Treatment of otogenic intracranial complications and otogenic sepsis

Prinsip patogenetik utama rawatan komplikasi otogenik intrakranial ialah penghapusan fokus purulen di telinga.

Matlamat merawat komplikasi intrakranial otogenik adalah untuk memperbaiki keadaan umum pesakit dan menghapuskan gejala neurologi yang sedia ada. Untuk mencapai matlamat ini, tanpa mengira tahap keterukan keadaan pesakit, saliran tumpuan berjangkit dan terapi antibakteria intensif yang mencukupi adalah perlu.

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital adalah sejarah penyakit telinga akut atau kronik, berlakunya akut atau pemburukan otitis media purulen kronik, sawan, gangguan mental, aduan sakit kepala, loya, muntah, demam, pengesanan gejala meningeal. Pesakit yang disyaki mengalami komplikasi intrakranial memerlukan kemasukan segera ke hospital di institusi perubatan khusus, dan jika diagnosis disahkan, mereka tertakluk kepada rawatan pembedahan kecemasan.

Rawatan bukan ubat

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, jenis rawatan bukan ubat berikut telah digunakan dalam rawatan komplikasi intrakranial otogenik:

1. penyinaran darah extracorporeal, merangsang imuniti khusus dan tidak spesifik;
2. pengoksigenan hiperbarik dalam tempoh selepas operasi untuk mengaktifkan metabolisme tisu di bawah keadaan tekanan oksigen separa yang meningkat. Selepas sesi pengoksigenan hiperbarik, penurunan tekanan darah tinggi intrakranial diperhatikan. Kesan pengoksigenan hiperbarik juga ditunjukkan dalam penurunan suhu badan yang lebih cepat, dinamik positif proses reparatif dalam luka pembedahan, yang dikaitkan dengan lisis tisu nekrotik yang lebih cepat dan pengaktifan proses regeneratif;
3. plasmapheresis;:
4. hemosorpsi;
5. pemindahan darah;
6. pemindahan plasma beku segar.

Rawatan ubat komplikasi intrakranial otogenik dan sepsis otogenik

Salah satu aspek penting rawatan pasca operasi pesakit dengan komplikasi intrakranial otogenik ialah terapi ubat intensif yang kompleks. Rawatan ubat komplikasi intrakranial otogenik termasuk, pertama sekali, penggunaan antibiotik. Terapi antibakteria harus bermula dengan dos antibiotik yang besar dan dijalankan menggunakan semua laluan utama pentadbiran ubat (intravena - untuk mencipta kepekatan maksimum antibiotik dalam darah; intramuskular - untuk memastikan kesan antibakteria yang menyokong). Yang paling berkesan ialah pemberian antibiotik serantau ke dalam laluan cecair serebrospinal atau sistem arteri otak.

Pesakit dengan lesi purulen-radang otak biasanya menerima rawatan segera, dan sebelum permulaan terapi antibakteria adalah mustahil untuk menentukan patogen spesifik jangkitan. Oleh itu, pilihan terapi antibakteria empirikal harus berdasarkan pengetahuan tentang patogen yang paling mungkin dan data tentang rintangan antibiotik di rantau ini.

Apabila menetapkan terapi antibakteria kepada pesakit dengan komplikasi intrakranial yang berasal dari otogenik, adalah perlu untuk mengambil kira kedua-dua aktiviti ubat ini terhadap patogen yang disyaki (terutamanya penentangan terhadap beta-laktamase) dan keupayaannya untuk menembusi penghalang darah-otak.

Ujian kultur bakteria dan sensitiviti antibiotik perlu dilakukan secepat mungkin. Walau bagaimanapun, sehingga keputusan pemeriksaan bakteriologi diperolehi, terapi empirikal harus ditetapkan, termasuk pentadbiran dua atau tiga antibiotik secara serentak. Rejimen rawatan yang sangat berkesan termasuk dua antibiotik, salah satunya mungkin penisilin semisintetik atau cephalosporin generasi kedua, dan yang kedua ialah antibiotik aminoglikosida. Antibiotik diberikan dalam kepekatan terapeutik maksimum. Selepas menerima keputusan pemeriksaan bakteriologi cecair serebrospinal dan mengenal pasti patogen, terapi yang disasarkan boleh ditetapkan. Apabila menggunakan benzylpenicillin sebagai antibiotik utama, garam natriumnya digunakan pada dos 30-50 juta U/hari, diagihkan secara sama rata dalam 6-8 dos. Perlu diingatkan bahawa penisilin tidak kehilangan nilai terapeutiknya dalam banyak jangkitan hingga ke hari ini. Ia juga perlu mengambil kira hakikat bahawa ia adalah salah satu antibiotik yang paling murah. Bergantung pada kesannya, terapi ini berterusan selama 3-5 hari, diikuti dengan peralihan kepada dos penyelenggaraan 12-18 juta U/hari.

Antara penisilin spektrum luas separa sintetik yang tahan terhadap beta-laktamase, kombinasi yang paling terkenal ialah amoksisilin + asid klavulanat dan ampicillin + sulbaktam, yang juga mempunyai aktiviti antianaerobik.

Jika anaerob dikenal pasti atau disyaki di kalangan patogen, metronidazole digunakan secara intravena dalam kombinasi dengan penisilin antistaphylococcal (oxacillin). Gabungan ini digunakan secara meluas dan telah berulang kali membuktikan kecekapannya yang tinggi dalam menyediakan penjagaan kecemasan kepada pesakit yang paling teruk dengan komplikasi purulen-septik otak. Kesan klinikal yang cukup memuaskan, disahkan oleh kajian bakteriologi, juga dicapai pada pesakit dengan komplikasi intrakranial yang teruk apabila menggunakan cephalosporins generasi III-IV.

Pada masa ini, ubat-ubatan seperti ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime digunakan secara meluas. Mereka tergolong dalam generasi ketiga cephalosporins. Khususnya, ceftazidime, digunakan secara parenteral pada 1-2 g setiap 8-12 jam, adalah ubat pilihan untuk jangkitan pseudomonas. Cefepime cephalosporin generasi keempat, yang dicirikan oleh spektrum tindakan yang luas, boleh digunakan untuk merawat pesakit dengan neutropenia dan imuniti yang lemah. Cephalosporins jarang digabungkan dengan antibiotik lain, tetapi kombinasi dengan aminoglycosides dan metronidazole adalah mungkin.

Glikopeptida adalah hampir satu-satunya kumpulan antibiotik yang mengekalkan aktiviti tinggi terhadap staphylococci dan enterococci yang tahan terhadap antibiotik lain. Vancomycin juga ditunjukkan dalam kes ketidakberkesanan atau intoleransi terhadap penisilin atau sefalosporin. Perlu diingatkan bahawa vankomisin harus diklasifikasikan sebagai kumpulan simpanan dan digunakan hanya dalam situasi di mana antibiotik lain tidak berkesan.

Bersama-sama dengan pelbagai jenis mikroorganisma, baru-baru ini punca lesi purulen-radang yang teruk pada telinga dan komplikasi otogenik intrakranial dalam beberapa kes adalah pelbagai kulat (aspergillosis, kandidiasis, penisilinosis, dll. yang paling kerap diperhatikan). Antara ubat antikulat, yang paling sesuai ialah penggunaan triazoles (ketoconazole, fluconazole, itraconazole). Dalam sesetengah kes, adalah mungkin untuk menggunakan amphotericin B.

Pemberian antibiotik intracarotid dilakukan dengan tusukan arteri karotid biasa atau melalui kateter vaskular standard yang dimasukkan ke dalam arteri karotid biasa. Cara yang paling mudah dan selamat adalah dengan memasukkan kateter ke dalam arteri karotid melalui arteri temporal cetek. Dos antibiotik yang diberikan ke dalam arteri karotid ialah 0.5-1.0 g, ubat itu ditetapkan dua kali sehari. Semasa catheterization arteri karotid biasa, pentadbiran berterusan antibiotik dilakukan menggunakan peranti untuk mentadbir ubat, dos harian ubat boleh mencapai 2 g. Jumlah harian penyelesaian infusi ialah 1-1.5 l / hari. Asas infusat ialah larutan Ringer-Locke atau larutan natrium klorida 0.9% dengan penambahan heparin, perencat pemecahan protein, dan antispasmodik.

Pemberian antibiotik endolumbar dilakukan 1-2 kali sehari. Ubat pilihan untuk tujuan ini ialah cephalosporins, aminoglycosides dalam dos 50-100 mg. Penyingkiran 10-15 ml cecair serebrospinal semasa tusukan lumbar juga merupakan elemen penting dalam sanitasi cecair serebrospinal. Pecutan sanitasi cecair serebrospinal dicapai dengan melakukan penyerapan cecair serebrospinal. Bagi kebanyakan kes meningitis yang disebabkan oleh bakteria gram-negatif, 10-14 hari rawatan diperlukan selepas kultur cecair serebrospinal menjadi steril. Untuk meningitis staphylococcal, tempoh terapi biasanya 14-21 hari.

Ciri-ciri terapi antibiotik dalam rawatan abses otak

Pilihan antibiotik untuk rawatan abses bakteria bergantung kepada banyak faktor, yang paling penting adalah jenis patogen. Dalam hal ini, sebelum menetapkan agen antibakteria, adalah perlu untuk membiakkan kandungan abses. Faktor lain ialah keupayaan antibiotik untuk menembusi ke dalam rongga abses, sifat bakteria atau bakteriostatik dan spektrum tindakannya. Sebelum mengasingkan patogen, antibiotik ditetapkan terhadap agen berjangkit yang paling mungkin. Jika sumbernya adalah otitis media purulen kronik, maka jangkitan aerobik dan anaerobik campuran harus diandaikan, dan rejimen rawatan harus termasuk antibiotik spektrum luas. Dalam kes ini, adalah mungkin untuk menetapkan metronidazole (akan meliputi mikroorganisma anaerobik), yang menembusi dengan sempurna ke dalam rongga abses, dan benzylpenicillin untuk bertindak ke atas bakteria gram positif (walaupun separuh daripada patogen yang diasingkan pada masa ini tahan terhadapnya). Dalam hal ini, penisilin semisintetik atau vankomisin yang tahan beta-laktamase disyorkan. Pada pesakit yang lemah dan dirawat sebelum ini, adalah perlu untuk menetapkan agen antibakteria yang bertindak pada bakteria gram-negatif.

Penggunaan jangka panjang antibiotik dalam peringkat ensefalitis terhad membolehkan mencapai kejayaan dalam rawatan penyakit. Keputusan rawatan yang baik telah dicapai pada pesakit dengan abses kecil (purata diameter 2.1 cm), terutamanya apabila punca jangkitan diketahui. Dalam berbilang abses, antibiotik boleh digunakan sebagai satu-satunya jenis rawatan untuk pembentukan kurang daripada 2.5 cm diameter, dengan syarat budaya patogen diperoleh daripada sekurang-kurangnya satu abses.

Untuk membasuh rongga abses, larutan natrium klorida 0.9% digunakan dengan kemasukan antibiotik spektrum luas yang tidak mempunyai aktiviti epileptogenik, pada kadar 0.5 g setiap 500 ml larutan; enzim proteolitik: perencat pemecahan protein.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rawatan pelbagai abses

Campur tangan pembedahan segera diperlukan untuk berbilang abses lebih daripada 2.5 cm diameter atau menyebabkan kesan jisim yang ketara. Jika semua abses kurang daripada 2.5 cm diameter dan tidak menyebabkan kesan jisim, kandungan abses terbesar disedut untuk pemeriksaan mikrobiologi. Antibiotik hendaklah ditahan sehingga bahan untuk kultur diperolehi. Antibiotik spektrum luas digunakan sementara menunggu keputusan kultur, dan kemudian agen antibakteria digunakan mengikut keputusan pengenalpastian patogen selama sekurang-kurangnya 6-8 minggu, dan pada pesakit yang lemah selama lebih dari 1 tahun.

Oleh itu, pada masa ini terdapat sejumlah besar pelbagai ubat antibakteria, penggunaan berasingan atau gabungan yang membolehkan untuk merangkumi keseluruhan spektrum patogen yang mungkin dalam luka berjangkit yang teruk pada organ ENT. Apabila menetapkan terapi, doktor mesti mengambil kira keterukan penyakit, ciri-ciri patogen yang disyaki, kemungkinan kewujudan dan perkembangan rintangan terhadap ubat yang digunakan semasa rawatan.

Terapi antibakteria etiotropik mesti digabungkan dengan rawatan patogenetik dan simptomatik aktif.

Dalam kes komplikasi pembedahan otogenik, terapi dehidrasi dan detoksifikasi dilakukan. Ubat berikut diberikan secara intravena: mannitol 30-60 g dalam 300 ml larutan natrium klorida 0.9% sekali sehari, furosemide 2-4 ml sehari: magnesium sulfat 10 ml; dekstrosa 20 ml dan natrium klorida 15-30 ml; methenamine 3-5 ml; hydroxymethylquinoxyline dioxide - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; asid askorbik - 5-10 ml; glucocorticoids (prednisolone, hydrocortisone). Di samping itu, antihistamin dan vitamin B diberikan secara subkutan dan intramuskular, dan pentoxifylline 200-300 mg secara intravena.

Sebagai terapi simtomatik, glikosida jantung, analeptik dan analgesik ditetapkan mengikut petunjuk. Dalam kes pergolakan psikomotor, diazepam 2-4 ml diberikan secara intravena.

Dalam kes trombosis sinus sigmoid dan sepsis otogenik, antikoagulan ditetapkan, terutamanya natrium heparin (dari 10,000 hingga 40,000-80,000 U sehari). Rawatan dengan antikoagulan dijalankan di bawah kawalan masa pembekuan darah atau tahap protrombin darah. Terapi antikoagulan menggalakkan pembersihan mikroorganisma dari depot peredaran mikro dan memastikan penembusan antibiotik ke kawasan paling terpencil dalam katil vaskular. Enzim proteolitik juga digunakan (intramuskular).

Oleh kerana sistem imun pesakit ini mengalami tekanan dan fungsi yang ketara dalam keadaan yang hampir kritikal, perhatian khusus harus diberikan kepada terapi imun, kedua-dua pasif dan aktif (plasma antistaphylococcal, immunoglobulin antistaphylococcal, immunocorrectors organik, bukan organik dan asal tumbuhan, dll.).

Dalam penjagaan rapi pesakit dengan komplikasi intrakranial otogenik, adalah perlu untuk mengambil kira penunjuk biokimia homeostasis dan membetulkannya.

Rawatan pembedahan

Rawatan pembedahan adalah kaedah utama untuk merawat komplikasi intrakranial otogenik. Matlamat campur tangan pembedahan adalah untuk menghapuskan fokus purulen-radang utama telinga tengah atau dalam. Keputusan ini boleh dicapai dengan pendedahan meluas dura mater dan, jika perlu, menusuk otak atau otak kecil, membuka atau mengeringkan abses. Operasi untuk komplikasi intrakranial otogenik diterangkan dalam bab yang berasingan.

Pengurusan selanjutnya

Pengurusan lanjut pesakit yang telah mengalami komplikasi intrakranial otogenik terdiri daripada pemerhatian dinamik oleh pakar otolaryngolog dan pakar neurologi.

Oleh kerana kekerapan tinggi sindrom epilepsi dalam tempoh akut penyakit dan selepas rawatan pembedahan, semua pesakit dengan empiema subdural ditetapkan anticonvulsants selama setahun selepas pembedahan.

Ramalan

Salah satu faktor terpenting yang menentukan hasil adalah status neurologi pra operasi. Kematian berkisar antara 0 hingga 21% pada pesakit yang sedar, sehingga 60% pada pesakit dengan tanda-tanda terkehel, dan sehingga 89% pada pesakit koma.

Setiap doktor dalam proses merawat pesakit dengan otitis media purulen akut atau kronik mesti mengingati kemungkinan komplikasi intrakranial dan, jika mereka disyaki, segera merujuk pesakit ke hospital otolaryngologi.

Hasil yang menggalakkan dari komplikasi intrakranial otogenik bergantung pada diagnosis tepat pada masanya, campur tangan pembedahan pada telinga yang terjejas, penghapusan segera lesi intrakranial, penggunaan kompleks antibiotik yang sensitif terhadap flora ini, serta ubat lain dalam dos yang sesuai, dan pengurusan pesakit yang betul dalam tempoh selepas operasi.

Dalam sepsis sinusogenik, prognosis adalah baik dalam kebanyakan kes. Kematian adalah 2-4%. Dengan penurunan ketara dalam rintangan dan perubahan dalam kereaktifan badan, bentuk fulminan sepsis boleh diperhatikan. Prognosis untuk mereka tidak menguntungkan.

[ 5 ], [ 6 ]