Sindrom tumor endokrin berbilang

Istilah "sindrom tumor endokrin berbilang" (MES) termasuk penyakit di mana tumor asal neuroectodermal (adenoma atau kanser) dan/atau hiperplasia (meresap, nodular) dikesan dalam lebih daripada dua organ endokrin.

Punca sindrom tumor endokrin berbilang.

Kebanyakan kes sindrom tumor endokrin berbilang berlaku dalam keluarga dengan ekspresi dominan autosomal gen tertentu, jadi ia juga dipanggil sindrom tumor endokrin berbilang keluarga (FMETS).

Cadangan pertama tentang penglibatan banyak organ endokrin dalam sindrom telah dibuat oleh H. Erdheim pada tahun 1904. Beliau menggambarkan pesakit dengan adenoma pituitari dan hiperplasia kelenjar paratiroid. Kemudian, pelbagai kombinasi tumor kelenjar endokrin telah diterangkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Gejala sindrom tumor endokrin berbilang.

Pada masa ini, terdapat 3 jenis SSMEO utama: I, IIa dan IIb, III.

Gejala klinikal utama sindrom tumor endokrin berbilang

I (sindrom Wermer)	II		III
	IIa (sindrom Sipple)	IIb
Tumor kelenjar paratiroid (bersendirian, jarang berbilang) atau hiperplasia semua kelenjar Tumor pulau kecil (insulinoma, glucagonoma, gastrinoma, VIPoma, dll.) Tumor (somatotropinoma, prolaktinoma, kortikotropinoma, dll.)	Kanser tiroid medula Pheochromocytoma Hiperparatiroidisme (50% daripada kes)	Kanser tiroid medula Pheochromocytoma Hiperparatiroidisme (jarang berlaku) Neuroma membran mukus Patologi otot dan rangka Neuropati	Hiperparatiroidisme Pheochromocytoma Carcinoid duodenum

Sindrom tumor endokrin berbilang jenis I

Kumpulan penyakit ini termasuk pesakit terutamanya dengan bentuk keluarga hiperparatiroidisme. Sindrom ini dicirikan oleh hiperplasia semua kelenjar paratiroid dalam kombinasi dengan tumor pankreas dan/atau kelenjar pituitari, yang boleh merembeskan gastrin, insulin, glukagon, VIP, PRL, STH, ACTH secara berlebihan, menyebabkan perkembangan manifestasi klinikal yang sepadan. Lipoma berbilang dan karsinoma boleh digabungkan dengan sindrom pelbagai tumor endokrin jenis I. Hiperparatiroidisme adalah endokrinopati yang paling nyata dalam sindrom pelbagai tumor endokrin jenis I, dan ia diperhatikan pada lebih daripada 95% pesakit. Kurang biasa ialah gastrinoma (37%) dan prolaktinoma (23%). Malah kurang biasa, dalam 5% kes, adalah insulinoma, somatotropinoma, tumor pituitari penghasil ACTH, VIPoma, karsinoid, dll.

Ciri ciri hiperparatiroidisme dalam pelbagai sindrom tumor endokrin jenis I ialah kambuhnya yang cepat selepas pemotongan awal kelenjar paratiroid. Hiperparatiroidisme selalunya merupakan manifestasi pertama sindrom. Pengesanan hiperplasia kelenjar paratiroid pada pesakit adalah sebab untuk pemeriksaan untuk mengenal pasti gangguan neuroendokrin lain (pengesanan patologi pankreas endokrin dan kelenjar pituitari). Dalam sindrom ini, hiperparatiroidisme sahaja jarang menunjukkan dirinya sebelum umur 15 tahun. Hiperplasia kelenjar paratiroid adalah asal humoral, sejak beberapa tahun kebelakangan ini telah ditunjukkan bahawa plasma pesakit ini mengandungi faktor yang merangsang pertumbuhan sel paratiroid secara in vitro. Ia juga telah didapati bahawa aktiviti mitogeniknya, secara purata, 2500% lebih tinggi daripada plasma orang yang sihat, dan banyak kali lebih tinggi daripada pesakit dengan kes sporadis hiperparatiroidisme sahaja. Faktor ini didapati berkaitan dengan punca utama pertumbuhan fibroblas, dan nampaknya juga terlibat dalam hiperplasia sel epitelium kelenjar paratiroid dan, mungkin, dalam pembentukan tumor dalam pankreas dan kelenjar pituitari.

Patologi pankreas dalam pelbagai sindrom tumor endokrin jenis I terdiri daripada percambahan multifokal sel neuroendokrin pulau Langerhans dan prekursor duktusnya. Dalam kira-kira % kes, sel beta dengan hiperproduksi insulin dan perkembangan hipoglikemia terlibat terutamanya dalam proses patologi. Insuloma boleh berbilang dan merembeskan bukan sahaja insulin, tetapi juga glukagon, somatostatin, polipeptida pankreas (II), dll. Apabila sel neuroendokrin lain pulau Langerhans terlibat dalam proses patologi, manifestasi klinikal adalah berbeza-beza dan bergantung kepada jenis hormon eutopik atau ektopik yang dihasilkan oleh sel neoplastik. Apabila gastrin berlebihan terbentuk, ulser peptik perut berkembang (sindrom Zollinger-Ellison), apabila terdapat lebihan VIP - cirit-birit berair (sindrom Werner-Morrison), dan apabila terdapat lebihan glukagon - sindrom glukagonoma. Terdapat kes yang diketahui pembentukan ektopik STH-RH oleh tumor ini, yang membawa kepada perkembangan gambaran klinikal akromegali. Dalam pesakit sedemikian, ujian STH-RH adalah negatif: STH-RH yang diberikan atau analognya tidak menjejaskan tahap STH dalam darah, yang merupakan kriteria diagnostik pembezaan yang boleh dipercayai yang membolehkan membezakan pembentukan ektopik STH-RH.

Kerosakan pada kelenjar pituitari (perubahan hiperplastik atau adenoma) berkembang dalam 1/3 pesakit dengan sindrom tumor endokrin berbilang jenis I. Dalam kes ini, tanda-tanda klinikal kekurangan pituitari atau sindrom yang disebabkan oleh lebihan pelbagai hormon pituitari juga mungkin berlaku.

Untuk mengenal pasti keluarga dengan sindrom tumor endokrin berbilang jenis I, saringan tahunan ahlinya dilakukan, termasuk penentuan tahap kalsium serum dan hormon paratiroid dalam darah untuk pengesanan awal kerosakan kelenjar paratiroid. Radioimmunoassay gastrin dan hormon pankreas lain dalam darah perlu dilakukan untuk diagnosis awal kerosakan radas pulau pankreas. Untuk pengesanan awal kerosakan adenohypophysis, adalah dinasihatkan untuk menentukan tahap PRL dan hormon pituitari lain, serta menjalankan pemeriksaan sinar-X pada sella turcica.

Sindrom tumor endokrin berbilang jenis IIa

Ia dicirikan oleh kehadiran kanser tiroid medula, pheochromocytoma, dan hiperplasia atau tumor kelenjar paratiroid pada pesakit. Gabungan kanser tiroid medula dengan pheochromocytoma pertama kali diterangkan secara terperinci oleh Sipple (1961), jadi varian sindrom tumor endokrin berbilang ini dipanggil sindrom Sipple. Ia juga diwarisi dalam cara dominan autosomal dengan penetrasi yang tinggi, tetapi dengan ekspresi yang berbeza-beza. Mutasi dalam kebanyakan kes sindrom tumor endokrin berbilang jenis IIa dan IIb dikurangkan kepada pemadaman lengan pendek kromosom 20.

Hiperparatiroidisme berlaku dalam sebahagian besar pesakit (kira-kira 50% daripada kes) dan selalunya merupakan simptom klinikal pertama penyakit ini. Hiperplasia kelenjar paratiroid kadang-kadang dikesan walaupun tanpa tanda-tanda klinikal disfungsi, semasa pembedahan untuk kanser tiroid medula. Hiperkalsemia yang teruk pada pesakit sedemikian jarang berlaku dan, seperti dalam sindrom tumor endokrin berbilang jenis I, disertai dengan pembentukan batu karang.

Kanser tiroid medula yang berasal dari sel C, selalunya disertai atau didahului oleh hiperplasia sel C. Tumor ini menghasilkan amiloid dan pelbagai polipeptida. Kurang kerap, tumor ini merembeskan serotonin, yang menyebabkan perkembangan sindrom carcinoid, ACTH dengan perkembangan sindrom Itsenko-Cushing. Cirit-birit yang disebabkan oleh rembesan VIP oleh tumor berlaku pada 32% pesakit dengan kanser tiroid medula. Kanser tiroid medullar adalah malignan, kebanyakannya tumor dua hala (tidak seperti kes sporadis), selalunya bermetastasis ke nodus limfa serviks dan mediastinal, paru-paru dan hati. Penanda tumor biasa ialah calcitonin dan histaminase. Tahap tinggi kalsitonin, antigen karsinoembrionik (CEA), histaminase, dll. ditentukan dalam darah pesakit.

Untuk mendiagnosis kanser tiroid medula, paras kalsium dalam darah ditentukan di bawah keadaan basal dan di bawah keadaan ujian dengan pentagastrin dan pentadbiran kalsium intravena. Sebatian ini merangsang pembebasan calcitonin dan membenarkan diagnosis hiperplasia sel C dan MTC. Ujian yang paling bermaklumat adalah dengan pentagastrin (pada kadar 0.5 mcg/kg dalam 5-10 ml larutan fisiologi), diberikan secara intravena selama 60 saat. Darah untuk kajian diambil sebelum ujian pada minit ke-2, ke-5, ke-10, ke-15, ke-20 dan ke-30 selepas permulaan suntikan.

Pemuatan kalsium: kalsium klorida dalam 50 ml garam biasa hingga kepekatan akhir 3 mg/kg berat badan melalui suntikan intravena perlahan selama 10 minit. Darah diambil sebelum, pada akhir suntikan, dan selepas 5, 10, dan 20 minit untuk menentukan tahap kalsitonin. Kanser tiroid medulla biasanya muncul pada imbasan sebagai nodul sejuk atau lesi. Seperti pheochromocytomas, kanser tiroid medula kadang-kadang boleh mengambil ¹³¹ 1-methyliodobenzylguanidine, yang, dalam satu tangan, menunjukkan keupayaan mereka untuk menghasilkan katekolamin, dan sebaliknya, menunjukkan bahawa ubat ini boleh digunakan untuk tujuan diagnostik dan terapeutik dalam varian kanser tiroid medulla tersebut. Rawatan pesakit dengan kanser tiroid medula adalah pembedahan. Tiroidektomi total dengan penyingkiran nodus limfa serantau ditunjukkan.

Pheochromocytomas dalam sindrom tumor endokrin berbilang jenis IIa selalunya (dalam 70% pesakit) berbilang dan dua hala. Walaupun dalam kes tumor unilateral, kelenjar adrenal yang bertentangan sering mempunyai hiperplasia sel medulla, yang seterusnya merupakan sumber tumor atau tumor. Pheochromocytomas dikesan dalam keluarga dengan sindrom tumor endokrin berbilang jenis II dalam kira-kira 50% kes dan dalam 40% keluarga dengan kanser tiroid medulla. Pheochromocytomas merembeskan terutamanya adrenalin, tidak seperti kes sporadis, di mana hormon utama yang dihasilkan oleh tumor adalah noradrenalin. Feochromocytomas adrenal dua hala boleh digabungkan dengan paraganglioma organ Zuckerkandl. Sebilangan besar pheochromocytomas dalam sindrom tumor endokrin berbilang jenis IIa adalah jinak. Manifestasi klinikal mereka sangat berbeza-beza dan dalam kebanyakan kes tidak membenarkan diagnosis cepat mereka. Majoriti pesakit tidak mempunyai paroxysms klasik dalam kombinasi dengan krisis hipertensi. Ramai yang mengadu keletihan yang cepat, serangan takikardia dan berpeluh. Untuk tujuan diagnostik, kaedah yang diterima umum untuk menentukan tahap katekolamin dalam darah dan air kencing dengan pengukuran nisbah adrenalin / noradrenalin digunakan, serta ujian provokatif dengan perencatan (clonidine) dan rangsangan (histamin dan pentolamin) pembebasan katekolamin. Walau bagaimanapun, untuk mengelakkan komplikasi yang serius, yang terakhir tidak digunakan secara meluas. Lebih-lebih lagi, clonidine mempunyai penggunaan terhad untuk mengesan pheochromocytomas dalam pelbagai sindrom tumor endokrin jenis II disebabkan oleh fakta bahawa tumor ini, tidak seperti kes sporadis, menghasilkan sebahagian besar adrenalin, bukan noradrenalin, rembesan yang terutamanya dihalang oleh klonidin. Ujian cabaran senaman bukan invasif yang mudah juga digunakan, yang boleh digunakan pada pesakit dari sebarang umur dan keadaan fizikal. Ia dilakukan menggunakan senaman submaksimal pada ergometer basikal elektrik, yang secara beransur-ansur meningkat sehingga pesakit mula mengalami ketidakselesaan dan keletihan ringan. Pada masa ini, kadar nadi, tekanan darah, dan ECG diukur. Darah untuk kajian diambil sebelum permulaan ujian selepas sarapan ringan melalui kateter vena, selepas 30 minit berehat, dan sejurus selepas berhenti kerja dalam kedudukan terlentang. Pada pesakit dengan pheochromocytoma, peningkatan paras adrenalin secara statistik lebih tinggi daripada individu tanpa pheochromocytoma. Perkara yang sama berlaku untuk nisbah adrenalin- dopamin. Tomografi komputer memungkinkan untuk mengesan pheochromocytoma dengan diameter lebih daripada 1 cm, dan ¹³¹ 1-methyliodobenzylguanidine memungkinkan untuk menentukan metastasis pheochromocytoma. Rawatan adalah pembedahan, biasanya adrenalektomi dua hala.

Pemeriksaan untuk sindrom tumor endokrin berbilang jenis II termasuk tiga komponen: anamnesis (sejarah hayat terperinci selama 2-3 generasi), pemeriksaan pesakit, termasuk mengenal pasti tanda-tanda kehadiran tumor tiroid, tisu kromafin, dll.; manifestasi sindrom dalam pelbagai variannya; pemeriksaan makmal pesakit dan saudara terdekatnya.

Sindrom tumor endokrin berbilang jenis IIb

Dari segi gejala klinikal, sindrom ini serupa dengan sindrom tumor endokrin berbilang jenis IIa, tetapi berbeza secara genetik daripadanya. Ia menunjukkan dirinya pada individu yang lebih muda, kelenjar paratiroid jarang terjejas. Pesakit biasanya mempunyai normocalcemia dan tahap normal hormon paratiroid imunoreaktif (PTH). Walau bagaimanapun, tahap PTH tidak berkurangan dengan pemberian kalsium intravena, yang tidak diperhatikan pada pesakit dengan sindrom tumor endokrin berbilang jenis II.

Perbezaan utama antara sindrom pelbagai tumor endokrin jenis IIb ialah kehadiran pelbagai neuroma membran mukus rongga mulut, bibir, kelopak mata, yang sering dikesan pada zaman kanak-kanak. Mereka amat jelas kelihatan pada hujung dan permukaan sisi lidah dalam bentuk berbilang nodul sehingga diameter 1 cm. Neuroma terbentuk hampir sepanjang keseluruhan saluran gastrousus, sehingga dubur. Ramai pesakit dengan sindrom ini mempunyai penampilan seperti Marfan dan manifestasi rangka dan otot yang lain: kaki kuda, tergelincir kepala femoral, kyphosis, scoliosis, ubah bentuk dada anterior. Semua perubahan fenotip ini memberikan pesakit penampilan ciri. Prognosis untuk sindrom ini lebih teruk daripada sindrom pelbagai tumor endokrin jenis IIa, disebabkan oleh sifat pertumbuhan tumor yang agresif. Pada pesakit dengan sindrom pelbagai tumor endokrin jenis IIb, manifestasi klinikal yang berkaitan dengan kehadiran kanser tiroid medullar sering muncul. Yang terakhir dalam kes ini adalah punca kematian pesakit yang paling biasa.

Terdapat sudut pandangan bahawa terdapat juga sindrom jenis III pelbagai tumor endokrin, yang menyatukan beberapa penyakit: pheochromocytoma, penyakit Recklinghausen, carcinoid duodenum. Terdapat juga data mengenai sindrom campuran pelbagai tumor endokrin. Dalam sindrom ini, komponen khusus tertentu dari salah satu jenis sindrom yang jelas bagi pelbagai tumor endokrin digabungkan dengan unsur lain. Oleh itu, terdapat keluarga di mana tumor pulau kecil pankreas digabungkan dengan pheochromocytoma yang berasal dari medulla adrenal, dan dalam kes ini penyakit ini diwarisi mengikut jenis dominan autosomal. Adenoma pituitari boleh digabungkan dengan paragangliomas. Dalam sesetengah pesakit ini, kelenjar paratiroid juga terlibat dalam proses patologi. Dalam kes ini, hiperkalsemia dikesan. Adenoma pituitari juga boleh digabungkan dengan varian lain bagi pelbagai sindrom tumor endokrin jenis IIa dan IIb.

Gabungan pelbagai sindrom pelbagai tumor endokrin menyokong teori kewujudan sel progenitor tunggal untuk semua sel sistem APUD, walaupun ada kemungkinan bahawa semasa pertumbuhan malignan, dedifferentiation sel berlaku, di mana sel tumor mula menghasilkan pelbagai polipeptida.

Ramalan

Pengesanan tepat pada masanya individu dengan pelbagai sindrom tumor endokrin dalam pelbagai manifestasi mereka dan rawatan pembedahan yang mencukupi meningkatkan prognosis penyakit dan memanjangkan hayat pesakit.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]