Abses otak dan saraf tunjang - Rawatan dan prognosis

Rawatan abses otak dan saraf tunjang

Rawatan abses otak boleh menjadi konservatif dan pembedahan. Kaedah rawatan bergantung terutamanya pada peringkat perkembangan abses, saiz dan penyetempatannya.

Pada peringkat pembentukan fokus ensefalitis (tempoh anamnesis adalah sehingga 2 minggu), serta dalam kes abses kecil (<3 cm diameter), rawatan konservatif ditunjukkan. Terapi antibakteria empirikal menjadi taktik biasa. Sesetengah pakar bedah lebih suka melakukan biopsi stereotaktik untuk pengesahan akhir diagnosis dan pengasingan patogen.

Petunjuk mutlak untuk campur tangan pembedahan dianggap sebagai abses yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan dislokasi otak, serta yang terletak berhampiran sistem ventrikel (penembusan nanah ke dalam sistem ventrikel sering menjadi maut). Dalam kes abses traumatik yang terletak berhampiran badan asing, campur tangan pembedahan juga menjadi kaedah pilihan, kerana proses keradangan sedemikian tidak boleh dirawat secara konservatif. Abses kulat juga dianggap sebagai petunjuk untuk pembedahan, walaupun prognosis dalam keadaan ini sangat tidak menguntungkan tanpa mengira kaedah rawatan.

Dalam kes abses yang terletak dalam struktur penting dan dalam (batang otak, talamus, nukleus subkortikal), campur tangan pembedahan langsung adalah kontraindikasi. Dalam kes sedemikian, kaedah pilihan mungkin kaedah stereotaxic - tusukan abses dan pengosongannya dengan satu atau berulang (melalui kateter yang dipasang selama beberapa hari) membilas rongga dan pengenalan ubat antibakteria.

Penyakit somatik yang teruk tidak dianggap sebagai kontraindikasi mutlak untuk campur tangan pembedahan, kerana pembedahan stereotaktik boleh dilakukan di bawah anestesia tempatan.

Bagi pesakit dalam keadaan yang sangat serius (terminal coma), sebarang campur tangan pembedahan adalah kontraindikasi.

Prinsip rawatan dadah abses otak dan saraf tunjang

Empirikal (sebelum menerima keputusan kultur atau jika mustahil untuk mengenal pasti patogen) terapi antibakteria harus meliputi spektrum maksimum kemungkinan patogen. Oleh itu, algoritma berikut digunakan.

• Pesakit tanpa sejarah kecederaan otak traumatik atau campur tangan pembedahan saraf ditetapkan ubat berikut secara serentak:
  • vancomycin (dewasa - 1 g 2 kali sehari secara intravena; kanak-kanak - 15 mg/kg 3 kali sehari);
  • cephalosporin generasi ketiga (cth, cefotaxime);
  • metronidazole (dewasa - 30 mg/kg sehari dalam 2-4 dos; kanak-kanak - 10 mg/kg 3 kali sehari).
• Bagi pesakit yang mengalami abses selepas trauma, metronidazole digantikan dengan rifampicin pada dos 9 mg setiap 1 kg berat badan sekali sehari secara lisan.
• Pada pesakit dengan imunodefisiensi (kecuali HIV), agen penyebab abses otak yang paling mungkin ialah Cryptococcus neoformans, kurang kerap Aspergillus spp. atau Candida spp. Dalam hal ini, mereka ditetapkan amphotericin B pada dos 0.5-1.0 mg/kg sehari secara intravena atau liposomal amphotericin B - 3 mg/kg sehari secara intravena dengan peningkatan beransur-ansur dalam dos kepada 15 mg/kg sehari. Sekiranya abses hilang mengikut kaedah neuroimaging, fluconazole ditetapkan pada 400 mg / hari secara lisan sehingga 10 minggu, dan kemudian pesakit dipindahkan ke dos penyelenggaraan berterusan 200 mg / hari.
• Pada pesakit HIV, agen penyebab abses otak yang paling mungkin adalah Toxoplasma gondii, jadi sulfadiazine dengan pyrimethamine digunakan dalam rawatan empirik pesakit tersebut.

Jika kultur patogen diperolehi, rawatan diubah dengan mengambil kira antibiogram. Jika kultur adalah steril, terapi antibakteria empirik diteruskan.

Tempoh terapi antibakteria intensif adalah sekurang-kurangnya 6 minggu, selepas itu adalah dinasihatkan untuk menetapkan ubat antibakteria oral selama 6 minggu lagi.

Penggunaan glukokortikoid membawa kepada penurunan keparahan dan perkembangan terbalik yang lebih cepat dari kapsul berserabut abses, yang baik dengan terapi antibakteria yang mencukupi, tetapi sebaliknya boleh menyebabkan penyebaran proses keradangan di luar fokus utama. Oleh itu, preskripsi glukokortikoid hanya dibenarkan dengan peningkatan edema dan kehelan otak; dalam kes lain, isu itu memerlukan perbincangan.

Rawatan pembedahan abses otak dan saraf tunjang

Kaedah utama untuk merawat kebanyakan abses otak intracerebral pada masa ini adalah mudah atau saliran aliran keluar masuk. Intipati kaedah ini adalah untuk memasang kateter ke dalam rongga abses, di mana nanah dikosongkan dan ubat antibakteria diberikan. Jika boleh, kateter kedua dengan diameter yang lebih kecil dipasang ke dalam rongga selama beberapa hari, di mana infusi larutan pencuci dijalankan (biasanya larutan natrium klorida 0.9% digunakan, keberkesanan penambahan ubat antibakteria kepadanya belum terbukti). Saliran abses membayangkan terapi antibakteria mandatori (pertama empirikal, kemudian mengambil kira sensitiviti patogen terpencil kepada antibiotik).

Kaedah alternatif ialah aspirasi stereotaktik kandungan abses tanpa memasang saliran. Kelebihan kaedah ini ialah risiko jangkitan sekunder yang lebih rendah dan keperluan yang lebih ringan untuk kelayakan kakitangan perubatan (kawalan ke atas fungsi sistem aliran masuk-keluar memerlukan pengetahuan khusus dan perhatian yang teliti). Walau bagaimanapun, apabila menggunakan kaedah ini, dalam kira-kira 70% kes terdapat keperluan untuk aspirasi berulang.

Dalam kes berbilang abses, tumpuan yang paling ketara dalam gambaran klinikal atau paling berbahaya dari segi komplikasi (dislokasi otak, penembusan nanah ke dalam sistem ventrikel, dll.) disalirkan terlebih dahulu.

Dalam kes abses subdural atau empiema, saliran digunakan; sistem aliran masuk-keluar tidak digunakan.

Operasi penyingkiran total abses bersama-sama dengan kapsul, tanpa membuka yang terakhir, tidak digunakan pada masa ini kerana trauma yang tinggi. Pengecualian adalah abses kulat dan nocardiosis (disebabkan oleh Nocardia asteroides, kurang kerap Nocardia brasiliensis) yang berkembang pada pesakit immunodeficient. Pembuangan radikal abses dalam situasi sedemikian agak meningkatkan kelangsungan hidup.

Rawatan pembedahan abses epidural adalah sama seperti osteomielitis.

Ramalan

Prognosis untuk abses otak bergantung kepada banyak faktor. Yang sangat penting ialah keupayaan untuk menentukan patogen dan kepekaannya terhadap ubat antibakteria, yang membolehkan terapi patogenetik yang disasarkan. Peranan penting dalam hasil penyakit dimainkan oleh kereaktifan badan, bilangan abses, ketepatan masa dan kecukupan langkah rawatan.

Kematian akibat abses otak adalah kira-kira 10%, kecacatan adalah kira-kira 50%. Hampir satu pertiga daripada pesakit yang masih hidup mengalami sindrom epilepsi.

Empiema subdural secara prognostik kurang baik daripada abses otak, kerana ketiadaan sempadan fokus purulen menunjukkan sama ada virulensi patogen yang tinggi atau rintangan pesakit yang sangat rendah. Kematian dalam empiema subdural adalah kira-kira 50%. Dalam empyemas kulat dalam pesakit immunodeficient, ia menghampiri 100%.

Abses epidural dan empiema biasanya mempunyai prognosis yang menggalakkan. Jangkitan hampir tidak pernah menembusi dura mater yang utuh, dan debridement tumpuan osteomielitik membolehkan empiema epidural dihapuskan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]