Rawatan jangkitan HIV/AIDS

Matlamat rawatan untuk jangkitan HIV adalah untuk memanjangkan hayat pesakit sebanyak mungkin dan mengekalkan kualitinya. Jangka hayat tanpa rawatan pada kanak-kanak adalah kurang daripada 6 bulan dalam 30% kes; dengan terapi, 75% kanak-kanak bertahan sehingga 6 tahun dan 50% - sehingga 9 tahun.

Ia adalah perlu untuk menjalankan terapi individu yang kompleks dan ketat bagi pesakit dengan jangkitan HIV, dengan pemilihan ubat antiretroviral yang teliti, rawatan penyakit sekunder yang tepat pada masanya. Pelan rawatan dibina dengan mengambil kira peringkat proses patologi dan umur pesakit.

Rawatan dijalankan dalam tiga arah:

• pengaruh pada virus dengan bantuan ubat antiretroviral (etiotropik);
• kemoprofilaksis jangkitan oportunistik;
• rawatan penyakit sekunder.

Asas untuk preskripsi ubat antiretroviral adalah kesan ke atas mekanisme replikasi HIV, yang secara langsung berkaitan dengan tempoh aktiviti hayat virus.

Terdapat empat kelas ubat antiretroviral yang menghalang replikasi virus pada peringkat berbeza kitaran hayatnya. Dua kelas pertama termasuk perencat transkripase terbalik nukleosida dan bukan nukleosida. Ubat-ubatan ini mengganggu kerja enzim virus, reverse transcriptase, yang menukar RNA HIV kepada DNA. Kelas ketiga termasuk perencat protease, yang bertindak pada peringkat memasang zarah virus baru, menghalang pembentukan virion penuh yang mampu menjangkiti sel perumah lain. Akhir sekali, kelas keempat termasuk ubat-ubatan yang menghalang lampiran virus ke sel sasaran - perencat gabungan, interferon, inducers interferon - sikloferon (meglumine acridonacetate).

Monoterapi hanya digunakan sebagai kemoprofilaksis penularan virus ibu kepada anak dalam 6 minggu pertama kehidupan. Dalam kes ini, kemoprofilaksis kanak-kanak yang dilahirkan oleh wanita yang dijangkiti HIV bermula dalam 8-12 jam pertama kehidupan dan dijalankan dengan azidothymidine. Ubat dalam sirap diberikan secara lisan pada dos 2 mg/kg setiap 6 jam. Sekiranya mustahil untuk mengambilnya secara lisan, azidothymidine diberikan secara intravena pada kadar 1.6 mg/kg setiap 6 jam. Chemoprophylaxis juga boleh dijalankan dengan nevirapine dalam sirap selama 72 jam pertama kehidupan pada kadar 2 mg/kg (jika ibu tidak menerima chemoprophylaxis semasa mengandung dan/atau bersalin - dari hari pertama).

Dalam semua kes lain, gabungan ubat antiretroviral dari kelas yang berbeza harus digunakan dalam rawatan kanak-kanak yang dijangkiti HIV. Keutamaan diberikan kepada gabungan terapi yang sangat aktif (agresif) dengan tiga ubat, termasuk pelbagai kombinasi perencat transkripase terbalik dan perencat protease.

Terapi antiretroviral dimulakan dalam jangkitan HIV akut dalam bentuk nyata, serta dalam manifestasi klinikal jangkitan HIV (kategori B, C mengikut CDC), tanpa mengira umur dan beban virus.

Sebagai tambahan kepada perkembangan gejala klinikal, tahap RNA HIV yang tinggi atau meningkat dan penurunan pesat dalam peratusan limfosit T CD4+ ke tahap yang konsisten dengan imunosupresi sederhana (kategori imun 2, CDC) mungkin petunjuk untuk terapi. Walau bagaimanapun, tahap RNA HIV yang boleh dianggap sebagai petunjuk mutlak untuk rawatan pada kanak-kanak kecil belum ditentukan.

Kriteria untuk keberkesanan terapi adalah peningkatan dalam CD4+ T-limfosit sekurang-kurangnya 30% daripada tahap awal selepas 4 bulan dari permulaan terapi pada pesakit yang belum pernah menerima ubat antiretroviral, dan penurunan 10 kali ganda dalam viral load selepas 1-2 bulan rawatan. Menjelang 4 bulan, viral load akan berkurangan sekurang-kurangnya 1000 kali ganda dan 6 bulan - ke tahap yang tidak dapat dikesan. Bagi kriteria klinikal untuk keberkesanan rawatan, disebabkan oleh dinamik jangkitan HIV yang perlahan, perkembangan penyakit atau kemunculan penyakit sekunder dalam tempoh 4-8 minggu pertama terapi tidak selalu merupakan tanda ketidakcukupannya dan tidak boleh menjadi objektif yang mencukupi.

Tugas yang sama penting dalam merawat pesakit yang dijangkiti HIV adalah penindasan flora oportunistik yang merumitkan perjalanan penyakit yang mendasari dan mengancam nyawa pesakit. Ubat antibakteria, termasuk pelbagai antibiotik, sulfonamida, dsb., digunakan secara meluas untuk tujuan ini.

Terapi antiretroviral khusus digunakan untuk merawat jangkitan HIV. Matlamat gabungan (sangat aktif) terapi antiretroviral (HAART) jangkitan HIV adalah penindasan maksimum replikasi virus ke tahap yang tidak dapat dikesan untuk tempoh yang paling lama, pemeliharaan atau pemulihan fungsi sistem imun, dan pencegahan perkembangan penyakit dan perkembangan komplikasi jangkitan HIV (jangkitan oportunistik).

Rejimen rawatan pertama yang dipilih dengan betul memberikan kesan terbaik, dan kanak-kanak itu boleh menggunakannya selama bertahun-tahun. Sekiranya ubat-ubatan dipilih secara tidak betul, terdapat keperluan untuk menukar terapi. Dengan setiap perubahan ubat yang berikutnya, keberkesanan terapi antiretroviral dikurangkan sebanyak 20-30%.

Ini amat penting dalam rawatan kanak-kanak yang dijangkiti HIV, kerana bilangan ubat antiretroviral dalam amalan pediatrik adalah terhad.

Pada masa ini, cadangan utama berikut untuk rawatan kanak-kanak dengan jangkitan HIV wujud di seluruh dunia:

• "Cadangan untuk Terapi Antiviral untuk Jangkitan HIV pada Kanak-kanak" USA, Atlanta, CDC 03/24/2005;
• "Cadangan untuk terapi antiviral untuk jangkitan HIV pada kanak-kanak" PENTA, 2004 - Cadangan Eropah;
• "Protokol WHO untuk Negara-negara CIS mengenai Menyediakan Penjagaan dan Rawatan untuk Jangkitan HIV dan AIDS", Mac 2004.

Berdasarkan pengalaman, yang paling progresif di atas dianggap sebagai cadangan Amerika, berdasarkan hasil kajian klinikal terkini. Cadangan Eropah meringkaskan pengalaman merawat jangkitan HIV pada kanak-kanak yang terkumpul di negara Eropah. Pendekatan kepada taktik merawat jangkitan HIV dalam cadangan Amerika dan Eropah adalah sangat serupa.

Petunjuk mutlak untuk memulakan HAART ialah manifestasi klinikal jangkitan HIV dan/atau kekurangan imun yang teruk.

Apabila membuat keputusan mengenai penggunaan terapi khusus, doktor mesti mengambil kira bahawa HAART ditetapkan kepada kanak-kanak seumur hidup (rawatan berterusan), termasuk sekurang-kurangnya tiga ubat dengan rejimen 2-3 kali sehari. Oleh itu, HAART harus ditetapkan hanya mengikut petunjuk, dengan mengambil kira ciri-ciri individu setiap kanak-kanak dan perjalanan jangkitan HIV dalam setiap kes individu.

Oleh itu, HAART harus ditetapkan oleh pakar yang berkelayakan hanya untuk petunjuk mutlak, apabila keluarga kanak-kanak itu bersedia untuk memulakan terapi. Kunci kejayaan terapi antiretroviral adalah keinginan ibu bapa untuk merawat anak mereka dan pematuhan ketat mereka terhadap arahan doktor.

Preskripsi HAART yang tidak wajar boleh mengurangkan kualiti hidup kanak-kanak dengan ketara.

Pada kanak-kanak tahun pertama kehidupan, kriteria utama untuk menetapkan terapi adalah tahap imunosupresi. Tahap viral load pada bayi bukanlah petunjuk untuk menetapkan HAART.

Jumlah RNA HIV pada bayi adalah lebih tinggi daripada kanak-kanak yang lebih tua dan orang dewasa, dan manifestasi klinikal jangkitan HIV boleh menjadi agak sedikit. Tahap viral load HIV bukanlah kriteria prognostik untuk perjalanan penyakit pada kanak-kanak pada tahun pertama kehidupan.

Pada masa yang sama, kekurangan imun yang teruk, tanpa mengira tahap viral load, adalah tanda prognostik yang tidak menguntungkan dan merupakan petunjuk untuk pelantikan HAART.

Petunjuk untuk HAART pada kanak-kanak di bawah 12 bulan (Garis Panduan untuk Terapi Antiretroviral untuk Jangkitan HIV pada Kanak-kanak, CDC 2005)

Kategori klinikal	Limfosit CD4	Viral load	Cadangan
Kehadiran gejala (kategori klinikal A, B atau C)	< 25% (kategori imunologi 2 dan pi 3)	Mana-mana	Rawat
Peringkat asimtomatik (kategori I)	> 25% (kategori imunologi 1)	Mana-mana	Kemungkinan terapi sedang dipertimbangkan

Petunjuk untuk memulakan HAART pada kanak-kanak > 1 tahun

Kategori: Cina	Limfosit CD4	Viral load	Cadangan
AIDS (kategori klinikal C)	< 15% (kategori imunologi 2 atau 3)	Mana-mana	Rawat
Kehadiran gejala (kategori klinikal A, B atau C)	15%-25% (kategori imunologi 2)	> 100,000 salinan/ml	Kemungkinan terapi sedang dipertimbangkan
Peringkat asimtomatik (kategori N)	> 25% (kategori imunologi I)	< 100,000 salinan/ml	Tak perlu terapi

Pada kanak-kanak berumur lebih dari 1 tahun, apabila menetapkan HAART, sebagai tambahan kepada tahap imunosupresi, tahap viral load juga diambil kira. Menurut data dari Amerika Syarikat dan Eropah, risiko mendapat AIDS dan kematian dalam tempoh setahun dalam kategori umur ini meningkat secara mendadak dengan tahap viral load lebih daripada 100,000 salinan/ml.

Terapi antiviral gabungan untuk kanak-kanak dengan HIV telah diberikan sejak tahun 1997.

Terapi ubat untuk jangkitan HIV termasuk terapi asas (yang ditentukan oleh peringkat penyakit dan tahap limfosit CD4), serta terapi untuk penyakit sekunder dan bersamaan.

Pada masa ini, komponen utama rawatan HIV adalah terapi antiretroviral, yang boleh membantu mencapai perjalanan penyakit terkawal, iaitu keadaan di mana, walaupun mustahil untuk menyembuhkan sepenuhnya, adalah mungkin untuk menghentikan perkembangan penyakit. Terapi antiretroviral perlu dijalankan seumur hidup, dalam kursus berterusan.

Syarat untuk menetapkan HAART (garis panduan PENTA untuk terapi antiretroviral, 2004)

Bayi

1. klinikal
   • Mulakan pada semua bayi di peringkat CDC B atau C (AIDS)
2. Penanda pengganti
   • Mulakan semua bayi dengan CD4 < 25-35%
   • Adalah disyorkan untuk bermula dengan viral load > 1 juta salinan/ml

Kanak-kanak berumur 1-3 tahun

1. klinikal
   • Mulakan semua kanak-kanak di peringkat C (AIDS)
2. Penanda pengganti
   • Mulakan semua kanak-kanak dengan CD4 < 20%
   • Adalah disyorkan untuk bermula dengan viral load > 250,000 salinan/ml

Kanak-kanak berumur 4-8 tahun

1. klinikal
   • Mulakan semua kanak-kanak di peringkat C (AIDS)
2. Penanda pengganti
   • Mulakan semua kanak-kanak dengan CD4 < 15%
   • Adalah disyorkan untuk bermula dengan viral load > 250,000 salinan/ml

Kanak-kanak berumur 9-12 tahun

1. klinikal
   • Mulakan semua kanak-kanak pada tahap C (AIDS)
2. Penanda pengganti
   • Mulakan semua kanak-kanak dengan CD4 < 15%
   • Adalah disyorkan untuk bermula dengan viral load > 250,000 salinan/ml

Remaja berumur 13-17 tahun

1. klinikal
   • Mulakan semua kanak-kanak di peringkat C (AIDS)
2. Penanda pengganti
   • Mulakan untuk semua remaja dengan abs CD4. kiraan 200-350 sel/ ^mm3

Semasa rawatan, pemeriksaan dijalankan untuk memantau keberkesanan dan keselamatannya. Pemeriksaan ini secara rutin dijalankan 4 dan 12 minggu selepas permulaan rawatan, dan seterusnya setiap 12 minggu.

Kumpulan ubat antiretroviral berikut digunakan:

1. Dadah yang menyekat proses transkripsi terbalik (sintesis DNA virus pada matriks RNA virus) adalah perencat transkripase terbalik. Di antara mereka, dua kumpulan ubat dibezakan:
   • analog nukleosida (NRTI) diubah suai molekul nukleosida) yang digabungkan ke dalam rantai DNA yang disintesis dan menghentikan pemasangan selanjutnya: azidothymidine (AZT), fosfazide (F-AZT), stavudine (d4T), didazonine (ddl), zalcitabine (ddC), lamivudine combivir (ABC), abzca combivir (ZTC), abzca.
   • analog bukan nukleosida (NNRTI) yang menyekat enzim virus yang diperlukan untuk transkripsi terbalik - transkripase terbalik: efavirenz (EFV), nevirapine (NVP).
2. Dadah yang menghalang proses pembentukan protein HIV lengkap dan, akhirnya, pemasangan virus baru - perencat protease HIV (PI): saquinavir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir/ritonavir (LPV/RTV).
3. Dadah yang bertindak ke atas reseptor yang digunakan oleh virus untuk menembusi sel perumah adalah perencat gabungan.

Kebanyakan ubat ini digunakan dalam bentuk dos yang berbeza (termasuk yang bertujuan untuk rawatan kanak-kanak kecil). Di samping itu, ubat gabungan yang mengandungi dua atau lebih ubat dalam satu tablet (kapsul) telah didaftarkan.

Gabungan dua ubat NRTI adalah asas pelbagai rejimen terapi antiretroviral.

Untuk kanak-kanak, rejimen yang termasuk 2 NRTI dan 1 PI atau 2 NRTI dan 1 NNRT disyorkan.

Apabila memilih rejimen rawatan yang optimum untuk pesakit tertentu, perkara berikut diambil kira: keberkesanan dan ketoksikan ubat-ubatan, kemungkinan menggabungkannya antara satu sama lain, toleransi pesakit terhadap ubat-ubatan, kemudahan mengambil ubat-ubatan - singkatnya dos, gabungan ubat-ubatan antiretroviral dengan ubat-ubatan yang digunakan (atau boleh digunakan) untuk merawat penyakit sekunder pesakit.

Kriteria klinikal dan makmal digunakan untuk menilai keberkesanan HAART.

Daripada kriteria makmal untuk menilai keberkesanan rawatan, yang paling bermaklumat ialah tahap limfosit CD4 dan kepekatan RNA HIV.

Dengan HAART yang dipilih dengan betul, penurunan dalam tahap RNA HIV sebanyak lebih kurang 10 kali dijangka dalam 4-3 minggu selepas permulaannya, dan di bawah paras pengesanan (di bawah 400 atau 50 salinan per ml) selama 12-24 minggu rawatan. Bilangan limfosit CD4 juga meningkat 12-24 minggu dari permulaan HAART.

Pada masa hadapan, dengan HAART yang berkesan, tahap RNA HIV harus berada di bawah paras pengesanan, tetapi peningkatan tidak melebihi 1000 salinan/ml adalah mungkin. Apabila tahap limfosit CD4 meningkat, penyakit sekunder akan mundur.

Jika HAART tidak berkesan dan ini bukan disebabkan oleh pelanggaran rejimen ubat, mengambil ubat antagonis, dsb., adalah disyorkan untuk menjalankan ujian rintangan dadah untuk virus dan menetapkan rejimen rawatan baru berdasarkan keputusan ujian ini.

Ramalan

Sangat teruk. Dalam bentuk yang dinyatakan secara klinikal, kadar kematian adalah kira-kira 50%. Dari diagnosis hingga kematian, ia mengambil masa dari 2-3 bulan hingga 2 tahun atau lebih. Dalam sebarang kes, fungsi imun yang normal tidak dipulihkan secara spontan atau di bawah pengaruh rawatan. Antara pesakit yang dikenal pasti sebelum 1982, kira-kira 90% telah meninggal dunia sekarang. Walau bagaimanapun, baru-baru ini terdapat laporan mengenai prognosis yang lebih baik, terutamanya dalam kes jangkitan HIV jenis 2. Pesakit dengan sarkoma Kaposi mempunyai prognosis yang lebih baik daripada pesakit dengan jangkitan oportunistik. Adalah dipercayai bahawa pesakit dengan sarkoma Kaposi mempunyai lebih sedikit kerosakan pada sistem imun.

Prognosis pada kanak-kanak lebih serius daripada orang dewasa. Kanak-kanak mati akibat jangkitan oportunistik dan jarang dari sarkoma Kaposi dan blastomatosis lain.