Pengulangan leukemia limfoblastik akut

Mata kemenangan dalam rawatan leukemia lymphoblastic akut pada kanak-kanak boleh dibuat hanya selepas peningkatan yang ketara dalam keputusan rawatan berulang. Berbanding dengan keputusan rawatan pesakit utama, kadar survival kanak-kanak dengan kambuh leukemia lymphocytic akut masih rendah 5 tahun kadar survival pesakit-pesakit ini adalah kurang daripada 35-40%. Peluang pemulihan bergantung secara langsung kepada pembangunan pendekatan baru untuk kemoterapi, pilihan untuk pemindahan sum-sum tulang, dan lain-lain. Terdapat dipencilkan dan digabungkan, sumsum tulang dan extramedullary (luka CNS, buah zakar, dengan kemasukan organ-organ lain), awal-awal lagi (dalam tempoh 6 bulan pertubuhan ini diagnosis), awal (dalam tempoh 18 bulan selepas diagnosis) dan lewat (selepas 18 bulan selepas diagnosis) berulang. Berbeza dengan rawatan utama leukemia lymphoblastic akut, pengalaman dunia kemoterapi berulang adalah amat terhad. Dalam beberapa penerbitan dianalisis kumpulan yang mengandungi tidak lebih daripada 50-100 pesakit. Satu-satunya pengecualian - satu siri kajian kumpulan Jerman BFM, yang bermula pada tahun 1983. Menjelang Mac 1997, dalam rangka kajian ini kita dianalisis hasil rawatan lebih daripada seribu pesakit dengan penyakit yang berulang pertama leukemia lymphoblastic akut. Pesakit telah diedarkan ke dalam kumpulan risiko sahaja, bergantung kepada penyetempatan berulang. Program kemoterapi untuk rawatan penyakit yang berulang telah dibangunkan dengan mengambil kira pengetahuan yang diperolehi semasa merawat pesakit dengan utama leukemia lymphocytic akut, sebagai satu siri protokol ALL-BFM, dan protokol antarabangsa yang lain, serta mengambil kira pengalaman dunia kemoterapi intensif dalam bidang onkologi. Rawatan adalah berdasarkan kepada penggunaan dua kombinasi yang berlainan cytostatics tinggi - unsur-unsur terapeutik (blok) interleaved antara satu sama lain dengan selang 2-3 minggu dari permulaan satu sebelum permulaan lain. Setiap kemoterapi termasuk methotrexate dos tinggi (HD MTX) dalam gabungan dengan kemoterapi lain 4-5 (dipanggil unsur-unsur terapeutik R1 dan R2). Kajian ALL-REZ-BFM-90 menambah R unsur terapeutik baru, (berdos tinggi cytarabine). Hasil kajian ini diterbitkan. Berikut adalah peruntukan utama mereka.

• Faktor yang paling penting dalam menentukan prognosis berulang pertama leukemia lymphoblastic akut - titik masa berulang berhubung dengan suatu diagnosis awal dan pada masa akhir rawatan penyenggaraan (sangat awal, awal dan akhir berulang), localization (terpencil tulang sumsum, extramedullary dan gabungan) dan immunophenotype daripada leukemia sel.
• Bergantung pada masa berlakunya, kadar survival 10 tahun adalah 38% untuk kambuh lewat. Pada awal - 17%, pada awal - 10%.
• Bergantung pada lokasi, kadar kelangsungan hidup 10 tahun adalah 44% untuk kambuh extramedullary, dan 34% untuk kambuh semula. Dengan sumsum tulang terpencil - 15%.
• Dengan pengulangan leukemia akut limfositik T-sel, survival jangka panjang adalah 9%, dengan pengulangan leukemia limfositik akut dengan sebarang imunofenotip lain - 26%.
• Perbezaan dalam hasil rawatan dengan rejimen yang berbeza methotrexate dos tinggi (1 g / m ² selama 36 jam dan 5 g / m ² selama 24 jam) tidak dikesan.
• Pengenalan unsur terapeutik R, (dosis tinggi cytarabine) dalam kajian ALL-REZ-BFM-90 tidak memperbaiki hasil rawatan.
• Penyinaran kranial pencegahan dengan penyembunyian sumsum tulang belakang terpencil ketara meningkatkan survival sebanyak 20-25%.

Kajian ini ALL-REZ-BFM-90 pertama yang ditunjukkan dengan ketara mempengaruhi keamatan kemoterapi, iaitu tempoh rehat antara blok (antara permulaan satu dan permulaan diikuti dengan unsur terapeutik, mengikut protokol tidak perlu mengambil lebih daripada 21 hari). Dalam 66 pesakit dengan rehat antara blok pertama dan kedua selama kurang daripada 21 hari, survival adalah 40%, dan pada 65 pesakit dengan istirahat lebih daripada 25 hari - 20%. Oleh itu, keamatan kemoterapi ditentukan bukan hanya oleh pengubahsuaian dos, tetapi juga oleh ketumpatan unsur-unsur terapeutik.

Analisis multivariat keputusan rawatan untuk pesakit lebih 1000 protokol ALL-REZ-BFM-83, dan ALL-REZ-BFM-90 menunjukkan bahawa stratifikasi risiko dan, dengan itu, pilihan rawatan perlu dikaji semula. Sekumpulan kecil pesakit dengan prognosis yang baik boleh dikenal pasti (kumpulan S, dalam kajian baru ALL-REZ-BFM-95). Ini adalah pesakit yang lewat berulang terpencil extramedullary tidak lebih daripada 5-6% daripada semua pesakit (60 daripada 1188) dengan SEMUA kambuh yang pertama. Survival dalam kumpulan ini adalah 77%. Kira-kira 15% (175 orang dari 1188) adalah pesakit kumpulan prognosis yang kurang baik dengan gegelung sumsum tulang terpencil awal (kumpulan S ₃ ). Dari mereka ia adalah perlu untuk membezakan antara kumpulan pesakit dengan prognosis miskin terutamanya: awal berkenaan dgn sumsum berulang dan berulang sumsum tulang leukemia T-sel (25% daripada semua pesakit - 301 1188) (terpencil dan gabungan). Ini adalah kumpulan S ₄. Hidup dalam kumpulan S ₃ dan S ₄ hanya 1-4%. Walaupun rawatan sama-sama miskin di kedua-dua kumpulan perbezaan yang signifikan di antara mereka dalam tahap pengampunan dan tahap disebabkan kematian terapeutik semasa induksi. Jika dalam kumpulan S ₃ remisi mencapai 80% pesakit, maka dalam kumpulan S ₄ - hanya 50%. Selain daripada kekerapan yang tinggi berulang dan kes-kes refraktori, ramai pesakit dalam kumpulan S ₄, berbeza dengan kumpulan S ₃, yang dibunuh oleh kesan toksik agen terapeutik. Pada masa yang sama, Kumpulan S, kadar survival yang rendah dikaitkan dengan tahap yang tinggi berulang berulang dan remisi kecil tempoh kedua jarang melebihi 8 bulan. Kumpulan yang paling banyak diwakili oleh pesakit dengan prognosis perantaraan (kumpulan S ₂ ). Ini adalah pesakit dengan maju berkenaan dgn sumsum terpencil dan digabungkan dengan berulang extramedullary dengan berulang awal dan berulang extramedullary leukemia T-sel (652 of 1188, atau 55% daripada semua pesakit). Survival dalam kumpulan ini adalah purata 36% (dari 30 hingga 50%).

Stratifikasi ini ke dalam kumpulan risiko merangkumi protokol ALL-REZ-BFM-95. Ide terapeutik utama kajian ini untuk pesakit dalam kumpulan S ₃ dan S ₄ adalah masa yang lebih intensif kemoterapi semasa tempoh induksi dan pengurangan ketoksikan akibat penurunan jumlah dos jumlah ubat sitotoksik. Untuk tujuan ini, penggantian dua elemen rawatan pertama R ₁ dan R ₂ pada blok kurang sengit F1 dan F2 "unsur terapeutik R3dikecualikan. Rawatan pesakit dengan prognosis yang sangat tidak menyenangkan (kumpulan S ₄ ) juga mengalami perubahan. Intinya adalah satu usaha untuk mengatasi ketahanan dadah sel-sel tumor dengan bantuan kombinasi ujian baru sitostatika. Termasuk idarubicin dan thiotepu. Kemoterapi intensif dos dalam pesakit ini dikecualikan sepenuhnya. Keputusan sama ada untuk meneruskan kemoterapi selepas setiap elemen terapeutik diambil secara individu dalam setiap kes tertentu.

Membangunkan pendekatan baru untuk berulang terapi leukemia akut lymphoblastic (tulang sumsum pemindahan, imunoterapi, dan lain-lain.). Kajian kumpulan BFM menunjukkan bahawa kaedah optimum untuk mengubati kanak-kanak dengan kambuh lewat adalah polikimoterapi. Pemindahan tulang sum-sum adalah yang terbaik dilakukan dengan awal (awal) atau kambuh lagi, dengan syarat sensitiviti tumor kepada terapi, kerana keputusan yang baik rawatan berulang lewat menggunakan kemoterapi mempunyai kelebihan berbanding penghawa dingin ketoksikan mod pemindahan kosgnogo otak.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],