Mycosis fungoides

Mycosis fungoides ialah limfoma sel T gred rendah.

Ciri penyakit ini adalah lesi kulit utama, yang berlangsung lama tanpa menjejaskan nodus limfa dan organ dalaman. Yang terakhir ini terjejas terutamanya pada peringkat akhir penyakit ini.

[ 1 ], [ 2 ]

Patomorfologi mycosis fungoides

Pada peringkat awal mycosis fungoides (erythematous), gambaran histologi dalam banyak kes menyerupai dermatitis subakut atau kronik dan ekzema. Akantosis, hiperkeratosis dengan pengelupasan, parakeratosis fokus kecil, spongiosis fokus pada lapisan spinous, kadang-kadang dengan pembentukan vesikel subkornea, eksositosis limfosit, distrofi hidropnik fokus kecil sel-sel lapisan basal diperhatikan. Dalam dermis, terdapat infiltrat kecil, terutamanya perivaskular limfosit dengan campuran histiosit, sebilangan kecil sel plasma dan eosinofil. Setelah pemeriksaan lebih dekat, limfosit dengan nukleus serebriform (sel Sezary atau Lutzner) boleh ditemui dalam penyusupan, walaupun dalam kuantiti yang kecil.

Pada peringkat plak, epidermis biasanya telah menyatakan acanthosis dan ciri mikroabescesses Potrier bagi penyakit ini, yang terletak di pelbagai lapisannya. Eksositosis sel mononuklear dicatatkan dalam kedua-dua epidermis dan dalam epitelium folikel rambut dengan pengumpulan bahan munin dalam yang terakhir. Proliferasi terletak kebanyakannya dalam jalur, kadang-kadang meresap. Epidermotropisme yang jelas disertai oleh distrofi hidropik sel-sel lapisan basal dan kehilangan kejelasan zon membran bawah tanah. Dermis subepidermal adalah edematous, dengan tanda-tanda percambahan venules postcapillary. Selalunya percambahan meluas ke bahagian dermis yang lebih dalam. Ia bersifat polimorfik, terdiri terutamanya daripada limfosit kecil dan sederhana, sebahagiannya dengan nukleus serebriform, imunoblas dan histiosit, antaranya ialah limfoplasmacytoid dan sel plasma dengan campuran granulosit eosinofilik. Sel besar binuklear tunggal jenis Hodgkin juga boleh diperhatikan. Limfosit dengan ciri nukleus cerebriform terletak secara tunggal atau dalam kumpulan. Imunoblas ialah sel yang lebih besar dengan sitoplasma basofilik yang besar, nukleus bulat dan nukleolus yang terletak di tengah. Analisis kimia enzim mendedahkan fagosit mononuklear dengan sifat monositik dan histiocytic dalam penyusupan, dan analisis imunositokimia mendedahkan sejumlah besar sel dengan penanda T-limfosit - CD2+, CD3+, CD4+, CD5+, CD8-, CD45RO+, CD30-, T-cell reseptor alpha-beta+ yang membenarkan reseptor alfa-beta+ T-sel. limfoma kulit. Walau bagaimanapun, dalam amalan, varian T-suppressor (CD4-, CD8+) atau (CD4-, CD8-) kadangkala ditemui.

Pada peringkat tumor penyakit, penyusupan meresap diperhatikan sepanjang keseluruhan ketebalan dermis dengan penglibatan tisu adiposa subkutaneus dalam proses. Proliferasi boleh menembusi epidermis, menyebabkan atrofi, kemusnahan dan ulser. Komposisi proliferasi secara langsung berkorelasi dengan tahap perkembangan tumor dan, sebagai akibatnya, dengan keterukan perjalanan mycosis fungoides. Oleh itu, dengan kursus yang lebih panjang dan agak jinak, ia mengandungi sejumlah besar fibroblas, walaupun terdapat banyak limfosit atipikal, di antaranya terdapat sel gergasi yang menyerupai sel Berezovsky-Sternberg, menyebabkan persamaan dengan limfogranulomatosis. Dengan perjalanan yang cepat dan teruk, penyusupan monomorfik berkembang, yang terdiri terutamanya daripada sel-sel seperti imunoblas, limfoblas dan bentuk anaplastik yang besar.

Bentuk erythrodermic Hallopeau-Besnier mempunyai rupa dermatitis esfoliatif umum. Gambar histologi menyerupai peringkat erythematous bentuk klasik mycosis fungoides, tetapi lebih jelas. Acanthosis yang ketara, percambahan meluas dan padat yang mengandungi sejumlah besar limfosit dengan nukleus cerebriform dicatatkan. Percambahan ketara venula postcapillary dicatatkan.

Bentuk Vidal-Broca demble agak jarang berlaku, secara klinikal dicirikan oleh kemunculan nod tumor pada kulit yang tidak berubah tanpa mendahului peringkat eritematous dan plak. Dalam kes ini, diagnosis dibuat hanya selepas pemeriksaan histologi. Perubahan adalah serupa dengan yang terdapat dalam bentuk malignan peringkat tumor mycosis fungoides.

Histogenesis

Sel-sel yang membentuk pembiakan dalam mycosis fungoides ialah T-limfosit dengan pelbagai peringkat pembezaan, dari sel stem kepada limfosit matang, mempunyai fenotip T-helper. Pada peringkat akhir mycosis fungoides, sesetengah sel ini mungkin kehilangan watak pembantu T dan memperoleh fenotip yang lebih tidak matang.

Aktiviti proliferatif limfosit secara langsung berkaitan dengan penyertaan epidermis dalam proses ini. Tisu epitelium kulit adalah sistem yang berfungsi secara aktif yang melakukan beberapa fungsi imunologi bebas dan pada masa yang sama berada dalam interaksi yang rapat dan perlu untuk tindak balas imun dengan struktur kulit imunokompeten lain, termasuk limfosit. Keratinosit dapat melihat isyarat antena, memulakan tindak balas imun, mempengaruhi proses pengaktifan, percambahan dan pembezaan T-limfosit, dan berinteraksi secara fungsional dengan sel kulit lain. Interaksi limfoepitelial dijalankan akibat sentuhan langsung keratinosit dan limfosit menggunakan struktur imun pelengkap pada permukaan sitoplasma dan sitokin, sebahagian daripadanya dihasilkan oleh sel epidermis. Peranan penting dalam proses ini tergolong dalam ekspresi antigen HLA-DR yang bersekutu imun, molekul lekatan antara sel - integrin bE 7, bergantung kepada pengeluaran interferon gamma. Hubungan langsung didapati antara tahap interferon gamma dan keterukan manifestasi klinikal dalam MLC. Faktor penting kedua yang mengawal interaksi limfoepitelial ialah sistem sitokin dan faktor pertumbuhan. Faktor yang mencetuskan rembesan lata sitokin yang terlibat dalam proses keradangan dan percambahan dalam kulit ialah faktor nekrosis tumor. Yang terakhir, khususnya, merangsang pengeluaran IL-1, sama dalam sifatnya dengan faktor pengaktifan thymocyte epidermis, yang bertanggungjawab untuk proses pembezaan extrathymic T-limfosit dalam kulit dan mempunyai kemotaksis berhubung dengan limfosit, memudahkan penghijrahan mereka ke lesi pada kulit dan phenomenacyte morfologi yang tercermin dalam kulit. mikroabses. IL-6 mempunyai fokus yang sama.

IL-1 merangsang pengeluaran IL-2, faktor percambahan sel T. Ekspresi intensif IL-2 pada membran limfosit yang membiak (CD25) boleh berfungsi sebagai penunjuk tertentu perubahan proses yang kurang malignan kepada yang lebih malignan. Sebagai tambahan kepada IL-2, IL-4 mempunyai kesan merangsang; pengeluarnya, bersama-sama dengan limfosit Th2, adalah limfosit klon malignan, dan pengeluarannya dikaitkan dengan gammopati dan peningkatan kandungan granulosit eosinofilik dalam lesi. Apabila proses itu berkembang di dalam kulit, keseimbangan dinamik terbentuk antara pengaruh bersama limfosit klonal dan sistem pengawasan antitumor, yang akhirnya menentukan perjalanan proses patologi. Limfosit sitotoksik, pembunuh semulajadi, dan makrofaj kulit termasuk dalam sistem pengawasan imunologi. Di antara yang terakhir, peranan penting adalah milik sel Langerhans, yang menjalankan pengaktifan khusus antigen T-limfosit, pembezaan dan percambahan mereka, serta rangsangan limfosit sitotoksik. Sel dendritik seperti makrofaj dengan fenotip CDla dan CD36 juga mengambil bahagian dalam pengawasan antitumor, mengaktifkan T-limfosit reaktif. Pada peringkat awal, profil sitokin ditentukan oleh Thl-limfosit reaktif yang mensintesis faktor nekrosis tumor, IL-2, dan gamma-interferon. Apabila klon tumor Th2-limfosit meningkat, pengeluaran IL-4, IL-10 meningkat, yang mempunyai kesan perencatan pada Thl-limfosit dan pembunuh semulajadi dan dengan itu menyumbang kepada perkembangan tumor. Ini juga boleh difasilitasi oleh penurunan sensitiviti sel tumor kepada faktor pertumbuhan yang berubah-ubah - b, yang mempunyai kesan perencatan pada percambahannya. Tahap tumor mycosis fungoides dicirikan oleh ekspresi IL-10 yang diucapkan oleh sel klon dan ekspresi rendah γ-interferon.

Oleh itu, percambahan malignan adalah berdasarkan pelanggaran pembezaan extrathymic T-limfosit di bawah pengaruh faktor proto-onkogenik, khususnya retrovirus yang diubah suai HTLV-I dengan pelanggaran tertentu interaksi selular imun yang dimediasi oleh ekspresi reseptor tertentu, molekul lekatan, dan sitokin.

Gejala mycosis fungoides

Mycosis fungoides adalah kurang biasa berbanding limfoma Hodgkin dan jenis limfoma bukan Hodgkin yang lain. Mycosis fungoides mempunyai permulaan yang berbahaya, selalunya bermanifestasi sebagai ruam gatal kronik yang sukar untuk didiagnosis. Bermula secara tempatan, ia boleh merebak, menjejaskan kebanyakan kulit. Lesi adalah serupa dengan plak, tetapi boleh nyata sebagai nodul atau ulser. Selepas itu, kerosakan sistemik pada nodus limfa, hati, limpa, paru-paru berkembang, dan manifestasi klinikal sistemik ditambah, termasuk demam, berpeluh malam, penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan.

Sindrom kulit "lembik" granulomatous

Dalam klasifikasi EORTC, ia diletakkan di bahagian varian mycosis fungoides. Ia adalah bentuk limfoma sel T yang sangat jarang berlaku, di mana percambahan limfosit klonal digabungkan dengan degenerasi gentian kolagen yang ketara. Secara klinikal, pembentukan infiltrasi besar-besaran kulit berlebihan yang tidak mempunyai keanjalan terbentuk dalam lipatan besar.

Patomorfologi dicirikan oleh percambahan padat meresap limfosit kecil dan besar dengan nukleus serebriform dan kehadiran sel multinukleus gergasi dengan fenotip makrofaj (CD68 dan CD14). Pewarnaan untuk elastica mendedahkan ketiadaan gentian elastik yang hampir lengkap. Prognosis untuk bentuk limfoma ini tidak diketahui, tetapi pemerhatian perubahannya menjadi limfogranulomatosis telah diterangkan.

Bentuk mycosis fungoides

Terdapat tiga bentuk mycosis fungoides: bentuk klasik Alibert-Bazin, bentuk erythrodermic Hallopeau-Besnier, bentuk d'emble Vidal-Broca dan varian leukemia, yang dirujuk sebagai sindrom Sezary.

Bentuk klasik Aliber-Bazin secara klinikal dan histologi dibahagikan kepada tiga peringkat: erythematous, plak dan tumor, walaupun unsur-unsur morfologi ciri satu atau peringkat lain mungkin wujud secara serentak.

Pada peringkat erythematous, polimorfisme ruam diperhatikan, yang menyerupai pelbagai dermatosis (ekzema, psoriasis, parapsoriasis, dermatitis seborrheic, neurodermatitis dan eritroderma pelbagai asal). Terdapat eritematous yang bertaburan atau bercantum, serta eritematous-squamous, kemerahan-biru, fokus yang sangat gatal.

Tahap plak dicirikan oleh kehadiran pelbagai, plak yang ditakrifkan secara mendadak dengan saiz dan ketumpatan yang berbeza-beza, dengan permukaan seperti shahijau, berwarna merah tua atau kebiruan, sering tenggelam di tengah, dengan pembentukan berbentuk cincin, dan apabila bergabung - angka polisiklik. Dengan regresi, perubahan poikilodermik berlaku.

Pada peringkat ketiga, bersama-sama dengan unsur-unsur yang disenaraikan di atas, nod warna merah tua dengan warna kebiruan muncul, cepat hancur dengan pembentukan lesi ulseratif dalam.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnosis mycosis fungoides

Diagnosis adalah berdasarkan biopsi kulit, tetapi histologi mungkin dipersoalkan pada peringkat awal kerana kekurangan sel limfoma. Sel malignan ialah sel T matang (T4, T11, T12). Mikroabses adalah ciri dan mungkin muncul dalam epidermis. Dalam sesetengah kes, fasa leukemia yang dipanggil sindrom Sezary dikesan, dicirikan oleh kemunculan sel T malignan dengan nukleus berbelit dalam darah periferi.

Pementasan mycosis fungoides dilakukan menggunakan imbasan CT dan biopsi sumsum tulang untuk menilai tahap lesi. Jika penglibatan organ visceral disyaki, PET boleh dilakukan.

Diagnosis pembezaan mycosis fungoides pada peringkat awal adalah sangat sukar, tidak ada kriteria yang tidak jelas. Pelbagai perubahan tidak spesifik berlaku di sini, yang terdapat dalam dermatitis kontak, noirodermatitis, parapsoriasis, psoriasis dan eritroderma. Mikroabses Potrier, yang juga boleh diperhatikan dalam dermatitis kontak, lichen simplex chronicus, dan pelbagai bentuk lain limfoma kulit, tidak selalunya patognomonik. Dalam kes polimorfisme proliferasi pada peringkat tumor, adalah perlu untuk membezakannya daripada limfogranulomatosis, dan dalam kes proliferasi monomorfik - dari limfoma jenis lain. Dalam kes ini, adalah perlu untuk mengambil kira data klinikal.

Perubahan dalam nodus limfa dalam mycosis fungoides adalah perkara biasa. Pembesaran mereka adalah tanda awal mycosis fungoides. Menurut LL Kalamkaryan (1967), pembesaran nodus limfa pada peringkat I penyakit diperhatikan dalam 78% kes, tetapi pada peringkat II - dalam 84%, pada peringkat III - dalam 97%, dan dalam bentuk erythrodermic - dalam 100%. Pada peringkat I, gambar perubahan reaktif tidak spesifik berkembang di dalamnya - limfadenitis dermatopatik yang dipanggil, yang dicirikan oleh pengembangan zon parakortikal, di mana makrofaj yang mengandungi melanin dan lipid dalam sitoplasmanya terletak di antara limfosit. Pada peringkat II penyakit ini, infiltrat fokus ditentukan di zon parakortikal, peningkatan bilangan limfosit, termasuk yang mempunyai nukleus cerebriform. Terdapat banyak sel retikular, basofil plasma dan tisu, serta granulosit eosinofilik. Mitosis patologi ditemui. Pada peringkat tumor, terdapat hanya kawasan kecil dengan struktur nodus limfa yang dipelihara (zon B), manakala zon parakortikal dipenuhi sepenuhnya dengan limfosit atipikal dengan nukleus serebriform dan histiosit. Kadangkala sel Sternberg-Reed bernuklear banyak ditemui.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rawatan mycosis fungoides

Sangat berkesan adalah terapi sinaran pancaran elektron dipercepatkan, yang menyerap tenaga dalam 5-10 mm luar tisu, dan rawatan mustard nitrogen tempatan. Fototerapi dan glukokortikoid tempatan boleh digunakan untuk menyasarkan plak. Terapi sistemik dengan agen pengalkilasi dan antagonis folat mengakibatkan regresi tumor sementara, tetapi kaedah ini digunakan apabila terapi lain gagal, selepas berulang, atau pada pesakit dengan lesi ekstranodal dan/atau ekstrak kulit yang didokumenkan.

Fototerapi extracorporeal dalam kombinasi dengan chemosensitizers menunjukkan keberkesanan yang sederhana. Menjanjikan dari segi keberkesanan adalah perencat adenosin deaminase fludarabine dan 2-chlorodeoxyadenosine.

Prognosis untuk mycosis fungoides

Kebanyakan pesakit didiagnosis selepas umur 50 tahun. Purata jangka hayat selepas diagnosis adalah kira-kira 7-10 tahun, walaupun tanpa rawatan. Kemandirian pesakit bergantung pada peringkat di mana penyakit itu dikesan. Pesakit yang menerima terapi pada peringkat IA penyakit ini mempunyai jangka hayat yang serupa dengan orang yang sama umur, jantina dan bangsa yang tidak mempunyai mycosis fungoides. Pesakit yang menerima rawatan pada peringkat IIB penyakit ini mempunyai kadar kelangsungan hidup kira-kira 3 tahun. Pesakit dengan mycosis fungoides yang dirawat pada peringkat III penyakit ini mempunyai kadar kelangsungan hidup purata 4-6 tahun, dan pada peringkat IVA atau IVB (lesi extranodal) kadar kelangsungan hidup tidak melebihi 1.5 tahun.