Sopor dan koma

Sopor dan koma - kesedaran terjejas akibat disfungsi kedua-dua hemisfera otak atau sistem retikular yang menaikkan semula. Sopor adalah keadaan ketidakaktifan yang mana pesakit hanya boleh ditarik balik untuk masa yang singkat dengan rehat yang sengit. Coma adalah keadaan tidak aktif yang mana pesakit tidak boleh dikeluarkan oleh rangsangan. Punca mungkin serebral organik dan fungsi tempatan (sering metabolik). Diagnosis berdasarkan data klinikal; Ujian makmal dan neuroimaging diperlukan untuk menentukan punca. Rawatan adalah penstabilan kecemasan keadaan dan kesan yang disasarkan pada sebabnya. Dengan kekejangan yang berlarutan atau koma, terapi sokongan termasuk pergerakan pasif dalam pelbagai pergerakan di semua sendi, pemakanan enteral, dan pencegahan lendir. Ramalan bergantung kepada sebab.

Keadaan terjaga memerlukan kerja penuh dari hemisfera serebrum dan mekanisme sistem reticular (VARS) yang semakin meningkat - rangkaian sambungan nuklear yang luas di bahagian atas jambatan, bahagian tengah otak dan bahagian belakang otak interstisial.

[1]

Apa yang menyebabkan spoor dan kepada siapa?

Pelbagai gangguan organik dan fungsi dalam kerja sistem saraf pusat menyebabkan sopor atau koma. Kemurungan kesadaran berlaku kerana disfungsi VARS atau kedua-dua hemisfera otak; kekalahan satu hemisfera otak membawa kepada perkembangan defisit neurologi yang teruk, tetapi tidak koma. Dengan kemerosotan luka, koma berubah menjadi koma, dan koma membawa kepada kematian otak. Antara lain bentuk kesedaran gangguan adalah kecelaruan (sering disifatkan sebagai pergolakan dan bukan perencatan), serangan sawan dan kejang; dalam dua kes terakhir, kehilangan kesedaran adalah jangka pendek.

Luka-luka organik membawa kepada perkembangan podor atau koma melalui pemusnahan mekanikal langsung VARS atau secara tidak langsung melalui kesan besar-besaran (mampatan, anjakan) dan / atau edema. Luka fokus besar-besaran di bahagian hemisfera (contohnya, infarksi serebrum dalam lembangan arteri serebral tengah kiri) tidak mengganggu kesedaran, jika hemisfera bertentangan tidak dikompromi atau membengkak. Serangan jantung bahagian atas batang sesuai dengan jumlah lesi memberikan derajat atau koma yang bervariasi.

Punca Umum Sopor dan Coma

Sebabnya	Contohnya
Pelanggaran Struktur	Aneurysm pecah dan pendarahan subarachnoid Tumor otak abses otak Kecederaan otak traumatik (lebam, air mata, menghancurkan bahan otak, hematoma epidural atau subdural) Hydrocephalus (akut) Infarksi atau pendarahan di bahagian atas batang otak
Gangguan merebak	Vaskulitis dengan penglibatan CNS Persediaan dan toksin (misalnya, barbiturat, karbon monoksida, etil alkohol, metil alkohol, opioid) Hypothermia Jangkitan (meningitis, ensefalitis, sepsis) Gangguan metabolik (contohnya, ketoacidosis diabetes, koma hepatik, hipoglisemia, hyponatremia, hipoksia, uremia)

Hypoxia dan iskemia serebrum selalunya termasuk dalam patogenesis sopor dan koma. Gangguan mental (contohnya, mutism) dapat meniru gangguan kesadaran, tetapi mereka biasanya dibezakan dari penuaan atau koma yang benar semasa pemeriksaan fizikal dan neurologi.

Syndromes baji. Selepas usia muda, tengkorak sukar, sehingga pembentukan massa intrakranial atau edema otak membawa kepada peningkatan tekanan intrakranial, yang penuh dengan tunjang tisu otak melalui bukaan semula jadi tulang tengkorak atau dura.

Dengan penyisipan transtentorial (yang melibatkan cangkul gyrus para-hippocampal), lobus temporal melambangkan di luar pinggir khemah cerebellum (struktur seperti tenda di mana lobus temporal biasanya terletak). Cangkuk - pinggir medial lobus menonjol - menekan pada diencephalon dan bahagian atas batang, menyebabkan iskemia dan infarksi tisu yang merupakan sebahagian daripada VARS. Penyisipan kedua-dua cuping temporal (penyisipan pusat) biasanya dikaitkan dengan massa volumetrik dua hala atau edema yang meresap dan menyebabkan mampatan simetri bagi batang tengah dan batang.

Penglibatan tonsil cerebellar dikaitkan dengan pembentukan volumetrik infra atau supratentorial (kurang biasa). Amandel dari otak, apabila dimasukkan ke dalam foramen occipital besar, meremas batang otak dan menghalang aliran cecair cerebrospinal, menyebabkan hidrosefalus akut. Vklineniya dan di bawah perarakan, dan di dalam haid besar untuk mengancam kehidupan pesakit.

Dalam kehelan lateral, gyrus cingulate menembusi bawah sabit besar otak.

Gejala koma dan stupor

Rangsangan menyakitkan yang berulang tidak dapat membangkitkan pesakit yang comatose, dan pesakit yang berada dalam keadaan tertinggal hanya untuk masa yang singkat. Terhadap latar belakang koma, hanya pergerakan refleks primitif (contohnya, penghapusan dan pemusnahan pose) menyebabkan rangsangan.

[2], [3], [4],

Diagnosa koma dan stupor

Diagnosis dan penstabilan perlu dijalankan secara serentak. Pertama sekali, adalah perlu untuk memastikan patency saluran udara, menormalkan fungsi pernafasan dan peredaran darah. Dengan peredaran pernafasan yang jarang berlaku atau ketepuan rendah O ₂ (mengikut kriteria oksimetri nadi atau komposisi gas darah arteri), intubasi ditunjukkan. Pembetulan hipotensi adalah perlu. Tentukan kandungan glukosa dalam darah periferal. Dengan tahap glukosa yang rendah, 100 mg tiam disuntik secara intramuskular (untuk mengelakkan perkembangan encephalopathy Wernicke) dan 50 ml glukosa 50%. Sekiranya overdosis opiate disyaki, 2 mg naloxone diberikan secara intravena. Dengan tanda-tanda kecederaan untuk pengecualian radiografi fraktur, leher akan stabil dengan kolar ortopedik tegar.

Bahagian medial dari lobus temporal dimasukkan melalui bibir serebrum. Alasan biasa adalah pendidikan mengelilingi ipsilateral. Saraf ipsilateral pasangan ketiga (pengembangan unilateral dan pembetulan murid, paresis otot mata), arteri serebral posterior (hemianopsia homonim) dan pedalangan otak kontralateral (hemiparesis ipsilateral) dikompresi terutamanya. Kemudian gambaran peregangan otak tengah dan batang berkembang, ditunjukkan oleh kesedaran yang merosot, pernafasan patologi, penetapan murid di kedudukan tengah, kehilangan refleks oculocephalic dan ocular-vestibular (mata tidak beralih apabila kepala diputar dan ujian kalori), perkembangan paresis simetris dengan kecerobohan ketegangan orchem., Refleks Cushing muncul (hipertensi arteri, terutamanya sistolik dan bradikardia). Anjakan kedua-dua lobus temporal (incision pusat) biasanya dikaitkan dengan pembentukan volumetrik dua hala dan membawa kepada pemampatan simetri dari otak tengah dan batang dengan gejala yang telah dijelaskan.

Penglibatan tonsil cerebellar adalah akibat dari struktur besar infra atau supratentorial (kurang umum). Masuk ke dalam foramen occipital besar, amandel dari otak otak memerah batang otak dan menyekat arus CSF dengan perkembangan hidrosefalus akut. Gejala termasuk: kelesuan, mengantuk, sakit kepala, muntah, meningisme, pergerakan mata yang tidak selesa, penangkapan pernafasan secara tiba-tiba dan fungsi jantung.

Anamnesis Gelang pengenalan perubatan, kandungan beg tangan atau dompet mungkin mengandungi maklumat yang berguna (misalnya, dokumen, dadah). Saudara-mara, kakitangan SMP, polis perlu ditemuramah mengenai keadaan kejadian (contohnya, sawan, sakit kepala, muntah-muntah, kecederaan kepala, ubat-ubatan atau ubat-ubatan), untuk mengetahui keadaan pesakit yang dijumpai; pembungkusan makanan, alkohol, ubat-ubatan, bahan narkotik dan toksik perlu diperiksa dan disimpan untuk analisis kimia dan sebagai bahan bukti yang mungkin. Saudara-mara perlu diwawancara untuk jangkitan pesakit baru-baru ini, masalah mental, dan sejarah perubatan. Adalah dinasihatkan untuk melihat rekod perubatan.

Pemeriksaan objektif. Pemeriksaan perubatan harus difokuskan dan berkesan. Antara tanda-tanda kecederaan otak traumatik ialah hematomas paraorbital ("mata raccoon", sinonim dengan "gejala gelas"), lebam di belakang telinga (tanda Battlel), hematotympanum, mobiliti rahang atas, hidung dan / atau otolikvoreya. Pembiakan tisu lembut kepala dan lubang peluru masuk kecil sering halus. Ia adalah perlu untuk memeriksa fundus mata untuk edema cakera saraf optik, pendarahan dan exudate. Dengan fleksi pasif leher (jika terbukti tidak ada kecederaan!), Kekakuan mungkin ditentukan, menunjukkan pendarahan subarachnoid atau meningitis. Sehingga fraktur telah diketepikan (menurut pemeriksaan kehamilan, pemeriksaan fizikal, dan sinar-X), tulang belakang serviks perlu dilancarkan.

Peningkatan suhu badan atau ruam petechial menunjukkan kehadiran jangkitan CNS. Jejak suntikan menimbulkan persoalan overdosis dadah (misalnya, opioid atau insulin). Lidah menggigit menunjukkan fitu. Bau bau mungkin menunjukkan mabuk alkohol.

Pemeriksaan neurologi. Pemeriksaan neurologi menentukan sama ada batang otak rosak atau tidak dan di mana lesi terletak di dalam CNS. Keadaan kesadaran, murid, pergerakan mata, pernafasan dan aktiviti motor membantu menentukan tahap disfungsi CNS.

Percubaan dibuat untuk membangunkan pesakit terlebih dahulu dengan arahan lisan, kemudian dengan kerengsaan sedikit dan, akhirnya, dengan rangsangan yang menyakitkan (contohnya, menekan pada alis, kuku atau sternum). Pada skala Glasgow Coma, tindak balas terhadap rangsangan dinilai dengan bilangan mata. Pembukaan mata, grimasi dan penarikan diri yang bertujuan untuk bertindak sebagai tindak balas kepada rangsangan yang menyakitkan menunjukkan tahap kesedaran yang agak sederhana. Aktiviti lokomotor asimetrik sebagai tindak balas kepada kerengsaan kesakitan menunjukkan luka fokus pada hemisfera serebrum.

Apabila kanser masuk ke dalam koma, rangsangan sakit hanya menyebabkan pembentukan postur refleks stereotipikal. Postortortasi (fleksi dan penambahan lengan, peregangan kaki) menunjukkan kerosakan kepada hemisfera serebrum, termasuk saluran kortikospinal, sambil mengekalkan batang otak. Ketegaran decarebral (leher, belakang, anggota badan yang tidak bersentuhan, rahang berkerut) membayangkan kekalahan bahagian atas batang otak. Kelumpuhan lamban tanpa sebarang pergerakan adalah manifestasi luka teruk sepanjang paksi saraf keseluruhan; ini adalah variasi yang paling teruk dari pergerakan terjejas. Asterixis (gegaran fluttering) dan multifokal myoclonus mengiringi gangguan metabolik, seperti uremia, kegagalan hati, hipoksia dan mabuk dadah. Dalam kes mutism, respon motor tidak hadir, tetapi nada dan refleks dipelihara.

Apabila penyisipan tamadun dari sesaran lobus temporal di tempat pertama, memecah saraf ipsilateral pasangan ketiga (pengembangan unilateral dan penetapan murid, paresis otot mata); arteri serebral posterior (hemianopsia homonim) dan kaki bertentangan otak (hemiparesis ipsilateral). Kemudian mengembangkan gambar mampatan orang tengah dan batang, yang ditunjukkan oleh kesedaran yang merosot, pernafasan yang tidak normal, penetapan murid di kedudukan tengah, kehilangan refleks oculocephalic dan oculovestibular (mata tidak bergerak ketika kepala berputar dan ujian kalori), perkembangan paresis dua hala dengan orchemia rahim penyulingan. Cushing reflex (hipertensi arteri, terutamanya sistolik, dan bradikardia). Gejala-gejala pemadatan orang tengah tengah juga diwujudkan dengan implantasi pusat.

Apabila tonsil serebrum dimasukkan, gejala termasuk keletihan, sakit kepala, muntah, meningisme, pergerakan mata yang tidak terkonjugasi, penangkapan pernafasan secara tiba-tiba dan aktiviti jantung.

Peperiksaan oftalmologi memberikan maklumat mengenai kerja batang otak. Kajian ini termasuk refleks pupillary, analisis pergerakan mata, ophthalmoscopy (untuk edema cakera saraf optik dan pendarahan), penilaian tanda neuro-ophthalmologik lain. Imobilitas murid adalah manifestasi awal lesi organik, dan dengan koma metabolik refleks pupillary tetap utuh untuk masa yang lama.

Sekiranya tiada pergerakan mata, periksa refleks oculocephalic menggunakan teknik "mata anak patung": perhatikan pergerakan mata semasa giliran pasif kepala pesakit dari sisi ke tepi. Biasanya, seseorang dalam kesedaran pergerakan mata mengikuti pergerakan kepala. Sekiranya kecederaan, teknik ini tidak dapat dilakukan sehingga patah tulang belakang serviks tidak dapat dielakkan. Sekiranya kesedaran itu tertekan dan batang otak tidak rosak, maka apabila memalingkan kepala, nampaknya kelihatan di atas siling. Dengan kekalahan batang otak, mata beralih dengan kepala, seolah-olah mereka tetap dalam soket.

Dengan tidak adanya refleks oculocephalic, refleks oculo-vestibular disiasat (kajian kalori sejuk). Setelah mengesahkan integriti membran tympanic, ia diasinkan selama 30 s melalui kanal pendengaran luaran dengan air ais dalam jumlah 10-40 ml, menggunakan picagari dan kateter lembut. Sebagai tindak balas kepada pesakit yang sedar (contohnya, dalam koma psikogenik), bola mata dibelokkan ke sisi di mana air disuntik, dan nystagmus berdegup ke arah yang bertentangan. Dalam koma, sambil mengekalkan fungsi batang, kedua-dua mata juga tunduk pada sisi kerengsaan, tetapi tanpa nystagmus. Dengan luka organik batang atau koma metabolik yang mendalam, tidak ada tindak balas atau tidak bersesuaian.

Sifat pernafasan. Disfungsi kedua-dua hemisfera atau diencephalon ditunjukkan oleh pernafasan kitaran berkala (Cheyne-Stokes atau Bio); disfungsi bahagian tengah atau bahagian atas jambatan disertai oleh hyperventilation neurogenik pusat dengan kadar pernafasan lebih daripada 40 dalam 1 min. Kerosakan pada pon atau medulla oblongata biasanya membawa kepada nafas panjang (pernafasan apneastik), selalunya berubah menjadi apnea.

Penyelidikan. Mulakan dengan oximeter nadi, analisis darah periferal untuk glukosa dan pemantauan aktiviti jantung. Mereka mengambil ujian darah klinikal dengan definisi formula leukosit dan platelet, sampel untuk biokimia, elektrolit, pembekuan dan urea nitrogen. Tentukan komposisi gas darah arteri dan, jika diagnosisnya tidak jelas, periksa tahap carboxyhemoglobin, sulfhemoglobin dan methemoglobin.

Darah dan air kencing harus diwarnakan Gram, mengambil tanaman, melakukan pemeriksaan toksikologi standard, menentukan tahap alkohol. Seringkali, lebih daripada satu ubat diambil pada masa yang sama, jadi jika anda mengesyaki keracunan dadah, biasanya beberapa ubat ditentukan sekali gus (sebagai contoh, salisilat, paracetamol, antidepresan triik siklik). Ia perlu mengeluarkan ECG dalam 12 petunjuk.

Apabila penyebabnya tidak jelas, imbasan CT kecemasan otak tanpa kontras ditunjukkan untuk mengecualikan pembentukan, pendarahan, edema, dan hydrocephalus. Jika soalan-soalan kekal, tambahkan kontras, selepas CT scan atau MRI dapat mendedahkan hematoma subdural dalam fasa isosensual, pelbagai metastasis, trombosis sinus sagittal, encephalitis herpetic, dan kemungkinan penyebab lain yang tidak dapat dikesan oleh pengimbasan CT konvensional. Radiografi dada juga ditunjukkan.

Sekiranya terdapat penyakit berjangkit, satu punca lumbar dilakukan untuk menilai tekanan CSF. Dalam CSF, jenis sel dan kuantiti mereka, protein, glukosa, disemai, Gram-bernoda, petunjuk khas dilakukan (contohnya, antigen kriptokokus, VDRL untuk sifilis, PCR untuk mengesan virus herpes simplex). Dalam pesakit yang tidak sedarkan diri sebelum melakukan tusukan lumbar, CT dikehendaki untuk tidak memasukkan pembentukan intrakranial yang luas atau hydrocephalus occlusive, kerana dalam keadaan seperti penurunan tajam tekanan cecair cerebrospinal semasa tusukan lumbar penuh dengan bahaya kemalangan maut.

Sekiranya diagnosisnya tidak jelas, EEG dapat membantu: dalam kes-kes yang jarang berlaku, gelombang tajam atau kompleks puncak - gelombang lambat menunjukkan bahawa pesakit berada di epistatus, walaupun tidak ada kejang luar. Tetapi dalam kebanyakan kes, gelombang amplitud rendah yang tidak spesifik lambat, biasa untuk ensefalopati metabolik, dilihat dalam koma pada EEG.

[5]

Prognosis dan rawatan koma dan stupor

Prognosis untuk sopor atau koma bergantung kepada sebab, jangka masa dan tahap kemurungan kesedaran. Skor 3-5 pada skala koma Glasgow selepas kecederaan menunjukkan kerosakan otak fatal, terutama jika murid tetap atau tidak dengan refleks vestibular ocular. Jika, 3 hari selepas penangkapan jantung, tindak balas murid tidak muncul, tindak balas motor kepada rangsangan yang menyakitkan, pesakit hampir tidak mempunyai kemungkinan ramalan yang menggalakkan dalam istilah neurologi. Apabila koma dikaitkan dengan overdosis barbiturates atau gangguan metabolik yang boleh diterbalikkan, walaupun dalam kes-kes di mana semua refleks stem telah hilang dan tiada tindak balas motor, kemungkinan pemulihan lengkap dipelihara.

Selari dengan proses diagnostik, perlu dalam mod kecemasan untuk menstabilkan keadaan dan mengekalkan fungsi penting. Dalam kebanyakan kes keresahan dan koma, kemasukan ke hospital dalam unit rawatan intensif adalah perlu untuk memastikan pengudaraan mekanikal dan memantau status neurologi. Rawatan khusus bergantung kepada punca keadaan.

Pentadbiran intravena 25-100 gram mannitol, intubasi endotrakeal dan pengudaraan mekanikal, memberikan PC0 ₂ dalam darah arteri 25-30 mm Hg, ditunjukkan pada sisipan. Apabila tumor dikaitkan dengan tumor otak, suntikan glukokortikoid diperlukan (contohnya, 16 mg dexamethasone intravena, kemudian 4 mg secara lisan atau intravena setiap 6 jam). Penyahmampatan pembedahan dalam jisim harus dilakukan secepat mungkin.

Pasien dalam sopor dan koma memerlukan penjagaan yang berhati-hati dan jangka panjang. Penggunaan perangsang dan opiat perlu dielakkan. Makan bermula dengan mengambil tindakan terhadap aspirasi yang mungkin (contohnya, menaikkan kepala kepala); jika perlu, mengenakan eynostoma. Untuk pencegahan kudis tekanan, perhatian harus dibayar kepada integriti kulit di tempat-tempat tekanan tinggi pada kulit sejak awal penyakit. Untuk mencegah pengeringan konjunktiva menggunakan persediaan topikal. Untuk mencegah penguncupan anggota badan, lakukan gerakan pasif dalam keupayaan sendi.