Anemia hemolitik autoimun

Anemia hemolitik autoimun disebabkan oleh antibodi yang berinteraksi dengan sel darah merah pada suhu 37°C (anemia hemolitik antibodi panas) atau suhu <37°C (anemia hemolitik aglutinin sejuk).

Hemolisis biasanya ekstravaskular. Ujian antiglobulin langsung (Coombs) menetapkan diagnosis dan mungkin mencadangkan punca hemolisis. Rawatan bergantung kepada punca hemolisis dan termasuk glukokortikoid, imunoglobulin intravena, imunosupresan, splenektomi, mengelakkan pemindahan darah dan/atau penarikan dadah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Punca anemia hemolitik autoimun

Anemia hemolitik antibodi panas adalah bentuk anemia hemolitik autoimun (AIHA) yang paling biasa, yang memberi kesan kepada wanita lebih kerap dengan jenis anemia ini. Autoantibodi biasanya bertindak balas pada suhu 37 °C. Ia boleh berlaku secara spontan atau digabungkan dengan beberapa penyakit lain (SLE, limfoma, leukemia limfositik kronik). Ubat-ubatan tertentu (cth, methyldopa, levodopa) merangsang pengeluaran autoantibodi terhadap antigen Rh (jenis metildopa AIHA). Sesetengah ubat merangsang pengeluaran autoantibodi terhadap kompleks membran antibiotik-eritrosit sebagai sebahagian daripada mekanisme hapten sementara; hapten mungkin stabil (cth, dos penisilin yang tinggi, cephalosporin) atau tidak stabil (cth, quinidine, sulfonamides). Dalam anemia hemolitik antibodi panas, hemolisis berlaku terutamanya dalam limpa, prosesnya selalunya sengit dan boleh membawa maut. Kebanyakan autoantibodi dalam hemolisis jenis ini adalah IgG, sebahagian besarnya adalah panagglutinin dan mempunyai kekhususan terhad.

Dadah yang boleh menyebabkan anemia hemolitik antibodi panas

Autoantibodi	Stabil	Mekanisme yang tidak stabil atau tidak diketahui
Sefalosporin Diklofenak Ibuprofen Interferon Levodopa Asid mefenamik Methyldopa Procainamide Teniposide Thioridazine Tolmetin	Sefalosporin Penisilin Tetrasiklin Tolbutamide	Amfoterisin B Antazolin Sefalosporin Klorpropamid Diklofenak Dietilstilbestrol Doxepin Hydrochlorothiazide Isoniazid Asid beta-aminosalicylic Probenecid Quinidine Kina Rifampicin Sulfonamida Thiopental Tolmetin

Penyakit aglutinin sejuk (Penyakit antibodi sejuk) disebabkan oleh autoantibodi yang bertindak balas pada suhu di bawah 37°C. Ia kadangkala dilihat dalam jangkitan (terutamanya mycoplasmal pneumonia atau infectious mononucleosis) dan gangguan limfoproliferatif; kira-kira 1/3 daripada semua kes adalah idiopatik. Penyakit aglutinin sejuk adalah bentuk utama anemia hemolitik pada pesakit tua. Jangkitan biasanya menyebabkan bentuk akut penyakit, manakala bentuk idiopatik cenderung menjadi kronik. Hemolisis berlaku terutamanya dalam sistem fagositik mononuklear ekstravaskular hati. Anemia biasanya sederhana (hemoglobin > 75 g/L). Antibodi dalam bentuk anemia ini ialah IgM. Tahap hemolisis lebih ketara, semakin tinggi suhu (lebih dekat dengan suhu badan normal) di mana antibodi ini bertindak balas dengan eritrosit.

Hemoglobinuria sejuk paroksismal (PCH, sindrom Donath-Landsteiner) adalah sejenis penyakit aglutinin sejuk yang jarang berlaku. Hemolisis diprovokasi oleh penyejukan, yang juga boleh menjadi tempatan (contohnya, apabila minum air sejuk, mencuci tangan dengan air sejuk). Autohemolysins IgG mengikat eritrosit pada suhu rendah dan menyebabkan hemolisis intravaskular selepas pemanasan. Ini berlaku paling kerap selepas jangkitan virus tidak spesifik atau pada orang yang sihat, dan ditemui pada pesakit dengan sifilis kongenital atau diperolehi. Keterukan dan kelajuan perkembangan anemia berbeza-beza dan boleh mempunyai kursus fulminan.

Gejala anemia hemolitik autoimun

Gejala anemia hemolitik antibodi hangat adalah disebabkan oleh kehadiran anemia. Dalam kes yang teruk, terdapat peningkatan suhu badan, sakit dada, pengsan, dan tanda-tanda kegagalan jantung. Splenomegali sederhana adalah tipikal.

Penyakit aglutinin sejuk berlaku dalam bentuk akut atau kronik. Gejala kriopati lain mungkin hadir (cth, acrocyanosis, fenomena Raynaud, gangguan oklusif yang berkaitan dengan sejuk). Gejala PNH mungkin termasuk sakit belakang dan kaki yang teruk, sakit kepala, loya, cirit-birit, air kencing berwarna coklat gelap; splenomegali mungkin berlaku.

Diagnosis anemia hemolitik autoimun

AIHA disyaki pada pesakit dengan anemia hemolitik, terutamanya jika gejala teruk dan ciri ciri lain hadir. Ujian makmal rutin biasanya mengesahkan kehadiran hemolisis ekstravaskular (cth, ketiadaan hemosiderinuria, paras haptoglobin normal) melainkan anemia tiba-tiba dan teruk atau disebabkan oleh PNH. Sferositosis dan MCHC yang tinggi adalah ciri tipikal.

AIHA didiagnosis dengan mengesan autoantibodi dengan ujian antiglobulin langsung (Coombs). Serum antiglobulin ditambah kepada sel darah merah yang telah dibasuh daripada pesakit; kehadiran aglutinasi menunjukkan kehadiran imunoglobulin, biasanya IgG, atau pelengkap komponen C3 yang terikat pada permukaan sel merah. Sensitiviti ujian untuk AIHA adalah kira-kira 98%. Jika titer antibodi sangat rendah atau jika antibodi adalah IgA dan IgM, ujian negatif palsu adalah mungkin. Secara amnya, keamatan ujian antiglobulin langsung berkorelasi dengan bilangan molekul IgG atau komponen pelengkap C3 yang terikat pada membran sel merah dan lebih kurang dengan tahap hemolisis. Ujian antiglobulin tidak langsung (Coombs) melibatkan mencampurkan plasma pesakit dengan sel merah normal untuk mengesan kehadiran antibodi dalam plasma. Ujian antiglobulin tidak langsung positif dan ujian langsung negatif biasanya menunjukkan kehadiran alloantibodi yang disebabkan oleh kehamilan, transfusi sebelumnya, atau kereaktifan silang lektin, dan bukannya kehadiran hemolisis autoimun. Perlu diingatkan bahawa pengesanan antibodi hangat sahaja tidak menentukan kehadiran hemolisis, kerana 1/10,000 penderma darah normal menguji positif antibodi ini.

Apabila membuat diagnosis anemia hemolitik autoimun menggunakan ujian Coombs, adalah perlu untuk membezakan antara anemia hemolitik antibodi panas dan penyakit aglutinin sejuk, serta untuk menentukan mekanisme yang bertanggungjawab untuk anemia hemolitik antibodi panas. Diagnosis ini selalunya boleh dibuat menggunakan tindak balas antiglobulin langsung. Tiga pilihan adalah mungkin:

1. tindak balas adalah positif dengan anti-IgG dan negatif dengan anti-C3. Corak ini adalah tipikal dalam anemia hemolitik autoimun idiopatik, serta dalam anemia hemolitik autoimun yang disebabkan oleh dadah atau metildopa, biasanya dalam anemia hemolitik antibodi panas;
2. tindak balas adalah positif dengan anti-IgG dan anti-C3. Corak ini adalah tipikal dalam kes SLE atau anemia hemolitik autoimun idiopatik dengan antibodi hangat dan kurang biasa dalam kes yang berkaitan dengan dadah;
3. tindak balas adalah positif dengan anti-C3 dan negatif dengan anti-IgG. Ini dilihat dalam anemia hemolitik autoimun idiopatik dengan antibodi hangat, apabila terdapat IgG pertalian rendah, dalam kes individu yang berkaitan dengan dadah, dalam penyakit aglutinin Sejuk, hemoglobinuria sejuk paroxysmal.

Ujian diagnostik lain yang digunakan dalam anemia hemolitik autoimun biasanya tidak dapat disimpulkan. Dalam penyakit aglutinin sejuk, sel darah merah menggumpal dalam smear darah, dan penganalisis automatik sering mengesan peningkatan MCV dan paras hemoglobin palsu yang rendah. Selepas memanaskan tangan dan mengira semula keputusan, nilai berubah ke arah normal. Diagnosis pembezaan antara anemia hemolitik antibodi panas dan penyakit aglutinin sejuk boleh dibuat dengan menentukan suhu di mana ujian antiglobulin langsung adalah positif. Ujian positif pada suhu > 37 °C menunjukkan anemia hemolitik antibodi hangat, manakala ujian positif pada suhu rendah menunjukkan penyakit aglutinin sejuk.

Jika kehadiran UCH disyaki, ujian Donath-Landsteiner, yang khusus untuk UCH, harus dilakukan. Ujian makmal untuk sifilis disyorkan.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rawatan anemia hemolitik autoimun

Dalam anemia hemolitik yang disebabkan oleh ubat dengan antibodi hangat, penarikan ubat mengurangkan keamatan hemolisis. Dalam anemia hemolitik autoimun jenis methyldopa, hemolisis biasanya berhenti dalam masa 3 minggu, tetapi ujian Coombs yang positif mungkin berterusan selama lebih daripada 1 tahun. Dalam anemia hemolitik autoimun yang berkaitan dengan hapten, hemolisis berhenti selepas plasma darah dibersihkan daripada ubat. Glukokortikoid mempunyai kesan sederhana dalam hemolisis akibat dadah, manakala infusi Ig lebih berkesan.

Glukokortikoid (cth, prednisolon 1 mg/kg secara lisan dua kali sehari) adalah rawatan pilihan untuk anemia hemolitik antibodi panas autoimun idiopatik. Apabila hemolisis teruk, dos awal yang disyorkan ialah 100 hingga 200 mg. Kebanyakan pesakit mempunyai tindak balas yang baik terhadap terapi, yang dikekalkan selepas 12 hingga 20 minggu terapi dalam satu pertiga daripada kes. Apabila penstabilan kiraan sel darah merah dicapai, dos glukokortikoid hendaklah ditiruskan perlahan-lahan. Pesakit dengan hemolisis berulang selepas pemberhentian glucocorticoids atau dengan kegagalan awal rawatan ini harus menjalani splenektomi. Selepas splenektomi, tindak balas yang baik diperhatikan pada satu pertiga hingga separuh daripada pesakit. Dalam kes hemolisis fulminan, plasmapheresis berkesan. Dalam hemolisis yang kurang teruk tetapi tidak terkawal, infusi imunoglobulin memberikan kawalan sementara. Terapi imunosupresan jangka panjang (termasuk siklosporin) mungkin berkesan dalam pengulangan penyakit selepas terapi glukokortikoid dan splenektomi.

Kehadiran antibodi panagglutinating dalam anemia hemolitik antibodi hangat menyukarkan pemadanan silang darah penderma. Di samping itu, pemindahan sering mengakibatkan penjumlahan aktiviti alloantibodi dan autoantibodi, merangsang hemolisis. Oleh itu, pemindahan darah harus dielakkan apabila mungkin. Sekiranya perlu, pemindahan darah perlu dilakukan dalam kuantiti yang kecil (100-200 ml dalam 1-2 jam) di bawah kawalan hemolisis.

Dalam kes akut Penyakit Agglutinin Sejuk, hanya terapi sokongan yang diberikan, kerana anemia adalah mengehadkan diri. Dalam kes kronik, rawatan penyakit asas selalunya mengawal anemia. Walau bagaimanapun, dalam varian idiopatik kronik, anemia sederhana (hemoglobin dari 90 hingga 100 g / l) boleh berterusan sepanjang hayat. Penyejukan harus dielakkan. Splenektomi tidak memberi kesan positif. Keberkesanan imunosupresan adalah terhad. Penggunaan pemindahan darah memerlukan berhati-hati; jika pemindahan darah diperlukan, darah hendaklah dipanaskan dalam pemanas termostatik. Keberkesanan transfusi adalah rendah, kerana jangka hayat sel darah merah alogenik adalah jauh lebih pendek daripada sel darah merah autologus.

Dalam kes PCH, rawatan terdiri daripada mengehadkan pendedahan kepada selsema dengan ketat. Splenektomi tidak berkesan. Imunosupresan telah terbukti berkesan, tetapi penggunaannya harus dihadkan kepada kes-kes perkembangan proses atau varian idiopatik. Terapi sifilis sedia ada boleh menyembuhkan PCH.