Sindrom Myasthenic Lambert-Eaton: penyebab, gejala, diagnosis, rawatan

Sindrom Lambert-Eaton Myasthenic dicirikan oleh kelemahan otot dan keletihan dengan usaha orang, yang paling ketara dalam kaki proksimal yang lebih rendah dan batang dan myalgia kadang-kadang disertai. Penglibatan anggota atas dan otot luar mata dalam sindrom myasthenik Lambert-Eaton diperhatikan kurang kerap daripada dengan myasthenia gravis.

Pesakit dengan sindrom myasthenik Lambert-Eaton amat sukar untuk bangun dari kedudukan duduk atau berbaring. Walau bagaimanapun, ketegangan otot voltan yang maksimum mungkin sementara buat sementara waktu meningkatkan fungsi mereka. Walaupun kelemahan otot pernafasan yang teruk dengan sindrom Lambert-Eaton myasthenic jarang berlaku, pengiktirafan komplikasi ini, yang kadang-kadang manifestasi utama sindrom, boleh menyelamatkan nyawa pesakit. Kebanyakan pesakit dengan sindrom myasthenic Lambert-Eaton sedang membangunkan disfungsi autonomik, yang menyatakan penurunan dalam air liur, berpeluh, kehilangan reaksi murid kepada cahaya, hypotension orthostatic, dan mati pucuk. Kebanyakan pesakit dengan lemah atau jatuh refleks tendon dalam, tetapi mereka secara ringkas boleh kembali normal selepas ketegangan otot maksimum yang singkat, di atas tendon ditikam dalam menyebabkan refleks.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Apa yang menyebabkan sindrom Lambert-Eaton myasthenic?

Sindrom Myasthenic Lambert-Eaton sering berlaku pada lelaki berbanding wanita. Kira-kira dua pertiga pesakit, terutama lelaki berusia lebih 40 tahun, sindrom Lambert-Eaton myasthenic berlaku terhadap neoplasma ganas. Kira-kira 80% daripada mereka mempunyai kanser paru-paru sel kecil, manifestasi yang dapat dilihat pada masa diagnosis sindrom myasthenik Lambert-Eaton, tetapi kadang-kadang menjadi ketara hanya selepas beberapa tahun. Kurang biasa, sindrom Lambert-Eaton myasthenic timbul daripada persatuan dengan neoplasma malignan.

Patogenesis sindrom myasthenik Lambert-Eaton

Data eksperimen menunjukkan bahawa pelanggaran penghantaran saraf dan kelemahan otot dengan sindrom Lambert-Eaton myasthenic berkaitan dengan menurun pembebasan asetilkolina daripada gentian motor pengakhiran. Adalah dipercayai bahawa proses patologi bermula mekanisme autoimun, saluran kalsium terutamanya anti-potensi yang bergantung kepada atau protein berkaitan yang mengubah morfologi membran, bilangan saluran kalsium atau kalsium semasa melalui saluran ini.

Andaian peranan mekanisme imun dalam patogenesis sindrom myasthenic Lambert-Eaton pada asalnya dibuat berdasarkan pemerhatian klinikal. Ini diperkukuhkan lagi dengan kerap gabungan myasthenic Lambert-Eaton sindrom, penyakit autoimun (dalam pesakit tidak mengalami tumor malignan), atau kepentingan mekanisme imun dalam patogenesis sindrom paraneoplastic (pada pesakit dengan neoplasms malignan). Bukti langsung pertama kepentingan mekanisme imun telah diperolehi melalui pindahan pasif ciri kekurangan fisiologi sindrom myasthenic Lambert-Eaton oleh IgG. Selepas suntikan, tikus IgG, yang diperolehi daripada pesakit dengan sindrom Lambert-Eaton myasthenic, terdapat pengurangan pembebasan asetilkolina dari hujung saraf, sama seperti yang dikesan oleh otot intercostal biopsi pesakit dengan sindrom Lambert-Eaton myasthenic. Kesan pathophysiological pemindahan pasif diperhatikan dan dalam kes di mana pembebasan asetilkolina disebabkan oleh rangsangan elektrik dan penyahkutuban kalium yang disebabkan. Oleh kerana tidak ada perubahan postsynaptic yang dikesan, kesan itu disebabkan oleh gangguan fungsi motor presinaptik.

Selepas sindrom pemindahan pasif myasthenic Lambert-Eaton menggunakan IgG extracellular perubahan kalsium kepekatan boleh meningkatkan pembebasan asetilkolina daripada gentian motor pengakhiran ke tahap normal. Ini menunjukkan bahawa IgG mengacaukan kalsium melalui saluran kalsium khusus yang berpotensi bergantung pada membran presynaptik. Kerana saluran ini adalah sebahagian daripada zarah teras, ia tidak menghairankan bahawa bagi mikroskop elektron dengan perubahan beku-patah dikesan morfologi zarah teras dalam terminal gentian saraf pada pesakit myasthenic sindrom Lambert-Eaton, dan juga dalam tikus pasif dipindahkan penyakit menggunakan IgG . Ia boleh berfungsi sebagai bukti bahawa saluran kalsium voltan yang bergantung kepada adalah sasaran serangan imun apabila sindrom myasthenic Lambert-Eaton. Kajian lanjut mengesahkan bahawa IgG dalam sindrom Lambert-Eaton myasthenic mengurangkan jumlah zarah teras dengan modulasi antigen. Tertentu myasthenic Lambert-Eaton sindrom IgG juga boleh mengganggu pelepasan neurotransmitter pengakhiran bersimpati atau parasimpatetik kesan kepada operasi satu atau lebih sub-jenis saluran kalsium voltan bergantung.

In vitro menunjukkan bahawa tertentu myasthenic Lambert-Eaton antibodi sindrom mengganggu fungsi saluran kalsium dalam sel-sel kanser paru-paru sel kecil, yang mengesahkan hubungan antara kehadiran antibodi kepada saluran kalsium dan sindrom Lambert-Eaton myasthenic teraruh NSCLC. Saluran kalsium yang berpotensi yang bergantung kepada, yang memberi kesan kepada pembebasan asetilkolina terminal presynaptic mamalia tergolong terutamanya oleh P- dan Q-jenis. Oleh itu, walaupun IgG di myasthenic sindrom Lambert-Eaton mampu bertindak balas dengan pelbagai jenis saluran kalsium dalam sel-sel kanser paru-paru sel kecil, pelepasan kalsium terjejas di pengakhiran motor presynaptic sindrom Lambert-Eaton myasthenic, mungkin disebabkan oleh reaksi mereka dengan jenis p saluran.

Menggunakan kaedah immunoprecipitation dengan ekstrak manusia cerebellar ligan dan saluran P dan Q-jenis, isotopically dilabel 1125 (omega-conotoxin MVIIC) dalam 66 daripada sampel 72 serum yang diambil dari pesakit dengan sindrom Lambert-Eaton myasthenic, antibodi dikenal pasti untuk voltage- yang zavivimym saluran kalsium, manakala antibodi untuk saluran N-jenis ditemui di hanya 24 daripada 72 kes (33%). Oleh itu, antibodi kepada potensi yang bergantung kepada saluran kalsium P dan Q-jenis dikesan dalam majoriti besar pesakit dengan sindrom Lambert-Eaton myasthenic, dan nampaknya menjadi pengantara pelanggaran transmisi neuromuskular. Walau bagaimanapun, keputusan yang diperolehi oleh immunoprecipitation dengan ekstrak dilabel, dan boleh ditafsirkan supaya sasaran tindak balas autoimun di myasthenic Lambert-Eaton protein sindrom berkait rapat, manakala tidak dipilih saluran kalsium. Untuk menolak andaian ini, ia akan menunjukkan keupayaan antibodi untuk bertindak balas dengan komponen protein tertentu saluran kalsium, dan yang telah dilakukan. Antibodi terhadap satu atau kedua-dua peptida sintetik subunit alpha2 saluran kalsium P dan Q-jenis telah dikenal pasti di 13 daripada 30 pesakit dengan sindrom Lambert-Eaton myasthenic. Dalam kajian 30 sampel serum, 9 bertindak balas dengan satu epitope, 6 dengan yang lain, dan 2 dengan kedua-dua epitop. Oleh itu, data yang terkumpul, saluran kalsium yang berpotensi yang bergantung kepada P dan Q-jenis adalah sasaran utama serangan imun. Walau bagaimanapun, lebih banyak kajian diperlukan untuk mengenalpasti antibodi dan epitopes, yang dikaitkan dengan perubahan pathophysiological semasa sindrom myasthenic Lambert-Eaton.

Seperti penyakit autoimun lain, antibodi dalam sindrom Lambert-Eaton myasthenic boleh diarahkan terhadap beberapa protein. Oleh itu, pada pesakit dengan sindrom myasthenic Lambert-Eaton juga mengesan antibodi terhadap synaptotagmin, yang boleh mendorong model imunisasi sindrom myasthenic Lambert-Eaton pada tikus. Antibodi untuk synaptotagmin dikenal pasti, bagaimanapun, hanya sebahagian kecil pesakit dengan sindrom myasthenic Lambert-Eaton. Lebih banyak kajian diperlukan untuk menentukan sama ada antibodi bermain synaptotagmin yang apa-apa peranan dalam patogenesis sindrom myasthenic Lambert-Eaton sekurang-kurangnya dalam peratusan ini kecil pesakit atau adalah manifestasi "pertindihan antigen" dengan pengeluaran antibodi kepada protein yang berkait rapat dengan kalsium voltan yang bergantung kepada saluran yang tidak mempunyai makna patogenetik.

Gejala sindrom myasthenik Lambert-Eaton

Pilihan Idiopathic sindrom myasthenic Lambert-Eaton boleh berlaku pada sebarang usia, adalah lebih biasa di kalangan wanita, dan digabungkan dengan penyakit autoimun lain, termasuk gangguan tiroid, diabetes juvana dan myasthenia. Sindrom Myasthenic Lambert-Eaton biasanya mudah dibezakan dari myasthenia dengan pengagihan kelemahan otot. Pada masa yang sama gejala sindrom myasthenic Lambert-Eaton boleh mensimulasikan polyneuropathy motor dan juga penyakit neuron motor. Untuk mengesahkan diagnosis dan tidak termasuk penyakit neuromuskular yang lain, kaedah penyelidikan tambahan sering diperlukan.

Diagnosis sindrom myasthenik Lambert-Eaton

Dalam diagnosis sindrom myasthenik Lambert-Eaton, EMG amat berguna. Peningkatan jangka pendek dalam kekuatan otot selepas beban maksimum mereka dengan EMG sepadan dengan peningkatan dalam tindak balas M pada usaha sewenang-wenang maksimum. Amplitud M-balas kepada rangsangan supramaximal tunggal rangsangan saraf biasanya dikurangkan, yang sepadan dengan kenyataan asetilkolina menurun, tidak mencukupi untuk penjanaan potensi tindakan dalam banyak sinaps saraf. Walau bagaimanapun, selepas ketegangan otot sewenang-wenang maksimum, amplitudan tindak balas M-meningkat untuk tempoh 10-20 s, yang mencerminkan peningkatan asetilkolin. Apabila dirangsang pada kekerapan melebihi 10 Hz untuk 5-10 s, amplitud tindak balas M-menaikkan sementara. Stimulasi dengan kekerapan 2-3 Hz boleh menyebabkan pengurangan dengan pengurangan amplitud tindak balas M, sedangkan selepas beban, pemulihan dan peningkatan amplitud respon M adalah 10-300%. Dengan jarum EMG, potensi masa pendek potongan rendah unit motor dan potensi variasi polipase yang berubah-ubah direkodkan. Dengan EMG gentian individu, selang interpotential purata boleh meningkat walaupun dalam otot utuh secara klinikal, yang mencerminkan pelanggaran transmisi neuromuskular. Perubahan dalam EMG selepas senaman maksimum dan bantuan rangsangan membezakan sindrom Lambert-Eaton myasthenic daripada motor polneuropati, penyakit neuron motor dan myasthenia gravis.

Satu kajian biopsi otot dengan sindrom Lambert-Eaton myasthenic biasanya tidak mendedahkan patologi, tetapi kadang-kadang perubahan tidak spesifik diperhatikan, contohnya, atropi serat jenis 2. Walaupun data yang ada menunjukkan peranan penting gangguan penghantaran neuromuskular, terutamanya pada tahap akhir presynaptic, mikroskopi konvensional biasanya tidak mendedahkan perubahan. Hanya kaedah maju mikroskop elektron dengan pembekuan dan ricih mendedahkan perubahan tertentu, tetapi kaedah ini biasanya tidak digunakan dalam makmal klinikal.

[8], [9], [10], [11], [12]

Rawatan sindrom myasthenik Lambert-Eaton

Dengan sindrom Lambert-Eaton myasthenic, yang berlaku terhadap latar belakang neoplasma malignan, rawatan harus diarahkan terutamanya untuk memerangi tumor. Terapi tumor yang berjaya boleh menyebabkan regresi gejala dan MCLI. Dengan sindrom Lambert-Eaton myasthenic, tidak dikaitkan dengan neoplasma malignan, rawatan harus diarahkan kepada proses kekebalan tubuh dan peningkatan pengambilan kalsium. Yang terakhir dapat dicapai dengan menghalang pembebasan kalium dari sel pada tahap akhir presynaptic. Untuk mendapatkan kesan fisiologi ini, 3,4-diaminopyridine boleh digunakan. Telah ditunjukkan bahawa sebatian ini mampu mengurangkan keterukan manifestasi motor dan autonomi sindrom myasthenik Lambert-Eaton. Dos yang berkesan 3,4-diaminopyridine berbeza dari 15 hingga 45 mg / hari. Mengambil dadah pada dos melebihi 60 mg / hari, dikaitkan dengan bahaya epilepsi sawan. Apabila mengambil dos yang lebih rendah, kesan sampingan seperti paresthesia, peningkatan rembesan bronkial, cirit-birit, dan berdebar-debar adalah mungkin. Pada masa ini, ubat tidak digunakan dalam amalan klinikal yang luas.

Peningkatan simptom dalam sindrom Lambert-Eaton myasthenic boleh dicapai dengan guanidine, tetapi ubat ini sangat toksik. Pada masa yang sama, dilaporkan bahawa gabungan dos rendah guanidine (di bawah 1000 mg / hari) dengan pyridostigmine selamat dan dapat memastikan kesan gejala yang berpanjangan apabila myasthenic sindrom Lambert-Eaton.

Dalam rawatan jangka panjang sindrom Lambert-Eaton myasthenic harus bertujuan untuk menghapuskan sebab utama mengehadkan kemasukan kalsium ke dalam sel, iaitu pada proses imun dan pengeluaran antibodi terhadap saluran kalsium terminal presynaptic potensi yang bergantung kepada. Dalam sindrom myasthenic Lambert-Eaton, keberkesanan kortikosteroid, plasmapheresis, dan / atau immunoglobulin telah ditunjukkan. Walau bagaimanapun, pengalaman menggunakan alat-alat ini adalah terhad, dengan sewajarnya, tidak ada data saintifik yang berkaitan dengannya yang mungkin untuk membuat pilihan rasional kaedah rawatan untuk pesakit tertentu ini. Dalam rawak, double-blind, plasebo terkawal, 8 minggu cross-over percubaan di 9 pesakit / v immunoglobulin (2 g / kg untuk 2 hari) disebabkan peningkatan selepas 2-4 minggu, tetapi pada akhir 8 minggu kesan terapeutik secara beransur-ansur berkurangan. Ia adalah penasaran bahawa penambahbaikan jangka pendek berlaku terhadap latar belakang pengurangan titer antibodi ke saluran kalsium. Walau bagaimanapun, penurunan ini telah diperhatikan sepanjang tempoh masa yang singkat, yang nampaknya adalah disebabkan langsung atau tidak langsung antibodi meneutralkan immunoglobulin untuk saluran kalsium - iaitu, ia boleh menyebabkan peningkatan klinikal. Walau bagaimanapun, seseorang tidak boleh mengecualikan kesan kelewatan antibodi anti-idiotip atau beberapa mekanisme lain. Satu laporan bulanan pentadbiran / v immunoglobulin (2 g / kg selama 5 hari) menyebabkan peningkatan berterusan pesakit dengan sindrom Lambert-Eaton myasthenic, timbul dalam ketiadaan proses kanser terang-terangan. Seperti yang telah disebutkan, kesan sampingan imunoglobulin IV agak kecil. Penggunaan imunoglobulin dan plasmapheresis dikekang terutamanya oleh kos tinggi dan kesan jangka pendek relatif, yang memerlukan prosedur berulang yang biasa. Mungkin, bagaimanapun, bahawa penambahan kortikosteroid I / immunoglobulin ditadbir secara lisan, potentiates kesannya dan membolehkan untuk mengekalkan manfaat klinikal, tanpa perlu kerap pengenalan semula beliau.