Hipotensi ortostatik

Hipotensi ortostatik adalah sindrom klinikal penting yang berlaku di banyak penyakit saraf dan somatik. Dengan hipotensi ortostatik, pakar neurologi menghadapi masalah dengan jatuh dan pengsan.

Manifestasi klinikal sindrom ini didasarkan pada gangguan hemodinamik ortostatik dalam bentuk hipotensi postural dan pengsan di kedudukan berdiri. Gejala utama hypotension orthostatic adalah penurunan tajam, dan kadang-kadang jatuh kepada sifar tekanan arteri pada pesakit dalam peralihan dari kedudukan mendatar untuk duduk atau tegak. Mungkin ada keterukan manifestasi klinikal yang berbeza. Dalam kes-kes yang ringan, tidak lama selepas mengambil kedudukan menegak (meningkat), pesakit mula merasakan tanda-tanda keadaan sebelum tidur. Keadaan ini, yang dipanggil lipotomi, dimanifestasikan oleh perasaan pengsan, pening, yang terasa kehilangan kesedaran. Pesakit biasanya mengadu kelemahan umum, gelap mata, berpeluh, nada dalam telinga dan di kepala, rasa tidak selesa di epigastrium, kadang-kadang perasaan dari "jatuh", "tanah Terbang Keluar dari bawah kaki", "pening" dan sebagainya. Kulit pucat, kadang-kadang dengan naungan waxy, ketidakstabilan postural jangka pendek diperhatikan. Tempoh lipotimia adalah 3-4 saat.

Dalam kes-kes yang lebih teruk, gejala-gejala ini menjadi lebih ketara, mungkin kemunculan gangguan psikosensori yang kasar. Gangguan ortodinamik hemodinamik dalam kes ringan adalah terhad kepada manifestasi keadaan lipotimik, dalam kes-kes yang lebih ketara, pengsan berkembang selepas peringkat lipotimia. Tempoh keadaan tidak sedarkan diri bergantung pada sebab yang menyebabkannya. Dengan sintetik refleks neurogenik, ia adalah kira-kira 10 saat. Dalam kes-kes yang teruk (contohnya, dengan sindrom Shay-Drageer), ia boleh berpuluh-puluh saat. Gangguan peredaran ortostatik yang kasar boleh mengakibatkan kematian. Semasa keadaan tidak sedarkan diri, hipotensi otot yang meresap, murid yang dilebar, dan bola mata ditekan ke atas; akibat daripada berpusing lidah, asphyxiation mekanikal mungkin; nadi adalah threadlike, penurunan tekanan darah.

Dengan tempoh tidak sedarkan diri yang lebih lama (lebih daripada 10 s), kejang boleh berlaku (yang dikenali sebagai syncope sains). Kejang adalah kebanyakannya tonik, keamatan boleh mencapai opisthotonus, disertai dengan pemampatan tinju. Murid diluaskan secara mendadak, refleks tendon tertekan, mungkin ada hypersalivation, dengan teruk dan mendalam pengsan - air kencing upuskanie, najis jarang, dalam kes-kes yang sangat jarang berlaku mungkin ada menggigit lidahnya. Kejang-kejang Clonic jarang berlaku, biasanya dalam bentuk twitchings individu terpencil yang tidak pernah mengambil sifat umum. Selepas kembalinya kesedaran, pesakit mengadu kelemahan umum, berpeluh, sakit kepala atau berat di kepala, terkadang ada rasa mengantuk. Keterukan fenomena ini bergantung kepada kedalaman dan tempoh serangan postur.

Untuk menilai keterukan gangguan peredaran orthostatic, selain daripada mengambil kira manifestasi klinikal, ia adalah mudah untuk menggunakan dua metrik: tekanan darah sistolik dan kelajuan bermulanya pengsan (atau pengsan) selepas mengambil postur tegak. Dalam praktiknya, kaedah yang lebih mudah dan lebih dipercayai adalah yang kedua (berkaitan dengan perbezaan individu dalam nilai kritikal tekanan darah, di mana pengsan mungkin berkembang). Oleh itu, sindrom Shai - Dreydzhera selang masa dari saat peralihan pesakit daripada mendatar kepada menegak sebelum bermulanya pengsan boleh dipendekkan kepada beberapa minit atau 1 minit atau kurang. Penunjuk ini sentiasa difahami dengan secukupnya oleh pesakit dan mencirikan ketepatan keparahan gangguan peredaran ortostatik. Dalam dinamik, ia juga mencerminkan kadar perkembangan penyakit. Dalam kes-kes yang teruk, pengsan boleh berkembang walaupun duduk. Dalam kes-kes gangguan peredaran ortostatik yang kurang ketara, ujian berdiri selama 30 minit boleh digunakan (contohnya, dengan syncope neurogenik).

Hipotensi ortostatik idiopatik adalah penyakit sistem saraf etiologi yang tidak diketahui, manifestasi utama yang merupakan kejatuhan ortostatik dalam tekanan arteri. Kursus hipotensi ortostatik idiopatik (atau sindrom Shay-Drageer) semakin berkembang, ramalan tidak menguntungkan.

Gangguan peredaran otot dalam sindrom Shay-Drageer mencipta prasyarat untuk kerosakan iskemik pada organ dalaman dan otak. Ini menerangkan kekejangan anoksik semasa pengsan ortostatik. Ia juga diketahui bahawa gangguan akut peredaran cerebral sifat iskemia adalah penyebab kematian yang kerap dalam sindrom Shay-Drageer.

Perubahan hemodinamik orthostatic memaksa pesakit untuk menyesuaikan diri postur atau gaya berjalan untuk penganiayaan ini: dalam ketiadaan cerebellar dan pesakit ataxia deria sering bergerak luas, diarahkan sedikit ke sisi pada kadar yang pantas dalam lutut sedikit kaki bengkok, batang tubuh yang lebih rendah ke hadapan dan menurunkan kepalanya (postur skater ini). Untuk memanjangkan masa tinggal dalam kedudukan menegak, pesakit sering meneran otot-otot kaki, melintasi mereka, dan lain-lain dengan tujuan meningkatkan pulangan vena darah ke jantung.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Penyebab dan patogenesis hipotensi ortostatik

Biasanya, apabila bergerak dari kedudukan mendatar ke arah menegak, gerakan graviti darah berkembang dengan kemasukan automatik secara serentak terhadap tindak balas pampasan dari sistem kardiovaskular yang bertujuan mengekalkan peredaran darah otak yang mencukupi. Dalam kes tindak balas pampasan yang tidak mencukupi sebagai tindak balas kepada ortostasis, gangguan peredaran ortostatik berkembang.

Pembangunan gangguan peredaran orthostatic mungkin disebabkan oleh patologi mekanisme pusat yang mengawal selia tindak balas orthostatic dan penggerak gangguan sistem kardiovaskular (dan kecacatan lain penyakit jantung).

Walau bagaimanapun, penyebab segera kehilangan kesedaran adalah anoksia iskemia. Ia boleh berdasarkan kepada mekanisme berikut:

1. ketidakkonsistenan bekalan miokardium dengan output jantung yang cukup;
2. pelanggaran denyut jantung, yang tidak memberikan perfusi serebral (fibrilasi, bradikardia parah atau arrhythmia);
3. penurunan tekanan darah akibat vasodilil periferal yang aktif, menyebabkan aliran darah yang tidak mencukupi ke otak.

Apabila gangguan peredaran ortostatik yang berkaitan dengan patologi saraf autonomi, salah satu daripada mekanisme patologi berikut adalah lebih kerap diperhatikan:

1. mengurangkan pengembalian vena darah ke jantung, yang membawa kepada pengurangan jumlah peredaran darah;
2. pelanggaran tindak balas pampasan pampasan kapal, memastikan kestabilan tekanan darah di aorta;
3. pelanggaran mekanisme serantau redistribusi pengurangan jumlah peredaran darah.

Peranan pathogenetic dikenali boleh bermain juga pecutan yang tidak mencukupi kadar jantung sebagai tindak balas kepada ortostatiku (contohnya, pada sindrom kadar jantung tetap Shai - Dreydzhera atau bradycardia apabila Adams sindrom - Stokes - Morgagni).

Tekanan darah tinggi meningkatkan risiko iskemia serebrum pada penurunan pesat dalam tekanan darah (ambang dikurangkan kepada iskemia, menurut kuasa yang kedua boleh membangunkan walaupun pengurangan jangka pendek dalam tekanan darah.

Asas idiopathic hypotension orthostatic, pertama kali digambarkan oleh S. Strongradbury, S. Egglestone pada tahun 1925, pada kegagalan autonomi progresif, yang berkaitan dalam kes ini dengan luka neuron preganglionic sisi tanduk saraf tunjang. Hypotension orthostatic Idiopathic dan sindrom Shai - Dreydzhera dianggap oleh sesetengah penulis sebagai varian tunggal patologi; kedua-dua istilah sering digunakan sebagai sinonim.

Perkembangan gangguan peredaran ortostatik dikaitkan dengan defisit kesan adrenergik pada sistem kardiovaskular. Penurunan nada simpati simpatik juga ditunjukkan oleh hipofeksi kelenjar peluh (sehingga perkembangan anhidrosis). Adalah diketahui bahawa hilangnya kesadaran pada pesakit ini berbeza dari pengsan lain dengan kehadiran hipo- dan anhidrosis dan ketiadaan reaksi vagal untuk memperlambat irama jantung. Pengawetan simpatik disertai dengan perkembangan hipersensitiviti alpha-adrenoblockers dari saluran darah ke noradrenalin. Dalam hal ini, walaupun suntikan intravena lambat norepinefrin oleh pesakit sedemikian adalah penuh dengan perkembangan reaksi hipertensi yang teruk.

Etiologi hipotensi ortostatik dan sindrom Shay-Drageer tidak diketahui. Substrat morfologi perubahan degeneratif dalam struktur otak, dan yang berkaitan dengan batang segmen vegetatif (adrenergic) dan sistem pendorongan (substantia nigra, globus pallidus, tanduk sisi saraf tunjang, ganglia autonomi et al.). Bergantung kepada sejauh mana proses patologi di dalam otak boleh membangunkan sindrom neurologi yang berkaitan (Parkinson, sindrom jarang cerebellar, amyotrophy, myoclonus dan gejala-gejala lain pilihan). Pada masa ini Shai sindrom - Dreydzhera dengan degenerasi Olivo-ponto-cerebellar dan tawaran striatonigral termasuk kumpulan presenile progresif pelbagai sistem degenerasi (atrofi) otak (multiple sistem atrofi). Istilah terakhir secara beransur-ansur mendapat peningkatan populariti dalam kesusasteraan asing.

Diagnosis hipotensi ortostatik

Jika gangguan peredaran darah orthostatic berlaku dengan serangan tidak sedarkan diri, pakar neurologi sebelum ada masalah diagnosis pembezaan dengan sindrom curam yang luas dan penyakit yang berkaitan dengan gangguan datang tiba-tiba kesedaran. Yang paling mendesak adalah masalah pembezaan gangguan datang tiba-tiba kesedaran (dan negeri-negeri datang tiba-tiba secara umum) alam epilepsi dan bukan epilepsi. Kehadiran sawan dalam serangan tiba-tiba gambar tidak memudahkan diagnosis pembezaan, kerana sawan boleh berlaku dalam 15-20 saat selepas pengurangan berkesan aliran darah serebral, tidak kira mekanisme pathogenetic itu. Tegas dalam diagnosis gangguan peredaran darah orthostatic ialah penubuhan faktor orthostatic dalam genesis mereka. Intoleransi berpanjangan berdiri (barisan, menunggu adalah pengangkutan, dan lain-lain ...), The tajam bangun, pembangunan secara beransur-ansur serangan dengan tanda-tanda pengsan, menandakan pucat hypotension dengan nadi lemah - semua faktor-faktor ini adalah khas untuk pengsan dan mudah dikesan dalam anamnesis itu.

Pengsan adalah sangat jarang berlaku dalam kedudukan mendatar badan dan tidak pernah datang dalam mimpi (pada masa yang sama mereka mungkin apabila keluar dari tidur pada waktu malam). Hipotensi ortostatik boleh dikesan dengan mudah di atas meja pontik (kedudukan pasif badan pasif). Selepas pesakit berada dalam kedudukan mendatar selama beberapa minit, ia akan berubah menjadi kedudukan menegak. Dalam masa yang singkat tekanan arteri turun, dan kadar jantung meningkat tidak mencukupi (atau tidak meningkat sama sekali), dan pesakit boleh menjadi lemah. Keputusan sampel ortostatik diagnostik selalu disyorkan untuk dibandingkan dengan data klinikal lain.

Hipotensi postural dianggap ditubuhkan dengan penurunan tekanan darah sistolik sekurang-kurangnya 30 mm Hg. Seni. Apabila bergerak dari kedudukan mendatar ke menegak.

Untuk memperjelas sifat syncope, pemeriksaan jantung diperlukan untuk mengecualikan sifat kardiogenik syncope; Nilai diagnostik yang pasti disediakan oleh ujian Atttner, serta teknik-teknik seperti mampatan sinus karotid, ujian Valsalva, berdiri selama 30 minit dengan pengukuran berkala tekanan darah dan kadar jantung.

Untuk mengecualikan sifat epilepsi paroxysm, kajian EEG yang menyeluruh diperlukan. Oleh itu pengesanan perubahan spesifik dalam EEG tempoh interictal atau penurunan penyitaan ambang tidak alasan yang mencukupi untuk diagnosis epilepsi. Hanya kehadiran fenomena epileptik klasik pada EEG pada masa serangan (contohnya, kompleks puncak gelombang) membolehkan untuk mendiagnosis epilepsi. Pengesanan kedua boleh dibantu dengan kurang tidur awal tidur atau kajian polygraph tidur. Ia juga harus diingatkan bahawa epilepsi boleh berlaku dengan paroxysm epilepsi yang tidak sembuh. Ujian dengan hyperventilation boleh mencetuskan simptom (neurogenik) sederhana dan rawan epilepsi. Valsalva manuver adalah pesakit paling bermaklumat dengan pengsan yang berlaku semasa membuang air kecil, membuang air besar, bettolepsii (pengsan tussive, kadang-kadang mengalir sawan) dan syarat-syarat lain yang melibatkan peningkatan jangka pendek dalam tekanan intrathoracic.

Melambatkan nadi lebih daripada 10-12 setiap 1 minit dengan ujian Dagnini-Ashner menunjukkan kereaktifan saraf vagus (paling kerap pada pesakit dengan syncope neurogenik).

Urut sinus carotid membantu mengenal pasti hipersensitiviti sinus karotid (sindrom GKS). Dalam pesakit sedemikian, sejarah toleransi yang lemah terhadap kolar dan hubungan yang ketat diturunkan. Mampatan kawasan sinus carotid oleh tangan seorang doktor dalam orang tersebut boleh mempercepat lipotomi atau pengsan dengan penurunan tekanan darah dan manifestasi vegetatif lain.

Hipotensi ortostatik idiopatik, seperti yang dinyatakan di atas, mungkin atau mungkin tidak disertai dengan simptomologi neurologi tertentu (Parkinsonisme, Sindrom Shay-Drageer). Dalam sebarang kes, ia adalah lesi umum sistem saraf simpatik. Pada masa yang sama, gangguan peredaran ortostatik menduduki tempat utama dalam manifestasi klinikal. Gejala lebih jelas pada waktu pagi, serta selepas makan. Kemerosotan berlaku dalam cuaca panas dan selepas penuaan fizikal, serta dalam semua keadaan yang menyebabkan pengagihan semula darah yang tidak diingini.

Hipotensi ortostatik adalah tanda utama kegagalan autonomi periferal utama. Kedua, ia boleh diperhatikan dalam amyloidosis, alkohol, kencing manis, sindrom Guillain-Barre, kegagalan buah pinggang kronik, porphyria, karsinoma bronkial, kusta dan penyakit lain.

Kekurangan kesan adrenergic dan, akibatnya, tanda-tanda klinikal hypotension orthostatic yang mungkin dalam penyakit gambar Addison, dalam beberapa aplikasi, agen farmakologi (ganglioplegic, ubat antihipertensi, Dofaminomimetiki jenis Nacoma, madopara, Parlodel dan m. P.).

Gangguan ortostatik peredaran darah juga berlaku dengan patologi organik jantung dan saluran darah. Oleh itu, pengsan boleh menjadi manifestasi kerap menghalang aortic semasa apabila stenosis aortic, aritmia ventrikular, tachycardia, fibrilasi dan t. D. Hampir setiap pesakit dengan stenosis aortic ketara mempunyai bisikan sistolik dan "kucing purring" (ringan ditoreh dalam keadaan berdiri atau dalam kedudukan "A la anda").

Sympathectomy boleh menyebabkan pulangan vena tidak mencukupi dan, sebagai akibatnya, kepada gangguan peredaran ortostatik. Mekanisme pembangunan hipotensi ortostatik yang sama berlaku dengan penggunaan penghalang ganglion, beberapa penenang, antidepresan dan agen anti-adrenergik. Predispose untuk pengsan beberapa keadaan yang berkaitan dengan pengurangan jumlah darah (anemia, kehilangan darah akut, hypoproteinemia dan jumlah plasma yang rendah, dehidrasi). Pada pesakit dengan kekurangan yang dianggap atau sekarang dalam jumlah darah, nilai diagnostik yang penting adalah takikardia yang luar biasa semasa duduk di atas katil. Kemungkinan hipotensi orthostatic dan syncope untuk kehilangan darah bergantung kepada jumlah darah yang hilang dan kelajuan kehilangan ini, dari ketakutan pesakit dan keadaan sistem kardiovaskular. Dalam penderma profesional yang tidak mempunyai ketakutan terhadap venipunktur dan kehilangan darah, sintaks hanya akan berkembang jika 15 hingga 20% daripada jumlah itu pulih dalam masa 6 hingga 13 minit. Selalunya, syncope adalah akibat sakit atau ketakutan kehilangan darah. Penyebab syncope yang lebih jarang berlaku adalah halangan mekanikal pulangan vena pada wanita hamil, apabila rahim yang terbentang dapat memerah vena cava yang lebih rendah dengan pesakit berbaring. Membetulkan pembetulan biasanya membolehkan anda menghapuskan gejala. Syncope digambarkan dengan bradikardia kerana peningkatan refleks vagal. Dalam kes ini, terdapat penangkapan jantung dan kehilangan kesedaran jika tiada penyakit jantung. Adalah dicadangkan bahawa rangsangan yang mampu mendorong tindak balas vegetatif seperti itu boleh datang dari organ yang berlainan, pemuliharaan afferent yang mana vagal, trigeminal, glossopharyngeal atau tulang belakang. Syncope disebabkan oleh refleks vagal yang diperkuatkan boleh berkembang dengan tekanan pada bola mata, dilatasi esophagic (contohnya, apabila menelan minuman soda), rektum yang panjang atau vagina yang memanjang. Faktor biasa di sini mungkin sakit penderitaan. Atropine adalah cara yang berkesan untuk mencegah kesan refleks vagal yang dipertingkatkan.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Rawatan hipotensi ortostatik

Jika pengsan neurogenik boleh berjaya dirawat dengan Wegetotropona psikotropik dan perembatan cara (penenang, antidepresan, anticholinergics, dadah ergot, perangsang, antihistamin, dan lain-lain). Maka rawatan hipotensi ortostatik idiopatik selalu agak sukar untuk tugas doktor.

Dalam rawatan hipotensi ortostatik, terdapat dua prinsip. Satu adalah untuk mengehadkan jumlah yang boleh diduduki oleh darah apabila mengambil kedudukan menegak, yang lain adalah untuk meningkatkan jisim darah yang mengisi jumlah ini. Sebagai peraturan, rawatan kompleks digunakan. Tunjukkan ubat yang boleh meningkatkan aktiviti dalaman sistem saraf simpatik dan menyebabkan vasoconstriction (agonis alpha). Walau bagaimanapun, penggunaannya dikaitkan dengan risiko hipertensi arteri dan komplikasi lain. Persediaan itu ditadbir dengan berhati-hati (mis ephedrine), manakala sesetengah pesakit mendapatkan bantuan daripada kombinasi ubat-ubatan ini dengan perencat MAO (mis nialamide dalam dos biasa) atau dihydroergotamine. Tekanan beta pindolol (anggur) ditunjukkan, yang menjejaskan otot jantung. Penggunaan dan obzidan (untuk mengelakkan vasodilation persisian). Harta yang sama dimiliki oleh Nerukal dan Indomethacin. Makanan yang kaya akan ditunjukkan. Dadah ditadbir yang menghalang garam (corticosteroid fluorinated sintetik), kafein, yohimbine, derivatif tyramine. Hasil positif implantasi perentak jantung yang memberi denyutan jantung 100 dalam 1 min diterangkan. Mereka juga menggunakan perbatasan yang ketat di bahagian bawah kaki, tali pinggang dan perut panggul, sut kembung khas. Kesan yang baik berenang. Ia adalah perlu untuk mencadangkan 4-hidangan penuh sehari. Sesetengah jenis hypotension orthostatic (contohnya, disebabkan Dofaminomimetiki) di luar negara berjaya dihalang oleh penghalang reseptor dopamin periferal - domperidone. Terdapat juga laporan kepada kesan yang baik daripada gabungan mineralocorticoid (Dox), ejen sympathomimetic, L-dofy dan perencat monoamine oxidase. Gaya bebas dengan hypotension orthostatic adalah disyorkan untuk tidur dengan kepala anda tinggi sedikit (5-20 darjah), sekali gus mengurangkan tekanan darah tinggi dalam kedudukan terlentang, serta diuresis waktu malam. Seperti berulang kali menyifatkan memainkan peranan dalam meningkatkan gejala neurologi pada pesakit dengan sindrom Shaya - Dreydzhera manakala merokok, pesakit ini perlu dinasihatkan untuk berhenti merokok.