Gangguan tidur dan terjaga: punca, gejala, diagnosis, rawatan

Hampir separuh daripada penduduk AS mengalami gangguan tidur, dan kekurangan tidur kronik membawa kepada tekanan emosi, masalah ingatan, kemahiran motor halus, penurunan prestasi dan peningkatan risiko kecederaan kenderaan bermotor. Gangguan tidur juga menyumbang kepada morbiditi dan kematian kardiovaskular.

Jenis gangguan tidur yang paling biasa adalah insomnia dan mengantuk siang hari patologi (PDS). Insomnia adalah gangguan tidur dan mengekalkan tidur atau rasa tidur yang tidak berkualiti. PDS dicirikan oleh kecenderungan untuk tertidur pada waktu siang, iaitu semasa tempoh terjaga yang biasa. Insomnia dan PDS bukanlah penyakit bebas, tetapi gejala pelbagai penyakit yang berkaitan dengan gangguan tidur. Istilah "parasomnias" merujuk kepada beberapa keadaan berbeza yang berlaku semasa tidur atau dikaitkan dengannya.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fisiologi tidur

Terdapat dua fasa tidur: tidur pergerakan mata tidak pantas [tidur bukan REM, juga dikenali sebagai tidur gelombang perlahan, atau tidur NREM] dan tidur pergerakan mata pantas [tidur REM, juga dikenali sebagai tidur REM]. Kedua-dua fasa dicirikan oleh perubahan fisiologi yang sepadan.

Tidur bukan REM menyumbang 75 hingga 80% daripada jumlah masa tidur pada orang dewasa. Ia terdiri daripada empat peringkat peningkatan kedalaman tidur, dan peringkat itu diulang secara kitaran 4 hingga 5 kali setiap malam (lihat Rajah 215-1). Pada peringkat I, EEG menunjukkan perlambatan meresap aktiviti elektrik dengan penampilan irama 9 (theta) dengan frekuensi 4 hingga 8 Hz, dan pada peringkat III dan IV, irama 5 (delta) dengan frekuensi 1/2 hingga 2 Hz. Pergerakan mata yang perlahan dan berputar yang mencirikan terjaga dan permulaan peringkat I hilang dalam peringkat tidur berikutnya. Aktiviti otot juga berkurangan. Peringkat III dan IV ialah peringkat tidur nyenyak dengan ambang tinggi untuk rangsangan; seseorang yang bangun pada tahap tidur ini mencirikannya sebagai "tidur berkualiti tinggi." Fasa tidur gelombang perlahan diikuti oleh fasa tidur REM, dicirikan oleh aktiviti voltan rendah yang cepat pada EEG dan atonia otot. Kedalaman dan kekerapan bernafas dalam fasa tidur ini tidak konsisten, dan bermimpi adalah ciri.

Keperluan tidur individu berbeza-beza, dari 4 hingga 10 jam sehari. Bayi yang baru lahir menghabiskan sebahagian besar hari tidur; dengan usia, jumlah masa dan kedalaman tidur cenderung berkurangan, dan tidur menjadi lebih terputus-putus. Pada orang yang lebih tua, tidur peringkat IV mungkin tidak hadir sama sekali. Perubahan sedemikian sering disertai dengan mengantuk siang hari patologi dan keletihan dengan usia, tetapi kepentingan klinikal mereka tidak jelas.

Tinjauan

Sejarah. Adalah penting untuk menilai tempoh dan kualiti tidur, khususnya masa tidur, latensi tidur (masa dari tidur hingga tidur), masa bangun pagi, bilangan terjaga pada waktu malam, dan bilangan serta tempoh tidur siang. Menyimpan log tidur peribadi membolehkan maklumat yang lebih dipercayai dikumpulkan. Ia sentiasa penting untuk menjelaskan keadaan sebelum tidur (khususnya, pengambilan makanan atau alkohol, aktiviti fizikal atau mental), serta untuk mengetahui sama ada pesakit mengambil sebarang ubat yang ditetapkan (atau dihentikan), sikap pesakit terhadap alkohol, kafein, merokok, dan tahap dan tempoh aktiviti fizikal sebelum tidur. Gejala psikiatri, khususnya kemurungan, kebimbangan, mania, dan hipomania, harus diberi perhatian.

Adalah perlu untuk membezakan dengan jelas antara kesukaran untuk tidur dan gangguan tidur yang betul (kesukaran mengekalkan tidur). Kesukaran untuk tidur adalah ciri sindrom permulaan tidur lewat (juga sindrom fasa tidur tertunda, sindrom fasa tidur tertunda), insomnia psikofisiologi kronik, kebersihan tidur yang tidak mencukupi, sindrom kaki gelisah atau fobia kanak-kanak. Kesukaran mengekalkan tidur biasanya mengiringi sindrom permulaan tidur awal, kemurungan, sindrom apnea tidur pusat, sindrom pergerakan anggota berkala atau penuaan.

Keterukan mengantuk siang hari patologi dicirikan berdasarkan hasil penilaian situasi yang terdedah kepada tertidur. Salah satu alat penilaian situasi yang popular ialah Skala Mengantuk Epworth; skor 10 menunjukkan mengantuk siang hari patologi.

Pesakit perlu ditanya tentang gejala khusus yang berkaitan dengan gangguan tidur (cth berdengkur, sesak nafas, gangguan pernafasan lain pada waktu malam, pergerakan berlebihan dan kedutan anggota badan); pasangan atau ahli keluarga yang lain mungkin dapat memberikan penerangan yang lebih tepat tentang simptom malam pesakit.

Adalah penting untuk mengetahui sama ada terdapat sejarah penyakit seperti COPD atau asma, kegagalan jantung, hipertiroidisme, refluks gastroesophageal, penyakit saraf (terutamanya pergerakan dan gangguan degeneratif) dan sebarang penyakit dengan sindrom kesakitan (contohnya, rheumatoid arthritis) yang mungkin mengganggu tidur.

[ 5 ], [ 6 ]

Skala Mengantuk Epworth

Situasi

• Anda duduk dan membaca
• Anda sedang menonton TV
• Anda duduk di tempat awam.
• Anda menaiki kereta sebagai penumpang selama 1 jam.
• Anda baring untuk berehat selepas makan tengahari.
• Anda sedang duduk dan bercakap dengan seseorang
• Anda duduk diam selepas makan malam (tanpa alkohol)
• Anda sedang duduk di dalam kereta anda, berhenti selama beberapa minit di jalan raya

Dalam setiap situasi, kebarangkalian untuk tertidur dinilai oleh pesakit sebagai "tidak" - 0, "ringan" - 1, "sederhana" - 2, atau "tinggi" - 3. Skor 10 menunjukkan mengantuk siang hari patologi.

Pemeriksaan fizikal. Pemeriksaan fizikal terutamanya bertujuan untuk mengenal pasti gejala ciri sindrom apnea tidur obstruktif, khususnya obesiti dengan pengedaran utama tisu adiposa di leher atau diafragma; hipoplasia mandibula dan retrognathia; kesesakan hidung; pembesaran tonsil, lidah, lelangit lembut, hiperplasia membran mukus pharynx. Dada diperiksa untuk kyphoscoliosis dan pernafasan stridor.

Adalah perlu untuk memberi perhatian kepada kehadiran gejala kegagalan ventrikel kanan. Pemeriksaan neurologi yang menyeluruh perlu dilakukan.

Peperiksaan instrumental. Pemeriksaan tambahan adalah perlu apabila diagnosis klinikal diragui atau apabila keberkesanan rawatan yang ditetapkan tidak memuaskan. Pesakit yang mempunyai masalah yang jelas (cth dengan tabiat ciri, dalam keadaan tertekan, bekerja syif malam) tidak memerlukan pemeriksaan tambahan.

Polisomnografi ditunjukkan untuk menolak gangguan seperti apnea tidur obstruktif, narkolepsi, atau gangguan pergerakan anggota berkala. Polisomnografi melibatkan parameter pemantauan seperti EEG, pergerakan mata, kadar denyutan jantung, kadar pernafasan, ketepuan oksigen darah, nada otot dan aktiviti semasa tidur. Rakaman video digunakan untuk merakam pergerakan yang tidak normal semasa tidur. Polisomnografi biasanya dilakukan di makmal tidur. Peralatan untuk kegunaan rumah masih belum tersedia secara meluas.

Ujian kependaman tidur berganda (MSLT, untuk menilai rasa mengantuk pada waktu siang) menilai kadar permulaan tidur dalam lima kajian polysomnographic yang dipisahkan dengan selang dua jam. Pesakit diletakkan di dalam bilik gelap dan diminta untuk tidur; proses tertidur dan peringkat tidur (termasuk fasa REM) direkodkan pada polysomnograph. Sebaliknya, dalam ujian terjaga, pesakit diminta untuk tidak tidur di dalam bilik yang sunyi. Ujian terjaga mungkin merupakan kaedah yang lebih tepat untuk menilai kecenderungan pesakit untuk tidur pada siang hari.

Pesakit dengan PDS menjalani pemeriksaan tambahan fungsi buah pinggang, hati dan tiroid.

Rawatan gangguan tidur dan terjaga

Gangguan khusus tertakluk kepada pembetulan. Pertama sekali, adalah perlu untuk memastikan kebersihan tidur yang betul, kegagalan untuk memerhati yang merupakan punca gangguan tidur, dan pembetulan selalunya merupakan satu-satunya rawatan yang diperlukan untuk menghapuskan gangguan tidur ringan.

Pil tidur. Cadangan am untuk penggunaan pil tidur adalah bertujuan untuk meminimumkan penyalahgunaan, penyalahgunaan dan ketagihan.

Semua hipnotik bertindak pada reseptor GABAergik dan memanjangkan kesan perencatan GABA. Ubat-ubatan berbeza terutamanya dalam tempoh tindakan (separuh hayat) dan masa sehingga permulaan kesan terapeutik. Ubat bertindak pendek ditunjukkan untuk gangguan tidur. Ubat yang bertindak lebih lama disyorkan untuk masalah mengekalkan tidur. Kesan sampingan ubat-ubatan ini pada siang hari adalah lebih mudah untuk bertolak ansur, terutamanya selepas penggunaan yang berpanjangan dan pada orang tua. Jika sedasi yang berlebihan, koordinasi terjejas, atau gejala kesan lain berlaku pada waktu siang semasa mengambil hipnotik, elakkan aktiviti yang memerlukan perhatian yang lebih tinggi (cth, memandu), kurangkan dos, hentikan pengambilan ubat, atau gantikan dengan ubat lain seperti yang ditunjukkan. Spektrum kesan sampingan hipnotik termasuk amnesia, halusinasi, gangguan koordinasi, dan jatuh.

Pil tidur harus digunakan dengan berhati-hati pada orang yang mengalami kegagalan pernafasan. Perlu diingat bahawa pada orang tua, sebarang pil tidur, walaupun dalam dos yang kecil, boleh menyebabkan disforia, pergolakan, atau memburukkan kecelaruan dan demensia.

Aktiviti untuk memperbaiki tidur

Peristiwa	Perlaksanaan
Jadual tidur tetap	Pergi tidur dan terutamanya bangun pada waktu yang sama setiap hari, termasuk hujung minggu. Tidak digalakkan untuk berada di atas katil terlalu lama.
Hadkan masa di atas katil	Mengehadkan masa yang dihabiskan di atas katil meningkatkan tidur. Jika anda tidak boleh tidur dalam masa 20 minit, anda harus bangun dari katil dan kembali apabila anda berasa mengantuk semula. Katil digunakan hanya untuk tujuan yang dimaksudkan - untuk tidur, tetapi bukan untuk membaca, makan, atau menonton televisyen.
Elakkan tidur siang jika boleh. Pengecualian hanya dibenarkan untuk pekerja syif, warga emas, dan mereka yang mengalami narkolepsi	Tidur siang memburukkan lagi gangguan tidur pada waktu malam bagi penghidap insomnia. Sebagai peraturan, tidur siang hari mengurangkan keperluan untuk perangsang dalam penghidap narkolepsi dan meningkatkan prestasi pekerja jalanan yang bekerja syif. Tidur siang lebih baik diambil pada masa yang sama, tempohnya tidak boleh melebihi 30 minit.
Memerhatikan ritual sebelum tidur	Melakukan aktiviti harian biasa anda sebelum tidur - memberus gigi, mencuci muka, menetapkan jam penggera - biasanya membantu anda tertidur.
Menyediakan persekitaran luaran yang kondusif untuk tidur	Bilik tidur hendaklah gelap, tenang dan sejuk; ia harus digunakan hanya untuk tidur. Kegelapan di dalam bilik disediakan oleh langsir tebal atau topeng khas, senyap - dengan penyumbat telinga.
Pemilihan bantal yang selesa	Untuk keselesaan yang lebih, anda boleh meletakkan bantal di bawah lutut atau bahagian bawah punggung. Bantal besar di bawah lutut anda disyorkan dalam situasi di mana sakit belakang mengganggu tidur biasa.
Senaman yang kerap	Aktiviti fizikal adalah baik untuk tidur yang sihat dan melegakan tekanan, tetapi jika anda bersenam lewat malam, ia boleh memberi kesan sebaliknya: merangsang sistem saraf mengganggu kelonggaran dan tidur.
Menggunakan teknik relaksasi	Tekanan dan kebimbangan mengganggu tidur. Membaca atau mandi air suam sebelum tidur boleh membantu untuk berehat. Teknik relaksasi seperti imejan mental, kelonggaran otot dan senaman pernafasan boleh digunakan. Pesakit tidak boleh melihat jam.
Mengelakkan ubat perangsang dan diuretik	Ia tidak disyorkan untuk mengambil alkohol atau kafein, merokok, mengambil produk yang mengandungi kafein (coklat), mengambil ubat anorexigenic dan diuretik sejurus sebelum tidur.
Menggunakan cahaya terang semasa berjaga	Cahaya semasa terjaga meningkatkan peraturan irama sirkadian

Penggunaan pil tidur jangka panjang tidak disyorkan kerana risiko mengembangkan toleransi dan pergantungan (sindrom penarikan), apabila penarikan dadah secara tiba-tiba boleh mencetuskan insomnia, kebimbangan, gegaran dan juga sawan epilepsi. Kesan sedemikian adalah tipikal untuk penarikan benzodiazepin (khususnya, triazolam). Untuk mengurangkan kesan negatif yang berkaitan dengan pengeluaran, disyorkan untuk menetapkan dos berkesan minimum untuk masa yang singkat, secara beransur-ansur mengurangkannya sebelum sepenuhnya menarik balik ubat. Dadah generasi baru dengan tempoh sederhana tindakan eszopiclone (1-3 mg sebelum tidur) tidak menyebabkan ketagihan dan pergantungan walaupun dengan penggunaan jangka panjang (sehingga 6 bulan).

Sedatif lain. Pelbagai jenis ubat selain hipnotik klasik digunakan untuk mendorong dan mengekalkan tidur. Alkohol adalah popular, tetapi ia bukan pilihan yang baik kerana penggunaan alkohol dos tinggi jangka panjang boleh mengakibatkan perasaan "pecah" selepas tidur, tidur terganggu dengan terjaga malam yang kerap, dan mengantuk pada siang hari. Alkohol juga mengganggu pernafasan semasa tidur pada orang yang mengalami sindrom apnea tidur obstruktif. Sesetengah antihistamin tanpa preskripsi (cth, doxylamine, diphenhydramine) juga mempunyai kesan hipnosis, tetapi tindakannya tidak dapat diramalkan dan kesan sampingan seperti sisa sedasi siang hari, kekeliruan dan kesan antikolinergik sistemik, yang lebih biasa pada orang tua, berkemungkinan besar.

Cadangan penggunaan pil tidur

• Menentukan petunjuk yang jelas dan matlamat rawatan.
• Menetapkan dos berkesan yang minimum.
• Mengehadkan tempoh rawatan kepada beberapa minggu.
• Pemilihan dos individu.
• Pengurangan dos apabila mengambil depresan CNS atau alkohol pada masa yang sama dan pada pesakit dengan penyakit buah pinggang dan hati.
• Elakkan daripada menetapkan hipnosis kepada individu yang mengalami apnea tidur, sejarah penyalahgunaan dadah hipnosis, dan wanita hamil.
• Elakkan pemberhentian ubat secara tiba-tiba (sebaliknya, kurangkan dos secara beransur-ansur).
• Menjalankan penilaian berulang tentang keberkesanan dan keselamatan rawatan.

Dos rendah beberapa antidepresan pada waktu malam juga boleh meningkatkan tidur: contohnya, doxepin 25-50 mg, trazodone 50 mg, trimipramine 75-200 mg, dan paroxetine 5-20 mg. Walau bagaimanapun, ia digunakan terutamanya apabila pil tidur standard kurang diterima (jarang) atau apabila kemurungan hadir.

Melatonin adalah hormon kelenjar pineal, yang rembesannya dirangsang oleh kegelapan dan ditindas oleh cahaya. Dengan mengikat kepada reseptor dengan nama yang sama dalam nukleus suprachiasmatic hypothalamus, melatonin secara tidak langsung mempengaruhi irama sirkadian, terutamanya pada peringkat awal tidur fisiologi. Mengambil melatonin (biasanya 0.5-5 mg secara lisan sebelum tidur) boleh menghapuskan gangguan tidur yang berkaitan dengan kerja syif, dengan kegagalan bioritma apabila berpindah ke zon waktu lain, serta dengan buta, sindrom tidur lewat dan pemecahan tidur pada usia tua. Melatonin perlu diambil hanya pada masa melatonin endogen dirembeskan, jika tidak, ia hanya boleh memburukkan lagi gangguan tidur. Keberkesanan melatonin masih belum terbukti, walaupun terdapat data eksperimen mengenai kesan negatif melatonin pada sistem kardiovaskular. Produk melatonin yang tersedia secara komersial belum diluluskan oleh pihak berkuasa, jadi kandungan bahan aktif dan ketulenannya, serta kesan terapeutik dengan penggunaan jangka panjang, tidak diketahui. Adalah disyorkan untuk menggunakan melatonin di bawah pengawasan seorang doktor.