Pendarahan dari ulser gastrik dan ulser 12 rektum

Penyakit ulser peptik adalah rumit dengan pendarahan pada kira-kira setiap kesepuluh pesakit. Menurut data penyelidikan, pendarahan terbuka berlaku pada 10-15% pesakit dengan penyakit ulser peptik, dan pendarahan tersembunyi, hanya dikesan oleh tindak balas Gregersen dan tidak dimanifestasikan secara klinikal, mengiringi pemburukan penyakit. Ulser duodenal berdarah 4-5 kali lebih kerap daripada ulser gastrik. Pendarahan selalunya merupakan tanda pertama penyakit ini.

Mekanisme perkembangan pendarahan adalah bahawa vesel rosak di kawasan ulser dan mula berdarah. Sekiranya kapal kecil rosak, pendarahan adalah sangat kecil, tanpa manifestasi klinikal dan hanya dikesan oleh tindak balas Gregersen.

Pendarahan berlebihan dari ulser dicirikan oleh tiga sindrom utama:

• muntah berdarah;
• najis berlarutan;
• gejala kehilangan darah akut.

Muntah berdarah adalah yang paling biasa untuk pendarahan dari ulser perut dan lebih jarang berlaku dengan ulser duodenal. Dalam kes kedua, muntah berdarah diperhatikan kerana kandungan duodenum dengan darah dibuang ke dalam perut. Kandungan gastrik dalam muntah berdarah biasanya kelihatan seperti serbuk kopi (coklat gelap), yang disebabkan oleh penukaran hemoglobin dalam darah yang tertumpah di bawah pengaruh asid hidroklorik kepada hematin asid hidroklorik, yang mempunyai warna gelap. Muntah berdarah berlaku sejurus selepas pendarahan, dan kadangkala beberapa lama selepas itu. Jika pendarahan berkembang sangat cepat dan jumlah darah yang tertumpah adalah besar, muntah darah merah adalah mungkin.

Najis berlarutan, melena (melena) adalah tanda pendarahan yang paling penting dari ulser duodenal, biasanya diperhatikan selepas kehilangan lebih daripada 80-200 ml darah.

Melena dicirikan oleh konsistensi najis yang cair atau lembek dan warna hitamnya. Di bawah pengaruh flora usus, besi hitam sulfida terbentuk daripada hemoglobin dalam darah yang tertumpah. Najis biasa dengan melena berwarna hitam, seperti tar, tidak terbentuk (cecair, lembek), berkilat, melekit. Adalah perlu untuk membezakan melena daripada pseudomelena, iaitu najis berbentuk hitam yang dikaitkan dengan pengambilan beri biru, bismut, ceri burung, beri hitam, persediaan besi. Tidak seperti melena sebenar, pseudomelena mempunyai konsistensi dan bentuk yang normal.

Melena juga boleh diperhatikan dengan pendarahan besar-besaran dari ulser perut. Dalam kes ini, darah bukan sahaja meletus dari perut dalam bentuk "alasan kopi", tetapi juga boleh memasuki duodenum.

Perlu diingatkan bahawa dengan pendarahan yang kuat, najis mungkin tidak berlarutan dan mungkin berwarna merah jambu.

Perlu ditekankan bahawa apabila pendarahan dari ulser duodenal, najis hitam muncul bukan pada masa pendarahan, tetapi beberapa jam atau bahkan sehari selepas itu. Melena biasanya diperhatikan selepas kehilangan darah tunggal selama 3-5 hari lagi.

Tanda ciri pendarahan ulseratif adalah hilangnya sindrom kesakitan secara tiba-tiba - gejala Bergman.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gejala am kehilangan darah akut

Keterukan gejala umum kehilangan darah akut bergantung pada saiz dan kelajuannya. Lebih cepat pendarahan dan lebih banyak kehilangan darah, lebih jelas gangguan umum.

Isipadu darah beredar (CBV) ialah 2.4 l/m2 ^luas permukaan badan pada wanita dan 2.8 l/m2 ^luas permukaan badan pada lelaki, atau 70 ml/kg berat badan pada lelaki dan 65 ml/kg pada wanita. Purata CBV orang dewasa dengan berat 70 kg ialah 5 l, di mana 2 l adalah unsur selular (eritrosit, leukosit, platelet), dan 3 l adalah plasma.

Kehilangan darah kira-kira 10% daripada BCC (400-500 ml) sama ada tidak menyebabkan gejala umum (iaitu kejutan, penurunan tekanan darah, gangguan kesedaran dan gejala lain), atau gangguan umum akan dinyatakan dengan lemah (loya ringan, menggigil, kekeringan dan rasa masin di dalam mulut, kelemahan umum, kecenderungan mengurangkan tekanan darah).

Kehilangan darah kira-kira 10-15% daripada BCC dapat dikompensasikan dengan baik dan cepat oleh badan dengan melepaskan darah yang terdeposit ke dalam aliran darah.

Kehilangan darah kira-kira 15-25% daripada BCC (700-1300 ml) menyebabkan perkembangan kejutan hemoragik peringkat I (kompensasi, kejutan boleh balik). Tahap kejutan ini diimbangi dengan baik oleh pengaktifan sistem sympathoadrenal, pelepasan katekolamin yang tinggi, dan vasokonstriksi periferal. Gejala berikut muncul dalam fasa ini:

• pesakit sedar, tenang, atau kadang-kadang agak teruja (gelisah);
• kulit pucat, tangan dan kaki sejuk;
• urat subkutaneus pada lengan dalam keadaan runtuh;
• nadi dipercepatkan kepada 90-100 setiap 1 min, pengisian lemah;
• Tekanan darah kekal normal atau cenderung menurun;
• oliguria diperhatikan, jumlah air kencing yang dikeluarkan dikurangkan separuh (dengan norma 1-1.2 ml / min atau 60-70 ml / h).

Kehilangan darah adalah kira-kira 25-45% daripada BCC (1300-1800 ml). Dengan kehilangan darah sedemikian, kejutan hemoragik boleh balik dekompensasi berkembang. Dalam kes ini, pengaktifan sistem sympathoadrenal dan rintangan periferi yang tinggi tidak dapat mengimbangi pengeluaran jantung yang berkurangan secara mendadak akibat kehilangan darah, yang membawa kepada penurunan tekanan darah sistemik dan perkembangan gejala berikut:

• pucat kulit dinyatakan dengan ketara;
• sianosis membran mukus yang kelihatan (bibir, hidung);
• sesak nafas;
• takikardia, bunyi jantung tersekat;
• nadi sangat lemah, kadar nadi adalah sehingga 120-140 setiap 1 minit;
• Tekanan darah sistolik di bawah 100 mm Hg, tekanan nadi rendah;
• oliguria (diuresis kurang daripada 20 ml/j);
• kesedaran terpelihara, tetapi pesakit resah dan gelisah.

Dyspnea disebabkan oleh kemerosotan aliran darah serebrum, serta perkembangan tahap "paru-paru kejutan" yang berbeza-beza akibat kebolehtelapan saluran peredaran paru-paru yang terjejas dan pengisian paru-paru yang berlebihan dengan darah akibat shunting darah. Gejala paru-paru kejutan berkembang secara beransur-ansur, selepas 24-48 jam, dan sebagai tambahan kepada dyspnea, ia ditunjukkan oleh batuk, berdehit kering yang tersebar di dalam paru-paru, dan dalam kes-kes yang teruk (dalam fasa terminal) oleh gambar edema pulmonari.

Kehilangan darah sebanyak 50% daripada BCC atau lebih (2000-2500 ml) menyebabkan perkembangan kejutan hemoragik yang teruk (sesetengah penulis memanggilnya decompensated, tidak dapat dipulihkan). Istilah terakhir agak sewenang-wenangnya, kerana terapi yang dilakukan tepat pada masanya dan betul walaupun pada peringkat ini boleh membawa kepada peningkatan dalam keadaan pesakit.

Gejala klinikal utama:

• pesakit tidak sedarkan diri;
• kulit sangat pucat, ditutup dengan peluh yang sejuk dan melekit;
• sesak nafas;
• nadi seperti benang, kekerapannya lebih daripada 140 setiap 1 minit;
• tekanan darah sistolik kadangkala tidak ditentukan;
• oliguria adalah ciri.

Data makmal dan instrumental dalam pendarahan akut daripada ulser gastrik atau ulser duodenal

1. Kiraan darah lengkap. Anemia posthemorrhagic berkembang. Walau bagaimanapun, tahap anemia bukanlah penunjuk jumlah darah yang hilang, kerana kehilangan darah akut mengurangkan jumlah katil vaskular. Pada jam pertama kehilangan darah besar, penurunan sederhana dalam hemoglobin dan bilangan eritrosit boleh diperhatikan. 1-2 hari selepas pendarahan berhenti, anemia normokromik atau hipokromik berkembang (disebabkan oleh hemodilusi - peralihan cecair dari ruang interstisial ke dalam katil vaskular untuk meningkatkan jumlah BCC). Pengurangan dalam bilangan leukosit dan platelet juga mungkin.
2. ECG. Tachycardia sinus diperhatikan, kadang-kadang pelbagai jenis extrasystoles. Perubahan meresap dalam miokardium adalah ciri dalam bentuk penurunan selang ST ke bawah dari isolin dan penurunan ketara dalam amplitud gelombang T di dada dan petunjuk standard. Pada orang tua, gelombang T simetri negatif mungkin muncul sebagai manifestasi perubahan iskemia dalam miokardium.
3. X-ray dada dalam kejutan hemoragik yang teruk mendedahkan gambaran edema pulmonari (penurunan ketelusan tisu paru-paru, rupa fokus penyusupan, dan akar menjadi gelap dalam bentuk "rama-rama").
4. Fibrogastroduodenoscopy. Jika pendarahan ulser disyaki, dan terutamanya jika pendarahan ulser hadir, FGDS segera perlu dilakukan untuk tujuan diagnostik dan terapeutik. Jika salur pendarahan dikesan semasa FGDS, ia harus, jika boleh, digumpalkan menggunakan koagulasi diathermo dan laser untuk menghentikan pendarahan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Menentukan tahap kehilangan darah

Pelbagai kaedah telah dicadangkan untuk menentukan tahap kehilangan darah. Kebanyakan mereka menilai tahap kehilangan darah berhubung dengan BCC.

Pengiraan indeks kejutan Algover

Indeks kejutan Algover ialah nisbah kadar nadi kepada paras tekanan darah sistolik.

Penentuan tahap kehilangan darah menggunakan indeks kejutan Algover

Penunjuk indeks kejutan	Jumlah kehilangan darah
0.8 dan kurang	10% BCC
0.9-1.2	20% BCC
1.3-1.4	30% BCC
1.5 dan banyak lagi	40% BCC
Kira-kira 0.6-0.5	BCC biasa

Penentuan tahap kehilangan darah menurut Bryusov PG (1986)

Kaedah ini adalah berdasarkan definisi penunjuk berikut:

• keadaan umum pesakit;
• nilai tekanan darah;
• kadar nadi;
• nilai hemoglobin dan hematokrit.

Terdapat empat darjah keterukan pendarahan.

Pendarahan ringan:

• defisit BCC tidak melebihi 20%;
• keadaan pesakit adalah memuaskan;
• kelemahan dan pening mungkin berlaku;
• kadar nadi sehingga 90 setiap 1 minit;
• Tekanan darah adalah normal atau terdapat kecenderungan untuk menurunkan sedikit;
• kandungan hemoglobin melebihi 100 g/l;
• hematokrit lebih daripada 0.30.

Keterukan sederhana kehilangan darah:

• Defisit BCC dalam 20-30%;
• keadaan pesakit adalah sederhana;
• kelemahan umum yang ketara, pening, dan kegelapan sebelum mata diperhatikan;
• kadar nadi sehingga 100 setiap 1 minit;
• hipotensi arteri sederhana;
• kandungan hemoglobin 100-70 g/l;
• hematokrit 0.30-0.35.

Pendarahan yang teruk:

• Defisit BCC 30-40%;
• keadaan pesakit adalah serius;
• kelemahan teruk, pening yang teruk, sesak nafas, kemungkinan sakit di kawasan jantung (terutamanya pada orang tua dan pesakit dengan penyakit jantung koronari);
• kadar nadi 100-150 setiap 1 minit;
• Tekanan darah sistolik menurun kepada 60 mm Hg;
• kandungan hemoglobin 70-50 g/l;
• hematokrit kurang daripada 0.25.

Pendarahan yang sangat teruk:

• Defisit BCC melebihi 40%;
• keadaan pesakit sangat serius;
• pesakit tidak sedarkan diri, berpeluh sejuk, kulit pucat, membran mukus sianotik, terdapat sesak nafas;
• nadi dan tekanan darah tidak ditentukan;
• hemoglobin di bawah 50 g/l;
• hematokrit kurang daripada 0.25-0.20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Penentuan tahap kehilangan darah menurut GA Barashkov (1956)

Kaedah GA Barashkov adalah berdasarkan penentuan ketumpatan relatif darah menggunakan satu siri larutan kuprum sulfat dengan ketumpatan relatif dari 1.034 kg/l hingga 1.075 kg/l.

Setitik darah berheparin vena dititiskan ke dalam botol dengan larutan kuprum sulfat. Sekiranya ketumpatan darah lebih rendah daripada ketumpatan larutan, titisan segera terapung, jika lebih tinggi, ia tenggelam. Jika titisan darah kekal digantung selama 3-4 saat, ini menunjukkan bahawa ketumpatannya sepadan.

Pendarahan daripada ulser gastrik dan ulser duodenal mesti dibezakan daripada pendarahan dari esofagus, perut dan usus etiologi lain.