Rawatan refluks vesicoureteral

Rawatan moden refluks vesicoureteral termasuk satu set langkah (terapeutik dan pembedahan) yang bertujuan untuk menghapuskan punca refluks dan menghapuskan akibatnya. Rawatan refluks vesicoureteral pastinya ditentukan oleh punca dan bentuknya.

Jika punca perkembangan penyakit adalah proses keradangan dalam pundi kencing, maka paling kerap (ini terutamanya melibatkan kanak-kanak perempuan) disfungsi buah pinggang kecil dan penyakit peringkat I-II dikesan pada pesakit. Dalam kes ini, cystoscopy mendedahkan tanda-tanda ciri cystitis kronik pada pesakit, orifis terletak di tempat biasa dan mempunyai bentuk seperti celah atau kon mengikut Lyon. Adalah perlu untuk menilai keberkesanan rawatan konservatif yang sebelum ini dijalankan oleh pesakit: dalam kes penggunaan ubat yang tidak teratur atau ketiadaan rawatan patogenetik yang kompleks, terapi konservatif ditetapkan. Sekiranya terapi yang dijalankan sebelum ini (lebih 6-8 bulan) tidak memberi kesan dan kemerosotan fungsi buah pinggang dikesan, maka tidak ada gunanya meneruskannya: dalam kes ini, pembetulan pembedahan ditunjukkan. Jika dinamik positif ditentukan, rawatan konservatif diteruskan. Dalam kebanyakan pesakit kumpulan ini, cystitis kronik didiagnosis semasa cystoscopy, dan juga ditentukan bahawa lubang anatomi ureter terletak dalam kedudukan normal dalam segitiga pundi kencing.

Rawatan ubat refluks vesicoureteral

Taktik konservatif bertujuan untuk menghapuskan proses keradangan dan memulihkan fungsi detrusor. Terapi kompleks pada kanak-kanak perempuan dijalankan bersama dengan pakar sakit puan pediatrik. Apabila merancang langkah terapeutik, sifat perjalanan cystitis kronik diambil kira, terutamanya pada kanak-kanak perempuan dan wanita. Penghapusan jangkitan sistem genitouriner adalah pautan utama dalam rawatan refluks vesicoureteral sekunder. Skim rawatan antibakteria moden:

• aminopenisilin semisintetik beta-laktam:
• amoksisilin dengan asid clavulanic - 40 mg/kg sehari, secara lisan selama 7-10 hari;
• Sefalosporin generasi ke-2: cefuroxime 20-40 mg/kg sehari (dalam 2 dos) 7-10 hari: cefaclor 20-40 mg/kg sehari (dalam 3 dos) 7-10 hari;
• Sefalosporin generasi ke-3: cefixime 8 mg/kg sehari (dalam 1 atau 2 dos) 7-10 hari: ceftibuten 7-14 mg/kg sehari (dalam 1 atau 2 dos) 7-10 hari:
• fosfomycin 1.0-3.0 g/hari.

Selepas menggunakan ubat bakteria (antibiotik), rawatan uroseptik refluks vesicoureteral yang panjang ditetapkan:

• derivatif nitrofuran: nitrofurantoin 5-7 mg/kg sehari secara lisan selama 3-4 minggu;
• derivatif kuinolon (tidak berfluorinasi): asid nalidiksik 60 mg/kg sehari secara lisan selama 3-4 minggu: asid pipemidic 400-800 mg/kg sehari secara lisan selama 3-4 minggu; nitroxoline 10 mg/kg sehari secara lisan selama 3-4 minggu:
• sulfonamides: co-trimoxazole 240-480 mg/hari secara lisan selama 3-4 minggu,

Untuk meningkatkan keberkesanan rawatan cystitis pada kanak-kanak yang lebih tua, terapi tempatan digunakan - pemasangan intravesikal, yang harus digunakan dengan berhati-hati pada pesakit dengan tahap penyakit yang tinggi. Adalah penting untuk diingat bahawa jumlah penyelesaian tidak boleh melebihi 20-50 ml.

Penyelesaian untuk pemasangan intravesikal:

• protein perak
• solcoseryl;
• hidrokortison;
• klorheksidin;
• nitrofural.

Kursus rawatan dikira untuk 5-10 pemasangan, dengan cystitis bullous, 2-3 kursus diulang. Keberkesanan rawatan dipengaruhi secara positif oleh penambahan terapi tempatan dengan fisioterapi.

Sekiranya penyebab penyakit itu adalah disfungsi neurogenik pundi kencing, maka rawatan harus ditujukan untuk menghapuskan disfungsi detrusor. Dalam kes detrusor hyporeflexia dan disinergia detrusor-sphincter dengan sejumlah besar sisa air kencing, saliran pundi kencing dengan kateter uretra sering digunakan, dengan latar belakang rawatan etiologi konservatif refluks vesicoureteral dijalankan.

Penghapusan gangguan fungsi saluran kencing adalah tugas yang kompleks dan memerlukan masa yang lama.

Dalam kes detrusor hyporeflexive adalah disyorkan:

• rejim kencing paksa (setiap 2-3 jam);
• mandi dengan garam laut;
• glisin 10 mg/kg sehari secara lisan selama 3-4 minggu;
• elektroforesis dengan neostigmine metil sulfat, kalsium klorida; pendedahan ultrasound ke kawasan pundi kencing; rangsangan elektrik;
• kateterisasi terputus-putus steril pundi kencing.

Untuk detrusor terlalu aktif, disyorkan:

• tolterodine 2 mg/hari secara lisan selama 3-4 minggu;
• oxybutynin 10 mg / hari secara lisan selama 3-4 minggu;
• trospium klorida 5 mg/hari secara lisan selama 3-4 minggu;
• picamilon 5 mg/kg sehari secara lisan selama 3-4 minggu;
• imipramine 25 mg/hari secara lisan selama 4 minggu;
• desmopressin (enuresis) 0.2 mg/hari secara lisan 3-4 minggu
• Rawatan fisioterapeutik refluks vesicoureteral: elektroforesis dengan atropin, papaverine; pendedahan ultrasound ke kawasan pundi kencing; rangsangan elektrik pundi kencing menggunakan teknik santai; terapi magnet;
• biomaklum balas.

Rawatan fisioterapeutik refluks vesicoureteral adalah bersifat tambahan, tetapi memainkan peranan penting dalam meningkatkan keberkesanan terapi; ia digunakan untuk kedua-dua disfungsi neurogenik pundi kencing dan untuk penyakit radang saluran kencing.

Penyebab IBO yang paling biasa pada pesakit adalah injap kongenital uretra posterior. Rawatan terdiri daripada TUR uretra dengan injap.

Rawatan pembedahan refluks vesicoureteral

Rawatan pembedahan refluks vesicoureteral dilakukan apabila terapi konservatif tidak berkesan, penyakit ini berada pada tahap III-V, fungsi buah pinggang berkurangan sebanyak lebih daripada 30% atau terdapat kehilangan fungsi progresif, jangkitan berterusan sistem kencing dan pyelonephritis berulang, dan orifis ureter yang rosak (ternganga, distopia paraureteral lateral, distopia doverticum lateral, distopia doverteral lateral) saluran kencing atas, dsb.).

Tahap kemerosotan fungsi buah pinggang yang sederhana dalam kombinasi dengan peringkat I-II penyakit ini adalah petunjuk untuk rawatan endoskopik, yang terdiri daripada suntikan submukosa transuretra invasif minimum bioimplan (pes Teflon, silikon, kolagen lembu, asid hyaluronik, hidrogel poliakrilamida, bekuan plasma, kultur fibroblas autogenous dan chondrocyte). Sebagai peraturan, sehingga 0.5-2 ml gel disuntik. Kaedah ini adalah invasif minimum. Oleh itu, manipulasi sering dilakukan di hospital satu hari, dan implantasi berulang mungkin. Operasi ini tidak memerlukan anestesia endotrakeal. Perlu diingatkan bahawa pembetulan endoskopik tidak berkesan atau bahkan tidak berkesan apabila orifis ureter terletak di luar segitiga Lieto, orifis terus menganga, atau terdapat proses keradangan akut dalam pundi kencing.

Penurunan dalam fungsi buah pinggang lebih daripada 30% dalam kombinasi dengan mana-mana tahap penyakit, dystopia orifis ureter, menganga yang berterusan pada orifis, kehadiran diverticulum pundi kencing di kawasan orifis refluks, operasi berulang pada simpang vesicoureteral, dan ketidakberkesanan pembetulan endoskopik untuk melakukan pembetulan endoskopik. ureterocystoanastomosis (ureterocystoneostomy).

Lebih daripada 200 kaedah pembetulan anastomosis vesicoureteral diterangkan dalam kesusasteraan. Rawatan pembedahan refluks vesicoureteral dilakukan di bawah anestesia endotrakeal secara extraperitoneally dari hirisan di kawasan iliac mengikut Pirogov atau dari pendekatan Pfannenstiel.

Makna patogenetik utama operasi antireflux moden ialah pemanjangan bahagian intravesikal ureter, yang dicapai dengan mewujudkan terowong submukosa di mana ureter dilalui. Secara konvensional, operasi rekonstruktif pada persimpangan vesicoureteral boleh dibahagikan kepada dua kumpulan besar. Kumpulan pertama campur tangan pembedahan adalah operasi yang dilakukan dengan membuka pundi kencing (teknik intra- atau transvesical). Kumpulan ini termasuk campur tangan mengikut Cohen, Politano-Leadbetter, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet, dll. Kumpulan kedua (teknik ekstravesikal) termasuk operasi mengikut Leach-Paeguar, Barry, dsb.

Cohen ureterocystostomy dilakukan melalui hirisan di dinding anterior pundi kencing dan berdasarkan prinsip memanjangkan bahagian intravesical ureter dengan menanam semula ke dalam terowong submucous yang baru terbentuk. Komplikasi khusus kaedah ini termasuk pendarahan dari segi tiga pundi kencing (Lieto) dan bahagian juxtavesical ureter, dan perkembangan cystitis selepas pembedahan. Pendarahan selepas pembedahan dari segi tiga Lieto dikaitkan dengan pembentukan terowong submukosa di kawasan paling banyak bekalan darah pundi kencing, yang disebabkan oleh ciri anatomi. Pendarahan selepas pembedahan dari bahagian juxtavesical ureter berlaku disebabkan oleh pecahnya plexus arteri dan vena serantau semasa tarikan butanya untuk melalui terowong submucous. Kedua-dua jenis pendarahan memerlukan semakan berulang pada luka pembedahan, hemostasis, dan memburukkan lagi hasil pembedahan plastik rekonstruktif. Oleh kerana akses transvesical, keanehan dan kelemahan ureterocystoanastomosis Cohen adalah kemustahilan untuk meluruskan kekusutan ureter yang diluaskan dan melakukan pemodelannya sebelum implantasi semula, keperluan yang timbul pada peringkat IV dan V penyakit.

Asas ureterocystoanastomosis Politano-Lidbetter adalah penciptaan terowong submukosa pundi kencing. Keanehan teknik ini adalah pembukaan luas pundi kencing dan pembukaan membran mukus pundi kencing di tiga tempat untuk membuat terowong, manakala ureter dipotong dari luar pundi kencing, kerana kaedah ini melibatkan reseksi ureter yang diluaskan. Komplikasi khusus operasi Politano-Lidbetter adalah perkembangan angulasi bahagian prevesical ureter disebabkan oleh teknik anastomosis dan pembentukan penyempitan anastomosis vesicoureteral yang tidak sesuai dengan pembetulan endoskopik. Simptom radiografi ciri angulasi ureter adalah perubahannya menjadi mata kail ikan. Dalam amalan, ini dengan ketara mengurangkan kemungkinan kateterisasi buah pinggang jika perlu (contohnya, dalam kes urolithiasis ).

Pada sebarang umur, rawatan pembedahan terbuka refluks vesicoureteral dilakukan di bawah anestesia endotrakeal. Tempoh campur tangan pembedahan dalam kes proses patologi dua hala, tanpa mengira pengalaman pakar bedah, adalah sekurang-kurangnya satu setengah jam.

Ureterocystoanastomosis ekstravesikal adalah rawatan pembedahan yang paling berkesan untuk refluks vesicoureteral pada kanak-kanak. Objektif ureterocystoanastomosis termasuk mewujudkan mekanisme injap yang boleh dipercayai pada persimpangan vesicoureteral, membentuk lumen ureter yang mencukupi yang tidak mengganggu laluan bebas air kencing. Teknik extravesical ureterocystoanastomosis memenuhi sepenuhnya keperluan. Penggunaan teknik extravesical membolehkan mengelakkan membuka pundi kencing (pembedahan luas detrusor) dan pada masa yang sama memungkinkan untuk membentuk terowong submucosal pada mana-mana bahagian dinding pundi kencing, memilih zon avaskular. Panjang terowong juga boleh dipilih sewenang-wenangnya oleh pengendali.

Penduaan UUT adalah salah satu anomali sistem kencing yang paling biasa. Dalam 72% kes, ia menjejaskan separuh bawah buah pinggang dua kali ganda, dalam 20% - kedua-dua bahagian, dalam 8% - separuh atas. Kelaziman refluks vesicoureteral pada bahagian bawah dengan duplikasi lengkap buah pinggang dijelaskan oleh undang-undang Weigert-Meyer, mengikut mana ureter dari bahagian bawah membuka sisi ke segitiga ureter dan mempunyai bahagian intravesical yang pendek. Apabila mendiagnosis penyakit dalam satu atau kedua-dua bahagian buah pinggang berganda, pembedahan antireflux dilakukan pada satu atau kedua-dua ureter, dan dalam kes yang jarang berlaku, anastomosis uretero-ureteral.

Menurut data gabungan pelbagai penulis, selepas rawatan pembedahan refluks vesicoureteral, yang terakhir dihapuskan dalam 93-98% kes, fungsi buah pinggang bertambah baik dalam 30%, dan penstabilan penunjuk diperhatikan pada 55% pesakit. Kekerapan hasil positif yang lebih tinggi dicatatkan pada kanak-kanak.

Dalam tempoh selepas operasi, semua pesakit dikehendaki menjalani terapi antibakteria profilaksis selama 3-4 hari, diikuti dengan peralihan kepada terapi uroantiseptik selama 3-6 bulan.

Sekiranya rawatan refluks vesicoureteral berjaya, pesakit mesti dipantau untuk 5 tahun akan datang. Pada masa ini, pesakit menjalani pemeriksaan kawalan setiap 6 bulan untuk 2 tahun pertama, kemudian sekali setahun. Pemantauan pesakit luar terhadap ujian air kencing dilakukan setiap 3 bulan sekali. Semasa pemeriksaan susulan, pesakit menjalani ultrasound sistem kencing, cystography, dan pemeriksaan radioisotop fungsi buah pinggang. Sekiranya jangkitan kencing dikesan, rawatan uroantiseptik jangka panjang refluks vesicoureteral dijalankan dengan dos rendah uroantiseptik sekali pada waktu malam. Perhatian khusus harus diberikan kepada keadaan sistem kencing pada wanita hamil yang sebelum ini mengalami refluks vesicoureteral; rawatan penyakit dalam kumpulan pesakit ini adalah penting, kerana mereka mempunyai peningkatan risiko mendapat nefropati dan komplikasi kehamilan.