Virus Epstein-Barr: mononukleosis dan akibatnya

Virus Epstein-Barr (EBV) tergolong dalam keluarga herpesvirus manusia dan terdapat di mana-mana: menjelang dewasa, kebanyakan orang telah mengalami jangkitan utama, selalunya tanpa gejala. Ia adalah agen penyebab mononukleosis berjangkit dan berterusan di dalam badan seumur hidup, secara berkala mengaktifkan semula. Ia bukan mikrob "jarang", tetapi sebahagian daripada biologi manusia, yang biasanya diatasi oleh sistem imun. [1]

Kepentingan virus ini melangkaui status monoterapinya: jangkitan terpendam yang berterusan dikaitkan dengan risiko keganasan tertentu dan beberapa keadaan imunopatologi. Agensi Penyelidikan Kanser Antarabangsa mengklasifikasikan virus Epstein-Barr sebagai karsinogen manusia Kelas I, disokong oleh data epidemiologi dan molekul. [2]

Gambar klinikal utama jangkitan simptom primer ialah mononukleosis berjangkit dengan demam, sakit tekak, dan nodus limfa yang bengkak. Walau bagaimanapun, perjalanan penyakit pada kanak-kanak kecil selalunya tanpa gejala, manakala pada remaja dan orang dewasa, keterukan gejala jauh lebih tinggi. [3]

Penyelidikan moden mengesahkan peranan virus sebagai pencetus untuk lata imun, yang dalam peratusan kecil orang mungkin menyumbang kepada perkembangan penyakit autoimun. Pemerhatian yang paling terkenal pada tahun-tahun kebelakangan ini adalah hubungan epidemiologi yang kuat antara jangkitan masa lalu dan risiko sklerosis berganda yang berikutnya, walaupun mekanisme penyebab kekal sebagai subjek penyelidikan. [4]

Dalam amalan harian, kebanyakan kes hanya memerlukan diagnosis yang betul, penjelasan rejimen, dan rawatan simptomatik. Ubat antiviral tidak meningkatkan hasil dalam perjalanan normal mononukleosis, dan kortikosteroid hanya ditunjukkan untuk komplikasi yang teruk. [5]

Jadual 1. Fakta penting tentang virus Epstein-Barr

soalan	Jawapan ringkas
Jenis virus	Virus DNA rantai dua daripada keluarga herpesvirus manusia
Sasaran utama	Limfosit B memori, epitelium oropharyngeal
Penyakit utama	Mononukleosis berjangkit, beberapa limfoma, karsinoma nasofaring, beberapa tumor gastrik
Laluan penghantaran	Sentuhan dengan air liur, lebih jarang melalui pemindahan dan pemindahan
Vaksin	Tiada vaksin berlesen; calon sedang dalam ujian klinikal awal

Sumber: ringkasan bahan daripada CDC, IARC, kajian literatur. [6]

Epidemiologi

Seropositivity meningkat dengan usia dan mencapai bahagian populasi yang tinggi menjelang dewasa. Mononukleosis simptomatik paling kerap direkodkan pada remaja dan dewasa muda, terutamanya dalam hubungan isi rumah yang rapat. Pada zaman kanak-kanak, jangkitan primer selalunya tidak disedari dan dikesan kemudian oleh antibodi. [7]

Penghantaran berlaku terutamanya melalui sentuhan dengan air liur, yang menerangkan pengelompokan dalam kumpulan dan keluarga. Epidemik dalam erti kata klasik tidak diperhatikan: virus beredar secara berterusan, menghasilkan kes sporadis. Risiko pengaktifan semula adalah lebih tinggi pada individu yang mengalami imunosupresi, termasuk selepas pemindahan organ atau sel hematopoietik. [8]

Geografi persatuan kanser adalah heterogen: karsinoma nasofaring adalah endemik di kawasan selatan China dan Asia Tenggara, dan bentuk endemik limfoma Burkitt adalah endemik di Afrika khatulistiwa. Ini mencerminkan interaksi virus dengan faktor persekitaran dan kecenderungan genetik populasi. [9]

Terdapat dua jenis genetik utama virus, berbeza dalam wilayah keluarga EBNA2 dan EBNA3. Jenis satu mendominasi seluruh dunia, manakala jenis dua lebih biasa di bahagian Afrika dan beberapa wilayah lain; jenis campuran mungkin. Perbezaan klinikal antara jenis sedang dikaji, tetapi terdapat beberapa kesimpulan universal untuk amalan. [10]

Beban kanser global yang dikaitkan dengan virus ini adalah penting: ia dianggarkan menyumbang ratusan ribu kes kanser baharu dan kematian setiap tahun. Angka ini penting untuk merancang program pemeriksaan dalam kumpulan berisiko dan memantau DNA virus dalam tumor individu. [11]

Jadual 2. Tanda tempat epidemiologi

Penunjuk	Penilaian / Komen
Seropositivity mengikut masa dewasa	Sangat tinggi, kebanyakan orang dewasa dijangkiti
Puncak jangkitan primer bergejala	Remaja dan dewasa muda
Laluan utama penghantaran	Air liur, hubungan rapat
Kawasan berisiko onkologi tinggi	China Selatan, Asia Tenggara, Afrika khatulistiwa
Faktor risiko tinggi untuk penyakit yang teruk	Imunosupresi, pemindahan

Sumber: CDC, IARC, ulasan serantau. [12]

Struktur patogen

Virion mempunyai sampul lipid dengan banyak glikoprotein, kapsid ikosahedral, dan DNA rantai ganda yang besar. Glikoprotein permukaan utama gp350 bertanggungjawab untuk mengikat reseptor CD21 pada limfosit B, dan protein lain, termasuk gp42, terlibat dalam gabungan dan penembusan membran sel. [13]

Reseptor selular utama untuk virus pada sel B ialah CD21, juga dikenali sebagai reseptor pelengkap 2; ia mengantara perlekatan pertalian tinggi zarah. Interaksi tambahan dengan molekul kelas II kompleks histokompatibiliti utama membantu virus memulakan kemasukan. [14]

Genom mengekod antigen nuklear terpendam (EBNA) dan protein membran (LMP), yang menentukan sifat interaksi dengan laluan isyarat selular. Protein terpendam inilah yang menentukan perbezaan dalam "program" kegigihan dan memainkan peranan dalam transformasi sel. [15]

Dua jenis genetik utama dibezakan, berbeza dalam urutan keluarga EBNA2 dan EBNA3, yang mempengaruhi peraturan ekspresi dan pengecaman imun. Taburan geografi jenis adalah heterogen, yang diambil kira dalam kajian genomik populasi virus. [16]

Protein struktur kapsid dan sampul adalah sasaran untuk meneutralkan antibodi, manakala protein terpendam adalah antigen utama untuk tindak balas sel T. Ini menentukan logik di sebalik reka bentuk calon vaksin dan imunoterapi selular. [17]

Jadual 3. Struktur dan protein utama

Komponen	Fungsi	Nota
gp350	Mengikat kepada CD21 pada sel B	Sasaran utama peneutralan antibodi
gp42 dan kompleks dengan gH gL	Percantuman membran	Kritikal untuk penembusan
EBNA1, EBNA2, EBNA3	Peraturan kependaman	Profil ekspresi berbeza dalam jenis kependaman
LMP1, LMP2	Modulasi isyarat sel	Menyokong percambahan dan kelangsungan hidup
genom DNA	Mengekodkan gen terpendam dan litik	Besar, dengan kawasan berulang

Sumber: ulasan artikel mengenai biologi virus. [18]

Kitaran hidup

Jangkitan primer berlaku melalui epitelium oropharyngeal, diikuti oleh jangkitan limfosit B memori. Selepas fasa litik yang singkat, virus memasuki ketekunan terpendam, menyepadukan program ekspresinya, membolehkannya mengelak daripada pengawasan imun. [19]

Latensi dibahagikan kepada beberapa jenis, dibezakan oleh set protein yang dinyatakan. Jenis tiga dicirikan oleh ekspresi luas antigen terpendam dan diperhatikan, sebagai contoh, dalam garisan sel limfoblastik dan limfoproliferasi selepas pemindahan. Jenis dua adalah tipikal bagi karsinoma tertentu, dan jenis satu adalah tipikal bagi limfoma Burkitt. [20]

Beberapa pengawal selia, seperti protein BZLF1 dan BRLF1, mencetuskan peralihan kepada kitaran litik, yang membawa kepada pemasangan virion baharu dan pembebasannya ke dalam air liur. Dalam individu immunocompetent, episod sedemikian biasanya berumur pendek dan tidak dapat dikesan secara klinikal. [21]

Sistem imun mengawal jangkitan terutamanya melalui tindak balas sel T dan antibodi kepada protein membran. Apabila imuniti lemah, keseimbangan ini terganggu, membuka jalan kepada beban virus yang tinggi dan keadaan limfoproliferatif yang berkaitan. [22]

Spesifik interaksi virus dengan reseptor dan persembahan antigen menentukan pengelakan imun. Ini adalah sebab penting mengapa kegigihan terpendam biasanya tidak dihapuskan sepenuhnya walaupun selepas beberapa dekad. [23]

Jadual 4. Program latensi dan persatuan klinikal

Jenis kependaman	Ungkapan	Persatuan tipikal
Pertama	EBNA1, RNA EBER kecil	Limfoma Burkitt
Kedua	EBNA1, LMP1, LMP2	Karsinoma nasofaring, limfoma Hodgkin klasik
Ketiga	Pelbagai jenis EBNA dan LMP	Pembiakan limfoproliferasi selepas pemindahan

Sumber: Ulasan Latensi Moden. [24]

Patogenesis

Gejala klinikal mononukleosis disebabkan terutamanya oleh tindak balas imun terhadap sel B yang dijangkiti, dan bukannya oleh kesan sitopatik langsung. Pengembangan populasi limfosit yang diaktifkan dan pengeluaran sitokin mengakibatkan demam, sakit tekak, dan keletihan. [25]

Protein terpendam LMP1 dan EBNA2 meningkatkan laluan isyarat untuk kemandirian dan percambahan sel B. Di bawah keadaan imunosupresi yang berpanjangan, ini boleh menyebabkan pengembangan klon dan penyakit limfoproliferatif, termasuk keadaan selepas pemindahan. [26]

Dalam sesetengah saluran pernafasan atas dan tumor gastrik, DNA virus dan ekspresi transkrip terpendam dikesan dalam sel tumor, dan DNA virus yang beredar digunakan sebagai biomarker untuk pemantauan dan prognosis. Ini telah menjadikan virus sebagai alat dalam onkologi klinikal, bukan hanya penyakit berjangkit. [27]

Kajian kohort jangka panjang telah menunjukkan bahawa jangkitan sebelumnya dengan ketara meningkatkan risiko sklerosis berganda yang berikutnya, walaupun sebahagian besar mereka yang dijangkiti tidak akan mengalaminya. Persatuan ini telah mendorong usaha untuk membangunkan vaksin pencegahan. [28]

Pengelakan imun virus bergantung pada mengehadkan ekspresi antigen semasa kependaman dan memodulasi pembentangan antigen. Mekanisme ini secara serentak merumitkan penghapusan dan membuka sasaran untuk imunoterapi, termasuk sel T sitotoksik yang ditujukan terhadap antigen virus. [29]

Jadual 5. Mekanisme patogenetik dan kepentingan klinikal

Mekanisme	Apa yang berlaku	Penyiasatan klinikal
Tindak balas imun terhadap sel B yang dijangkiti	Pengaktifan sel T, tindak balas sitokin	Gejala mononukleosis
LMP1, EBNA2	Pengaktifan isyarat dan kelangsungan hidup sel	Risiko limfoproliferasi
Latensi dan pengelakan	Sekatan ekspresi antigen	Kegigihan sepanjang hayat
DNA virus dalam darah	Mencerminkan beban tumor	Pemantauan tumor tertentu
Pautan ke autoimun	Kesan imun jangka panjang	Risiko dalam siasatan, cth multiple sclerosis

Sumber: ulasan tentang biologi, onkohematologi dan data kohort. [30]

Simptom

Tempoh inkubasi untuk jangkitan primer bergejala pada remaja dan dewasa biasanya berlangsung beberapa minggu. Ia bermula dengan rasa tidak enak badan, diikuti oleh tiga serangkai klasik iaitu demam, sakit tekak dengan plak, dan bengkak yang menyakitkan pada nodus limfa serviks. Ujian darah mendedahkan limfosit atipikal dan tindak balas sitolisis hepatik sederhana. [31]

Pada kanak-kanak kecil, jangkitan primer selalunya tanpa gejala atau disertai dengan demam yang singkat dan tidak spesifik. Pada orang dewasa, gejala lebih teruk, dan keletihan boleh berterusan selama berminggu-minggu. [32]

Pengaktifan semula dalam individu imunokompeten biasanya tidak bergejala dan dikesan melalui ujian makmal. Dalam pesakit imunokompromi, lesi teruk mungkin berlaku, termasuk pneumonitis, hepatitis, dan kerosakan sistem saraf pusat, yang memerlukan pengurusan khas. [33]

Ruam kulit adalah ciri apabila amoksisilin ditetapkan untuk sakit tekak semasa ketinggian mononukleosis. Ini bukan alahan sebenar kepada beta-laktam, tetapi secara klinikal ia memerlukan penjelasan dan rekod yang teliti dalam sejarah perubatan pesakit. [34]

Komplikasi yang jarang berlaku tetapi berbahaya termasuk pecah limpa, halangan saluran pernafasan, limfohistiositosis hemophagocytic, dan jangkitan saraf. Keadaan ini memerlukan penjagaan kecemasan dan selalunya dimasukkan ke hospital. [35]

Jadual 6. Manifestasi biasa dan jarang berlaku bagi mononukleosis berjangkit

Kumpulan manifestasi	Contoh
Kerap	Demam, sakit angina, limfadenopati, keletihan, limpa membesar
Makmal	Limfosit atipikal, transaminitis, antibodi heterofil positif
Kurang kerap	Ruam selepas amoksisilin, jaundis teruk
bahaya	Pecah limpa, halangan saluran pernafasan, komplikasi neurologi
Pada pesakit immunocompromised	Viremia jangka panjang, kerosakan organ

Sumber: Kajian klinikal dan garis panduan amalan. [36]

Peringkat

Terdapat empat tempoh yang berbeza: inkubasi, prodrome, puncak, dan pemulihan. Pengeraman berlangsung beberapa minggu, prodrom sering meniru "selsema", puncak berlangsung purata dua hingga tiga minggu, dan pemulihan berlangsung selama beberapa minggu lagi. [37]

Fasa risiko terbesar untuk limpa berlaku pada awal penyakit, apabila organ diperbesarkan dan kapsul diregangkan. Di zon ini, sekatan aktiviti fizikal amat penting untuk meminimumkan risiko pecah. [38]

Pada kanak-kanak dengan penyakit ringan, pementasannya kurang ketara, manakala pada orang dewasa, urutan yang jelas dan keletihan yang lebih berpanjangan adalah lebih biasa. Ini dijelaskan oleh kematangan tindak balas imun dan keamatan tindak balas kepada sel yang dijangkiti. [39]

Jangkitan aktif kronik dicirikan oleh gejala jangka panjang dengan beban virus yang berterusan dan kerosakan tisu; ini adalah varian yang jarang tetapi teruk dengan kriteria diagnostik khusus dan rawatan yang berbeza. [40]

Dalam pesakit selepas pemindahan, dinamik ditentukan oleh keseimbangan imunosupresi dan kawalan virus. Di sini, peringkat mencerminkan bukan sahaja perjalanan semula jadi jangkitan tetapi juga campur tangan klinikal. [41]

Jadual 7. Tempoh aliran dan tarikh anggaran

Tempoh	Tempoh biasa	Risiko utama
Pengeraman	Beberapa minggu	Tanpa gejala
Prodrome	beberapa hari	Aduan tidak khusus
Ketinggian daripada	Kira-kira dua hingga tiga minggu	Limpa membesar, risiko komplikasi
Pemulihan	minggu	Keletihan, kembali beraktiviti

Sumber: garis panduan klinikal. [42]

Borang

Pengangkutan tanpa gejala adalah hasil jangkitan primer yang paling biasa: virus menjadi terpendam dan dikawal oleh sistem imun. Individu sedemikian tidak memerlukan rawatan, tetapi penghantaran adalah mungkin jika pengaktifan semula berlaku. [43]

Mononukleosis berjangkit adalah bentuk gejala tipikal pada remaja dan orang dewasa. Taktik utama adalah terapi sokongan, latihan dalam rejimen, dan pemantauan untuk komplikasi. [44]

Jangkitan aktif kronik adalah keadaan yang jarang berlaku, berpotensi berbahaya yang dikaitkan dengan kegigihan virus dalam sel T atau sel pembunuh semulajadi, kerosakan organ, dan beban virus yang tinggi dalam darah. Ia memerlukan pengurusan khusus. [45]

Gangguan limfoproliferatif selepas pemindahan berkembang dengan latar belakang imunosupresi dan dicirikan oleh percambahan sel B yang berlebihan yang dikaitkan dengan virus. Rawatan termasuk pengurangan imunosupresi, imunoterapi, dan kemoterapi seperti yang ditunjukkan. [46]

Persatuan onkologi meliputi karsinoma nasofaring, beberapa limfoma dan sebahagian daripada tumor gastrik; taktik ditentukan oleh piawaian onkologi dengan mengambil kira biomarker khusus virus. [47]

Jadual 8. Borang klinikal dan “tanda amaran”

Borang	Bila hendak mengesyaki	apa nak buat
Pengangkutan tanpa gejala	Pengesanan antibodi secara tidak sengaja	Tiada apa-apa, sihat secara klinikal
Mononukleosis berjangkit	Triad klasik	Terapi simtomatik dan rejimen
Jangkitan aktif kronik	Demam berpanjangan, kerosakan organ	Diagnostik dan rawatan khusus
Limfoproliferasi selepas pemindahan	Imunosupresi, DNA virus yang tinggi	Pengurusan segera bersama pakar pemindahan
Bentuk onkologi	Tumor ENT, limfoma	Oncoprotocols, penanda virus

Sumber: garis panduan CAEBV dan PTLD. [48]

Komplikasi dan akibat

Risiko akut yang paling terkenal ialah pecah limpa. Ia jarang berlaku tetapi boleh membawa maut; ia telah diterangkan walaupun pada pesakit dengan limpa bersaiz normal, menekankan kepentingan berehat semasa minggu pertama penyakit. [49]

Sesetengah pesakit mengalami komplikasi hematologi, termasuk anemia hemolitik autoimun dan trombositopenia. Keadaan ini memerlukan kemasukan ke hospital dan selalunya pentadbiran kortikosteroid. [50]

Manifestasi neurologi berkisar dari meningoencephalitis hingga sindrom Guillain-Barré; ia jarang berlaku dan diuruskan mengikut protokol yang sesuai. Sekatan saluran pernafasan akibat hipertrofi tonsil adalah satu lagi kecemasan. [51]

Dalam jangka panjang, virus ini dikaitkan dengan peningkatan risiko tumor tertentu, dan sumbangannya kepada penyakit autoimun juga dibincangkan. Fakta-fakta ini tidak bermakna bahawa komplikasi tidak dapat dielakkan pada orang tertentu, tetapi mereka menentukan kewaspadaan untuk gejala yang berkaitan. [52]

Dalam penerima pemindahan, akibatnya boleh menjadi sangat serius disebabkan oleh imunosupresi: daripada viremia kepada proses limfoproliferatif, di mana pemantauan DNA virus dan campur tangan awal adalah penting. [53]

Jadual 9. Komplikasi: kekerapan dan taktik

Komplikasi	Berapa kerap	Tindakan utama
Pecah limpa	Jarang-jarang	Penjagaan segera, penilaian pembedahan
Sekatan saluran pernafasan	Jarang-jarang	Steroid untuk petunjuk penting, perundingan ENT
Hemolisis, trombositopenia	Jarang-jarang	Kemasukan ke hospital, steroid seperti yang ditunjukkan
Lesi neurologi	Jarang-jarang	Protokol neurologi
PTLD dalam penerima	Berisiko	Pembetulan imunosupresi, rituximab, dll.

Sumber: ulasan dan panduan. [54]

Diagnostik

Algoritma klinikal asas termasuk kiraan darah lengkap dengan penilaian limfosit atipikal dan enzim hati, diikuti dengan serologi untuk virus menggunakan panel antibodi. Ujian antibodi heterophile pantas berguna pada remaja dan dewasa, tetapi tidak bernilai pada kanak-kanak. [55]

Tafsiran serologi yang optimum adalah berdasarkan gabungan antibodi: antibodi kepada antigen kapsid kelas M muncul awal dan hilang dalam masa beberapa minggu, antibodi kelas G berterusan sepanjang hayat, dan antibodi kepada antigen teras muncul kemudian dan menunjukkan jangkitan yang lalu. Antibodi kepada antigen awal membantu menilai aktiviti proses dalam kes yang kompleks. [56]

Tindak balas rantai polimerase untuk DNA virus ditunjukkan terutamanya dalam pesakit imunosupresi dan untuk memantau keadaan yang berkaitan dengan kanser. Ia tidak diperlukan dalam diagnosis rutin mononukleosis yang tidak rumit. [57]

Kaedah instrumental dihadkan oleh kebimbangan keselamatan: ultrasound abdomen untuk kesakitan sebelah kiri untuk menilai limpa, dan pengimejan jika komplikasi disyaki. Penanda biopsi, seperti hibridisasi EBER dalam tisu tumor, digunakan oleh pakar onkohematologi. [58]

Adalah penting untuk mengecualikan keadaan meniru: sitomegalovirus, seroconversion akut virus immunodeficiency manusia, toksoplasmosis, dan faringitis streptokokus. Pemilihan ujian yang betul boleh mengelakkan antibiotik dan kemasukan ke hospital yang tidak diperlukan. [59]

Jadual 10. Tafsiran serologi untuk virus Epstein-Barr

Profil antibodi	Tafsiran
Antigen kapsid IgM "tambah", antigen kapsid IgG "tambah", antigen teras IgG "tolak"	Jangkitan primer akut
Kapsid IgG "tambah", antigen nuklear IgG "tambah", kapsid IgM "tolak"	Jangkitan lampau
Antigen awal "tambah" dengan kehadiran penanda lain	Kemungkinan aktiviti atau pengaktifan semula, nilaikan secara menyeluruh
Semuanya negatif	Tiada bukti hubungan

Sumber: garis panduan makmal. [60]

Jadual 11. Algoritma tinjauan praktikal

Langkah	apa nak buat	Untuk apa
1	Kiraan darah lengkap, enzim hati	Sahkan profil keradangan
2	Antibodi heterofil pada remaja dan dewasa	Sokongan diagnostik pantas
3	Panel antibodi virus	Jelaskan peringkat proses
4	Tindak balas rantai polimerase seperti yang ditunjukkan	Imunosupresi, risiko kanser
5	Ultrasound limpa berdasarkan gejala	Hilangkan risiko pecah

Sumber: CDC dan ulasan klinikal. [61]

Diagnosis pembezaan

Mononukleosis sitomegalovirus adalah serupa secara klinikal, tetapi selalunya berlaku tanpa sakit tekak yang teruk dan antibodi heterophile adalah negatif; pengesahan adalah serologi untuk sitomegalovirus. [62]

Serokonversi akut virus kekurangan imun manusia mungkin disertai oleh demam, ruam, faringitis, dan limfadenopati; ujian khusus diperlukan untuk mengelakkan kehilangan tetingkap awal.[63]

Faringitis streptokokus menghasilkan sakit tekak dan plak yang ketara, tetapi tanpa corak limfositik atipikal yang besar; ujian dan kultur antigen pantas membantu menubuhkan diagnosis dan membimbing terapi antibiotik. [64]

Toxoplasmosis dan beberapa jangkitan adenovirus menghasilkan sindrom yang serupa; serologi yang betul dan pertimbangan sejarah epidemiologi membantu mengelakkan kesilapan. [65]

Penyebab onkohematologi limfadenopati dinilai dengan kehadiran kursus atipikal, berlarutan, "B-gejala" atau tanda penggera; di sini, diagnostik yang disasarkan dijalankan melalui perundingan. [66]

Jadual 12. Bendera merah yang memerlukan penerokaan lebih lanjut tentang alternatif

Tanda	Sebab yang mungkin
Demam berpanjangan selama lebih daripada empat minggu	Oncohematologi, jangkitan aktif kronik
Penurunan berat badan yang ketara, berpeluh malam	Limfoma
Sitopenia yang teruk	Sindrom hemophagocytic, kesan dadah
Gejala neurologi fokal	Jangkitan saraf, proses autoimun
Episod berulang dengan DNA virus yang tinggi	Keadaan imunodefisiensi

Sumber: ulasan klinikal. [67]

Rawatan

Rawatan asas untuk mononukleosis berjangkit yang tidak rumit adalah rejimen, penghidratan, antipiretik, dan ubat tekak topikal. Antibiotik tidak ditunjukkan kecuali dalam jangkitan bakteria yang disahkan oleh makmal; amoksisilin sering menyebabkan ruam pada pesakit dengan mononukleosis. [68]

Kortikosteroid tidak disyorkan untuk perjalanan standard penyakit ini, tetapi dibenarkan dalam kes halangan saluran pernafasan yang terancam, trombositopenia teruk, anemia hemolitik autoimun, atau kerosakan sistem saraf pusat. Kursus hendaklah pendek dan bersasaran. [69]

Ubat antiherpetik klasik, seperti acyclovir, mengurangkan penumpahan virus dalam air liur tetapi tidak memperbaiki perjalanan klinikal, jadi ia tidak digunakan secara rutin. Data terkumpul daripada percubaan rawak dan analisis meta mengesahkan ini. [70]

Aktiviti fizikal adalah kritikal: untuk mengurangkan risiko pecah limpa, adalah disyorkan untuk menahan diri daripada bersenam selama sekurang-kurangnya tiga minggu dari permulaan simptom, dengan pesakit individu kembali bersenam sebaik sahaja mereka berasa sihat dan suhu mereka telah kembali normal. Sesetengah ulasan menunjukkan bahawa kes terpencil pecah telah diterangkan sehingga lapan minggu. [71]

Dalam limfoproliferasi selepas pemindahan, pengurusan termasuk pengurangan imunosupresi, terapi anti-CD20 dengan rituximab, kadangkala kemoterapi, dan pendekatan selular dengan sel T sitotoksik khusus virus. Strategi imunoterapi sedang dibangunkan untuk jangkitan aktif kronik, tetapi pengurusan memerlukan pusat berpengalaman. [72]

Jadual 13. Taktik rawatan untuk situasi klinikal

Situasi	apa nak buat
Mononukleosis yang tidak rumit	Terapi simtomatik, rehat, penghidratan
Risiko terhalang, sitopenia teruk	Kursus pendek kortikosteroid seperti yang ditunjukkan
Permintaan untuk "memberi ubat antivirus"	Terangkan kekurangan manfaat terbukti
Kembali kepada sukan	Tidak lebih awal daripada tiga minggu, secara individu
PTLD, jangkitan aktif kronik	Imuno dan kemoterapi khusus

Sumber: garis panduan MSD, AAFP, PTLD. [73]

Pencegahan

Pada masa ini tiada vaksin berlesen khusus, tetapi beberapa calon sedang dikaji. Antaranya ialah vaksin mRNA yang mengandungi set antigen, yang sedang menjalani ujian klinikal fasa awal; secara selari, kerja sedang dijalankan pada zarah seperti virus dan binaan berbilang epitope. [74]

Profilaksis tidak spesifik adalah berdasarkan kebersihan dan mengelakkan pertukaran air liur, terutamanya semasa tempoh bergejala. Dalam tetapan penjagaan kesihatan, pemantauan penderma dan pemindahan memainkan peranan penting, manakala dalam penerima, pemantauan DNA virus adalah penting untuk pengesanan awal replikasi yang berlebihan. [75]

Program vaksinasi dianggap sebagai cara yang berpotensi untuk mengurangkan beban onkologi dan komplikasi, termasuk mononukleosis berjangkit dalam kalangan remaja. Penerbitan saintifik dan inisiatif daripada syarikat dan institusi antarabangsa menyokong kaitan pendekatan ini. [76]

Adalah penting untuk menerangkan sejarah semula jadi kepada pesakit dan keluarga: virus itu kekal di dalam badan untuk masa yang lama, tetapi dalam kebanyakan orang ia menyebabkan sama ada jangkitan ringan atau tanpa gejala dan tidak memerlukan sekatan selepas pemulihan penuh. [77]

Dalam kumpulan sukan dan pendidikan, cadangan tempatan adalah munasabah: jika anda mengalami demam atau simptom akut, tinggal di rumah, elakkan hubungan rapat, dan gunakan peralatan dan produk kebersihan individu. [78]

Jadual 14. Langkah-langkah pencegahan dan status bukti

ukur	Status
Vaksin	Dalam ujian klinikal, tiada lesen
Kebersihan dan mengelakkan pertukaran air liur	Disyorkan
Memantau DNA virus dalam penerima	Standard di pusat pemindahan
Langkah-langkah pendidikan dalam kumpulan	Berguna untuk mengurangkan penghantaran
Pemeriksaan onkologi mengikut petunjuk	Mengikut profil risiko dan cadangan pakar

Sumber: penerbitan klinikal dan program. [79]

Ramalan

Kebanyakan pesakit dengan mononukleosis berjangkit mempunyai prognosis yang menggalakkan: gejala hilang dan keletihan beransur-ansur reda. Risiko utama tertumpu pada minggu pertama penyakit, apabila penting untuk mematuhi rejimen dan mengelakkan kecederaan. [80]

Pesakit imunosupresi memerlukan pemerhatian dan pemantauan makmal. Pembetulan awal pendekatan imunosupresi dan imunoterapi dengan ketara meningkatkan hasil dalam komplikasi limfoproliferatif. [81]

Persatuan kanser menjejaskan sebahagian kecil mereka yang dijangkiti, tetapi pada peringkat populasi mereka menimbulkan beban yang ketara. Di sini, prognosis ditentukan oleh peringkat tumor dan keberkesanan terapi khusus, serta keupayaan untuk menggunakan biomarker khusus virus untuk pemantauan. [82]

Hubungan dengan penyakit autoimun adalah bidang penyelidikan aktif. Walaupun dengan risiko relatif yang tinggi, kemungkinan mutlak untuk seseorang individu adalah kecil, dan oleh itu peranan faktor kesihatan umum dan pencegahan kekal penting. [83]

Selepas pemulihan klinikal yang lengkap, tiada had khusus, dan kualiti hidup kembali ke garis dasar. Adalah berguna untuk pesakit menyedari kemungkinan episod keletihan jangka pendek dan bertindak balas terhadap "bendera merah" yang memerlukan penilaian semula. [84]

Jadual 15. Ramalan mengikut kumpulan

Kumpulan	Ramalan
Remaja dan dewasa yang sihat	Cemerlang jika anda mengikuti rejimen
Kanak-kanak kecil	Sebagai peraturan, kursusnya ringan
Imunosupresi	Bergantung pada pemantauan dan intervensi tepat pada masanya
Bentuk onkologi	Ditentukan oleh onkoprotokol dan peringkat
Jangkitan aktif kronik	Memerlukan pengurusan khusus

Sumber: ulasan klinikal dan garis panduan. [85]

Soalan lazim

Berapa lama seseorang itu terus menular, dan bilakah mereka boleh kembali ke rutin biasa mereka?
Pertumpahan virus dalam air liur boleh berterusan selama beberapa minggu, tetapi penularan klinikal puncak berlaku semasa fasa akut. Kembali ke sekolah dan bekerja adalah mungkin berdasarkan tahap perasaan anda dan suhu anda telah kembali normal. Sukan dihadkan sekurang-kurangnya tiga minggu. [86]

Adakah antibiotik diperlukan untuk sakit tekak yang disebabkan oleh mononukleosis?
Tidak, antibiotik tidak merawat virus dan boleh menyebabkan ruam, terutamanya amoksisilin. Pengecualian adalah koinfeksi bakteria yang disahkan oleh makmal. [87]

Adakah terdapat antivirus yang sebenarnya mempercepatkan pemulihan?
Antiviral klasik mengurangkan penumpahan virus tetapi tidak meningkatkan hasil klinikal, jadi ia tidak digunakan secara rutin. [88]

Bagaimanakah kita harus mentafsir keputusan "kapsid IgM positif, nuklear IgG negatif"?
Profil ini konsisten dengan jangkitan primer awal; adalah disyorkan untuk menjelaskan perkara ini secara dinamik dan dalam konteks klinikal. [89]

Adakah benar bahawa virus "menyebabkan" multiple sclerosis?
Pautannya sangat kuat dalam data populasi, tetapi hanya sebilangan kecil orang yang mengalami penyakit ini; mekanismenya masih dikaji. [90]

Bilakah vaksin akan tersedia?
Masih belum ada vaksin berlesen. Ujian klinikal fasa awal calon, termasuk vaksin mRNA, sedang dijalankan, tetapi masa pelaksanaan bergantung pada hasil penyelidikan. [91]