Rawatan HIV / AIDS

Tujuan rawatan untuk jangkitan HIV adalah memaksimumkan kehidupan pesakit dan mengekalkan kualitinya. Jangka hayat tanpa rawatan pada kanak-kanak kurang daripada 6 bulan dalam 30% kes, 75% kanak-kanak hidup sehingga 6 tahun dan sehingga 9 tahun dalam 50% kes.

Adalah perlu untuk melakukan terapi ketat individu pesakit dengan jangkitan HIV, dengan pilihan pemilihan ubat antiretroviral, rawatan tepat pada masanya penyakit menengah. Pelan rawatan dibina dengan mengambil kira tahap proses patologi dan umur pesakit.

Rawatan dijalankan dalam tiga arah:

• memberi kesan kepada virus dengan bantuan ubat antiretroviral (etiotropic);
• kemoprofilaksis jangkitan oportunis;
• rawatan penyakit menengah.

Di tengah-tengah perlantikan ubat antiretroviral adalah kesan kepada mekanisme replikasi HIV, yang secara langsung berkaitan dengan kitaran hidup virus.

Empat kelas ubat-ubatan antiretroviral digunakan yang menghalang replikasi virus pada pelbagai peringkat kitaran hayatnya. Dua kelas pertama termasuk inhibitor transkripase nukleosida dan nukleosida terbalik. Ubat-ubatan ini mengganggu enzim virus, transkripase terbalik, yang menukar RNA HIV kepada DNA. Kelas ketiga termasuk inhibitor protease yang bertindak semasa pemasangan zarah virus baru, menghalang pembentukan virion penuh yang dapat menjangkiti sel-sel tuan rumah yang lain. Akhirnya, kelas keempat termasuk ubat-ubatan yang menghalang lampiran virus untuk mensasarkan sel-sel perencat sel-sel, campur tangan, interferon inducers-cycloferon (meglumine acridone acetate).

Monoterapi hanya digunakan sebagai penghantaran chemoprophylaxis virus daripada ibu kepada anak dalam 6 minggu pertama kehidupan. Dalam kes ini, chemoprophylaxis kanak-kanak yang dilahirkan oleh wanita yang dijangkiti HIV yang bermula pada 8-12 jam pertama kehidupan dan dibawa AZT. A penyediaan dalam sirap diberikan secara lisan pada dos 2 mg / kg setiap 6 jam. Pada kemustahilan pengambilan azidothymidine disuntik pada kadar 1.6 mg / kg setiap 6 jam. Chemoprophylaxis juga dijalankan dalam sirap nevirapine semasa 72 jam pertama kehidupan pada kadar 2 mg / kg (jika ibu tidak menerima chemoprophylaxis semasa mengandung dan / atau melahirkan anak - pada hari pertama).

Dalam semua kes lain, dalam rawatan kanak-kanak yang dijangkiti HIV, kombinasi ubat-ubatan antiretroviral dari pelbagai kelas harus digunakan. Keutamaan diberikan kepada gabungan terapi yang sangat aktif (agresif) dengan tiga ubat, termasuk pelbagai kombinasi inhibitor transkripase dan perencat protease.

Terapi antiretroviral dimulakan dengan jangkitan HIV akut dalam bentuk nyata, serta manifestasi klinikal jangkitan HIV (kategori B, C dan CDC) tanpa mengira umur dan viral load.

Selain pembangunan gejala klinikal petunjuk destinasi untuk terapi boleh menjadi tahap tinggi atau peningkatan HIV RNA, dan penurunan pesat dalam peratus sel CD4 + T ke tahap yang selaras dengan immunosuppression sederhana (kategori imun 2, CDC). Walau bagaimanapun, tahap RNA HIV, yang boleh dianggap indikasi tanpa syarat untuk permulaan rawatan, tidak ditentukan pada kanak-kanak kecil.

Kriteria untuk keberkesanan terapi adalah peningkatan CD4 + T-limfosit tidak kurang daripada 30% daripada tahap awal selepas 4 bulan terapi pada pesakit yang belum pernah menerima ubat anti-HIV, dan mengurangkan beban virus sebanyak 10 kali selepas 1-2 bulan rawatan. Menjelang 4 bulan, beban virus perlu menurunkan tidak kurang daripada 1000 kali dan 6 bulan - ke tahap tidak dapat dikesan. Dengan mengambil kira kriteria klinikal keberkesanan rawatan, disebabkan dinamik perlahan perkembangan penyakit HIV atau berlakunya penyakit menengah dalam 4-8 minggu pertama terapi tidak selalunya tanda kekurangan dan tidak boleh menjadi objektif yang mencukupi.

Tugas yang kurang penting dalam rawatan pesakit dengan jangkitan HIV ialah penindasan oportunistik (oportunistik) flora, yang mempersulit perjalanan penyakit yang mendasari dan mengancam kehidupan pesakit. Untuk tujuan ini, ubat antibakteria digunakan secara meluas, termasuk pelbagai antibiotik, sulfonamida, dan lain-lain.

Untuk merawat jangkitan HIV, terapi antiretroviral tertentu digunakan. Tujuan gabungan (sangat aktif) terapi antiretroviral (HAART) HIV adalah penindasan maksimum replikasi virus ke tahap yang tidak dapat dikesan pada jangka panjang maksimum, untuk mengekalkan atau memulihkan sistem imun, dan juga mencegah perkembangan penyakit dan komplikasi HIV (jangkitan oportunis).

Skim terapi pertama yang dipilih dengan betul memberikan kesan yang terbaik, dan kanak-kanak boleh melakukannya selama bertahun-tahun. Dengan ubat-ubatan yang tidak sesuai, ada keperluan untuk menggantikan terapi. Dengan setiap penggantian ubat berikutnya, keberkesanan terapi antiretroviral dikurangkan sebanyak 20-30%.

Ini amat penting dalam rawatan kanak-kanak yang dijangkiti HIV, kerana jumlah ubat antiretroviral dalam amalan kanak-kanak adalah terhad.

Pada masa ini terdapat cadangan utama berikut untuk rawatan kanak-kanak yang mempunyai HIV di dunia:

• "Cadangan terapi antivirus untuk jangkitan HIV pada kanak-kanak" USA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "Cadangan terapi antivirus untuk jangkitan HIV pada kanak-kanak" PENTA, 2004 - Cadangan Eropah;
• "Protokol WHO untuk negara-negara CIS untuk menyediakan penjagaan dan rawatan untuk HIV dan AIDS", Mac 2004.

Mengikut pengalaman kerja, yang paling progresif di atas adalah cadangan Amerika berdasarkan hasil kajian klinikal terkini. Cadangan Eropah merumuskan pengalaman dalam rawatan jangkitan HIV pada kanak-kanak terkumpul di negara-negara Eropah. Pendekatan terhadap taktik rawatan HIV dalam cadangan Amerika dan Eropah sangat serupa.

Tanda-tanda mutlak untuk permulaan HAART adalah manifestasi klinikal jangkitan HIV dan / atau imunodefisiensi teruk.

Apabila membuat keputusan mengenai penggunaan terapi khusus, doktor mesti mengambil kira hakikat bahawa HAART dirujukkan kepada kanak-kanak untuk menjalani kehidupan (rawatan berterusan), termasuk sekurang-kurangnya tiga ubat dengan regimen 2-3 kali sehari. Oleh itu, HAART perlu diberikan hanya mengikut tanda-tanda, dengan mengambil kira ciri-ciri individu setiap kanak-kanak dan jangkitan HIV dalam setiap kes individu.

Oleh itu, HAART harus diberikan kepada pakar yang memenuhi syarat hanya pada tanda-tanda mutlak, dengan kesediaan keluarga anak untuk memulakan terapi. Kunci kejayaan terapi antiretroviral adalah keinginan ibu bapa untuk merawat anak mereka dan pematuhan ketat dengan preskripsi doktor mereka.

Resipi HAART yang tidak munasabah dapat mengurangkan kualiti hidup kanak-kanak dengan ketara.

Pada kanak-kanak tahun pertama kehidupan, kriteria utama untuk memberi terapi adalah tahap imunosupresi. Tahap beban virus pada bayi bukanlah petunjuk untuk pelantikan ART.

Jumlah RNA HIV pada bayi jauh lebih tinggi daripada kanak-kanak dan orang dewasa yang lebih tua, dan manifestasi klinikal jangkitan HIV mungkin agak terhad. Tahap viral load HIV bukanlah kriteria prognostik untuk perjalanan penyakit pada anak-anak tahun pertama kehidupan.

Pada masa yang sama, immunodeficiency yang teruk, tanpa mengira tahap beban virus, adalah tanda prognostically unfavorable dan merupakan petunjuk untuk pelantikan HAART.

Petunjuk untuk HAART pada kanak-kanak lebih muda dari 12 bulan (Garis Panduan Rawatan Antiretroviral untuk Jangkitan HIV pada Kanak-kanak, CDC 2005)

Kategori Klinikal	Limfosit CD4 T	Beban virus	Cadangan
Kehadiran gejala (kategori klinikal A, B atau C)	<25% (kategori imunologi 2 dan pi 3)	Mana-mana	Rawat
Peringkat tanpa gejala (kategori I)	> 25% (kategori imunologi 1)	Mana-mana	Kemungkinan terapi

Petunjuk untuk ART awal pada kanak-kanak> 1 tahun

Kategori Klinikal	Limfosit CD4 T	Beban virus	Cadangan
AIDS (kategori klinikal C)	<15% (kategori imunologi 2 atau 3)	Mana-mana	Rawat
Kehadiran gejala (kategori klinikal A. B atau C)	15% -25% (kategori imunologi 2)	> 100,000 salinan / ml	Kemungkinan terapi
Peringkat asimptomatik (kategori N)	> 25% (kategori imunologi I)	<100,000 salinan / ml	Tidak ada keperluan untuk terapi

Pada kanak-kanak yang berumur lebih dari 1 tahun dengan pelantikan ART, selain daripada tahap imunosupresi, paras viral load juga diambil kira. Menurut Amerika Syarikat dan Eropah, risiko AIDS dan kematian pada tahun ini dalam kumpulan umur ini meningkat dengan ketara dengan beban virus lebih dari 100,000 naskah / ml.

Terapi antivirus gabungan untuk kanak-kanak dengan HIV mula dijalankan sejak tahun 1997.

Terapi ubat untuk jangkitan HIV termasuk terapi asas (yang ditentukan oleh peringkat penyakit dan tahap limfosit CD4), serta rawatan penyakit menengah dan bersamaan.

Pada masa ini, komponen utama rawatan HIV adalah terapi antiretroviral, yang mana mungkin untuk mencapai suatu penyakit terkawal penyakit itu, iaitu, walaupun tidak mungkin penyembuhan lengkap, adalah mungkin untuk menghentikan perkembangan penyakit ini. Terapi antiretroviral perlu diberikan untuk hidup, kursus berterusan.

Syarat untuk menetapkan HAART (panduan PENTA mengenai terapi antiretroviral, 2004)

Bayi

1. Klinikal
   • Mulakan semua bayi di peringkat B atau C (AIDS) oleh CDC
2. Penanda Suruhan
   • Memulakan semua bayi dengan CD4 <25-35%
   • Adalah disyorkan untuk memulakan dengan viral load> 1 juta salinan / ml

Kanak-kanak berusia 1-3 pp

1. Klinikal
   • Bermula dengan semua kanak-kanak di peringkat C (AIDS)
2. Penanda Suruhan
   • Mulakan semua kanak-kanak dengan CD4 <20%
   • Adalah disyorkan untuk memulakan dengan viral load> 250,000 salinan / ml

Kanak-kanak berumur 4-8 tahun

1. Klinikal
   • Bermula dengan semua kanak-kanak di peringkat C (AIDS)
2. Penanda Suruhan
   • Mulakan semua kanak-kanak dengan CD4 <15%
   • Adalah disyorkan untuk memulakan dengan viral load> 250,000 salinan / ml

Kanak-kanak berumur 9-12 tahun

1. Klinikal
   • Mulakan semua kanak-kanak dan peringkat C (AIDS)
2. Penanda Suruhan
   • Mulakan semua kanak-kanak dengan CD4 <15%
   • Adalah disyorkan untuk memulakan dengan viral load> 250 000 copies / ml

Remaja berumur 13-17 tahun

1. Klinikal
   • Bermula dengan semua kanak-kanak di peringkat C (AIDS)
2. Penanda Suruhan
   • Mulakan semua remaja dengan abs CD4. Jumlah 200-350 sel / mm ³

Semasa rawatan, kaji selidik dijalankan, tujuannya adalah untuk memantau keberkesanan dan keselamatannya. Secara terancang, pemeriksaan ini dilakukan 4 dan 12 minggu selepas permulaan rawatan, maka setiap 12 minggu.

Kumpulan ubat antiretroviral berikut digunakan:

1. Persiapan menyekat proses transkripsi terbalik (sintesis DNA virus pada matriks RNA virus) - perencat transkripase terbalik, Di antaranya, dua kumpulan ubat dibezakan:
   • analog nucleoside (NRTIs) diubahsuai nucleosides molekul) menggabungkan ke dalam sehelai DNA yang disintesis dan berhenti perhimpunan kelak: azidothymidine (AZT), phosphazide (P-AZT), Stavudine (d4T), didazonin (ddl), zalcitabine (DDC), lamivudine ( ZTS) abzkavir (ABC), Combivir;
   • analog nukleosida (NNRTI) menyekat enzim virus yang diperlukan untuk transkripsi terbalik - transkrip terbalik: efavirenz (EFV), nevirapine (NVP).
2. Ubat-ubatan yang menghalang pembentukan protein HIV penuh dan, akhirnya, pemasangan virus baru - inhibitors proteaey (IL) HIV:,,, sakvinanir (SQV), Indinavir (IDV) nelfinavir (NFV) ritonavir (RTV) lopinavir / ritonavir (LPV / RTV).
3. Dadah yang memberi kesan kepada reseptor yang digunakan oleh virus untuk menyusup HIV ke dalam sel hos adalah inhibitor fusi.

Banyak ubat ini digunakan dalam bentuk bentuk dos yang berbeza (termasuk yang dimaksudkan untuk rawatan anak-anak muda). Di samping itu, persediaan gabungan yang mengandungi dua atau lebih ubat dalam satu tablet (kapsul) didaftarkan.

Gabungan dua NRTI adalah asas pelbagai rejimen terapi antiretroviral.

Bagi kanak-kanak, rejimen terapi disyorkan, termasuk 2 NRTI dan 1 IP atau 2 NRTI dan 1 NNI0T.

Apabila memilih regimen rawatan yang optimum untuk pesakit tertentu diambil kira: keberkesanan dan ketoksikan dadah, kemungkinan menggabungkan bersama-sama, boleh diterima oleh pesakit, kemudahan mengambil dadah - Gabungan menerima sesak dadah antiretroviral dengan ubat-ubatan yang digunakan (atau akan digunakan mungkin) untuk rawatan penyakit menengah dan berkaitan pesakit.

Kriteria klinikal dan makmal digunakan untuk menilai keberkesanan HAART.

Kriteria makmal untuk menilai keberkesanan rawatan, yang paling bermaklumat adalah tahap limfosit CD4 dan konsentrasi RNA HIV.

Dengan HAART yang dipilih dengan tepat, tahap RNA-HIV dijangka berkurang kira-kira 10 kali ganda dengan 4-3 minggu selepas permulaannya, dan dengan rawatan 12-24 minggu ia berada di bawah tahap pengesanan (di bawah 400 atau 50 salinan per ml). Bilangan limfosit CD4 juga meningkat sebanyak 12-24 minggu dari permulaan HAART.

Selanjutnya, dengan HAART berkesan, paras RNA HIV harus berada di bawah tahap pengesanan, tetapi meningkat tidak melebihi 1000 naskhah / ml. Tiada peningkatan dalam tahap CD4-limfosit merosakkan penyakit menengah.

Jika HAART tidak berkesan dan ia tidak melibatkan pelanggaran pentadbiran dadah, mengambil dadah dan musuh, dan lain-lain, kami mengesyorkan anda menjalankan ujian untuk rintangan virus dadah, dan pelantikan regimen rawatan baru berdasarkan keputusan ujian ini.

Ramalan

Sangat berat. Pada klinikal menyatakan bentuk kelebihan adalah kira-kira 50%. Dari diagnosis hingga mati, dari 2-3 bulan hingga 2 tahun dan lebih. Walaubagaimanapun, fungsi imun yang normal dipulihkan secara spontan atau di bawah pengaruh rawatan. Antara pesakit yang didiagnosis sebelum 1982, kira-kira 90% telah meninggal dunia setakat ini. Walau bagaimanapun, baru-baru ini terdapat laporan mengenai ramalan yang lebih baik, terutamanya dalam kes jangkitan HIV jenis kedua. Pesakit dengan sarkoma Kaposi mempunyai prognosis yang lebih baik daripada pesakit yang mempunyai jangkitan oportunistik. Terdapat pendapat bahawa pesakit dengan sarkoma Kaposi mempunyai kerosakan kurang terhadap sistem imun.

Prognosis pada kanak-kanak adalah lebih serius daripada pada orang dewasa. Kanak-kanak mati akibat jangkitan oportunis dan jarang dari sarcoma Kaposi dan blastoma lain.