Normotimik

Tindakan pencegahan sekunder psikofarmakoterapi membayangkan keupayaan beberapa ubat, apabila diambil untuk masa yang lama, untuk mencegah permulaan atau mengurangkan keterukan fasa afektif seterusnya atau serangan schizoaffective dengan ketara. Konsep profilaksis ubat sekunder telah digunakan sejak tahun 1960-an. Untuk menetapkan tindakan pencegahan dadah sedemikian, M. Schou mencadangkan istilah "normothymic", iaitu pengimbangan mood. Istilah ini membayangkan bimodaliti tindakan dadah dalam bentuk keupayaan untuk menyekat perkembangan gejala kedua-dua kutub, tanpa menyebabkan penyongsangan kesan, dan menetapkan keadaan pesakit pada tahap yang stabil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Petunjuk untuk menetapkan normotimik

Terapi ubat pencegahan harus dimulakan semasa atau sejurus selepas tamat serangan schizoaffective berikutnya atau fasa afektif terhadap latar belakang rawatan penyelenggaraan dengan neuroleptik, antidepresan atau penenang, yang secara beransur-ansur dihentikan apabila remisi ditubuhkan. Petunjuk untuk menetapkan ubat normothymic ialah kehadiran sekurang-kurangnya dua keterukan struktur afektif atau delusi afektif dalam rangka kategori diagnostik ICD-10 berikut dalam tempoh dua tahun yang lalu:

• gangguan skizoafektif (F25);
• gangguan afektif bipolar (BAD);
• gangguan kemurungan berulang (RDD);
• o gangguan mood kronik;
• cyclothymia (F4.0);
• dysthymia (F34.1).

Algoritma untuk memilih terapi normothymic dengan mengambil kira faktor klinikal dan anamnestic untuk meramal keberkesanan adalah seperti berikut.

Penggunaan carbamazepine yang ditunjukkan:

• permulaan awal penyakit;
• eksaserbasi yang kerap (lebih daripada 4 kali setahun);
• o - kehadiran "tanah yang rosak secara organik": dysthymia, dysphoria;
• irama sirkadian terbalik;
• rintangan kepada garam litium;
• gangguan skizoafektif;
• kelaziman kemurungan dalam sebarang bentuk;
• lekukan unipolar;
• mania marah;
• ketiadaan pengalaman penting.

Tujuan garam litium ditunjukkan:

• beban keturunan gangguan spektrum afektif;
• keterukan gejala negatif yang rendah;
• personaliti syntonik dalam premorbid;
• ketiadaan "tanah yang rosak secara organik";
• gangguan bipolar klasik;
• gambaran harmoni serangan;
• dominasi episod manik;
• ketiadaan penyongsangan fasa;
• irama sirkadian;
• kehadiran remisi yang baik.

Petunjuk untuk valproates ialah:

• gangguan bipolar;
• dominasi episod manik;
• gangguan mood afektif kronik;
• kehadiran "tanah kekurangan organik";
• manifestasi dysphoric dalam episod;
• irama sirkadian terbalik;
• rintangan kepada garam litium;
• rintangan kepada carbamazepines.

Menurut piawaian yang dibangunkan oleh konsensus pakar (Siri Garis Panduan Konsensus Pakar: Rawatan Ubat Gangguan Bipolar, 2000), rawatan untuk gangguan bipolar termasuk:

• keperluan untuk menggunakan normotimik pada semua peringkat rawatan;
• sebagai ubat lini pertama, penggunaan monoterapi dengan litium atau valproat; jika monoterapi tidak berkesan, gunakan gabungan ubat-ubatan ini;
• sebagai ubat baris kedua, penggunaan carbamazepine;
• jika normotimik baris ke-1 dan ke-2 tidak berkesan, gunakan antikonvulsan lain;
• jika gambar klinikal mengandungi keadaan kemurungan ringan, ubat lini pertama adalah monoterapi dengan lamotrigin atau valproat;
• dalam keadaan kemurungan yang lebih teruk - gunakan gabungan antidepresan "standard" dengan litium atau valproate.

Antidepresan digunakan selama 2-6 bulan selepas permulaan remisi.

Klasifikasi agen normothymic

Pada masa ini, ubat normothymic termasuk:

• garam litium (lithium karbonat, persediaan litium pelepasan berpanjangan);
• ubat antiepileptik;
• derivatif carbamazepine;
• derivatif asid valproik;
• ubat antiepileptik generasi ketiga (lamotrigine);
• penyekat saluran kalsium (verapamil, nifedipine, diltiazem).

[ 4 ], [ 5 ]

Garam litium

Garam litium telah digunakan sebagai terapi pencegahan sejak tahun 1963, dan pada penghujung tahun 1960-an ia menjadi jelas bahawa penggunaannya yang berpanjangan mempunyai kesan pencegahan yang jelas pada pesakit yang mengalami gangguan afektif berulang. Ternyata litium menghalang gangguan fasa patologi mood dan aktiviti mental, iaitu menstabilkan keadaan emosi latar belakang seseorang. Inilah sebabnya mengapa garam litium menyumbang kepada pengenalpastian kelas bebas ubat psikotropik yang dipanggil normothymics, atau thymostabilizers (thymoisoleptics - mengikut tatanama Delay J., Deniker P., 1961).

Menurut data moden, petunjuk utama untuk penggunaan terapeutik garam litium adalah keadaan hipomanik dan manik dengan keterukan sederhana, dan keberkesanan terapi lebih tinggi, lebih mudah sindrom, iaitu lebih banyak ciri psikopatologinya mendekati mania tipikal (klasik). Kebaikan menggunakan litium dalam rawatan kemurungan masih menjadi kontroversi. Garam litium tidak boleh dianggap sebagai antidepresan yang berkesan. Litium mempunyai kesan terapeutik positif hanya dalam keadaan kemurungan cetek bercampur dengan kesan, iaitu mengekalkan kemasukan fasa manik sebelumnya. Litium tidak ditunjukkan untuk rawatan kemurungan endogen yang teruk, dan penggunaannya dalam kemurungan reaktif dan neurotik juga tidak sesuai. Pada masa yang sama, terdapat cadangan untuk memasukkan litium dalam rejimen rawatan untuk keadaan kemurungan yang tahan. Terapi pencegahan dijalankan untuk masa yang lama (kadang-kadang selama bertahun-tahun). Penghentian mendadak ubat normothymic boleh membawa kepada perkembangan pesat gangguan afektif. Penarikan terapi profilaksis harus beransur-ansur, selama beberapa minggu. Pesakit harus diberi amaran tentang kemungkinan kemerosotan keadaan.

Walaupun fakta bahawa kesan prophylactic garam litium yang terbukti dan pengenalan ubat-ubatan ini ke dalam amalan klinikal adalah salah satu pencapaian paling ketara dalam psikofarmakologi klinikal, penggunaan litium kini dihadkan oleh faktor-faktor berikut.

Kesan sampingan yang tinggi:

• gegaran litium;
• gangguan dyspeptik (loya, muntah, cirit-birit);
• penambahan berat badan (terutamanya disebabkan oleh minum banyak cecair);
• disfungsi buah pinggang (poliuria dengan polidipsia sekunder, glomerulopati, nefritis interstitial, kegagalan buah pinggang);
• kesan kardiotoksik (hipokalemia);
• pelanggaran metabolisme garam air;
• sawan (yang menjadikan penggunaannya mustahil pada pesakit dengan epilepsi);
• kurang kerap - kesan pada fungsi tiroid (goiter, exophthalmos, hipertiroidisme).

Kesukaran kawalan: kandungan litium dalam darah pesakit mesti ditentukan setiap minggu untuk bulan pertama, kemudian sekali setiap 2 minggu untuk bulan kedua; selepas 6 bulan - setiap 2 bulan, dan hanya jika keadaan pesakit pada litium stabil selama setahun, tahapnya boleh dipantau 3-4 kali setahun.

Keperluan untuk pesakit mengikuti diet garam air. Perubahan dalam jumlah air dalam badan dan kandungan pelbagai garam mempengaruhi jumlah litium yang dikeluarkan dari badan, akibatnya kepekatannya dalam darah sama ada berkurangan atau meningkat. Penggunaan garam natrium yang berlebihan menyebabkan penurunan tahap litium, dan, sebaliknya, kekurangannya boleh menyebabkan tahap toksik litium. Pengurangan dalam jumlah cecair dalam badan (contohnya, dengan peluh berlebihan) membawa kepada dehidrasi dan mabuk litium. Litium harus digunakan dengan berhati-hati dalam kes gangguan metabolisme air-elektrolit (dehidrasi, penggunaan gabungan dengan diuretik, diet tanpa garam, muntah, cirit-birit).

Penggunaan litium adalah rumit oleh selang terapeutik yang kecil. Selalunya, kesan klinikal berlaku pada dos litium yang memberikan kesan sampingan yang ketara, yang membawa kepada mabuk litium. Selang antara kepekatan terapeutik dan toksik garam litium adalah yang terkecil daripada semua ubat yang digunakan dalam psikiatri. Kesan terapeutik garam litium adalah disebabkan oleh kehadiran berterusan sejumlah litium dalam badan. Pada kepekatan yang terlalu rendah, kesan ubat tidak muncul, pada kepekatan yang terlalu tinggi, mabuk litium mungkin berkembang. Selang optimum untuk manifestasi kesan profilaksis garam litium adalah kepekatan litium dalam plasma darah 0.6-1 mmol / l.

Terapi pencegahan dengan litium karbonat bermula dengan dos harian yang minimum. Selepas seminggu, kepekatan litium dalam darah ditentukan, dan jika ia tidak mencapai 0.6 mmol/l, dos harian litium meningkat dan kepekatannya diperiksa semula selepas seminggu. Biasanya, apabila menggunakan dos purata litium karbonat, kepekatannya dalam darah dikekalkan dalam 0.4-0.6 mmol/l. Hubungan tertentu telah diperhatikan antara hasil terapi dan dos litium yang diperlukan untuk mencapai kepekatan terapeutik yang stabil: prognosis lebih baik dalam kes di mana dos kecil ubat (sehingga 1000 mg) mencukupi untuk mencapai kepekatan yang diperlukan, dan, sebaliknya, di mana kepekatan terapeutik dicapai dengan dos melebihi 1500 mg, prognosis lebih teruk.

Kecekapan rendah terapi garam litium telah terbukti dalam beberapa gangguan psikopatologi. Ini termasuk:

• pergantian pantas kitaran episod manik dan kemurungan (lebih daripada 3-4 setahun); sebagai peraturan, ia tidak boleh dirawat dengan litium, kerana kesan profilaksis ubat biasanya berlaku 5-6 bulan selepas permulaan rawatan;
• keadaan afektif bercampur (marah, mania cemas, kemurungan gelisah);
• kerosakan otak organik (Parkinsonisme, aterosklerosis serebrum, akibat TBI);
• epilepsi;
• debut dalam bentuk fasa kemurungan penyakit, dalam gambaran klinikal yang terdapat turun naik afektif bipolar yang jelas.

Ubat lain yang digunakan untuk merawat gangguan mood

Carbamazepine telah digunakan untuk merawat gangguan afektif sejak 1980-an kerana sifat antimanik dan thymostabilizing. Asas teoretikal untuk tindakan normothymic carbamazepine adalah hipotesis "penyalaan" amygdala yang dikemukakan oleh R. Post dan J. Ballenger (1982), mengikut mana kewujudan rangsangan subthreshold berkala yang berpanjangan dalam gangguan afektif membawa kepada pengurangan potensi sistem GABA-ergik. Mekanisme tindakan normothymic carbamazepine dijelaskan oleh kedua-dua sekatan rangsangan tidak spesifik struktur otak dan oleh sekatan fungsi perencatan yang dijalankan oleh sistem GABA-ergik (perencatan transaminase dalam hippocampus, ganglia basal dan korteks serebrum). Menurut teori ini, keupayaan carbamazepine untuk menindas "proses menyala", terutamanya yang dinyatakan dalam sistem limbik, menerangkan keberkesanannya dalam rawatan gangguan afektif.

Kajian pertama kesan terapeutik carbamazepine dalam gangguan afektif dan schizoaffective menunjukkan keberkesanannya yang tinggi dalam melegakan keadaan manik, setanding dan lebih baik daripada ubat antimanik tradisional.

Manifestasi sifat pencegahan carbamazepine berlaku agak cepat. Kesan yang stabil dengan remisi berikutnya carbamazepine telah diperhatikan dalam 2-3 bulan pertama rawatan. Pada masa yang sama, kadar perkembangan kesan klinikal carbamazepine jauh lebih tinggi daripada litium, kesan pencegahan yang boleh dinilai tidak lebih awal daripada 6 bulan rawatan. Keadaan manik merosot semasa terapi carbamazepine, terutamanya disebabkan oleh komponen afektif dan ideomotor. Keadaan manik yang berterusan, sebagai peraturan, kehilangan keterukan gejala. Pertama sekali, keterukan manifestasi psikopat, terutamanya konflik dan kemarahan, berkurangan. Keputusan terapi untuk gangguan kemurungan telah menunjukkan bahawa kesan kebimbangan, serta kemurungan "klasik", dalam struktur di mana semua komponen triad kemurungan diwakili, tertakluk kepada tahap pengurangan yang paling besar. Pengalaman penting dalam melankolis dan kebimbangan kehilangan kedudukan dominan mereka dalam aduan pesakit dan tidak mempunyai watak menyakitkan yang sama. Semasa terapi dengan ubat ini, subdepresi berubah dan mengambil watak keadaan asthenik, di mana gangguan asthenohypochondriac muncul.

Kajian perbandingan kesan klinikal ubat-ubatan dari kumpulan normothymic telah menunjukkan bahawa carbamazepine lebih baik daripada garam litium dari segi keterukan kesan pencegahan pada fasa kemurungan, tetapi agak lebih rendah daripada mereka dari segi kesan pada serangan manik. Keberkesanan carbamazepine pada pesakit yang mengalami psikosis berterusan dengan perubahan fasa yang cepat patut diberi perhatian khusus. Keberkesanan tinggi carbamazepine berbanding litium dalam psikosis atipikal dan skizoafektif juga telah ditubuhkan. Oleh itu, carbamazepine adalah ubat pilihan untuk terapi normothymic dalam psikosis afektif dan schizoaffective, dengan dominasi gangguan kemurungan dalam perjalanan penyakit, serta dalam kursus berterusan dengan perubahan fasa yang cepat.

Sifat jangka panjang terapi pencegahan serangan afektif dan schizoaffective menentukan kepentingan persoalan interaksi carbamazepine dengan ubat psikotropik lain (neuroleptik, antidepresan, penenang). Perlu diambil kira bahawa carbamazepine, mempunyai kesan induksi yang kuat pada sistem isoenzim cytochrome P450 (ZA4, ZA5, ZA7), meningkatkan metabolisme semua ubat yang diambil bersama-sama dengannya, dimetabolismekan oleh enzim tersebut, yang membawa kepada penurunan kepekatan ubat-ubatan ini dalam serum darah. Di samping itu, carbamazepine mengurangkan keberkesanan kontraseptif oral.

Kesan sampingan carbamazepine - paling ketara, sebagai peraturan, pada peringkat awal terapi. Penampilan mereka berfungsi sebagai garis panduan untuk memilih dos yang mencukupi untuk rawatan pencegahan selanjutnya. Yang paling biasa ialah mengantuk, pertuturan yang tidak jelas, pening, ataxia ringan, diplopia, leukopenia, gangguan dyspeptik, kurang biasa - trombositopenia, eosinofilia, edema, penambahan berat badan, dll. Kesan sampingan ini cepat hilang dengan kadar peningkatan dos individu untuk setiap pesakit dan tidak memerlukan pemberhentian ubat. Dalam kebanyakan kes, mereka lulus secara spontan, walaupun tanpa mengurangkan dos. Semasa rawatan dengan carbamazepine, tindak balas kulit alahan kadang-kadang diperhatikan, paling kerap dalam bentuk urtikaria atau eritema. Terdapat pendapat bahawa kekerapan tindak balas alahan kulit semasa rawatan dengan carbamazepine adalah lebih tinggi pada pesakit psikiatri berbanding pesakit epilepsi, yang dikaitkan dengan fenomena pemekaan yang sedia ada pada pesakit ini kepada ubat psikotropik lain yang diambil lebih awal. Dalam kebanyakan kes, ia adalah ringan (dalam bentuk ruam eritematous maculopapillary), berlaku terutamanya pada permulaan terapi dan hilang selepas pemberhentian carbamazepine atau penggunaan antihistamin. Dalam sesetengah pesakit yang mengambil carbamazepine, leukopenia jangka pendek berkembang pada peringkat pertama terapi. Ia tidak dikaitkan dengan tahap kepekatan ubat dalam serum darah. Perubahan, sebagai peraturan, berlaku dalam had yang boleh diterima secara klinikal, boleh diterbalikkan dan tidak memerlukan pemberhentian ubat. Dalam kes yang jarang berlaku, agranulositosis, anemia aplastik, trombositopenia berkembang. Memandangkan risiko mendapat komplikasi hematologi, ujian darah klinikal biasa disyorkan semasa terapi carbamazepine (sekali setiap 3 bulan).

Rawatan dengan carbamazepine bermula dengan dos kecil, yang ditetapkan pada waktu petang, dos meningkat secara beransur-ansur - sebanyak 100 mg setiap 2-3 hari kepada maksimum yang diterima. Dos harian diagihkan sama rata ke dalam 3 dos, bentuk carbamazepine yang berpanjangan ditetapkan 2 kali sehari: pada waktu pagi dan petang. Sekiranya kesan sampingan berlaku, dos dikurangkan, kembali kepada yang sebelumnya, yang dianggap sebagai maksimum yang boleh diterima oleh pesakit. Dos ini dibiarkan untuk keseluruhan tempoh rawatan lanjut. Sekiranya tiada kesan profilaksis yang jelas, maka semasa terapi, dos carbamazepine diselaraskan. Dalam kes ini, kriteria untuk keberkesanan yang tidak mencukupi adalah tanda-tanda seperti ketiadaan pengurangan lengkap dalam serangan atau dinamik positif dalam penunjuk perjalanan penyakit (iaitu jika pesakit tidak melihat perubahan dalam tempoh mereka dari serangan ke serangan, tidak ada penurunan dalam keterukan gejala psikopatologi, tidak ada peningkatan dalam tempoh remisi). Tempoh masa di mana keberkesanan terapi pencegahan dengan dos carbamazepine yang dipilih pada mulanya dinilai ditetapkan secara individu untuk setiap pesakit dan ditentukan berdasarkan ciri-ciri perjalanan penyakit dan kekerapan kambuh. Petunjuk untuk pelarasan dos adalah kemunculan turun naik afektif subklinikal pada pesakit dalam remisi dalam bentuk hipomania atau subdepresi. Dos dinaikkan pada kadar perlahan yang sama seperti pada permulaan terapi.

Sekiranya monoterapi litium dan carbamazepine tidak berkesan, kadangkala rawatan gabungan dengan ubat-ubatan ini dijalankan. Penggunaannya memerlukan berhati-hati kerana peningkatan risiko kesan sampingan dan tindak balas toksik yang berkaitan dengan interaksi ubat ubat-ubatan ini. Faktor risiko dalam kes ini adalah tanda-tanda kekurangan CNS organik sisa atau penyakit metabolik bersamaan. Dalam rangka gabungan ubat ini, perlu menggunakan dos ubat yang lebih rendah, kadar peningkatan dos karbamazepin yang lebih perlahan apabila menambahkannya kepada terapi litium, dan mengekalkan kepekatan litium dalam darah pada tahap yang lebih rendah.

Oxcarbazepine telah muncul dalam amalan klinikal agak baru-baru ini dan serupa dalam struktur kimia kepada carbamazepine. Oxcarbazepine disyorkan untuk digunakan sebagai ubat pilihan sebagai monoterapi dan sebagai sebahagian daripada rejimen rawatan gabungan. Ia juga mungkin untuk beralih kepada terapi oxcarbazepine daripada ubat lain jika ia tidak diterima dengan baik. Sifat yang sangat menarik bagi oxcarbazepine ialah keupayaan untuk menggantikan carbamazepine dengannya dalam masa satu hari sekiranya berlaku ketidakberkesanan atau kesan sampingan yang tidak boleh diterima.

Derivatif asid valproik

Terdapat banyak contoh dalam sejarah perubatan apabila nilai kaedah rawatan yang ditetapkan dan ubat-ubatan yang dibangunkan sebelum ini dinilai semula, yang boleh membawa kepada pengembangan tanda-tanda penggunaannya. Derivatif asid valproik menggambarkan corak sedemikian. Walaupun fakta bahawa kesan antiepileptik asid valproik telah ditemui pada tahun 1963 dan hari ini valproat adalah ubat antiepileptik yang paling biasa yang membantu dengan semua jenis sawan, dalam beberapa tahun kebelakangan ini ia telah digunakan sebagai ubat normothymic. Keanehan farmakokinetik valproat ialah, tidak seperti carbamazepine, mereka tidak mendorong, tetapi menghalang sitokrom hati, akibatnya kepekatan ubat lain yang diambil bersama-sama dengannya (neuroleptik, antidepresan, benzodiazepin) dalam darah meningkat, yang membolehkan penggunaan meluas terapi valproat di atas.

Kelebihan menggunakan valproates untuk pencegahan dan rawatan gangguan afektif bipolar adalah keberkesanannya yang jauh lebih besar berbanding garam litium dalam rawatan keadaan afektif bercampur (terutamanya mania marah), dalam pencegahan gangguan kemurungan monopolar, dalam rawatan gangguan afektif bipolar dengan perubahan fasa pesat (lebih daripada 3-4 lelaki setahun), yang tidak boleh dirawat dengan litium. Ubat-ubatan ini ditunjukkan untuk pencegahan gangguan afektif pada pesakit dengan epilepsi, kerosakan otak organik (radang, traumatik, genesis vaskular), alkoholisme.

Kesan sampingan mungkin berlaku dengan penggunaan valproat yang berpanjangan dalam bentuk gegaran, disfungsi gastrousus, penambahan berat badan, alopecia. Kesan sampingan hematologi hampir tidak wujud. Ubat-ubatan ini tidak mempunyai kesan sedatif, tidak membawa kepada penurunan fungsi kognitif dan tidak meningkatkan toleransi terhadap terapi.

Valproat digunakan 3 kali sehari (terlambat terbentuk 1-2 kali sehari). Dos meningkat secara beransur-ansur, jika kesan sampingan muncul (dispepsia), kembali ke dos sebelumnya, yang disimpan tidak berubah semasa rawatan lanjut.

Oleh itu, valproat boleh digunakan sebagai cara yang berkesan untuk mencegah gangguan emosi berulang, dan penggunaannya dalam rawatan pesakit epilepsi adalah cara terapi pencegahan untuk pelbagai gangguan afektif.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, terdapat kajian mengenai penggunaan ubat antiepileptik baru sebagai normotimik: topamax, lamotrigine.

Sejumlah kajian moden telah mencatatkan keberkesanan penggunaan gabungan ubat normothymic dengan antipsikotik atipikal sebagai agen tambahan dalam kes rintangan terapeutik terhadap monoterapi profilaksis dengan ubat normothymic.

Penyekat saluran kalsium

Penyekat saluran kalsium (nifedipipe, verapamil) adalah ubat bukan psikotik dengan tindakan normothymic. Ubat-ubatan ini digunakan terutamanya sebagai agen antiangina untuk penyakit jantung iskemia dengan serangan angina, untuk mengurangkan tekanan darah dalam pelbagai jenis hipertensi arteri. Menurut konsep moden, gangguan dalam proses dalam membran sel yang berkaitan dengan kalsium memainkan peranan penting dalam patogenesis gangguan afektif. Pada masa yang sama, keberkesanan ubat normothymic tradisional juga dikaitkan dengan kesannya terhadap proses yang bergantung kepada kalsium. Dalam hal ini, hipotesis telah dikemukakan bahawa ubat-ubatan yang secara langsung mempengaruhi metabolisme kalsium mungkin mempunyai kesan normothymic. Kajian klinikal telah menunjukkan bahawa penggunaan penyekat saluran kalsium mempunyai kesan pencegahan dalam gangguan bipolar, termasuk mania akut. Penyekat saluran kalsium disyorkan untuk digunakan pada pesakit yang tidak boleh dirawat dengan litium, valproat atau carbamazepine, termasuk semasa kehamilan. Terdapat cadangan untuk penggunaan ubat-ubatan ini dalam kombinasi dengan agen normothymic tradisional untuk rawatan varian gangguan bipolar yang berbasikal dengan pantas. Nifedipine, tidak seperti verapamil, tidak mempunyai kesan menyedihkan pada sistem pengaliran jantung dan mempunyai aktiviti antiarrhythmic yang lemah, dengan penggunaan ubat pilihan dari SSRI dan kumpulan perencat pengambilan semula serotonin dan norepinephrine terpilih. Dalam kes varian berbasikal pantas bagi kursus, monoterapi valproate ialah baris pertama. Antipsikotik disyorkan untuk rawatan kemurungan psikotik dan mania, serta dalam kombinasi dengan agen normothymic sebagai langkah pencegahan tambahan. Keutamaan harus diberikan kepada antipsikotik atipikal.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]