Kambuh leukemia limfoblastik akut

Titik kemenangan dalam rawatan leukemia limfoblastik akut pada kanak-kanak boleh diletakkan hanya selepas peningkatan yang ketara dalam hasil rawatan kambuh. Berbanding dengan keputusan merawat pesakit utama, kadar survival kanak-kanak dengan kambuh leukemia limfoblastik akut kekal rendah, kelangsungan hidup 5 tahun pesakit ini tidak melebihi 35-40%. Peluang pemulihan secara langsung bergantung kepada pembangunan pendekatan baru dalam polikimoterapi, pilihan untuk pemindahan sumsum tulang, dan lain-lain. Terdapat terpencil dan digabungkan, sumsum tulang dan extramedullary (dengan kerosakan CNS, testis, dengan penyusupan organ lain), sangat awal (dalam tempoh 6 bulan dari diagnosis), awal (sehingga 18 bulan selepas diagnosis) dan lewat (18 bulan selepas diagnosis) dan lewat (18 bulan selepas diagnosis). Tidak seperti rawatan leukemia limfoblastik akut primer, pengalaman dunia dalam rawatan kemoterapeutik kambuh adalah sangat terhad. Beberapa penerbitan telah menganalisis kumpulan tidak lebih daripada 50-100 pesakit. Satu-satunya pengecualian adalah satu siri kajian oleh kumpulan BFM Jerman, yang bermula pada tahun 1983. Menjelang Mac 1997, kajian ini telah menganalisis keputusan rawatan lebih seribu pesakit dengan kambuhan pertama leukemia limfoblastik akut. Pesakit dibahagikan kepada kumpulan risiko hanya bergantung pada penyetempatan kambuh. Program kemoterapi untuk rawatan kambuh telah dibangunkan dengan mengambil kira pengetahuan yang diperoleh semasa merawat pesakit primer dengan leukemia limfositik akut kedua-duanya mengikut protokol siri ALL-BFM dan protokol antarabangsa yang lain, serta mengambil kira pengalaman dunia kemoterapi intensif dalam onkologi. Rawatan itu berdasarkan penggunaan dua kombinasi sitostatik dos tinggi yang berbeza - unsur terapeutik (blok), berselang seli antara satu sama lain pada selang 2-3 minggu dari permulaan satu hingga permulaan yang lain. Setiap blok kemoterapi termasuk methotrexate dos tinggi (HD MTX) dalam kombinasi dengan 4-5 ubat kemoterapi lain (dipanggil unsur terapeutik R1 dan R2). Percubaan ALL-REZ-BFM-90 menambah elemen terapeutik R baharu (cytarabine dos tinggi). Hasil kajian ini telah diterbitkan. Berikut adalah penemuan utama mereka.

• Faktor yang paling penting yang menentukan prognosis dalam kambuh pertama leukemia limfoblastik akut adalah titik masa kambuh berhubung dengan diagnosis awal dan hingga akhir terapi penyelenggaraan (kambuh semula sangat awal, awal dan lewat), penyetempatan (sumsum tulang terpencil, extramedullary dan gabungan) dan imunofenotip sel leukemia.
• Bergantung pada saat kejadian, kadar kelangsungan hidup 10 tahun ialah 38% untuk kambuh lewat, 17% untuk kambuh awal dan 10% untuk kambuh sangat awal.
• Bergantung pada penyetempatan, kadar kelangsungan hidup 10 tahun ialah 44% untuk relaps extramedullary, 34% untuk relaps gabungan, dan 15% untuk relaps sumsum tulang terpencil.
• Dalam leukemia limfositik akut sel T yang berulang, kelangsungan hidup jangka panjang ialah 9%, dan dalam leukemia limfositik akut yang berulang dengan mana-mana imunofenotip lain, ia adalah 26%.
• Tiada perbezaan dalam hasil rawatan didapati apabila menggunakan rejimen berbeza methotrexate dos tinggi (1 g/ ^m2 selama 36 jam dan 5 g/m2 ^selama 24 jam).
• Pengenalan unsur terapeutik R (cytarabine dos tinggi) dalam kajian ALL-REZ-BFM-90 tidak meningkatkan hasil rawatan.
• Penyinaran tengkorak profilaksis untuk kambuhan sumsum tulang lewat terpencil dengan ketara meningkatkan kemandirian sebanyak 20-25%.

Kajian ALL-REZ-BFM-90 dengan pasti menunjukkan untuk pertama kalinya kesan keamatan kemoterapi, iaitu tempoh rehat antara blok (antara permulaan satu dan permulaan elemen terapeutik seterusnya, mengikut protokol, tidak lebih daripada 21 hari harus berlalu). Dalam 66 pesakit dengan rehat antara blok pertama dan kedua kurang daripada 21 hari, kadar survival adalah 40%, dan dalam 65 pesakit dengan rehat lebih daripada 25 hari - 20%. Oleh itu, keamatan kemoterapi ditentukan bukan sahaja oleh pengubahsuaian dos, tetapi juga oleh ketumpatan unsur terapeutik.

Analisis pelbagai hasil rawatan dalam lebih 1,000 pesakit yang dirawat di bawah protokol ALL-REZ-BFM-83 dan ALL-REZ-BFM-90 menunjukkan bahawa stratifikasi kumpulan risiko dan, sewajarnya, pilihan rawatan harus disemak. Sekumpulan kecil pesakit dengan prognosis yang baik boleh dikenal pasti (kumpulan S dalam kajian ALL-REZ-BFM-95 yang baru). Ini adalah pesakit dengan relaps extramedullary terpencil lewat, menyumbang tidak lebih daripada 5-6% daripada semua pesakit (60 daripada 1,188) dengan kambuh pertama SEMUA. Kemandirian dalam kumpulan ini ialah 77%. Kira-kira 15% (175 daripada 1,188) adalah pesakit dalam kumpulan prognosis yang tidak menguntungkan dengan kambuh awal sumsum tulang terpencil (kumpulan S ₃ ). Adalah perlu untuk membezakan daripada mereka sekumpulan pesakit dengan prognosis yang sangat tidak menguntungkan: dengan sumsum tulang yang sangat awal (terpencil dan gabungan) kambuh dan kambuh sumsum tulang leukemia sel T (25% daripada semua pesakit - 301 daripada 1188). Ini adalah kumpulan S _4. Kemandirian dalam kumpulan S ₃ dan S ₄ hanya 1-4%. Walaupun keputusan rawatan adalah sama lemah dalam kedua-dua kumpulan, terdapat perbezaan yang ketara antara mereka dalam tahap mencapai remisi dan tahap kematian akibat terapi semasa tempoh induksi. Jika dalam kumpulan S ₃ remisi dicapai dalam 80% pesakit, maka dalam kumpulan S ₄ - hanya dalam 50%. Sebagai tambahan kepada kekerapan tinggi kes refraktori dan kambuh semula, ramai pesakit dalam kumpulan S ₄, tidak seperti kumpulan S ₃, mati akibat kesan toksik ubat terapeutik. Pada masa yang sama, dalam kumpulan S, kelangsungan hidup yang rendah dikaitkan dengan tahap kambuh berulang yang tinggi dan tempoh remisi kedua yang singkat, jarang melebihi 8 bulan. Kumpulan yang paling banyak diwakili oleh pesakit dengan prognosis pertengahan (kumpulan S ₂ ). Ini adalah pesakit yang mengalami relaps sumsum tulang terpencil dan gabungan lewat, dengan relaps extramedullary awal dan dengan relaps extramedullary leukemia sel T (652 daripada 1188 atau 55% daripada semua pesakit). Kemandirian dalam kumpulan ini purata 36% (dari 30 hingga 50%).

Stratifikasi kepada kumpulan risiko ini adalah asas protokol ALL-REZ-BFM-95. Idea terapeutik utama kajian ini untuk pesakit dalam kumpulan S ₃ dan S ₄ adalah masa kemoterapi yang lebih intensif semasa tempoh induksi dan penurunan ketoksikan dengan mengurangkan jumlah beban dos ubat sitostatik. Untuk tujuan ini, dua unsur terapeutik pertama R ₁ dan R. ₂ digantikan oleh blok kurang intensif F1 dan F2, unsur terapeutik R3 dikecualikan. Rawatan pesakit dengan prognosis yang sangat tidak menguntungkan (kumpulan S ₄ ) juga telah mengalami perubahan. Intipatinya adalah percubaan untuk mengatasi rintangan dadah sel tumor menggunakan gabungan ujian sitostatik baharu, termasuk idarubicin dan thiotepa. Kemoterapi intensif dos tinggi dalam pesakit ini dikecualikan sepenuhnya. Keputusan mengenai kesesuaian meneruskan kemoterapi selepas setiap elemen terapeutik dibuat secara individu dalam setiap kes tertentu.

Pendekatan baru untuk rawatan kambuh leukemia limfoblastik akut (pemindahan sumsum tulang, imunoterapi, dll.) sedang dibangunkan. Penyelidikan oleh kumpulan BFM telah menunjukkan bahawa kaedah optimum untuk merawat kanak-kanak yang lambat berulang adalah polikemoterapi. Pemindahan sumsum tulang paling baik dilakukan sekiranya kambuh awal (sangat awal) atau berulang, dengan syarat tumor sensitif terhadap terapi, kerana hasil yang baik dalam rawatan kambuh lewat menggunakan polikemoterapi mempunyai kelebihan berbanding ketoksikan rejimen penyaman dalam pemindahan sumsum tulang.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]