Limfoma Non-Hodgkin

Limfoma bukan Hodgkin adalah kumpulan heterogen penyakit yang dicirikan oleh percambahan monoklonal malignan sel limfoid di zon lymphoreticular, termasuk nodus limfa, sumsum tulang, limpa, hati dan saluran gastrousus.

Penyakit ini biasanya ditunjukkan oleh limfadenopati periferal. Walau bagaimanapun, dalam beberapa bentuk tidak terdapat peningkatan dalam nodus limfa, tetapi terdapat limfosit yang tidak normal dalam darah yang beredar. Berbeza dengan limfoma Hodgkin, penyakit ini disifatkan oleh penyebaran proses pada masa diagnosis. Diagnosis adalah berdasarkan kepada hasil biopsi nodus limfa atau sumsum tulang. Rawatan termasuk radiasi dan / atau kemoterapi, pemindahan sel stem biasanya dilakukan sebagai terapi salvage untuk remisi atau kambuh semula penyakit tidak lengkap.

Lymphoma Non-Hodgkin lebih biasa daripada limfoma Hodgkin. Dari segi kekerapan kejadian di Amerika Syarikat, ia menduduki tempat ke-6 di kalangan kanser lain, dan kira-kira 56,000 kes baru limfoma bukan Hodgkin didaftarkan setiap tahun di kalangan semua kumpulan umur. Walau bagaimanapun, limfoma bukan Hodgkin bukan satu penyakit, tetapi kategori keseluruhan keganasan limfoproliferatif. Kadar kejadian meningkat dengan usia (usia median adalah 50 tahun).

[1], [2], [3]

Punca limfoma bukan Hodgkin

Lymphomas bukan Hodgkin (80 hingga 85%) berasal dari sel B, jika tidak, sumber tumor adalah sel T atau pembunuh semulajadi. Dalam semua kes, sumbernya adalah sel-sel progenitor awal atau dewasa.

Sebab untuk limfoma bukan Hodgkin tidak diketahui, walaupun, seperti dalam leukemia, terdapat tanda-tanda kuat penyakit-penyakit virus (contohnya, virus T-sel leukemia / limfoma, Epstein-Barr virus, HIV). Faktor-faktor risiko untuk pembangunan bukan Hodgkins Lymphoma adalah immunodeficiency yang (menengah selepas pemindahan immunosuppression, AIDS, penyakit imun rendah, "mata kering" sindrom, RA), jangkitan Helicobacter pylori, pendedahan kepada bahan kimia tertentu, rawatan sebelum limfoma Hodgkin. Limfoma bukan Hodgkin adalah yang kedua dalam kekerapan berlakunya kanser pada pesakit yang dijangkiti HIV, ramai pesakit dengan limfoma utama ditentukan oleh AIDS. Mengubah semula C-tus adalah ciri beberapa limfoma yang berkaitan dengan AIDS.

Leukemia dan limfoma bukan Hodgkin mempunyai ciri-ciri yang sama, dan kerana pada seorang dan patologi lain berlaku proliferasi limfosit, atau prekursor mereka. Dalam beberapa jenis gambar klinikal limfoma bukan Hodgkin sama dengan leukemia dengan lymphocytosis periferal dan penglibatan sumsum tulang, ia hadir dalam 50% kanak-kanak dan 20% orang dewasa. Diagnosis pembezaan boleh menjadi sukar, tetapi ia biasanya pada pesakit dengan penglibatan nod limfa banyak (terutamanya mediastinapnyh), sejumlah kecil beredar sel-sel yang tidak normal dan bentuk letupan dalam sumsum tulang (<25%) disahkan menghidap limfoma. Fasa leukemia biasanya berkembang dengan limfoma yang agresif, kecuali limfoma Burkitt dan limfoma limfoblastik.

Hypogammaglobulinemia, yang disebabkan oleh penurunan progresif dalam pengeluaran imunoglobulin, berlaku pada 15% pesakit dan mungkin terdedah kepada perkembangan jangkitan bakteria yang teruk.

[4], [5], [6], [7], [8]

Gejala limfoma bukan Hodgkin

Dalam kebanyakan pesakit, penyakit ini menunjukkan lymphadenopathy perifer tanpa asimtomatik. Nodus limfa yang diperbesarkan adalah elastik dan mudah alih, kemudian mereka bergabung menjadi konglomerat. Sesetengah pesakit mempunyai penyakit setempat, tetapi kebanyakannya mempunyai pelbagai kerosakan. Limfadenopati mediastinal dan retroperitoneal boleh menjadi punca simptom mampatan dalam pelbagai organ. Luka-luka Extranodal boleh menguasai gambar klinikal (contohnya, luka gastrik boleh menyerupai kanser, limfoma, kolon boleh menyebabkan sindrom malabsorption pada pesakit dengan HIV kerap dipengaruhi CNS).

Kulit dan tulang pada mulanya dipengaruhi oleh 15% pesakit dengan limfoma yang agresif dan 7% dengan limfoma yang tidak peduli. Kadang-kadang pesakit dengan proses yang disebut di rongga abdomen atau thoracic mengembangkan asites chylous atau effusion effusion yang disebabkan oleh halangan saluran limfa. Berat badan, demam, berkeringat malam dan asthenia menunjukkan penyakit yang tersebar. Pesakit juga boleh mempunyai splenomegaly dan hepatomegali.

Dua ciri yang tipikal dengan NHL dan jarang berlaku dalam penyakit Hodgkin: boleh berlaku kesesakan dan edema muka dan leher akibat mampatan Cava vena superior (sindrom unggul vena cava atau sindrom mediastinal-ke atas), mampatan ureteral retroperitoneal dan / atau nodus limfa pelvis memberikan aliran air kencing di sepanjang saluran kencing dan boleh menyebabkan kekurangan buah pinggang menengah.

Anemia pada mulanya hadir pada 33% pesakit dan secara beransur-ansur berkembang pada kebanyakan pesakit. Anemia boleh disebabkan oleh berikut: pendarahan dengan limfoma saluran pencernaan dengan atau tanpa thrombocytopenia; hypersplenism atau anemia hemolitik positif Coombs; penyusupan sumsum tulang oleh sel limfoma; Myelosuppression yang disebabkan oleh kemoterapi atau radioterapi.

T-sel limfoma / leukemia (yang berkaitan dengan HTLV-1) mempunyai bermulanya akut, kursus klinikal pesat dengan penyusupan kulit, limfadenopati, hepatosplenomegaly, dan leukemia. Sel leukemia adalah sel T malignan dengan nuclei yang diubah. Hypercalcemia sering berlaku, dikaitkan lebih banyak dengan faktor humoral daripada kerosakan tulang.

Pesakit dengan limfoma sel-sel anaplastik mempunyai lesi kulit yang progresif, adenopati dan luka organ pendengaran. Penyakit ini boleh dikelirukan untuk limfoma Hodgkin atau metastasis kanser yang tidak dibezakan.

Penyelenggaraan limfoma bukan Hodgkin

Walaupun kadang kala lymphoma bukan Hodgkin ditemui, biasanya pada masa diagnosis, penyakit ini mempunyai sifat tersebar. Pemeriksaan yang diperlukan untuk pementasan adalah CT dada, perut dan pelvis, PET dan biopsi sumsum tulang. Pementasi terakhir limfoma bukan Hodgkin, seperti limfoma Hodgkin, berdasarkan data klinikal dan histologi.

Klasifikasi limfoma bukan Hodgkin

Pengelasan limfoma bukan Hodgkin terus berkembang untuk mencerminkan pengetahuan baru alam dan sel asas biologi penyakit-penyakit heterogen. Yang paling biasa adalah klasifikasi WHO, mencerminkan immunophenotype, genotip dan sel-sel sitogenetik; terdapat sistematisasi lain limfa (contohnya, klasifikasi Lyons). Jenis baru yang paling penting dalam limfoma termasuk dalam klasifikasi WHO, tumor limfoid yang berkaitan dengan membran mukus; limfoma, sel mantel (terutamanya daripada meresap kecil limfoma sel melekang) dan anaplastic limfoma sel besar, penyakit heterogen dalam 75% daripada kes-kes yang berlaku di T-cells, 15% - B-sel dalam 10% daripada kes - unclassifiable. Walau bagaimanapun, walaupun pelbagai jenis limfoma, rawatan mereka sering tidak berbeza kecuali beberapa jenis limfoma T-sel.

Limfoma biasanya dibahagikan kepada indolen dan agresif. Limfoma indolen perlahan-lahan berkembang dan "bertindak balas" kepada terapi, tetapi tidak dapat diubati. Lymphomas agresif cepat berkembang, tetapi "bertindak balas" kepada terapi dan sering dapat disembuhkan.

Pada kanak-kanak, limfoma bukan Hodgkin hampir selalu agresif. Limfoma folikular dan lain-lain yang tidak sihat sangat jarang berlaku. Rawatan limfoma agresif (Burkitt, meresap limfoma besar dan lymphoblastic) memerlukan pendekatan khas kerana penglibatan dalam bidang proses seperti saluran gastrousus (terutamanya di usus kecil terminal); membran serebrum dan organ lain (seperti otak, buah zakar). Ia juga perlu mengambil kira perkembangan kemungkinan kesan sampingan terapi, seperti tumor malignan sekunder, komplikasi cardiorespiratory, dan keperluan mengekalkan kesuburan. Pada masa ini, kerja-kerja penyelidikan bertujuan menangani isu-isu ini, serta mengkaji perkembangan proses tumor di peringkat molekul, faktor prognostik untuk limfoma anak-anak.

Subtipe limfoma bukan Hodgkin (klasifikasi WHO)

Tumor sel-B

Tumor sel T dan NK

Daripada prekursor sel B Leukemia / lymphoma B-limfobastik dari progenitor B-sel Daripada sel B matang Leukemia limfosit kronik sel-sel / limfoma limfosit sel kecil. Leukemia prolymphocytic sel-B. Limfoma limfoplasmokrit. Limfoma B-sel dari sel-sel zon marginal limpa. Leukemia sel berbulu. Myeloma plasmokinetik / plasmacytoma. Limfoma sel B extranodal zon marginal tisu limfoid (MALT-limfoma). Lymphoma sel B nodal dari sel-sel di zon marginal. Limfoma folikular. Limfoma dari sel-sel zon mantel. Menyebarkan limfoma sel B besar. (termasuk limfoma sel-sel besar mediastinal, terutamanya lymphoma eksudatif). Limfoma Burkitt

Dari tuisyen sel T T-limfoblastik leukemia / limfoma dari progenitor sel T. Daripada sel T yang matang Leukemia prolymphocytic sel-T. Leukemia sel-sel dari sel darah putih berbutir besar. Leukemia sel NK yang agresif. Leukemia sel-sel / limfoma dewasa (HTLV1-positif). Limfoma sel 1MKD extranodal, jenis hidung. Lymphoma T-sel Hepatosplenik. Lymphoma T-sel seperti panikulitis subkutaneus. Mycosis cendawan / sindrom Cesary. Lymphoma sel besar anaplastik dari sel T / NK, jenis kulit utama. Limfoma sel T-Periferal, tidak spesifik. Limfoma sel T-angioimunoblastik

MALT - tisu limfoid yang berkaitan dengan membran mukus.

NK adalah pembunuh semulajadi.

HTLV 1 (sel leukemia sel T manusia) adalah virus leukemia sel T manusia 1.

Agresif.

Indolent.

Indolent, tetapi dengan pesat progresif.

[9]

Diagnosis limfoma bukan Hodgkin

Lymphoma Non-Hodgkin disyaki pada pesakit dengan limfadenopati yang tidak menyakitkan atau ketika adenopati mediastinal dikesan semasa rutin dada X-ray. Limfadenopati tidak menyakitkan boleh menyebabkan mononucleosis berjangkit, toksoplasmosis, jangkitan sitomegalovirus, atau leukemia.

Data sinar-X mungkin sama dengan kanser paru-paru, sarcoidosis atau tuberkulosis. Kurang kerap penyakit itu dikesan berkaitan dengan limfositosis dalam darah periferal dan kehadiran gejala tidak spesifik. Dalam kes sedemikian, diagnosis pembezaan dibuat dengan leukemia, jangkitan yang disebabkan oleh virus Epstein-Barr dan sindrom Duncan.

Radiografi dada dilakukan jika ia tidak dilakukan sebelum ini, serta biopsi nodus limfa, jika limfadenopati disahkan pada pemeriksaan CG atau PET. Sekiranya terdapat nod limfa mediastinal diperbesar, pesakit harus menjalani biopsi nodus limfa di bawah kawalan CG atau mediastinoscopy. Ujian berikut dilakukan secara rutin: ujian darah am, fosfatase alkali, ujian fungsi buah pinggang dan hepatik, LDH, asid urik. Pemeriksaan lain dilakukan berdasarkan data awal (contohnya, MRI dengan gejala mampatan kord rahim atau kanser SSP).

Kriteria histologi untuk biopsi adalah pelanggaran struktur normal kelenjar getah bening dan pencerobohan kapsul, serta pengesanan sel-sel tumor ciri dalam jaringan lemak bersebelahan. Immunophenotyping menentukan sifat sel, mengenalpasti subtipe spesifik dan membantu menentukan prognosis dan taktik pengurusan pesakit; Kajian-kajian ini juga harus dilakukan pada sel darah periferal. Kehadiran CD45 antigen panellocytik membantu mengecualikan kanser metastatik, yang sering dijumpai dalam diagnosis pembezaan jenis kanser yang tidak dibezakan. Penentuan jumlah antigen leukosit dan penyusunan semula gen (dokumen clonat B-atau sel T) semestinya dilakukan pada tisu tetap. Kajian cytogenetic dan cytometry aliran memerlukan spesimen biopsi segar.

[10], [11], [12], [13], [14]

Rawatan limfoma bukan Hodgkin

Rawatan limfoma bukan Hodgkin berbeza-beza bergantung kepada jenis limfoma selular, dan terdapat banyak program rawatan yang tidak membenarkan kami menjalani pemeriksaan terperinci. Pendekatan fundamental yang berlainan untuk terapi tahap lymphoma setempat dan disebarkan, serta limfoma yang agresif dan tidak sihat.

Bentuk lymphoma bukan Hodgkin (peringkat I dan II)

Diagnosis limfoma yang tidak sihat jarang ditemui pada peringkat lesi yang diselaraskan, tetapi dengan adanya lesi seperti itu, terapi radiasi serantau boleh membawa kepada pengampunan jangka panjang. Walau bagaimanapun, lebih daripada 10 tahun selepas terapi radiasi, penyakit itu boleh berulang.

Kira-kira separuh daripada pesakit dengan limfoma yang agresif dikesan di peringkat lesi setempat, di mana polikimoterapi dalam kombinasi dengan terapi radiasi serantau atau tanpa ia biasanya berkesan. Pesakit dengan limfoma limfoblastik atau limfoma Burkitt, walaupun dengan lesi-lesi setempat, harus dirawat dengan rejimen polikimoterapi yang intensif dengan pencegahan kerosakan CNS. Terapi sokongan mungkin diperlukan (dengan limfoma lymphoblastic), tetapi pemulihan lengkap mungkin.

Bentuk limfoma bukan Hodgkin (tahap III dan IV)

Ada pendekatan yang berlainan untuk terapi limfoma yang tidak sihat. Pendekatan "menonton dan tunggu" boleh digunakan, terapi dengan satu ubat alkylating atau gabungan 2 atau 3 ubat kemoterapi. Pilihan taktik rawatan adalah berdasarkan kepada beberapa kriteria, termasuk umur, status umum, kelaziman penyakit, saiz tumor, varian histologi dan keberkesanan rawatan yang diharapkan. Rituximab yang berkesan (antibodi anti-CD20 ke sel B) dan agen biologi lain yang digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi atau sebagai monoterapi. Menjanjikan adalah laporan terbaru mengenai penggunaan antibodi yang dikaitkan dengan radioisotop. Walaupun kelangsungan hidup pesakit boleh dianggarkan dalam tahun-tahun, prognosis jangka panjang tidak menguntungkan kerana berlakunya tindak balas lewat.

Bagi pesakit dengan agresif limfoma sel B (cth meresap besar limfoma sel B) standard adalah gabungan R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone). Regresi lengkap penyakit ini berlaku di lebih daripada 70% pesakit dan bergantung kepada kategori risiko (ditakrifkan oleh MPI). Lebih daripada 70% pesakit dengan tindak balas penuh untuk rawatan pulih, relaps 2 tahun selepas tamat rawatan jarang berlaku.

Keberkesanan transplantasi autologus dalam barisan terapi pertama sedang dikaji. Selaras dengan MPI, pesakit yang mempunyai risiko tinggi boleh dipilih untuk rawatan dengan rejimen dengan intensifikasi dos. Pada masa ini, ia sedang dikaji sama ada taktik terapeutik ini meningkatkan peluang untuk menyembuhkan. Pesakit individu dengan limfoma dari sel-sel di zon mantel juga boleh menjadi calon untuk jenis terapi ini.

Kelewatan limfoma yang agresif

Kambuhan pertama selepas barisan terapi pertama hampir selalu dirawat menggunakan pemindahan stem sel autologus. Pesakit harus berumur di bawah 70 tahun dengan status umum yang memuaskan, bertindak balas terhadap kemoterapi standard dan mempunyai jumlah yang diperlukan dari CD34 + sel stem (pagar diperbuat daripada darah perifer atau sum-sum tulang). Penyatuan terapi myeloablative termasuk kemoterapi dengan atau tanpa radioterapi. Kemungkinan menggunakan imunoterapi (misalnya, rituximab, vaksinasi, IL-2) selepas selesai kemoterapi sedang dikaji.

Dengan transplantasi allogene, sel stem dikumpul dari penderma yang bersesuaian (abang, kakak atau penyumbang yang tidak berkaitan). Transplantasi allogeneik memberikan kesan ganda: pemulihan hematopoiesis biasa dan kesan "penyakit korelasi berbanding penyakit".

Pemulihan dijangka dalam 30-50% pesakit dengan limfoma agresif tertakluk kepada terapi myeloablative. Dengan limfoma yang tidak sihat, pemulihan selepas transplantasi autologous diragui, walaupun remisi boleh dicapai lebih kerap daripada dengan terapi paliatif sahaja. Kematian pesakit selepas penggunaan rejimen myeloablative adalah 2 hingga 5% selepas transplantasi autologous, dan kira-kira 15% selepas allogeneic.

Akibat kemoterapi standard dan tinggi dos adalah tumor menengah, myelodysplasia dan leukemia myeloblastik akut. Kemoterapi digabungkan dengan radioterapi meningkatkan risiko ini, walaupun insiden komplikasi ini tidak melebihi 3%.

Prognosis limfoma bukan Hodgkin

Prognosis untuk pesakit dengan limfoma T-sel biasanya lebih buruk daripada pesakit dengan limfoma sel B, walaupun penggunaan program rawatan intensif baru meningkatkan prognosis.

Hidup juga bergantung pada banyak faktor. Indeks Prognostik Antarabangsa (IPI) sering digunakan dalam limfa yang agresif. Ia berdasarkan 5 faktor risiko: umur lebih 60 tahun, status keseluruhan yang lemah [menurut ECOG (Kumpulan Koperasi Onkologi Timur)], peningkatan LDH, lesi extranodal, peringkat III atau IV. Keberkesanan rawatan merosot dengan semakin banyak faktor risiko; survival sebenar juga bergantung kepada jenis sel tumor, contohnya dalam limfoma sel besar, 5 tahun hidup pesakit dengan 0 atau 1 faktor risiko adalah 76%, manakala pada pesakit dengan 4 atau 5 faktor risiko, hanya 26%. Biasanya pesakit yang mempunyai> 2 faktor risiko harus menjalani rawatan yang lebih agresif atau eksperimen. Dalam limfoma yang tidak sihat, indeks prognostik antarabangsa yang diubahsuai untuk limfoma folikel (FLIPI) digunakan.