Yersinia: jangkitan usus dan sistemik

Yersiniosis ialah jangkitan bakteria zoonosis yang disebabkan terutamanya oleh Yersinia enterocolitica dan Yersinia pseudotuberculosis. Persembahan tipikal termasuk gastroenteritis akut dengan sakit iliac kanan dan cirit-birit, serta limfadenitis mesenterik yang meniru apendisitis. Penghantaran bawaan makanan dikaitkan terutamanya dengan daging babi mentah atau kurang masak dan susu yang tidak dipasteur.[1]

Demam seperti scarlatina Timur Jauh (demam seperti scarlatina Timur Jauh) ialah entiti klinikal yang berbeza—luka sistemik yang disebabkan oleh Y. pseudotuberculosis, yang diterangkan terutamanya di Rusia dan Jepun. Keadaan ini dikaitkan dengan superantigen YPM dan selalunya menyerupai penyakit Kawasaki, yang membawa kepada kelewatan diagnostik. [2]

Diagnostik moden bergantung pada panel molekul tanpa pengasingan kultur dan kultur najis yang disasarkan pada media terpilih. Rawatan dalam kebanyakan kes yang tidak rumit adalah simptomatik; dalam kes yang teruk, ubat antibakteria ditunjukkan, dengan mengambil kira rintangan tipikal terhadap ampicillin dan cephalosporins generasi pertama. [3]

Jadual 1. Apa yang penting untuk diketahui tentang yersiniosis

Perenggan	Secara ringkas
Patogen	Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis
Sumber	Daging babi, susu tidak dipasteurisasi, air tercemar
Sindrom utama	Enteritis, limfadenitis mesenterik, pseudoappendicitis
Borang khas	Demam seperti scarlatina Timur Jauh dalam Y. pseudotuberculosis
Rawatan	Terutamanya menyokong; dalam kes yang teruk - cephalosporin generasi ketiga, fluoroquinolones, tetracyclines atau trimethoprim sulfamethoxazole
[4]

Epidemiologi

Yersiniosis dilaporkan di seluruh dunia. Babi dianggap sebagai takungan utama untuk Y. enterocolitica, dan bioserotip yang paling biasa dalam kes manusia ialah 4O kolon 3. Risiko meningkat dengan penggunaan daging babi mentah atau kurang masak dan hidangan berasaskan usus, serta dengan penggunaan susu yang tidak dipasteurisasi dan air yang tidak dimasak. [5]

Wabak Y. pseudotuberculosis di Eropah biasanya terhad kepada enteritis terhad sendiri, manakala wabak sistemik teruk bentuk Timur Jauh telah dilaporkan di Rusia dan Jepun. Perbezaan ini dikaitkan dengan ciri terikan, termasuk pengeluaran superantigen YPM dan sistem rembesan tambahan. [6]

Dalam isi rumah di mana selongsong disediakan secara tradisional, risiko jangkitan di kalangan bayi melalui sentuhan dengan tangan dan permukaan dapur meningkat. Kemusim adalah lebih kerap pada bulan-bulan yang lebih sejuk, selaras dengan keupayaan patogen untuk berkembang pada suhu rendah. [7]

Jadual 2. Laluan jangkitan dan faktor risiko

Faktor	Penjelasan
Daging babi yang kurang masak	Laluan utama penghantaran Y. enterocolitica
Susu yang tidak dipasteurisasi	Risiko wabak sporadis
Tersentuh apabila memasak jeroan	Penularan isi rumah dalam keluarga dengan bayi
Kemusim	Bulan sejuk dan penyimpanan suhu rendah
[8]

Struktur bakteria

Kedua-dua spesies adalah batang Gram-negatif keluarga Enterobacteriaceae dengan membran luar dan satu set faktor virulensi. Plasmid virulensi mengekod sistem rembesan jenis-3, Ysc Yop, yang menyuntik protein effector ke dalam sel perumah dan melumpuhkan komponen utama sistem imun semula jadi. Faktor permukaan termasuk invasin, Ail, dan adhesin YadA. [9]

Y. enterocolitica mempamerkan pertumbuhan psychrotrophic pada empat darjah Celsius, motilitas pada dua puluh lima darjah Celsius, dan kehilangan motilitas pada tiga puluh tujuh darjah Celsius. Ini menerangkan kepentingan epidemiologi penyimpanan penyejukan dan memberikan kelebihan daya saing dalam produk makanan suhu rendah. [10]

Jadual 3. Penentu utama virulensi

Komponen	Peranan
Sistem Ysc Yop	Suntikan efektor, sekatan fagositosis dan keradangan
Invazin, Ail, YadA	Lekatan dan penembusan ke dalam epitelium dan tompokan Peyer
Pertumbuhan psikotropik	Kemandirian dan pembiakan dalam makanan pada suhu rendah
[11]

Kitaran hidup

Persekitaran luaran untuk Y. enterocolitica dan Y. pseudotuberculosis termasuk substrat makanan berasaskan haiwan, air dan biofilm pada peralatan pemprosesan makanan. Pada manusia, kolonisasi awal berlaku di ileum, melibatkan tompokan Peyer dan nodus limfa serantau, yang menerangkan kesakitan di kawasan iliac kanan dan sindrom pseudoappendiceal. [12]

Peraturan virulensi bergantung pada suhu dan kepadatan populasi: dalam keadaan usus, sistem lekatan dan rembesan diaktifkan, manakala dalam mikrokoloni padat peraturan negatif halus mereka diperhatikan, membantu mengelakkan tindak balas imun dan menjimatkan sumber. [13]

Jadual 4. Peringkat kitaran hayat dan implikasi klinikal

pentas	di mana	Siasatan
Pertumbuhan pada suhu rendah	Produk dan peti sejuk	Memelihara kejangkitan makanan
Penjajahan ileum terminal	Usus	Cirit-birit, sakit, limfadenitis
Kegigihan dalam nodus limfa	Rongga perut	Pseudoapendisitis
[14]

Patogenesis

Selepas melekat pada enterosit dan sel M, bakteria menembusi plexus submucosal dan tisu limfoid. Efektor Yop mengganggu pemasangan sitoskeleton aktin dan menghalang fagositosis, memudahkan kelangsungan hidup dan penyebaran. Faktor ekspresi urease dan termoregulasi melengkapkan peranan gen virulensi plasmid dan kromosom. [15]

Untuk bentuk Timur Jauh Y. pseudotuberculosis, pengantara utama keradangan sistemik ialah superantigen YPM, yang menyebabkan pengaktifan sel T secara besar-besaran, demam, ruam, kerosakan sendi dan limfadenopati. Persembahan klinikal mungkin menyerupai penyakit Kawasaki, yang memerlukan pengesahan makmal. [16]

Sebagai tindak balas kepada tekanan imun dan kekurangan nutrisi, bakteria bertukar tingkah laku, yang menjejaskan tempoh simptom dan risiko komplikasi, termasuk arthritis reaktif dalam individu yang terdedah dengan HLA B dua puluh tujuh antigen. [17]

Jadual 5. "Mekanisme-manifestasi"

Mekanisme	Sasaran selular	Kesan klinikal
suntikan yop	Makrofaj, epitelium	Perencatan fagositosis, kegigihan
Superantigen YPM	sel T	Reaksi keradangan sistemik, ruam
Psikrotrofi	Substrat makanan	Penyimpanan jangka panjang di dalam peti sejuk
[18]

Simptom

Pada kanak-kanak kecil, demam, sakit perut, dan cirit-birit, yang mungkin berdarah, adalah gejala utama. Remaja dan orang dewasa sering mengalami sakit perut kanan bawah dan demam dengan cirit-birit yang kurang teruk, meniru apendisitis akut. Faringitis, erythema nodosum, dan arthralgia juga mungkin. [19]

Berikutan gastroenteritis, sesetengah pesakit mengalami arthritis reaktif, lebih kerap pada mereka yang mempunyai antigen HLA B27, serta erythema nodosum. Manifestasi ini biasanya mundur dalam beberapa bulan tetapi boleh menjadi kronik. [20]

Jadual 6. Manifestasi yang kerap mengikut umur

Kumpulan	Gejala utama
Kanak-kanak kecil	Demam, cirit-birit, sakit perut
Remaja dan dewasa	Sakit di bahagian bawah abdomen kanan, demam, pseudoappendicitis
Pasca berjangkit	Erythema nodosum, arthritis reaktif
[21]

Peringkat

Tempoh inkubasi adalah lebih kurang empat hingga tujuh hari. Ini diikuti oleh peringkat gastrousus akut yang berlangsung selama satu hingga tiga minggu. Sesetengah pesakit mengalami kesakitan di kawasan iliac kanan akibat limfadenitis mesenterik. Dengan terapi sokongan yang tepat pada masanya, kebanyakan bentuk akut adalah mengehadkan diri. [22]

Peringkat akhir termasuk manifestasi imun selepas berjangkit-arthritis, erythema nodosum, dan, kurang biasa, iridocyclitis. Komplikasi ini tidak dapat dicegah dengan terapi antibakteria dan memerlukan pengurusan simptomatik. [23]

Jadual 7. Penekanan pementasan dan klinikal

pentas	Tempoh	Taktik
Pengeraman	beberapa hari	Pemerhatian
Akut	Satu hingga tiga minggu	Rehidrasi, pembetulan elektrolit
Pasca berjangkit	Minggu dan bulan	Rawatan arthritis dan manifestasi kulit
[24]

Borang

Bentuk usus adalah yang paling biasa: enteritis dengan limfadenitis mesenterik dan sindrom pseudoappendiceal. Bentuk luar usus termasuk bakteremia pada pesakit yang lemah, abses organ, dan, sangat jarang, sepsis yang berkaitan dengan transfusi. Bentuk sistemik Timur Jauh Y. pseudotuberculosis dianggap secara berasingan. [25]

Kes berkaitan pemindahan darah berkembang pesat, dengan kadar kematian yang tinggi, memerlukan pengiktirafan segera dan terapi etiotropik. Risiko dikaitkan dengan keupayaan patogen untuk membiak dalam komponen sel darah merah pada suhu yang disejukkan. [26]

Jadual 8. Bentuk klinikal utama

Borang	Ciri-ciri Utama
usus	Cirit-birit, sakit, demam
Pseudoapendisitis	Sakit di bahagian bawah kanan, limfadenitis, apendiks normal
Timur Jauh	Ruam, desquamation, artralgia, demam tinggi
Pemindahan darah	Sepsis selepas pemindahan darah yang cepat
[27]

Komplikasi dan akibat

Dalam pesakit imunokompromi, bakteremia, abses hati dan limpa, dan kejutan septik adalah mungkin. Selepas episod akut yang teruk, pemulihan boleh mengambil masa beberapa minggu, memerlukan pemulihan beransur-ansur dan pemantauan komorbiditi. [28]

Komplikasi imun selepas berjangkit termasuk arthritis reaktif dan erythema nodosum. Antibiotik tidak menghalang kejadian ini, jadi penekanan diberikan pada diagnosis awal dan rawatan simptomatik, termasuk ubat anti-radang bukan steroid dan terapi fizikal apabila ditunjukkan. [29]

Jadual 9. Komplikasi yang kerap

Komplikasi	Kepentingan klinikal
Artritis reaktif	Sakit sendi, mobiliti terhad
Erythema nodosum	Nodul yang menyakitkan pada kulit tulang kering
Bakteremia dan abses	Jarang, pada pesakit yang lemah
Transfusi sepsis	Kematian yang tinggi tanpa rawatan segera
[30]

Diagnostik

Baris pertama pengesahan ialah ujian najis makmal. Panel molekul tanpa pengasingan kultur digunakan secara meluas dalam amalan rutin, setelah meningkatkan pengesanan Yersinia dengan ketara, walaupun ia lebih kerap disasarkan kepada Y. enterocolitica. Jika hasilnya positif dan ketara dari segi epidemiologi, pengasingan budaya disyorkan untuk pengesahan dan menaip. [31]

Kultur memerlukan medium CIN terpilih dengan pengeraman pada 25 darjah Celsius dan koloni "mata lembu" yang berciri. Pengayaan sejuk pada 4 darjah Celsius adalah mungkin untuk meningkatkan hasil pada kepekatan bakteria yang rendah. [32]

Visualisasi membantu membezakan daripada apendisitis: ultrasound dan tomografi yang dikira mendedahkan nod mesenterik yang diperbesarkan dengan lampiran yang utuh, kadangkala dengan penebalan ileum terminal. Pendekatan ini mengurangkan bilangan appendectomies yang tidak diperlukan. [33]

Serologi adalah penggunaan terhad dalam fasa akut, tetapi boleh digunakan apabila bentuk sistemik Y. pseudotuberculosis disyaki. Penaipan genomik semakin digunakan dalam penyiasatan epidemiologi untuk mewujudkan pautan sumber. [34]

Jadual 10. Alat diagnostik

Kaedah	Apa yang ia berikan?	Bila perlu menetapkan
Panel tanpa pemilihan budaya	Pengesanan pantas DNA Y. enterocolitica	Untuk gastroenteritis akut
Budaya di CIN	Pengesahan dan menaip	Dalam kes yang teruk dan dalam fokus
Ultrasound dan tomografi yang dikira	Perbezaan daripada apendisitis	Untuk sakit di bahagian bawah perut kanan
Serologi	Pengesahan Y. pseudotuberculosis	Untuk bentuk sistemik dan wabak
[35]

Diagnosis pembezaan

Yersiniosis harus dibezakan daripada apendisitis, campylobacteriosis, salmonellosis, shigellosis, dan penyakit radang usus. Petunjuk utama kepada yersiniosis termasuk sakit di bahagian bawah abdomen kanan dengan lampiran normal, limfadenitis mesenterik, dan budaya positif pada media terpilih. [36]

Bentuk Timur Jauh harus dibezakan daripada penyakit Kawasaki dan sindrom alahan toksik. Sejarah epidemiologi, ruam dengan desquamation berikutnya, arthralgia, dan penanda makmal keradangan adalah penting. [37]

Jadual 11. Bagaimana yersiniosis adalah serupa dan bagaimana ia berbeza

negeri	Umum	Perbezaan memihak kepada yersiniosis
Apendisitis akut	Sakit di bahagian bawah perut kanan	Kelompok nod, lampiran tidak berubah
Campylobacteriosis	Cirit-birit, demam	Pseudoappendicitis, limfadenitis
penyakit Kawasaki	Demam, ruam	Anamnesis epidemiologi, persatuan YPM
[38]

Rawatan

Kebanyakan bentuk usus yang tidak rumit dalam pesakit imunokompeten dirawat secara simptomatik: rehidrasi, elektrolit, diet yang lembut, dan mengelakkan ubat antidiarrheal jika najis berdarah berlaku. Terapi antibakteria ditunjukkan untuk kes-kes yang teruk atau berlarutan, bakteremia, dan pada bayi baru lahir dan pesakit imunokompromi. [39]

Pemilihan antibiotik mengambil kira rintangan intrinsik terhadap ampicillin dan sefalosporin generasi pertama. Yang paling biasa digunakan ialah ceftriaxone, ciprofloxacin atau levofloxacin, doxycycline, trimethoprim, dan sulfamethoxazole. Kelas ini secara amnya aktif terhadap Y. enterocolitica. Dos diselaraskan berdasarkan umur dan berat, mengikut garis panduan kebangsaan. [40]

Untuk bentuk sistemik Y. pseudotuberculosis, rawatan juga berdasarkan beta-laktam generasi ketiga yang aktif, fluoroquinolones, atau tetracyclines dengan permulaan awal dan pelarasan tempoh berdasarkan dinamik klinikal. Sepsis yang berkaitan dengan pemindahan memerlukan pentadbiran segera ubat-ubatan bakteria dan penjagaan rapi. [41]

Antibiotik tidak menghalang arthritis reaktif dan komplikasi imun selepas berjangkit yang lain. Ubat anti-radang bukan steroid, langkah-langkah topikal, dan kursus pendek glukokortikosteroid digunakan untuk keadaan ini seperti yang ditunjukkan di bawah pengawasan pakar. [42]

Jadual 12. Contoh taktik terapeutik

Situasi	Pendekatan	Komen
Gastroenteritis ringan	Rehidrasi, pemerhatian	Antibiotik tidak diperlukan
Kursus yang teruk atau kumpulan risiko	Ceftriaxone atau fluoroquinolone, atau doxycycline, atau trimethoprim sulfamethoxazole	Pertimbangkan kontraindikasi dan interaksi
Bakteremia, abses	Terapi parenteral dengan ubat bakterisida	Laraskan untuk kepekaan
Transfusi sepsis	Terapi dan sokongan etiotropik segera	Kadar kematian yang tinggi dengan kelewatan
[43]

Pencegahan

Langkah-langkah utama termasuk memasak daging babi dengan teliti pada suhu dalaman yang selamat, menggunakan termometer untuk memeriksa kematangan, mengelakkan susu yang tidak dipasteurisasi dan mengekalkan kebersihan dapur. Semasa menyediakan bahagian dalam, permukaan pemotongan yang berasingan dan basuh tangan yang menyeluruh diperlukan. [44]

Syarikat pemprosesan makanan dan katering mesti memantau keadaan penyejukan dan keadaan kebersihan peralatan yang mengandungi biofilm. Standard kualiti dan pemantauan adalah penting untuk perkhidmatan darah, memandangkan risiko pembiakan Y. enterocolitica dalam komponen sel darah merah pada suhu rendah. [45]

Jadual 13. Pencegahan di rumah dan di tempat kerja

Tahap	ukur
rumah	Selesai memasak daging babi, jangan minum susu yang tidak dipasteurisasi, basuh tangan dan permukaan
Runcit	Rantai sejuk, sanitasi peralatan
Perkhidmatan darah	Pematuhan dengan kualiti dan protokol storan
[46]

Ramalan

Kebanyakan pesakit imunokompeten mempunyai prognosis yang menggalakkan, dengan pemulihan penuh dalam masa satu hingga tiga minggu. Hasil yang teruk jarang berlaku dan adalah tipikal dalam individu yang lemah imun, neonat, dan kes yang berkaitan dengan transfusi. [47]

Manifestasi selepas berjangkit, seperti arthritis reaktif, mungkin berterusan selama berbulan-bulan tetapi biasanya mundur. Pengiktirafan awal, pemeriksaan diagnostik yang sesuai, dan terapi sokongan mempengaruhi prognosis. [48]

Jadual 14. Faktor prognosis yang menggalakkan dan tidak menguntungkan

Faktor	Maknanya
Status imun	Menentukan risiko bentuk invasif
Ketepatan masa diagnosis	Mengurangkan campur tangan dan komplikasi
Sumber jangkitan	Dapur dan kawalan rantaian bekalan
[49]

Soalan Lazim - Soalan Lazim

Perlukah setiap episod yersiniosis dirawat dengan antibiotik?
Tidak. Dalam kes ringan, rehidrasi dan terapi gejala adalah mencukupi. Antibiotik ditunjukkan untuk kes-kes yang teruk atau berlarutan, pada bayi baru lahir, individu imunokompromi, dan untuk bentuk luar usus. [50]

Apakah ubat yang biasanya aktif terhadap Y. enterocolitica?
Aminoglycosides, cephalosporin generasi ketiga, fluoroquinolones, tetracyclines, dan trimethoprim-sulfamethoxazole biasanya aktif. Rintangan terhadap ampicillin dan cephalosporin generasi pertama sering diperhatikan. [51]

Mengapa bakteria ini berbahaya apabila disimpan di dalam peti sejuk?
Y. enterocolitica tumbuh pada empat darjah Celsius, jadi suhu rendah tidak menjamin ketidakaktifan. Ukuran yang boleh dipercayai ialah rawatan haba yang mencukupi. [52]

Bagaimanakah ia boleh dibezakan daripada apendisitis?
Visualisasi dan pemeriksaan klinikal membantu: nod mesenterik yang diperbesar, ileum terminal yang menebal, dan lampiran yang tidak berubah dalam yersiniosis. Doktor membuat keputusan berdasarkan semua data. [53]

Apakah yersiniosis Timur Jauh?
Ia adalah penyakit sistemik yang disebabkan oleh Y. pseudotuberculosis, dicirikan oleh demam, ruam, arthralgia, dan kemungkinan desquamation. Ia berlaku terutamanya di Rusia dan Jepun dan boleh menyerupai penyakit Kawasaki. [54]

Adakah antibiotik menghalang arthritis reaktif?
Tidak. Antibiotik tidak menghalang komplikasi imun selepas berjangkit. Rawatan untuk keadaan ini ditentukan secara berasingan berdasarkan gejala. [55]