Anemia aplastik: punca, gejala, diagnosis, rawatan

Anemia aplastik ialah sindrom hipoplasia sumsum tulang dengan pancytopenia (penurunan dalam sel darah merah, sel darah putih, dan platelet) akibat kegagalan hematopoietik. Secara klasik, bentuk diperoleh dan keturunan dibezakan (contohnya, anemia Fanconi, dyskeratosis kongenital); dalam erti kata klinikal "sempit", anemia aplastik paling kerap merujuk kepada bentuk pengantara imun yang diperoleh pada remaja dan orang dewasa. Tanpa rawatan, penyakit ini penuh dengan jangkitan dan pendarahan yang teruk, tetapi dengan pengenalan imunosupresi, thrombopoietin agonis eltrombopag, dan pemindahan sel stem hematopoietik, kadar kelangsungan hidup dalam banyak kohort mencapai 80-85%. [1]

Anemia hipoplastik adalah spektrum "lebih ringan" dalam proses yang sama, di mana sitopenia kurang ketara dan tidak selalu memenuhi kriteria ketat untuk "anemia aplastik yang teruk." Ciri klinikal yang penting ialah perkaitan yang kerap dengan populasi sel klon yang kekurangan protein glycosylphosphatidylinositol (GPI) (yang dipanggil hemoglobinuria nokturnal paroxysmal, PNH, klon), serta risiko "evolusi klonal" kepada myelodysplasia. Ini mempengaruhi skop ujian awal (penyaringan PNH yang sangat sensitif adalah wajib) dan strategi pengawasan. [2]

Kriteria ambang keterukan (Camitta/pengubahsuaian) menentukan taktik: dengan kehadiran penderma serasi yang berkaitan, pemindahan alogenik awal lebih disukai pada pesakit muda; tanpa ketiadaan penderma atau dalam kumpulan umur yang lebih tua, gabungan imunosupresi berdasarkan globulin anti-thymocyte kuda, siklosporin, dan eltrombopag telah menjadi standard. Untuk bentuk yang sangat teruk (neutrofil mutlak <0.2×10⁹/L), kawalan jangkitan yang dipertingkatkan dan selalunya laluan yang lebih cepat ke pemindahan diperlukan. [3]

Antara 2017 dan 2025, asas bukti telah berubah dengan ketara: penambahan eltrombopag kepada imunosupresi standard meningkatkan kadar, kelajuan dan kedalaman tindak balas hematologi pada pesakit yang tidak dirawat sebelum ini; kemas kini kepada kenyataan konsensus ASH/EBMT telah dikeluarkan mengenai pilihan pemindahan baris pertama (pemindahan penderma berkaitan yang dipadankan pada pesakit muda berbanding imunosupresi + eltrombopag dalam kes lain) dan pada penempatan pemindahan haploidentik di mana tiada penderma berkaitan HLA. [4]

Kod mengikut ICD-10 dan ICD-11

Menurut ICD-10, anemia aplastik dikodkan dalam blok D61 "Anemia aplastik lain dan sindrom kegagalan sumsum tulang yang lain": D61.0 "Anemia aplastik kongenital" (termasuk D61.03 "Anemia Fanconi"), D61.1 "Anemia aplastik yang disebabkan oleh ubat "anemia aplastik", D61.2 "Anemia aplastik luaran", D61.2 "Anemia aplastik luaran", D61.2 "Anemia aplastik luaran", D61.2. Anemia luaran aplastik. D61.9 "Anemia aplastik, tidak ditentukan". Dalam pelaporan, adalah penting untuk mengekod secara serentak faktor-faktor sampingan/sekunder (cth, kemoterapi, jangkitan). [5]

Dalam ICD-11, anemia aplastik disenaraikan dalam bahagian 3A70 "Anemia aplastik" dengan kedudukan penjelasan 3A70.0-3A70.4 (varian keturunan) dan 3A70.Z "Anemia aplastik, tidak ditentukan." Untuk kes klinikal yang kompleks, penyelarasan selepas digunakan (cth, 3A71.0 "Anemia dalam neoplasma malignan") dan petunjuk tentang faktor yang mempengaruhi hasilnya. Untuk pemilihan kod yang tepat, pelayar dalam talian ICD-11 dan buku rujukan WHO (v2025-01) disyorkan. [6]

Jadual 1. Kod ICD untuk anemia aplastik/hipoplastik

Keadaan klinikal	ICD-10	ICD-11	Komen
Anemia aplastik yang diperolehi idiopatik	D61.3	3A70.Z	Kod asas untuk kes de-novo. [7]
Anemia aplastik yang disebabkan oleh ubat	D61.1	3A70.Z + faktor	Dalam ICD-11 - melalui penyelarasan pasca faktor penyebab. [8]
Bentuk kongenital (cth, Fanconi anemia)	D61.03	3A70.0-3A70.4	Sindrom encode + fenotip (mengikut peraturan tempatan). [9]
Anemia aplastik, tidak ditentukan	D61.9	3A70.Z	Cap masa menunggu penjelasan sebab. [10]

Epidemiologi

Anemia aplastik adalah penyakit yang jarang berlaku dengan taburan umur bimodal (puncak pada 15-25 tahun dan lebih 60 tahun). Di Eropah, kejadian dianggarkan secara konsisten sekitar 2–3 kes bagi setiap 1,000,000 setahun; dalam kajian ambispektif yang diterbitkan baru-baru ini, kadarnya ialah 2.83 setiap 1,000,000 setahun (median umur 61 tahun). Di negara Asia Timur dan Tenggara, insiden lebih tinggi - kira-kira 4-6 setiap 1,000,000 setahun, dengan variasi serantau. [11]

Kajian sistematik mengesahkan bahawa dalam populasi "Barat" kekerapan yang dijangkakan ialah 1.5-2.3 setiap 1,000,000, manakala di Asia adalah 3.0-7.5 setiap 1,000,000. Perbezaan dikaitkan dengan faktor persekitaran, berjangkit dan pendedahan farmako, serta perbezaan dalam kaedah rakaman. Perbezaan jantina dalam kekerapan biasanya tidak diperhatikan. [12]

Terima kasih kepada pemindahan dan imunosupresi moden, kelangsungan hidup jangka panjang telah melebihi 80-85% dalam banyak siri; walau bagaimanapun, hasil lebih teruk dalam kumpulan umur yang lebih tua, dan risiko evolusi klon dan kambuh semula adalah lebih tinggi. Sehingga Mac 2024, pendaftaran EBMT termasuk berpuluh-puluh ribu pesakit yang mengalami kegagalan sumsum tulang yang diperoleh/keturunan, yang mana lebih daripada 14,000 telah mengalami anemia aplastik. [13]

Jadual 2. Tanda tempat epidemiologi

Wilayah	Insiden (setiap 1,000,000/tahun)	Sumber
Eropah (anggaran moden)	≈2-3	[14]
Sepanyol (multicenter, 2024)	2.83	[15]
Asia (umumnya)	4-6 (kadang-kadang sehingga 7-8)	[16]
Pendaftaran EBMT (anemia aplastik, jumlah)	>14,000 kes (kumulatif)	[17]

Sebab-sebab

Kira-kira 60-70% daripada kes yang diperolehi dianggap idiopatik; bagaimanapun, sebahagian besar pesakit mempunyai mekanisme imun yang dikaitkan dengan klon PNH "kecil". Penyebab sekunder termasuk pendedahan dadah (sitostatik, kloramfenikol—secara sejarah, antikonvulsan, dll.), agen toksik (benzena), virus (hepatitis seronegatif, parvovirus B19), dan radiasi. Penyebab keturunan—Anemia Fanconi, telomeropati (diskeratosis kongenital), Shwachman-Diamond, dsb.—adalah penting untuk dikenal pasti lebih awal, terutamanya pada kanak-kanak dan dewasa muda. [18]

Laluan berkaitan PNH adalah penting sebagai "beacon" diagnostik (penyaringan dengan sitometri aliran sensitiviti tinggi untuk antigen FLAER/CD24/CD14/CD59) dan sebagai faktor prognostik dan pemantauan. Pemeriksaan PNH disyorkan untuk pesakit dengan anemia aplastik/hipoplastik walaupun tanpa hemolisis yang jelas, kerana klon "berkaitan" adalah perkara biasa. [19]

Faktor risiko

Risiko meningkat dengan pendedahan kepada benzena dan pelarut, ubat-ubatan tertentu, radiasi, dan mungkin beberapa jangkitan virus. Ciri populasi tertentu (kejadian yang lebih tinggi di negara Asia) dikaitkan dengan faktor persekitaran dan genetik. Dalam pediatrik, sindrom keturunan memainkan peranan penting (menganggarkan sehingga 30% daripada semua kes kegagalan sumsum tulang pada kanak-kanak). [20]

Pada orang dewasa, doktor harus berwaspada dengan tanda-tanda asal kongenital (perawakan pendek, anomali rangka/kuku, pigmentasi, sejarah keluarga sitopenia awal) - ini adalah sebab untuk ujian panjang telomere dan panel untuk sindrom kegagalan sumsum tulang keturunan. Pengenalpastian yang betul mengubah pilihan terapi (cth, kontraindikasi kepada rejimen pelaziman tertentu) dan strategi pemantauan. [21]

Patogenesis

Bentuk yang diperoleh pada kebanyakan orang dewasa adalah berdasarkan serangan autoimun yang dimediasi oleh sel-T pada sel stem hematopoietik, mengakibatkan kekurangannya dan hiposelular sumsum tulang. Ini disertai dengan "kelangsungan hidup" klon yang jarang berlaku dengan mutasi dan/atau kekurangan GPI (klon PNH), mencerminkan tekanan terpilih sistem imun. Sifat imun ini menerangkan keberkesanan globulin antithymocyte dan cyclosporine. [22]

Bentuk keturunan dikaitkan dengan kecacatan dalam pembaikan DNA (anemia Fanconi), telomeropathies (pemendekan telomer, dyskeratosis), gangguan radas ribosom/mitokondria, dan lain-lain. Keadaan ini fenokopi memperoleh aplasia, tetapi memerlukan pendekatan yang berbeza (kaunseling genetik, pengubahsuaian penyaman semasa pemindahan, penilaian risiko yang berbeza). [23]

Simptom

Gambar klinikal dijelaskan oleh pancytopenia: kelemahan, sesak nafas, pening (anemia), jangkitan yang kerap dan/atau teruk (neutropenia), pendarahan, petechiae, lebam, dan pendarahan mukosa (trombositopenia). Kursus ini boleh menjadi akut (penurunan cepat dalam kiraan darah) atau subakut/kronik. Splenomegaly bukanlah ciri anemia aplastik "tulen" dan memerlukan pencarian alternatif atau punca bersamaan. [24]

Sesetengah pesakit mengalami prekursor jangkitan, seperti stomatitis dan demam yang tidak diketahui asalnya. Sebarang pendarahan pada seseorang yang mempunyai kiraan platelet <20×10⁹/L adalah sebab untuk langkah kecemasan. Lawatan ke doktor gigi/pembedahan tanpa membetulkan sitopenia adalah berbahaya. [25]

Klasifikasi, bentuk dan peringkat

Kriteria keterukan yang digunakan ialah (Camitta dan pengubahsuaian moden): "anemia aplastik yang teruk" - sumsum tulang dengan selular <25% (atau 25-50% dengan sisa tisu hematopoietik <30%) dan ≥2 daripada 3 penunjuk: neutrofil mutlak <0.5×10⁹/l; platelet <20×10⁹/l; retikulosit <20×10⁹/l (atau <60×10⁹/l oleh penganalisis automatik). "Sangat teruk" - kriteria yang sama, tetapi neutrofil <0.2×10⁹/l. "TIDAK teruk/hipoplastik" - sumsum hiposelular tanpa memenuhi ambang bentuk teruk. [26]

Jadual 3. Kriteria untuk keterukan anemia aplastik

kategori	Neutrofil	Platelet	retikulosit	Selulariti CM
Sangat berat	<0.2×10⁹/l	<20×10⁹/l	<20×10⁹/l (atau <60×10⁹/l*)	<25% (atau 25-50% dengan sisa tisu hematopoietik <30%)
berat	<0.5×10⁹/l	<20×10⁹/l	<20×10⁹/l (atau <60×10⁹/l*)	sama
Ringan (hipoplastik)	≥0.5×10⁹/L (biasanya <1.0)	Selalunya <50×10⁹/L	Diturunkan pangkat	Hypocellularity tanpa ambang "teruk".
* kiraan retikulosit automatik. [27]

Komplikasi dan akibat

Risiko utama pada permulaan termasuk neutropenia demam dan pendarahan, termasuk pendarahan intrakranial. Dalam jangka panjang, tindak balas berulang/tidak lengkap terhadap imunosupresi dan "evolusi klonal" (sindrom myelodysplastic, leukemia myeloid akut) adalah mungkin, lebih kerap pada pesakit yang lebih tua dan dengan penggunaan perangsang yang berpanjangan. Kehadiran klon PNH memerlukan pemantauan berasingan dan, dalam kes hemolisis/trombosis klinikal yang ketara, terapi PNH khusus. [28]

Pergantungan transfusi membawa kepada kelebihan zat besi; pemantauan feritin dan permulaan terapi khelasi seperti yang ditunjukkan adalah perlu. Profil jangkitan dan vaksinasi adalah penting semasa merancang imunosupresi dan pemindahan. [29]

Bila jumpa doktor

Serta-merta - demam ≥38.0 °C dengan kehadiran neutropenia, sebarang tanda pendarahan (muntah/najis berdarah, hidung/gingiva), kelemahan teruk, sesak nafas semasa rehat, pengsan. Keadaan ini memerlukan penilaian segera dan terapi antibakteria empirikal mengikut protokol neutropenia febrile. [30]

Terancang - kelemahan berterusan, jangkitan kerap, lebam tanpa trauma, haid berpanjangan/berat, dan kiraan darah di luar julat rujukan. Pesakit dengan ciri keluarga/fenotip sindrom keturunan memerlukan rujukan kepada pakar hematogenetik. [31]

Diagnostik

Langkah 1. Sahkan pancytopenia dan hypoplasia. Kiraan darah lengkap dengan retikulosit; biokimia (LDH, bilirubin) - biasanya tanpa hemolisis yang ketara; tusukan sumsum tulang dan biopsi trephine untuk menilai keselularan dan mengecualikan penyusupan/displasia. Histologi menetapkan kursus untuk penyiasatan lanjut. [32]

Langkah 2. Tolak varian keturunan. Jika pesakit masih muda atau mempunyai petunjuk fenotip, lakukan ujian untuk kerapuhan kromosom (Fanconi), panjang telomer (telomeropathies), dan ujian genetik sasaran dan/atau panel untuk sindrom kegagalan sumsum tulang keturunan. Keputusan menentukan strategi pemindahan dan prognosis. [33]

Langkah 3. Menjalankan saringan PNH. Sitometri aliran kepekaan tinggi (panel FLAER + granulosit/monosit/eritrosit) adalah wajib bagi semua pesakit dengan anemia aplastik/hipoplastik, walaupun tanpa hemolisis. Pengesanan klon membantu dalam diagnosis dan penghalaan, dan juga membentuk pelan pemantauan. [34]

Langkah 4. Susun keparahan dan pilih laluan rawatan utama. Gunakan kriteria daripada Jadual 3; selari, saringan berjangkit minimum sebelum imunosupresi/pemindahan dan pelan vaksinasi. Pesakit muda dengan penderma berkaitan yang sesuai adalah calon untuk pemindahan primer; yang lain adalah calon untuk imunosupresi dengan eltrombopag. [35]

Jadual 4. Diagnosis pembezaan pancytopenia/sumsum tulang hiposelular

negeri	Calitan/CM	Perbezaan daripada anemia aplastik
Sindrom Myelodysplastic (hiposelular)	Displasia, keabnormalan sitogenetik	Selalunya anomali klonik; prognosis/terapi yang berbeza.
Myelophthisis (penyusupan/fibrosis)	Tusukan kering, fibrosis, leukoerythroblastosis	Lihat artikel berasingan; taktik lain.
kekurangan B12/folat	Makrositosis, hipersegmentasi	LDH tinggi, bertindak balas kepada terapi gantian.
Hipersplenisme	Splenomegaly	Sumsum tulang bukan hiposelular.

Diagnosis pembezaan

Perbezaan utama adalah antara aplasia "tulen" dan sindrom myelodysplastic hypocellular; morfologi, panel sitogenetik/NGS, dan dinamik imunosupresi adalah membantu. Pada pesakit muda, adalah penting untuk mengecualikan sindrom keturunan (anemia Fanconi, telomeropathies), kerana rejimen penyaman standard dan juga dos kemoterapi adalah berbeza untuk mereka. [36]

Seterusnya ialah penilaian PNH. Klon kecil menunjukkan aplasia pengantara imun dan tidak semestinya menunjukkan PNH yang teruk; walau bagaimanapun, klon besar dengan hemolisis dan trombosis memerlukan pengurusan khusus (terapi perencat pelengkap, seperti yang ditunjukkan, adalah di luar skop artikel ini). Akhir sekali, punca toksik/akibat dadah dan berjangkit mesti dikecualikan, terutamanya dalam peringkat akut. [37]

Rawatan

Logik asas adalah seperti berikut: pemindahan adalah rawatan yang paling kuratif, tetapi adalah optimum untuk pesakit muda dengan saudara serasi; imunosupresi adalah standard untuk orang lain, terutamanya mereka yang lebih tua dan/atau tanpa penderma; sokongan adalah penting untuk semua orang. Keputusan dibuat pelbagai disiplin, dengan mengambil kira tahap keterukan, umur, komorbiditi, dan ketersediaan penderma/pusat. Pada hari-hari awal, pencegahan jangkitan dan pendarahan, pemindahan seperti yang diperlukan, dan pelan vaksinasi sebelum imunosupresi adalah penting. [38]

Imunosupresi lini pertama. Piawaian ialah equine anti-thymocyte globulin (ATG) dan cyclosporine; penambahan eltrombopag (agonis reseptor thrombopoietin) meningkatkan kadar, kelajuan, dan kedalaman tindak balas pada pesakit yang tidak dirawat sebelum ini, tanpa menambah ketoksikan; ini disokong oleh garis panduan dan kajian semasa (termasuk RACE). Eltrombopag biasanya dimulakan serentak dengan permulaan ATG dan diteruskan selama berbulan-bulan mengikut protokol pusat. Tahap siklosporin, fungsi hati, dan risiko evolusi klon dipantau. [39]

Pemindahan sel stem alogenik. Pesakit di bawah umur 40 tahun dengan penderma berkaitan yang serasi dengan HLA adalah calon keutamaan untuk pemindahan barisan pertama. Sekiranya tiada penderma yang berkaitan dan keadaan klinikal yang tidak menguntungkan, penderma yang tidak berkaitan atau haploidentik (dengan platform anti-penolakan moden, seperti cyclophosphamide selepas pemindahan) dipertimbangkan secara aktif, terutamanya dalam kes yang sangat teruk atau dalam kes tidak bertindak balas terhadap imunosupresi. Pilihan penyaman dan profilaksis penyakit graft-versus-host adalah berdasarkan protokol pusat dan cadangan EBMT/ASTCT. [40]

Penjagaan sokongan: transfusi. Dalam orang dewasa yang stabil dimasukkan ke hospital, strategi pemindahan sel darah merah "terhad" digunakan (selalunya Hb <7-8 g/dL, diselaraskan untuk penemuan klinikal); 1 dos ditransfusikan dengan penilaian semula. Platelet diberikan secara profilaktik pada <10×10⁹/L pada pesakit yang menjalani rawatan aktif dan ke bawah dengan kehadiran prosedur pendarahan/invasif (garis panduan 10-20×10⁹/L, lebih tinggi - semasa tusukan/pembedahan). Strategi ditentukan mengikut garis panduan AABB/BSH semasa dan protokol tempatan. [41]

Kawalan jangkitan. Neutropenia demam adalah petunjuk untuk terapi antibiotik empirikal segera. Dalam kes yang sangat teruk, profilaksis (antibakteria/antikulat/antiviral) adalah sesuai mengikut situasi epidemiologi tempatan; Faktor perangsang koloni granulosit (G-CSF) boleh memendekkan tempoh neutropenia dan kemasukan ke hospital, tetapi tidak meningkatkan kelangsungan hidup dan memerlukan penggunaan yang berhati-hati (penggunaan jangka panjang telah dikaitkan dengan risiko kejadian lewat dalam beberapa siri). Transfusi granulosit adalah pilihan khusus untuk jangkitan yang mengancam nyawa sehingga tindak balas rawatan utama telah dicapai. [42]

Terapi lini kedua dan kambuh. Sekiranya tiada tindak balas selepas 3-6 bulan, kursus ulangan ATG (biasanya arnab) + siklosporin, pindahkan kepada pemindahan (jika penderma tersedia), dan penambahan/penerusan eltrombopag jika diterima adalah mungkin. Di kalangan warga tua, pengindividan disyorkan, dengan penekanan pada keselamatan dan kualiti hidup, dan sokongan lanjutan. Keputusan dibuat oleh panel pakar. [43]

Haplo- dan pemindahan yang tidak berkaitan selepas imunosupresi. Dalam kes tidak tindak balas/kambuh semula dan ketiadaan penderma berkaitan HLA, haploHSCT semakin digunakan; platform berasaskan post-cyclophosphamide adalah setanding dalam hasil awal dengan alternatif tetapi memerlukan pusat yang berpengalaman. Penilaian yang teliti terhadap risiko berjangkit dan komplikasi lewat adalah penting. [44]

Pemantauan dan pencegahan evolusi klon. Lawatan klinikal dan makmal yang kerap, penilaian morfologi sumsum tulang seperti yang ditunjukkan, dan pemeriksaan PNH berkala adalah perlu. Jika klon PNH tumbuh dan tanda-tanda hemolisis/trombosis hadir, rujukan kepada pusat PNH khusus adalah perlu. [45]

Pembetulan kekurangan zat besi dan kelat besi. Dalam kes pergantungan transfusi, feritin dipantau; dalam kes lebihan besi, deferasirox/deferoxamine digunakan seperti yang ditunjukkan. Sokongan pemakanan dan pembetulan tahap folat dan vitamin B12, jika kekurangan, meningkatkan toleransi rawatan dan mengurangkan keperluan untuk transfusi. [46]

Remaja dan kehamilan. Pada remaja, perhatian khusus diberikan untuk membezakan sindrom keturunan; pada wanita hamil, pendekatannya adalah secara individu, bergantung pada langkah-langkah sokongan dan penggunaan imunosupresi yang berhati-hati seperti yang ditunjukkan; keputusan pemindahan sering ditangguhkan. (Nuansa obstetrik terperinci boleh didapati dalam cadangan khas.) [47]

Jadual 5. "Siapa - Apa": memilih baris pertama

sabar	Baris pertama	Alternatif/peningkatan
<40 tahun, saudara padanan HLA	Allo-TGSC	Untuk kontraindikasi - ATG+CsA+CRT
Tiada penderma/usia lebih tua	ATG (kuda) + siklosporin + eltrombopag	Tidak berkaitan/haplo-penderma sekiranya tiada tindak balas
Bentuk yang sangat teruk (neutrofil <0.2×10⁹/l)	Penghalaan pantas ke HSCT ± G-CSF jangka pendek	Sokongan yang dipertingkatkan, ulangi IST jika HSCT tidak tersedia

Pencegahan

Tiada pencegahan utama khusus untuk anemia aplastik yang diperolehi; langkah am untuk mengurangkan pendedahan kepada benzena/pelarut dan berhati-hati dengan ubat-ubatan yang berpotensi myelotoksik adalah munasabah. Mengenai pencegahan sekunder, faktor utama ialah: vaksinasi (vaksin yang tidak aktif sebelum imunosupresi), pendidikan tentang "peraturan demam," pencegahan jangkitan pada pesakit yang sangat neutropenik, strategi transfusi yang berhati-hati, dan pencegahan kelebihan zat besi. [48]

Untuk bentuk keturunan, pencegahan adalah secara individu dan termasuk kaunseling genetik keluarga, pemeriksaan saudara-mara penderma, perbincangan kesuburan, dan perancangan pemindahan awal di pusat berpengalaman. [49]

Ramalan

Tanpa rawatan, anemia aplastik teruk "klasik" mengancam nyawa, tetapi terapi moden secara asasnya telah mengubah hasil: survival 5 tahun dalam beberapa kohort melebihi 80%. Keputusan terbaik adalah pada pesakit muda dengan pemindahan awal dan pada pesakit yang menerima ATG + CsA + ELT dengan tindak balas yang lengkap/mendalam. Umur, komorbiditi, komplikasi berjangkit, dan evolusi klon adalah faktor risiko utama. [50]

Penjagaan sokongan memberi kesan kepada kualiti hidup tidak kurang daripada terapi etiotropik: ambang transfusi yang sesuai, pencegahan jangkitan, dan pemantauan klon dan besi PNH membantu mengurangkan kemasukan ke hospital dan komplikasi. Dalam bidang pemindahan, akses kepada penderma (penderma yang tidak berkaitan dan haplogroup) semakin berkembang, meningkatkan peluang untuk sembuh sekiranya tiada saudara yang sepadan dengan HLA. [51]

Soalan Lazim

Apakah kejadian anemia aplastik?
Di Eropah, kira-kira 2-3 kes setiap 1,000,000 setahun; di Asia Timur/Tenggara, ia adalah 4-6 setiap 1,000,000. Penyakit ini jarang berlaku, dengan puncak bimodal mengikut umur. [52]

Siapa yang menerima pemindahan terlebih dahulu?
Biasanya, pesakit berumur kurang daripada 40 tahun dengan saudara serasi HLA. Jika penderma tidak tersedia atau jika mereka lebih tua, mereka bermula dengan ATG + CsA + Eltrombopag; HSCT haplo/tidak berkaitan adalah pilihan sekiranya tiada tindak balas. [53]

Mengapa semua orang perlu diuji untuk PNH?
Klon PNH adalah biasa pada pesakit dengan anemia aplastik/hipoplastik dan membantu mengesahkan patogenesis imun; klon besar mengubah strategi pemantauan dan rawatan. Pemeriksaan dilakukan menggunakan sitometri aliran sensitiviti tinggi (panel FLAER). [54]

Adakah semua orang memerlukan G-CSF?
Tidak. Ia boleh mengurangkan tempoh neutropenia dan kemasukan ke hospital pada sesetengah pesakit, tetapi tidak meningkatkan kelangsungan hidup; penggunaan jangka panjang dibincangkan dengan berhati-hati. [55]

Adakah eltrombopag komponen "wajib"?
Ya, bagi kebanyakan orang dewasa yang tidak dirawat sebelum ini, ia adalah sebahagian daripada imunosupresi lini pertama (ATG + CsA + ELT) - ini adalah standard semasa, meningkatkan kekerapan dan kedalaman tindak balas. [56]

Meja praktikal tambahan

Jadual 6. Set asas peperiksaan minimum

Arah	Apa yang perlu disertakan	Untuk apa
Morfologi	Biopsi Trephine (selulariti, displasia/penyusupan)	Sahkan hiposelular, tidak termasuk MDS/myelophthisis
Bentuk keturunan	Kerapuhan kromosom (Fanconi), panjang telomer, panel IBMFS	Mempengaruhi taktik pemindahan
tayangan PNG	FLAER + CD24/CD14/CD59 (kepekaan tinggi)	Rakan aplasia yang kerap, penting untuk prognosis/pemantauan
Pemeriksaan berjangkit	HBV/HCV/HIV, parvovirus B19 seperti yang ditunjukkan	Keselamatan imunosupresi/HSCT

Jadual 7. Garis panduan transfusi dan profilaksis

Situasi	Mercu tanda	Nota
Pemindahan sel darah merah	Selalunya Hb <7-8 g/dL dalam stabil	Sentiasa mengambil kira simptom/ komorbiditi. [57]
Pencegahan trombositopenia	<10×10⁹/l (lebih tinggi - dengan risiko pendarahan/prosedur)	Ikuti protokol AABB/BSH tempatan. [58]
Neutropenia demam	Terapi antibiotik empirik segera	Mengikut protokol tempatan; kemasukan ke hospital sering ditunjukkan.
Pencegahan lebihan besi	Pemantauan feritin; chelators seperti yang ditunjukkan	Terutama dengan pemindahan darah yang kerap. [59]