, myopathy steroid boleh menjadi sukar untuk membezakan daripada perkembangan myopathy yang paling keradangan. Pemeliharaan fibrilasi dan gelombang akut positif (mengikut data EMG) memberi kesaksian memihak kepada miopati radang. Dari sudut pandangan praktikal, peningkatan kelemahan otot lebih kerap disebabkan oleh perkembangan penyakit dan, oleh karenanya, memerlukan peningkatan dalam dos prednisolon. Walau bagaimanapun, dalam setiap kes itu, keadaan pesakit perlu dinilai dengan berhati-hati - jika dia mempunyai sebarang tanda-tanda penyakit sistemik atau jangkitan yang boleh mencetuskan gangguan, bukan didahului oleh kemerosotan sama ada meningkatkan dos prednisolone, di mana kumpulan otot narosla kelemahan. Sebagai contoh, jika kelemahan yang semakin meningkat otot proksimal anggota bawah diiringi oleh peningkatan kelemahan flexors leher dan dysphagia meningkat, myopathy steroid adalah kurang berkemungkinan. Sebaliknya, gabungan myopathy steroid dengan pemburukan myopathy radang mungkin. Dalam kes ini, adalah perlu untuk mengurangkan dos kortikosteroid, memampasnya dengan pelantikan imunosupresor yang lain ("steroid-substituting").

Azathioprine sering digunakan dalam kombinasi dengan kortikosteroid. Pesakit dengan dermatomyositis dan polymyositis dilantik untuk mengurangkan dos prednisolone dengan perkembangan kesan sampingan atau sebagai agen utama dalam penentangan terhadap kortikosteroid. Pelantikan azathioprine sebelum penggunaan kortikosteroid tidak dibenarkan. Dos azathioprine adalah 2 mg / kg / hari, tetapi beberapa doktor menggunakan dos yang lebih tinggi - sehingga 3 mg / kg / hari. Kesan sampingan utama azathioprine biasanya bergantung kepada dos dan, oleh itu, boleh dihapuskan dengan menurunkan dos ubat. Apabila mengambil azathioprine, kemurungan sumsum tulang boleh berlaku dengan perkembangan leukopenia, trombositopenia dan anemia, serta kerosakan hati toksik. Kelemahan aztioprin yang signifikan adalah kesannya ditunjukkan dalam tempoh 3-6 bulan, yang membuat pelantikannya tidak praktikal dalam kes-kes tersebut apabila kesan yang cepat diperlukan. Oleh itu, azathioprine bernilai menambah rejimen rawatan hanya dengan keberkesanan kortikosteroid yang tidak mencukupi.

Menurut beberapa laporan, methotrexate boleh berkesan pada pesakit dengan myopathies radang, tahan terhadap kortikosteroid. Methotrexate bertindak lebih cepat daripada azathioprine, walaupun penyerapannya dengan pentadbiran lisan adalah berubah-ubah. Methotrexate boleh mempunyai kesan hepatotoksik, menyebabkan stomatitis, kemurungan sum-sum tulang, pneumonitis. Sekiranya diberikan secara lisan selama 3 minggu pertama, methotrexate diberikan pada dos 5-10 mg seminggu (2.5 mg diambil pada selang 12 jam), maka secara beransur-ansur, dosis meningkat sebanyak 2.5 mg seminggu - sehingga 20-25 mg seminggu. Ubat ini boleh diresepkan dan intravena - dalam dos 0.4-0.8 mg / kg setiap minggu. Secara umum, pakar neurologi sering merawat miopati radang dengan imunosupresor lain dan jarang menggunakan methotrexate.

Imunoglobulin intravena dalam miopati radang selalunya digunakan apabila terapi kortikosteroid tidak berkesan. Pada kanak-kanak dan warga tua, serta dalam kategori lain pesakit yang mempunyai risiko tinggi menghidap komplikasi dengan terapi corticosteroid / IVIG sering dianggap sebagai ubat pilihan pertama. Dalam kajian gabungan, imunoglobulin intravena telah menyebabkan peningkatan klinikal yang penting dalam 20 daripada 23 pesakit dengan dermatomyositis, dan 11 daripada 14 pesakit dengan polymyositis. Pada pesakit dengan dermatomyositis imunoglobulin intravena mengurangkan keterukan kelemahan otot, perubahan kulit, keabnormalan imunologi petunjuk, dan peningkatan ketumpatan kapilari, detectability dikurangkan daripada kompleks serangan membran dalam saluran darah dan tahap ungkapan MHC-1 pada gentian otot. Mengenai hasil kajian terkawal membandingkan kaedah rawatan yang berbeza tidak dilaporkan, tetapi yang paling sering immunoglobulin empirik ditadbir dalam jumlah dos 2 g / kg, yang ditadbir selama 2-5 hari. Kesan imunoglobulin IV biasanya tidak melebihi 4-8 minggu. Oleh itu, untuk mengekalkan kesannya selama beberapa bulan, ubat ini terus diberikan sekali sebulan ("penggalak"). Jika tiada kesan untuk 3-4 bulan, maka pentadbiran bulanan lebih lanjut dadah tidak sesuai. Menerima dos kecil kortikosteroid dan dibawa masuk ke dalam I / immunoglobulin boleh bertindak secara sinergi, tetapi untuk mengesahkan kesan ini, ujian terkawal diperlukan.

Kelemahan utama imunoglobulin IV adalah kos yang tinggi dan jangka pendek kesannya, sehingga perlu untuk pengenalan penyelenggaraan bulanan. Kesan sampingan imunoglobulin IV biasanya minimum jika kadar suntikan tidak melebihi 200 ml / j, dan dos adalah 0.08 ml / kg. Reaksi buruk termasuk sakit kepala, menggigil, malaise, myalgia, ketidakselesaan dada, dan peningkatan tekanan darah, yang sering diperbetulkan oleh penurunan kadar infusi. Tindak balas anaphylactic jarang berlaku, tetapi mungkin dalam kes di mana pesakit IgA rendah tahap (mungkin disebabkan oleh kehadiran antibodi dengannya) dan penyediaan immunoglobulin mengandungi sekurang-kurangnya sedikit IgA. Ia juga mungkin mempunyai kesan toksik pada buah pinggang, terutama pada individu yang mengalami masalah buah pinggang. Kes meningitis aseptik diterangkan, lebih kerap pada pesakit dengan migrain. Terdapat juga peningkatan risiko komplikasi thromboembolic, kerana imunoglobulin IV meningkatkan kelikatan serum.

Mekanisme tindakan immunoglobulin intravena masih tidak jelas. Data eksperimen menunjukkan bahawa dos yang tinggi immunoglobulin boleh melemahkan kerosakan imun pelengkap yang bergantung kepada yang boleh mengambil kira kesan terapi. Selain itu, pada / dalam immunoglobulin boleh menghalang pemendapan pelengkap, cytokines meneutralkan, mencegah Fc-reseptor - fagositosis pengantara, mengurangkan pengeluaran autoantibody (kerana maklum balas yang negatif), atau melakukan tindakan modulatory lain yang dikaitkan dengan kehadiran antibodi anti-idiotypic. Mekanisme tindakan immunoglobulin intravena pada miopati radang pada manusia masih harus dilihat.

Cyclophosphamide dan cyclosporin juga digunakan dalam dermatomyositis dan polymyositis, tetapi kesan sampingan mereka, kemungkinan komplikasi semasa kecekapan berterusan sederhana menghadkan penggunaannya kepada kes-kes tertentu sahaja dengan lebih agresif, tahan kortikosteroid dan meningkatkan manifestasi sistemik. Kekurangan percubaan terkawal sebatian ini (bersendirian atau bersamaan dengan ubat-ubatan lain) juga mengehadkan penggunaannya. Cyclophosphamide ditadbir secara lisan pada dos 1-2,5 mg / kg / hari, bilangan leukosit semasa rawatan tidak jatuh di bawah 2500 / L. Disebabkan oleh kesan sampingan yang serius - cystitis berdarah, alopecia, kemandulan, penindasan sumsum tulang, dan peningkatan risiko tumor malignan - ubat yang digunakan hanya sebagai sumber yang terakhir. Dalam keadaan ini, ia boleh digunakan mengikut skim yang digunakan dalam rawatan necrotizing Vaskulitis - 3 g / in untuk 5-6 hari di bawah kawalan jumlah leukosit dan granulocytes, adalah perlu dalam terapi penyelenggaraan berikutnya sebagai suntikan bulanan pada dos 750-1000 mg / m ².

Cyclosporin, menghalang pengaktifan sel-sel T dengan interleukin-2 atau tindak balas yang lain yang mengaktifkan sel-sel T, bertindak dengan mengikat kepada immunophilin tertentu dan boleh menyebabkan nephrotoxicity dan hepatoksisiti dan darah tinggi. Dalam beberapa kajian yang dijalankan ke atas kumpulan kecil pesakit dengan dermatomyositis dan polymyositis, menandakan kesan positif cyclosporine, tetapi kos yang tinggi dadah dan kesan sampingan potensinya menghadkan penggunaannya. Rawatan bermula pada dos 6 mg / kg / hari, kemudian dikurangkan menjadi 4 mg / kg / hari untuk mengurangkan risiko tindakan nefrotoxic. Mengawal kepekatan ubat dalam serum boleh menjadikan penggunaannya lebih selamat. Tahap yang disyorkan ubat dalam serum adalah dari 100 hingga 150 μg / ml.

Secara teorinya, plasmapheresis boleh memberi kesan positif terhadap miopati radang, terutamanya dengan dermatomyositis, kerana ia dapat mengurangkan tahap kompleks imun dan immunoglobulin yang beredar. Walau bagaimanapun, dalam kajian dua kali ganda, plasebo terkawal, 39 pesakit dengan polymyositis dan dermatomyositis, tahan kepada kortikosteroid, gagal untuk menunjukkan keberkesanan plasmapheresis.

Ciri yang paling penting yang membezakan myositis dari inklusi dari dermatomyositis dan polymyositis adalah keberkesanan rendah terapi imunosupresif. Dalam kes polymyositis yang tahan terhadap kortikosteroid, biopsi berulang sering mendedahkan tanda morfologi myositis dengan kemasukan. Walau bagaimanapun, peratusan kecil pesakit dengan myositis dengan inklusi bereaksi positif kepada kortikosteroid. Oleh itu, dalam semua kes, rawatan percubaan 3 bulan dengan prednisolon adalah disyorkan. Sekiranya tiada kesan, pelantikan imunoglobulin IV ditunjukkan. Dalam kajian dua kali ganda, plasebo dikawal pada 19 pesakit dengan myositis dengan inklusi, "peningkatan secara fungsional yang ketara dicatat dalam 6 (28%) kes. Walau bagaimanapun, paling baik, kesannya adalah ringan, bagaimanapun, kajian dalam sebilangan kecil pesakit tidak dapat mengesan kesan bermanfaat imunoglobulin IV dalam myositis dengan inklusi. Kajian lanjut diperlukan pada patogenesis penyakit ini dan mencari rawatan yang berkesan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],