Sekuestrektomi

Sequestrectomy ialah sejenis necrectomy, intipatinya ialah membuang sequestrum - sekeping tisu mati (cth segmen tulang nekrotik dalam osteomielitis). Sequestrectomy dilakukan selepas sequestrum benar-benar terpisah daripada tisu normal dan kapsul sequestral telah terbentuk.[1]

Selalunya, sequestrectomy bukanlah campur tangan yang berdiri sendiri, tetapi komponen operasi yang lebih meluas untuk menghapuskan proses patologi utama (contohnya, dalam osteomielitis kronik).

Petunjuk untuk prosedur

Dalam kebanyakan kes, sequestrectomy dilakukan untuk lesi tulang purulen-nekrotik kronik, contohnya, dalam osteomielitis kronik, apabila pembentukan saluran fistulous, sequestrations, sendi palsu, dan rongga diperhatikan. Pembedahan ditunjukkan jika terdapat pengulangan yang kerap, keganasan kawasan yang terjejas berlaku, atau proses patologi lain berkembang kerana kehadiran tumpuan berjangkit kronik.[2]

Sequestrectomy boleh ditunjukkan pada mana-mana peringkat osteomielitis (kedua-dua akut dan kronik) jika kemusnahan tulang yang tidak dapat dipulihkan berlaku.

Petunjuk lain yang mungkin untuk pembedahan sequestrectomy termasuk:

• Proses ulseratif yang berkembang dengan latar belakang peringkat osteomielitis yang diabaikan;
• pembentukan fistula, pustules, sebagai akibat daripada proses berjangkit dalaman dengan kursus akut;
• Tumor ganas yang merebak ke tisu tulang dan membawa kepada kemusnahan tulang;
• disfungsi organ dalaman, yang disebabkan oleh mabuk yang berpanjangan akibat osteomielitis.

Persediaan

Sequestrectomy, seperti mana-mana campur tangan lain, memerlukan langkah persediaan khas. Diagnostik awal dijalankan, yang mungkin termasuk:

• perundingan dengan doktor gigi, pakar otolaryngolog, pakar bedah maxillofacial atau toraks, pakar vertebrologi, pakar ortopedik (bergantung kepada lokasi tumpuan patologi);
• Pemeriksaan sinar-X di kawasan yang terjejas dalam 2-3 unjuran, dan jika terdapat kekurangan maklumat - sambungan resonans magnetik atau tomografi yang dikira;
• fistulografi dengan suntikan agen kontras ke dalam fistula.

Jika anestesia am akan digunakan semasa sequestrectomy, maka pemberian tambahan:

• berunding dengan ahli terapi, pakar bius;
• elektrokardiografi;
• ujian darah dan air kencing klinikal am;
• kimia darah, koagulogram;
• ujian untuk mengenal pasti agen berjangkit.

Prosedur diagnostik lain juga boleh digunakan mengikut petunjuk individu.

Persediaan praoperasi untuk sequestrectomy mungkin termasuk langkah-langkah terapeutik:

• Perencatan proses keradangan di kawasan tumpuan patologi (lavage antiseptik, rawatan saluran fistulous dan rongga dengan enzim proteolitik);
• sanitasi kulit di kawasan medan pembedahan yang dicadangkan;
• pengukuhan aktiviti imunobiologi organisma;
• menormalkan fungsi sistem penting.

Pembedahan radikal adalah prasyarat utama untuk rawatan sequestrations. Ia mungkin termasuk kedua-dua sequestrectomy dan pengasingan fistula, trepanation tulang dengan pembukaan kotak sequestral osteomyelitic, pembuangan rongga granulasi mati dan dinding suppuratif ke tisu sihat, sanation rongga berulang dengan antiseptik.[3]

Teknik Sequestrectomies

Antara campur tangan pembedahan yang mungkin untuk osteomielitis kronik, yang paling biasa ialah:

• pemotongan tulang;
• osteoperforasi;
• sekuestrektomi.

Sequestrectomy untuk osteomielitis dibahagikan, seterusnya, kepada varian ini:

• sequestrectomy dengan osteoperforation;
• Sequestrectomy dengan cantuman bekuan darah (proksimal atau distal);
• sequestrectomy dengan cantuman tulang.

Cantuman rongga tulang boleh dilakukan dengan tisu autogen, heterogen, homogen atau bahan alloplastik.

Pengisian tulang rongga dilakukan:

• dengan tampalan yang boleh ditanam (span, bahan berliang);
• bekuan darah dengan antibiotik (boleh digunakan pada rongga kecil);
• kepak otot, otot yang dicincang, rawan, tulang atau serpihan tulang.

Pada pesakit dengan osteomielitis kronik posttraumatik yang rumit oleh pseudarthrosis, sequestrectomy ditambah dengan reseksi sendi palsu dengan kedudukan semula tulang yang lebih lanjut.[4]

Pembedahan biasanya dilakukan terhadap latar belakang terapi yang berpanjangan, yang melibatkan penghapusan keradangan purulen dan pemulihan fungsi motor yang terjejas. Sequestrectomy dilakukan dengan mematuhi prinsip berikut:

• untuk memastikan keluarnya kandungan purulen;
• Penyingkiran tisu, yang membolehkan penyingkiran kualitatif sekuestrum tanpa merosakkannya;
• pengasingan saluran fistula;
• pemeliharaan tisu tulang normal yang baru terbentuk untuk memastikan proses penjanaan semula tulang.

Sequestrectomy dilakukan menggunakan anestesia am atau tempatan. Insisi boleh dibuat sama ada melalui saluran fistula atau di tempat lain yang sesuai di kawasan tisu yang sihat. Untuk menjelaskan penyetempatan sequestrum dan fokus purulen-radang, maklumat yang diperoleh semasa radiografi dan fistulografi digunakan.

Pakar bedah membedah kulit, tisu lemak subkutan, fascia, otot, selepas itu dia mendedahkan kawasan periosteum dan mengeluarkan fokus cetek bersama-sama dengannya. Sekiranya terdapat fokus yang mendalam, doktor melakukan pembedahan dan pengelupasan periosteum.

Selepas mengeluarkan semua tisu mati, pakar bedah menjahit luka, memasang kateter untuk mencuci dan saliran dengan ubat antiseptik dan antibakteria. Luka dibalut, jika perlu, imobilisasi dengan pembalut yang diperbuat daripada plaster atau plastik. Selepas beberapa ketika, jika ditunjukkan, cantuman tulang boleh dilakukan.

Sequestrectomy untuk osteomielitis rahang sering dilakukan bersama-sama dengan campur tangan radikal pada sinus maxillary. Apabila badan dan cawangan mandibular terjejas, sequestrektomi luar mulut dilakukan:

• kita akan mulakan dengan anestesia konduksi;
• margin rahang bawah dipotong dari luar (sebelahan kira-kira 2 cm di bawah margin rahang bawah dan satu lagi hirisan selari dengannya);
• menggunakan sudu khas untuk mengeluarkan tisu tulang yang terjejas;
• Dalam kes penyerapan yang besar, ia dipisahkan dan dikeluarkan secara beransur-ansur, bahagian demi bahagian;
• rongga yang terbentuk ditutup dengan biomaterial yang mengaktifkan pembentukan tisu tulang baru;
• menjahit tisu dalam lapisan;
• dirawat dengan antiseptik.

Dalam sesetengah kes, kateter diletakkan sebelum menjahit untuk mencuci dan mengalirkan luka. Jika imobilisasi rahang diperlukan, pembalut digunakan.

Sekuestrektomi mandibular juga boleh dilakukan dengan akses intraoral:

• Selepas anestesia, pakar bedah mengelupas flap mukosa-adcostal trapezoid dari rahang dalam mulut pesakit;
• sekuestrum dikikis dengan sudu khas;
• keluarkan butiran;
• rongga yang terbentuk diisi dengan biomaterial yang mengaktifkan pembentukan tisu tulang dan mempunyai sifat antiseptik dan antibakteria;
• tisu dijahit.

Sekuestrektomi pankreas dilakukan dengan laparotomi garis tengah atas, kurang kerap hirisan serong kiri atau melintang digunakan. Semasa pembukaan rongga perut dan omentum di zon unjuran pankreas, kawasan nekrosis dikesan, mudah dipisahkan dari tisu yang diubah radang bersebelahan menggunakan probe-tampon steril atau jari. Kebarangkalian pendarahan adalah minimum, kecuali untuk kes apabila sekuestrum disambungkan dengan saluran limpa.[5]

Pada peringkat akhir proses patologi, kapsul berserabut padat boleh dikesan: dinding anteriornya dibedah dan pengasingan dengan saiz yang berbeza diekstrak. Rongga kapsul dicuci dengan larutan antiseptik dan disalirkan semua poket dan petak yang ada menggunakan tiub termoplastik dan sistem saliran dan porolon. Semasa 24 jam pertama selepas sequestrectomy, aspirasi aktif dilakukan, diikuti dengan dialisis. Salur keluar saliran optimum adalah di kawasan lumbar.

Sequestrectomy tulang belakang melibatkan pengangkatan sequestrum (cakera hernia) secara eksklusif, yang kurang traumatik; walau bagaimanapun, 50% pesakit mungkin berulang di tapak ini. Pembedahan biasanya dilakukan secara berperingkat:

• sekuestrum itu sendiri dikeluarkan terlebih dahulu;
• maka sisa-sisa cakera intervertebral yang musnah dikeluarkan;
• mereka melakukan pembinaan semula (pembedahan plastik).

Pilihan yang ideal ialah melakukan prostesis seterusnya untuk menggantikan cakera yang musnah dengan implan baharu yang diperbuat daripada bahan moden. Walau bagaimanapun, dalam beberapa kes adalah perlu untuk melakukan spondylosis - gabungan vertebra jiran ke dalam segmen monolitik.

Sekuestrektomi paru-paru selalunya melibatkan pembuangan lobus (biasanya lobus bawah) yang mengandungi tapak penyerapan yang tidak normal. Pengudaraan endotrakeal standard atau pengudaraan paru-paru tunggal dilakukan, bergantung pada umur dan berat pesakit. Kedudukan pesakit adalah di belakang dengan bahagian yang ditinggikan di bahagian intervensi. Tahap pembedahan bergantung pada variasi anatomi kecacatan.[6]

Sequestrectomy pada kanak-kanak

Osteomielitis pemusnah kronik pada zaman kanak-kanak memerlukan rawatan yang kompleks. Langkah konservatif ditetapkan (desensitisasi, terapi tonik, terapi antibiotik, imunoterapi, vitamin dan terapi fizikal). Campur tangan pembedahan - sequestrectomy - diperlukan dalam kes sedemikian:

• kehadiran sekuestrasi yang besar, terletak bebas, tanpa kecenderungan untuk penyerapan sendiri;
• pengesanan asas gigi kekal yang tidak berdaya maju;
• peningkatan risiko mengembangkan amyloidosis organ dalaman.

Sequestrectomy pada zaman kanak-kanak dijalankan tidak lebih awal daripada 8-12 minggu dari permulaan proses patologi. Penting: pada pesakit dengan poliomielitis kronik, perkara berikut harus dikeluarkan:

• semua gigi "punca akar";
• Gigi kekal berakar umbi yang merupakan sebahagian daripada sekuestrum;
• Gigi berakar berbilang yang terletak di kawasan yang terjejas.

Gigi kekal berakar tunggal dengan pulpa berdaya maju kadangkala dikekalkan: dalam beberapa kes ia memerlukan trepana dan tampalan.

Keperluan untuk sequestrectomy pada kanak-kanak bergantung pada tempoh proses patologi. Pada peringkat awal, masalah itu boleh dihapuskan dengan terapi antibiotik yang tepat pada masanya, prosedur anti-radang dan fisioterapeutik, penyingkiran gigi yang terjejas. Pada peringkat awal, imunisasi, fisioterapi, terapi enzim adalah berkesan.

Proses yang berpanjangan memerlukan campur tangan pembedahan, yang merangkumi penyingkiran pertumbuhan tulang yang berlebihan, asas pergigian yang terjejas, pemodelan tulang, dsb.

Kecacatan estetik dan gangguan fungsi (cth masalah dengan pembukaan mulut) adalah petunjuk tambahan untuk pembedahan. Dalam kes gangguan estetik, pemodelan tulang dilakukan selepas umur 13-14 tahun atau selepas pertumbuhan tulang selesai.

Kontraindikasi kepada prosedur

Kontraindikasi utama untuk sequestrectomy dianggap sebagai:

• keadaan decompensated, patologi teruk yang menghalang operasi yang selamat (termasuk infarksi miokardium, gangguan peredaran serebrum akut, dll.);
• penyakit kronik yang mungkin berulang semasa pembedahan atau menyebabkan komplikasi;
• keadaan immunodeficiency dalam peringkat aktif, penurunan mendadak dalam imuniti.

Kontraindikasi relatif terhadap sequestrectomy mungkin termasuk:

• asma bronkial, fungsi pernafasan yang tidak mencukupi;
• gangguan irama jantung, hipertensi, urat varikos;
• hepatitis akut, sirosis hati;
• anemia yang jelas, gangguan pembekuan darah, leukemia;
• kencing manis;
• tahap obesiti yang tinggi.

Akibat selepas prosedur

Akibat yang mungkin kebanyakannya berkaitan dengan proses osteomielitik kronik dalam badan:

• parut, kontraktur otot;
• kelengkungan, memendekkan anggota badan;
• penyebaran lesi osteomielitik ke bahagian metaphyseal epiphyseal tulang tiub panjang, ke artikulasi terdekat dengan perkembangan proses keradangan reaktif dan pemusnahan segmen tulang artikular;
• ankylosis, pemusnahan permukaan sendi;
• perkembangan proses purulen-nekrotik, patah tulang patologi.

Osteomielitis adalah sebahagian daripada kumpulan penyakit yang berbahaya bukan sahaja dalam tempoh kambuh: mereka boleh membawa kepada perkembangan kesan buruk walaupun selepas rawatan.

Komplikasi yang mungkin berlaku selepas prosedur sequestrectomy:

• suppuration luka selepas operasi;
• berdarah;
• perbezaan jahitan.

Proses keradangan purulen di kawasan pembedahan sequestrectomy mungkin dikaitkan dengan penyingkiran tisu nekrotik yang tidak lengkap, dengan pelanggaran peraturan aseptik semasa jahitan, dengan pengurusan yang tidak betul dalam tempoh selepas operasi (kerosakan tidak sengaja pada jahitan, tekanan fizikal, penjagaan luka yang tidak betul, dll..), dengan kehadiran masalah lain dalam badan (obesiti, diabetes mellitus).

Jika rahang tidak diasingkan dalam masa, jangkitan mungkin merebak ke muka dan leher. Dalam kes sedemikian, meningitis, lesi orbital, dan generalisasi jangkitan dengan sepsis mungkin berkembang.

Penjagaan selepas prosedur

Matlamat utama langkah-langkah pemulihan selepas sequestrectomy adalah untuk mempercepatkan penyembuhan dan mencegah perkembangan komplikasi (termasuk contractures, proses keradangan, atrofi otot). Pemulihan harus dilakukan di bawah pengawasan doktor yang merawat.

Sejurus selepas campur tangan, tempoh pemulihan awal bermula. Ia berlangsung paling kerap tiga hari (sehingga penyingkiran saliran pasca operasi).

Ubat-ubatan berikut boleh digunakan dalam tempoh ini:

• ubat penahan sakit;
• agen antibakteria;
• ubat tonik am.

Jika ditunjukkan, seluar dalam mampatan, pembalut elastik, splint atau ortosa mungkin disyorkan. Dalam tempoh masa pertama, adalah penting untuk mengawal aktiviti motor dan, jika ia adalah anggota badan, pastikan ia berada dalam kedudukan tinggi. Tekanan pada tulang dan sendi yang terjejas harus diminimumkan.

Dalam tempoh pemulihan awal, set latihan mudah ditetapkan secara mandatori, yang dilakukan oleh pesakit dalam kedudukan terlentang atau separuh duduk. Latihan dipilih oleh doktor. Sekiranya terdapat kesakitan yang teruk, kemerahan atau bengkak semasa senaman, adalah perlu untuk menghentikan LFK dan berunding dengan doktor.

Peringkat penyembuhan awal kadang-kadang mengambil masa 5-7 hari. 2-3 hari selepas operasi sequestrectomy, anda mula menambah beban di bawah pengawasan pakar. Jika perlu, sesi urut saliran khas ditetapkan.

Penting: Selepas sekuestrektomi, luka hendaklah dijaga dengan teliti, disimpan dalam keadaan kering dan steril. Jika pesakit melakukan prosedur air, dia harus menggunakan peralatan perlindungan untuk mengelakkan kelembapan daripada memasuki luka.

Jahitan paling kerap dikeluarkan pada hari ke-7-8 selepas sequestrectomy. Plaster dikeluarkan pada hari keempat.

Perhatian khusus juga diberikan kepada pemakanan. Pesakit disyorkan untuk memperkayakan diet dengan produk protein, asid lemak Omaga-3 dan sulfur. Menu harus termasuk makanan laut (ikan, rumpai laut), madu, telur, tenusu dan produk susu masam, buah-buahan kering, sejuk dan jeli. Pemakanan sedemikian akan memperbaiki keadaan otot, mempercepat pemulihan secara umum.

Testimoni

Sequestrectomy adalah pilihan rawatan yang agak radikal. Ia berkesan jika terdapat keperluan untuk membuang rongga osteomielitik, sekuestrasi dan granulasi. Ulasan operasi kebanyakannya positif, terutamanya jika campur tangan dijalankan untuk penyakit berulang yang kerap, sakit teruk, mabuk, disfungsi sendi terjejas.

Untuk meningkatkan prognosis selepas keluar hospital, peraturan mudah harus diikuti:

• elakkan prosedur air yang berbeza dan perubahan suhu secara tiba-tiba;
• mengekalkan kulit kering di kawasan luka selepas operasi;
• Dalam kes bengkak, benjolan di kawasan jahitan, pelepasan, demam, adalah penting untuk berjumpa doktor dengan segera.

Dalam sesetengah kes, sequestrectomy radikal tidak mungkin (contohnya, disebabkan oleh lokasi proses patologi), jadi mikrofoci berjangkit yang tinggal boleh mencetuskan pembangunan semula penyerapan. Dalam keadaan sedemikian, terapi antibiotik intensif dilakukan, dan jika perlu, operasi kedua dilakukan.

Sastera yang digunakan

Manual Timofeev AA mengenai pembedahan maxillofacial dan pergigian pembedahan, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. ASAS PEMBEDAHAN MAXILLOFACIAL. Penyakit radang purulen. Jld. 2, 2011