Ankylosis sendi temporomandibular: sebab, gejala, diagnosis, rawatan

Ankylosis sendi temporomandibular ialah gabungan berserabut atau tulang pada permukaan artikular, menyebabkan kehilangan sebahagian atau keseluruhan ruang sendi.

Sekiranya pesakit mempunyai pembentukan tulang ekstra-artikular (kontraktur) bersama-sama dengan lekatan intra-artikular (ankylosing), kita harus bercakap tentang gabungan ankylosis sendi temporomandibular dengan kontraktur rahang bawah. Diagnosis sedemikian juga memerlukan pelan intervensi pembedahan yang sesuai.

Berdasarkan klasifikasi penyakit tulang dan sendi pada kanak-kanak (MV Volkov), NN Kasparova memanggil keadaan lekatan berserabut permukaan artikular (iaitu ankylosis berserabut TMJ), digabungkan dengan ubah bentuk kasar proses kondilar (pemendekan dan pertumbuhan konglomeratnya), osteoarthrosis ubah bentuk sekunder (SDAO). Berdasarkan keadaan ini, kami membahagikan ankylosis berserabut kepada dua subkumpulan, yang mempunyai hak untuk bentuk nosologi bebas:

1. ankylosis berserabut tidak rumit dan
2. rumit (oleh ubah bentuk) ankylosis berserabut, yang juga boleh dipanggil osteoarthrosis ubah bentuk sekunder atau kontraktur ankylosing.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apakah yang menyebabkan ankylosis sendi temporomandibular?

Punca perekatan intra-artikular mungkin osteoarthritis dan trauma berjangkit, termasuk trauma kelahiran; dalam kes terpencil, kekakuan sendi diperhatikan, yang berlaku walaupun sebelum kelahiran kanak-kanak. Adalah lazim untuk membahagikan ankylosis kepada diperoleh dan kongenital, keradangan dan traumatik.

Pada kanak-kanak, ankylosis paling kerap berkembang akibat otitis media purulen, yang berlaku berkaitan dengan beberapa penyakit berjangkit (demam merah, beguk, dll.).

Ankylosis juga boleh berkembang (dalam kedua-dua kanak-kanak dan orang dewasa) berkaitan dengan arthritis sebarang etiologi lain. Menurut data yang ada, pada masa aman kira-kira 30% daripada ankylosis berlaku akibat kerosakan pada proses condylar rahang bawah dan fossa glenoid tulang temporal semasa jatuh, pukulan ke kawasan dagu dan kecederaan semasa bersalin; 22% - disebabkan oleh kerosakan septik sekunder pada sendi dalam otitis purulen; 13% - disebabkan oleh kerosakan pada kepala rahang bawah oleh osteomielitis; gonorea, reumatik, arthritis yang berubah bentuk adalah punca ankylosis dalam 13% pesakit. Menurut klinik kami, dalam 13% pesakit penyebab ankylosis adalah trauma kelahiran, dalam 25% - trauma rumah tangga (pukulan, jatuh), dalam 47% - osteomielitis proses condylar, hematogenous, otogenik dan etiologi lain, dalam 7% - polyarthritis; Dalam 7-8% pesakit puncanya tidak ditubuhkan.

Ankylosis traumatik biasanya berkembang selepas patah tertutup proses kondilar mandibula. Selepas terbuka, terutamanya tembakan, kecederaan, ankylosis berlaku kurang kerap.

Kadangkala ankylosis berkembang akibat kehelan rahang bawah yang tidak dapat diselesaikan. Pada bayi, ankylosis traumatik mungkin berlaku akibat kerosakan pada sendi apabila forsep digunakan semasa bersalin.

Mekanisme perkembangan ankylosis dan osteoarthrosis ubah bentuk sekunder dibentangkan dalam rajah di bawah.

Mekanisme perkembangan ankylosis tulang selepas patah tulang leher rahang bawah pada kanak-kanak boleh dibayangkan seperti berikut: kepala rahang bawah yang dipindahkan mengekalkan zon pertumbuhan epifisis, yang terus berfungsi - menghasilkan tisu tulang baru, yang secara beransur-ansur mengisi fossa mandibular, bersatu dengannya dan membawa kepada ankylosis.

Kerosakan pada zon pertumbuhan menerangkan keterbelakangan berikutnya dari cabang rahang yang sepadan; jika ia tidak rosak, maka mikrogenia berkembang kerana fakta bahawa "tenaga" zon pertumbuhan dibelanjakan untuk pembentukan konglomerat tulang: semakin besar dan lebih besar, semakin kurang berkembang cawangan rahang dalam ketinggiannya. Oleh itu, untuk mengelakkan ankylosis selepas trauma pada kanak-kanak, disyorkan untuk membandingkan dengan teliti dan membetulkan serpihan cawangan rahang dengan selamat.

Anatomi patologi ankylosis sendi temporomandibular

Dalam ankylosis berkembang pada zaman kanak-kanak dan remaja, paling kerap terdapat gabungan tulang permukaan artikular, dan pada usia yang lebih matang - berserabut. Ini disebabkan oleh fakta bahawa pada kanak-kanak kepala rahang bawah ditutup dengan rawan hyaline yang agak nipis, dan cakera artikular belum lagi terdiri daripada tulang rawan, tetapi tisu penghubung kolagen. Di samping itu, fossa mandibula dan tuberkel artikular di dalamnya hanya dilapisi dengan periosteum dan tidak mempunyai penutup rawan. Ini menentukan penyiapan cepat proses yang merosakkan dalam rawan artikular, pendedahan tulang artikulasi dan pembentukan lekatan tulang di antara mereka.

Pada masa dewasa, periosteum dan perikondrium sendi temporomandibular digantikan oleh rawan berserabut, dan cakera berubah menjadi rawan berserabut padat. Akibat pemusnahan perlahan mereka, tisu berserabut parut yang banyak terbentuk. Perubahan berkaitan usia anatomi dan histologi ini menentukan gabungan berserabut (bukan tulang) yang lebih kerap dalam sendi pesakit dewasa.

Selalunya, proses keradangan akut dalam sendi merebak ke tulang bersebelahan dan tisu lembut, yang kemudiannya membawa kepada proses proliferatif yang ganas dengan perkembangan lekatan cicatricial dan tulang yang kasar yang melampaui kapsul sendi. Oleh itu, sinostosis meluas tulang temporal, proses zigomatik dan keseluruhan bahagian atas cawangan rahang bawah berkembang.

Gabungan kontraktur cicatricial atau tulang rahang bawah dengan ankylosis sendi, yang kita cenderung untuk memanggil "ankylosis tulang rumit" atau kontraktur ankylosic, terdapat dalam kesusasteraan di bawah nama ankylosis yang meluas. Dalam konglomerat ini, kadang-kadang mustahil untuk menentukan kontur sebenar kepala dan takuk rahang bawah, yang kadang-kadang sangat licin sehingga mustahil untuk memasukkan jarum suntikan atau probe di antaranya dan pinggir bawah gerbang zygomatic.

Lebih awal proses patologi dalam sendi berkembang pada pesakit, lebih ketara adalah ubah bentuk sekunder seluruh rahang bawah, terutamanya pada bahagian yang terjejas. Ini disebabkan oleh kerosakan pada zon pertumbuhan di kawasan cawangan rahang dan adynamia (ketiadaan fungsi mengunyah) rahang bawah, serta tindakan menarik kumpulan otot yang melekat pada bahagian dagunya. Akibatnya, terdapat keterbelakangan unilateral cawangan rahang bawah, pemendekan badan dan anjakan bahagian dagunya; di kawasan sudut rahang, kelengkungan patologi tepi bawahnya muncul dalam bentuk taji.

Kurang pembangunan rahang bawah memerlukan kelewatan dalam perkembangan tulang muka yang tinggal dan ubah bentuknya, khususnya, ubah bentuk rahang atas dan gigi atas.

Gejala ankylosis sendi temporomandibular

Ankylosis kongenital sangat jarang berlaku. Menurut data yang ada, sehingga 80% daripada ankylosis sendi temporomandibular berkembang pada kanak-kanak di bawah umur 10-15 tahun. Walau bagaimanapun, ramai pesakit dimasukkan ke institusi perubatan kemudian.

Ankylosis boleh lengkap dan separa, bertulang dan berserabut, unilateral (kira-kira 93%) dan dua hala (kira-kira 7%).

Simptom penting ankylosis ialah had pembukaan mulut yang berterusan, lengkap atau separa, iaitu, had menurunkan rahang bawah dan ketiadaan pergerakan gelongsor mendatar sepenuhnya pada sendi terjejas. Menurut beberapa penulis, imobilitas lengkap rahang bawah dengan ankylosis tulang dua hala diperhatikan pada 50% pesakit, dan dengan unilateral - dalam 19%. Sesetengah penulis menjelaskan keupayaan untuk membuka mulut pada pesakit dengan ankylosis tulang dengan keanjalan rahang bawah itu sendiri, sementara yang lain - dengan kehadiran lapisan tisu berserabut yang lebih atau kurang ketara dalam konglomerat tulang yang telah berdinding sendi.

Pada pendapat kami, kemungkinan beberapa penculikan bahagian depan rahang bawah adalah disebabkan, pertama sekali, keanjalan bahagian sudutnya, serta pengisian rongga sendi yang tidak lengkap dengan lekatan tulang.

Tahap mobiliti kepala rahang bawah ditentukan dengan merabanya di hadapan tragus telinga dan melalui dinding anterior saluran pendengaran luaran. Dalam ankylosis berserabut, doktor merasakan pergerakan yang hampir tidak ketara pada kepala rahang bawah, yang tidak berlaku dengan sinostosis. Walau bagaimanapun, walaupun sinostosis lengkap pada sendi terjejas, masih terdapat sedikit mobiliti kepala rahang bawah pada bahagian yang sihat, walaupun ia tidak penting. Ini mungkin disebabkan oleh keanjalan keseluruhan tulang rahang bawah.

Kadangkala, dalam kes ankylosis berulang, gigitan terbuka yang berterusan diperhatikan. Ini biasanya akibat daripada kambuh semula selepas pembedahan, di mana serpihan ketara cawangan rahang direseksi, atau hasil daripada penetapan yang tidak betul pada rahang bawah selepas pembedahan, serta mekanoterapi yang dilakukan secara tidak betul, apabila pesakit hanya memberi perhatian kepada membuka mulut.

Apabila memeriksa pesakit dewasa yang mengalami ankylosis pada zaman kanak-kanak, keterlambatan pertumbuhan yang ketara pada separuh rahang bawah yang terjejas dan keseluruhan separuh muka yang sepadan didapati. Walau bagaimanapun, walaupun pada kanak-kanak dengan ankylosis, asimetri muka dapat dilihat kerana anjakan dagu dan hujung hidung ke bahagian yang terjejas, penurunan dalam semua saiz separuh badan yang terjejas dan cawangan rahang bawah (micrognathia unilateral atau retrognathia mandibular). Di samping itu, auricle pada bahagian yang terjejas mungkin terletak lebih rendah daripada bahagian yang sihat. Akibatnya separuh wajah yang sihat kelihatan cengkung dan gebu. Dagu dialihkan ke bahagian yang terjejas, yang, disebabkan oleh penempatan jumlah normal tisu lembut di kawasan badan yang berkurangan dan cabang rahang bawah, kelihatan lebih bulat dan mencipta kesan sihat. Oleh itu, terdapat kes apabila doktor yang tidak berpengalaman mengambil bahagian yang sihat untuk yang berpenyakit dan juga menjalankan pembedahan pada sendi yang sihat. Dalam hal ini, adalah perlu untuk menentukan dengan teliti dimensi utama rahang bawah di kedua-dua belah pihak.

Jika kedua-dua sendi terjejas pada zaman kanak-kanak, mikrogenia dua hala berkembang, dicirikan oleh apa yang dipanggil muka burung, iaitu keterbelakangan tajam seluruh bahagian bawah muka.

Dalam kes perkembangan ankylosis pada orang dewasa yang pembentukan rangkanya telah berakhir, kelewatan dalam perkembangan rahang bawah adalah tidak penting atau tidak hadir sepenuhnya.

Akibat ankylosis yang berpanjangan, fungsi pemakanan dan pertuturan terjejas teruk, terutamanya dalam ankylosis gentian dua hala dan tulang. Dalam kes ini, disebabkan pembukaan mulut yang tidak mencukupi, pengambilan makanan dengan konsistensi normal sepenuhnya atau hampir sepenuhnya dikecualikan. Pesakit makan makanan cair atau lembek melalui celah sempit antara gerbang pergigian, melalui celah di tempat gigi yang hilang atau celah retromolar; mereka perlu mengelap roti dengan jari melalui celah antara gigi.

Menurut kajian pengunyahan, ankylosis dicirikan oleh jenis mengunyah yang menghancurkan, penurunan kekerapan pergerakan mengunyah (sehingga 0.4-0.6 setiap 1 saat), dan kehilangan kecekapan mengunyah yang berkisar antara 17-98%.

Aktiviti bioelektrik otot pengunyahan (BAM) pada bahagian yang berpenyakit dan sihat adalah sangat berbeza dan bergantung kepada tahap perubahan cicatricial dalam sendi dan tisu sekeliling; dalam kes di mana lekatan tulang atau berserabut dilokalkan pada sendi itu sendiri, BAM di bahagian yang berpenyakit sentiasa lebih tinggi daripada di bahagian yang sihat, dan apabila parut telah merebak ke otot dan tisu lembut yang mengelilingi sendi, BAM di bahagian yang berpenyakit adalah lebih rendah daripada di bahagian yang sihat. Dalam ankylosis dua hala, BAM hampir sama pada kedua-dua belah pihak.

Ketidakupayaan untuk makan dan mengunyah makanan secara normal membawa kepada perkembangan gingivitis, poket gusi patologi, pemendapan sejumlah besar tartar, pelbagai karies gigi dan anjakan gigi berbentuk kipas.

Pesakit sedemikian biasanya lemah, kurus kering dan mempunyai kulit yang tidak sihat; kebanyakannya mempunyai keasidan rendah atau sifar jus gastrik disebabkan oleh gangguan rembesan gastrik. Walau bagaimanapun, dalam beberapa kes, pesakit menyesuaikan diri dengan baik dengan keadaan pengambilan makanan sedemikian dan pemakanan mereka hampir tidak terjejas. Pertuturan pesakit dengan ankylosis terjejas dan sukar.

Rawatan dan penyingkiran gigi apabila rahang tertutup sepenuhnya adalah sama ada sangat sukar atau mustahil sama sekali.

Dalam kes muntah (akibat mabuk, mabuk), pesakit sedemikian berisiko mengalami aspirasi dan asfiksia.

Kurangnya perkembangan rahang membawa kepada lidah tenggelam semasa tidur di belakang, akibatnya adalah mustahil untuk tidur dalam kedudukan ini atau tidur disertai dengan dengkuran yang paling kuat. Kekurangan tidur yang berterusan membawa kepada keletihan sistem saraf, pesakit menjadi mudah marah, kehilangan berat badan dan kehilangan kapasiti kerja.

Struktur rahang bawah dicirikan oleh corak tulang yang huru-hara dan ketiadaan orientasi fungsi rasuk tulang ke tahap yang berbeza-beza.

Tanda radiografi wajib pada pesakit dengan ankylosis tulang adalah ketiadaan lengkap atau separa ruang sendi, peralihan struktur satu tulang ke tulang yang lain, dan ketiadaan imej kontur bahagian tulang yang membentuk sendi.

Jika ankylosis berkembang lama dahulu (pada masa kanak-kanak awal), radiograf akan menunjukkan pemendekan dan penebalan proses otot, "taji" di kawasan sudut rahang bawah, dan kehadiran gigi ke-7 atau ke-8 bawah yang tidak terputus di kawasan cawangannya.

Takik rahang bawah dikurangkan, bergabung dengan proses cawangan rahang bawah atau mempunyai bentuk bersudut akut.

Dalam ankylosis berserabut yang tidak rumit atau rumit, rongga sendi menjadi sempit, tetapi pada kebanyakan atau lebih panjangnya ia agak jelas berkontur; kepala dan leher rahang bawah dalam ankylosis berserabut yang tidak rumit mungkin agak menebal atau mengekalkan bentuk normalnya, manakala dalam ankylosis yang rumit (iaitu, arthrosis ubah bentuk sekunder), kepala rahang bawah sama ada sudah musnah atau mewakili konglomerat tidak berbentuk tisu tulang yang terlalu besar, dipisahkan dari tulang temporal oleh jalur sempit sendi.

Komplikasi ankylosis sendi temporomandibular

Komplikasi dibahagikan kepada yang timbul semasa operasi, tidak lama selepas pembedahan, dan pada tarikh kemudian. Komplikasi yang paling biasa semasa operasi adalah kerosakan pada cawangan saraf muka dan saluran besar. Kerosakan pada cawangan saraf muka adalah perkara biasa apabila mengakses sendi temporomandibular melalui hirisan subzigomatik (menurut AE Rauer) dan dengan akses submandibular biasa. Oleh itu, kami mengesyorkan menggunakan akses yang diterangkan di atas mengikut GP Ioannidis.

Semasa skeletonisasi cawangan mandibular, osteotomi dan pemisahan serpihan tulang, pendarahan yang ketara mungkin disebabkan oleh kecederaan pada urat dan arteri. Terdapat kes pendarahan arteri yang teruk yang diketahui, yang memerlukan pengikatan arteri karotid luaran atau tamponade ketat pada permukaan luka dan juga penggantungan operasi.

Sastera menerangkan kes kecederaan pada saluran otak yang disebabkan oleh pahat yang tergelincir (semasa osteotomi dahan) dan menembusi rongga tengkorak.

Dalam tempoh awal selepas operasi, komplikasi yang paling biasa adalah keradangan, nanah di kawasan operasi (phlegmon, abses, osteomielitis), yang biasanya dikaitkan dengan pecah mukosa mulut dan jangkitan luka. Paresis atau lumpuh cawangan marginal rahang bawah saraf muka, dan lain-lain juga mungkin.

Selepas operasi yang melibatkan pengurangan dan lanjutan rahang yang disesarkan dengan menggunakan pengapit extramedullary (menurut AA Limberg), osteomielitis marginal rahang bawah mungkin berlaku; selepas pembedahan yang melibatkan interposisi tisu flap yang bertangkai (menurut AA Limberg), mungkin terdapat pecah mukosa mulut, pendarahan vena yang ketara, nanah luka berhampiran pengapit extramedullary, dan kerosakan pada batang saraf muka; selepas operasi yang melibatkan penyisipan bioplastik (menurut LM Medvedev), mungkin terdapat tindak balas alahan terhadap protein asing; paresis sementara cawangan marginal rahang bawah saraf muka juga mungkin.

Malah pencegahan keradangan pasca operasi yang disasarkan pada pesakit dengan menggunakan antibiotik tidak selalu berjaya. Oleh itu, pematuhan ketat terhadap keperluan aseptik dan antiseptik semasa pembedahan (termasuk dan di atas semua - mencegah perforasi mukosa mulut) adalah kunci kepada penyembuhan luka dengan niat utama selepas penghapusan ankylosis TMJ.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosis pembezaan ankylosis sendi temporomandibular

Ankylosis tulang yang tidak rumit mesti dibezakan daripada pengecutan tulang rahang bawah (lihat di atas), serta dari halangan mekanikal untuk membuka mulut. Halangan mungkin disebabkan oleh tumor (osteoma, odontoma, sarkoma, dll.) di kawasan dahan rahang, tuberkel rahang atas, atau tulang zigomatik. Oleh itu, untuk menubuhkan diagnosis akhir, pemeriksaan digital yang menyeluruh (dengan jari telunjuk dimasukkan di antara tuberkel rahang atas dan cawangan rahang bawah pesakit, dan dinding sisi pharynx dipalpasi) dan radiografi harus dilakukan.

Dalam kontraktur berserabut, tulang atau tulang berserabut rahang bawah, tidak digabungkan dengan ankylosis, had pergerakannya disebabkan oleh penguncupan atau pertumbuhan fibrous atau tulang tambahan artikular.

Diagnosis ankylosis hendaklah berdasarkan data anamnesis (pengenalpastian faktor etiologi dan dinamik penyakit), pemeriksaan klinikal dan radiografi, iaitu:

1. had pergerakan lengkap atau separa yang berterusan dalam sendi temporomandibular;
2. ubah bentuk proses kondilar;
3. perubahan dalam saiz dan bentuk rahang bawah pada bahagian yang terjejas;
4. kehadiran tanda-tanda radiografi ankylosis.

Apabila memeriksa kawasan sendi, adalah perlu untuk memberi perhatian kepada kehadiran parut pada kulit (jejak kecederaan atau keradangan), parut selepas pembedahan di belakang auricle (disebabkan oleh mastoiditis, otitis) dan pelepasan nanah dari saluran pendengaran luaran, serta kedudukan aurikel, bahagian dagu rahang bawah dan tahap tepi bawah yang sihat pada penyakit. Data ini dan data lain dianalisis apabila menerangkan gejala klinikal ankylosis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rawatan ankylosis sendi temporomandibular

Rawatan ankylosis harus dimulakan seawal mungkin, sebaik-baiknya dalam fasa lekatan intra-artikular berserabut. Ini menghalang perkembangan ubah bentuk sekunder yang teruk pada keseluruhan bahagian muka tengkorak.

Tugas pakar bedah adalah untuk memulihkan mobiliti rahang bawah, dan dalam kes gabungan ankylosis dan mikrogenia (retrognathia), untuk membetulkan bentuk muka.

Ankylosis dirawat hanya melalui pembedahan, dengan langkah ortodontik dan ortopedik tambahan ditetapkan.

Perubahan tempatan dan umum dalam badan pesakit dengan ankylosis sendi temporomandibular (perubahan dalam struktur rangka, gigitan, kedudukan gigi; gangguan tulang belakang serviks; kehadiran perubahan keradangan dalam membran mukus rongga mulut, dsb.) ke satu darjah atau yang lain merumitkan keadaan untuk intubasi endotrakeal dan pilihan intubasi induksi, mempengaruhi proses intubasi endotrakeal dan pilihan intubasi media. tempoh selepas operasi.

Menurut data yang ada, indeks fungsi pernafasan luaran pada pesakit dengan ankylosis berubah dalam tempoh pra-anestesia: jumlah pernafasan berkurangan sebanyak 18-20%, jumlah minit pernafasan meningkat kepada 180+15.2, kapasiti vital paru-paru berkurangan kepada 62%, dan pekali penggunaan oksigen kepada 95%. Oleh itu, sokongan anestetik untuk pembedahan untuk TMJ ankylosis hanya boleh diamanahkan kepada pakar anestesi yang terlatih dengan pengalaman yang mencukupi dalam anestesia pada kanak-kanak dan orang dewasa dengan gangguan pada kawasan maxillofacial. Dia juga mesti dilatih dengan baik sebagai resusitasi untuk mengambil langkah kecemasan dalam kes penangkapan pernafasan, serangan jantung, kejutan dan keruntuhan dalam keadaan tempatan yang sukar (mulut tidak terbuka, kepala pesakit tidak membuang ke belakang, saluran hidung tersumbat, dll.) dan dengan kehadiran disfungsi pra-operasi organ penting dalam pesakit.

Dengan penutupan rahang yang lengkap, yang paling boleh diterima, selamat untuk pesakit dan mudah untuk pakar bedah adalah intubasi nasotrakeal pesakit "secara buta" dengan anestesia tempatan membran mukus saluran pernafasan atas (dengan pernafasan spontan pesakit). Dengan intubasi hidung, tidak perlu menggunakan tiub berdiameter lebih kecil daripada intubasi oral, tiup manset dan tamponade pharynx.

Jika pembukaan mulut mungkin dalam 2-2.5 cm, kaedah yang paling rasional ialah kaedah intubasi nasotrakeal menggunakan laringoskopi terus dan bilah berbentuk spatula rata.

Komplikasi yang paling biasa semasa induksi anestesia dan intubasi pada pesakit dengan ankylosis dan kontraktur rahang bawah adalah hipoksia, pendarahan, trauma pada membran mukus pharynx, penurunan mendadak dalam ketepuan hemoglobin, dan penurunan tekanan darah.

Untuk mengelakkan pendarahan dan kecederaan semasa intubasi pada pesakit dengan kontraktur yang ketara di kawasan sternomental dan ankylosis sendi temporomandibular, adalah perlu untuk menggunakan teknik dan instrumen khas (contohnya, bilah laringoskop berbentuk spatula, isyarat dan penunjuk trakea, auskultasi dada, pemasangan tiub endotrakeal dan EEG yang sesuai, kedudukan oksigen yang sesuai). Peralatan untuk menentukan kedalaman anestesia memainkan peranan tertentu.

Dalam kes intubasi trakea yang sukar melalui hidung kerana pembukaan terhad dan ubah bentuk mulut, kaedah intubasi nasotrakeal melalui wayar panduan yang dicadangkan oleh P. Yu. Stolyarenko, VK Filatov dan VV Berezhnov (1992) boleh digunakan: terhadap latar belakang anestesia induksi dengan barbiturat dengan relaxants otot dan pengudaraan buatan paru-paru, tusukan trakea dibuat di kawasan membran cricoid-tiroid dengan jarum hemotransfusi; dalam kes ini, jarum diarahkan ke nasofaring, dan wayar panduan yang diperbuat daripada benang poliamida (tali pancing) dengan diameter 0.7 mm dan panjang 40-50 cm dimasukkan melalui lumennya. Selepas melalui glotis, tali pancing dililitkan menjadi bola di dalam mulut. Kemudian kateter getah dengan cangkuk logam tumpul di hujungnya dimasukkan melalui laluan hidung. Tali pancing ditangkap oleh pergerakan putaran kateter dan dikeluarkan melalui hidung. Kemudian tiub intubasi disalurkan melaluinya ke dalam trakea. Garis panduan dikeluarkan.

Intubasi melalui trakeostomi ditunjukkan pada pesakit dengan kelengkungan ketara septum hidung, gabungan cicatricial dan atresia saluran hidung dengan anjakan tajam laring, bahagian atas trakea, dsb.

Pada pesakit dengan ankylosis dan kontraksi rahang bawah, kedudukannya berubah selepas operasi, ia bergerak, akibatnya saluran pernafasan atas bergerak. Semua ini, digabungkan dengan edema, ketidakupayaan untuk membuka mulut (imobilisasi terapeutik), dengan ketara memburukkan lagi fungsi pernafasan luaran dalam masa terdekat selepas operasi. Dalam kes sedemikian, persoalan masa penutupan trakeostomi boleh diputuskan 36-48 jam selepas operasi.

Pilihan kaedah campur tangan pembedahan adalah tugas yang kompleks, kerana ia ditentukan oleh beberapa keadaan yang digariskan di atas.

Semua kaedah pembedahan moden yang digunakan untuk merawat ankylosis boleh dibahagikan kepada kumpulan utama berikut:

1. exarticulation kepala mandibula, keseluruhan proses kondilar atau proses kondilar dan coronoid bersama-sama dengan bahagian asas cawangan rahang dan penggantian seterusnya dengan pemindahan auto-, allo- atau xenogenik atau osteochondral, logam, logam-seramik atau eksplan lain;
2. osteotomi di sepanjang garis bekas rongga sendi atau di kawasan sepertiga atas cawangan rahang bawah, diikuti dengan memodelkan kepala rahang bawah dan menutupnya dengan sejenis cap-gasket;
3. pembedahan atau pecah parut yang terbentuk di dalam kapsul sendi, menurunkan proses kondilar ke bawah.

Rawatan ankylosis berserabut yang tidak rumit

Pembetulan rahang bawah

Pecah perekatan berserabut yang terbentuk dalam sendi (yang dipanggil ganti rugi) adalah operasi "tanpa darah". Pakar bedah mempunyai pendapat yang berbeza tentang kaedah rawatan ini.

Sesetengah penulis betul-betul percaya bahawa percubaan untuk mencapai pembukaan mulut dan mobiliti rahang bawah dengan menyebarkan secara paksa rahang dengan pengembang mulut di bawah bius am atau subbasal adalah sia-sia dan berbahaya. Setelah menemui fokus keradangan kronik dalam ketebalan proses kondilar yang terjejas, mereka percaya bahawa pemulihan, menyebabkan peningkatan beban pada sendi berpenyakit, menggalakkan peningkatan proses pembentukan tulang dalam ketebalan dan pada permukaan kepala rahang bawah dan dengan itu menggalakkan perkembangan ankylosis tulang. Kami berkongsi pandangan ini. Walau bagaimanapun, terdapat penulis yang percaya bahawa dalam beberapa kes ankylosis berserabut campur tangan sedemikian memberikan hasil yang baik yang stabil. Oleh itu, kami membentangkan di sini teknik pembetulan.

Di bawah bius am atau selepas anestesia tempatan yang dipotensikan dengan berhati-hati, spatula logam atau osteotom rata dimasukkan ke dalam kawasan bukaan bujur antara premolar. Secara beransur-ansur, cuba meletakkan instrumen di tepinya, jurang antara gerbang pergigian diluaskan ke tahap yang diperlukan untuk memasukkan pengembang mulut Geister.

Setelah memasang pengembang mulut di antara gigi kacip, perlahan-lahan gerakkan pipinya, mencapai pembukaan mulut sedemikian, yang memungkinkan untuk memasang pengembang mulut kedua di sebelah yang pertama antara premolar atas dan bawah. Dalam kes ini, adalah perlu untuk memasukkan pengembang mulut secara serentak pada kedua-dua sisi yang berpenyakit dan sihat. Walau bagaimanapun, selepas rahang tersebar di antara gigi kacip antagonis sebanyak 2 cm, pembukaan mulut selanjutnya dilakukan menggunakan pengembang mulut hanya pada bahagian yang berpenyakit, untuk mengelakkan terkehel pada sendi yang sihat.

Selepas rahang dihamparkan sebanyak 3-3.5 cm (di antara gigi kacip antagonis), pengatur jarak yang diperbuat daripada plastik cepat mengeras dipasang di antara gigi geraham selama 48 jam. Pengatur jarak dibuat secara terus semasa operasi (jika ada lekukan mulut). Dalam 1-2 hari berikutnya selepas pemulihan, pesakit biasanya mengadu sakit pada kedua-dua sendi terjejas dan sihat. Dalam hal ini, analgesik mesti ditetapkan.

Untuk mengelakkan wabak jangkitan dorman, terapi antibiotik mesti diberikan sebelum dan selepas membuka mulut secara paksa. Terapi berfungsi aktif dan pasif (latihan terapeutik) ditetapkan 2-3 hari selepas operasi, yang merangkumi langkah-langkah berikut:

1. pembatalan diet lembut selepas operasi dan pelantikan diet am;
2. 1-1.5 minggu selepas menggunakan jadual biasa - peningkatan beban mengunyah (disarankan untuk makan lobak merah mentah, kacang, timun segar, epal, dll. - mengikut kemungkinan musim);
3. senaman gimnastik yang aktif dan ketat di bawah bimbingan pakar terapi senaman yang terlatih khas dengan latar belakang penggunaan peranti ortodontik berfungsi, pengatur getah, pengatur jarak baji plastik pada gigi geraham, dsb. Harus diingat bahawa beban otot yang berlebihan boleh menyebabkan kesakitan dengan kekakuan berterusan refleks yang berterusan pada otot rahang bawah, yang disebabkan oleh penguncupan pelindung rahang bawah; beban yang berlebihan pada tisu parut muda boleh merangsang proses pembentukan tisu tulang di zon osteotomy dan, akibatnya, membawa kepada kambuhan ankylosis.

Pembedahan lekatan berserabut di dalam sendi

Pembedahan lekatan berserabut di dalam sendi dan menurunkan kepala rahang bawah ditunjukkan dalam kes ankylosis berserabut unilateral dan selepas percubaan yang tidak berjaya pada pembukaan mulut "tanpa darah".

Pembedahan dilakukan di bawah anestesia am atau anestesia subbasal serantau yang dipotensikan dari cabang saraf trigeminal yang mempersarafi sendi dan tisu lembut di sekelilingnya.

Melalui hirisan menurut AE Rauer atau GP Ioannidis, kapsul sendi dibuka dengan pisau bedah, cakera cicatricial dan parut di sekelilingnya dibuang.

Jika campur tangan ini tidak mencapai tahap pembukaan mulut yang mencukupi (2.5-3 cm), hujung spatula logam atau osteotom boleh diletakkan ke dalam rongga sendi dan operasi boleh ditambah dengan memecahkan lekatan yang telah terbentuk pada permukaan dalaman sendi.

Selepas operasi, pengatur jarak dipasang di antara gigi geraham besar pada bahagian yang dikendalikan dan cengkaman anjal intermaxillary digunakan selama 5-6 hari untuk menggerakkan kepala rahang bawah dari bahagian bawah fossa mandibula. Selepas 6 hari, daya tarikan dan spacer dikeluarkan, dan terapi berfungsi aktif dan pasif ditetapkan.

Rawatan ankylosis tulang dan osteoarthrosis ubah bentuk sekunder

Dalam setiap operasi untuk ankylosis tulang, prinsip berikut mesti dipatuhi: melakukan osteotomi lebih tinggi, iaitu lebih dekat dengan tahap rongga sendi semula jadi; mengekalkan ketinggian cawangan rahang, dan jika ia dipendekkan, membawa ketinggiannya ke dimensi normal.

Tahap osteotomy dan sifat arthroplasty ditentukan oleh data radiografi, yang diperiksa semasa pembedahan dengan memeriksa tulang di kawasan luka.

Dalam kes asimetri teruk rahang bawah (disebabkan oleh mikrogenia unilateral), adalah perlu untuk menetapkan bahagian dagunya dalam kedudukan median biasa, dan menghapuskan rongga submandibular yang terhasil.

Dalam kes ankylosis dua hala, yang telah menyebabkan mikrogenia dua hala yang teruk, seluruh rahang bawah yang digerakkan harus ditolak ke hadapan untuk menghapuskan kecacatan pada profil muka ("muka burung"), memperbaiki keadaan untuk menggigit dan mengunyah makanan, memastikan keadaan pernafasan normal dan melegakan pesakit daripada penarikan lidah semasa tidur.

Lekatan tulang kelihatan hanya dalam kapsul sendi, kepala rahang bawah dan fossa mandibula. Tuberkel artikular tulang temporal ditakrifkan. Mikrogenia tidak dinyatakan.

Gabungan tulang dalam bahagian sendi dan posterior takuk mandibula. Tuberkel artikular tulang temporal tidak ditentukan. Mikrogenia tidak dinyatakan.

Gabungan tulang di kawasan sendi dan seluruh takuk rahang bawah. Mikrogenia tiada.

Gabungan tulang di kawasan sendi dan keseluruhan takuk rahang bawah ditambah dengan pertumbuhan tulang di hadapan tepi anterior dahan rahang. Mikrogenia dinyatakan secara sederhana; adalah perlu untuk menggerakkan cawangan rahang ke hadapan dengan tidak lebih daripada 10-12 mm. Sama, tetapi mikrogenia dinyatakan dengan ketara; adalah perlu untuk menggerakkan rahang bawah sebanyak 13-20 mm dan mengisi kemurungan postmandibular yang terhasil (selepas menggerakkan rahang ke hadapan).

Osteotomi serong pada paras leher rahang bawah dengan interposisi kulit de-epidermis atau tunika albuginea atau membran sclerocorneal.

Begitu juga pada tahap pangkal proses kondilar.

Osteotomi mendatar dan pembentukan kepala rahang bawah dengan interposisi membran sclerocorneal.

Arthroplasty menggunakan proses autocoronoid atau arthroplasty dengan autojoint dari kaki menggunakan kaedah VA Malanchuk, endoprosthesis Yu. E. Bragin, atau M. dan E. Sonnenburg, I. Hertel atau implan berliang FT Temerkhanov

1. Artroplasti menggunakan pemanjangan tegar auto-, allo- atau xenoplastik pada dahan dan badan mandibula.
2. Penggantungan "arthroplasty" mengikut kaedah VS Yovchev.
3. Penjelasan prostesis logam atau logam-seramik sendi temporomandibular atau arthroplasty dengan autojoint mengikut kaedah VA Malanchuk, dengan endoprosthesis oleh Yu. E. Bragin, atau M. dan E. Sonnenburg, I. Hertel atau implan berliang oleh FT Temerkhanov.

Arthroplasty menggunakan kaedah PP Lvov

Insisi untuk akses ke sendi ankylosed bermula 1.5-2 cm di bawah cuping telinga, bersempadan dengan sudut rahang, berjalan selari dengan tepi rahang bawah (melangkah ke bawah darinya sebanyak 2 cm) dan berakhir kira-kira pada paras tengah badan rahang. Melalui hirisan ini, tapak perlekatan otot masseter dan pterygoid medial terdedah.

Melangkah ke belakang 0.5 cm dari sudut rahang bawah, tendon otot-otot ini disilangkan dengan pisau bedah. Bersama-sama dengan periosteum, otot dipisahkan ke gerbang zigomatik, pertama dari luar, dan kemudian dari dalam.

Dalam kes ini, arteri alveolar inferior rosak di pintu masuk ke foramen mandibula. Pendarahan yang terhasil dengan cepat berhenti selepas tamponade ketat selama 3-5 minit atau selepas menggunakan ligatur catgut. Oleh itu, permukaan luar dan dalam cawangan mandibula terdedah.

Gergaji bulat, berbentuk lembing dan celah celah digunakan untuk osteotomi, dipasang pada hujung lurus gerudi atau pada pengapit peranti untuk memproses tisu tulang. Dalam kes penebalan tulang yang terlalu besar, sukar atau mustahil untuk melakukan osteotomi hanya menggunakan gergaji bulat atau berbentuk lembing dan celah celah; dalam kes sedemikian, osteotom digunakan.

Untuk mengelakkan kecederaan pada otot masseter yang dipisahkan dengan gergaji bulat, pembantu, menggunakan, sebagai contoh, cangkuk Farabeuf atau skapula Buyalsky, menolak otot ke luar bersama-sama dengan kelenjar air liur parotid. Untuk mengelakkan gergaji daripada mengoyakkan tisu lembut pada bahagian dalam dahan rahang, pembantu kedua memegang skapula Buyalsky di antara tulang dan tisu lembut.

Tugas seterusnya ialah menurunkan cabang rahang bawah yang kurang berkembang ke bawah dan memasukkan bahan ke dalam celah tulang yang akan meniru rawan artikular dan meniskus (cakera). Untuk melakukan ini, sudut rahang digenggam dengan pemegang tulang dan ditarik ke bawah, atau pengembang mulut Heister atau spatula lebar dimasukkan ke dalam celah tulang dan tepi tulang luka tersebar ke jarak yang diperlukan (1.5-2.5 cm).

Semakin besar tahap keterbelakangan cawangan rahang pada bahagian yang berpenyakit sebelum operasi, semakin banyak jurang di kawasan luka tulang perlu diluaskan. Hanya di bawah keadaan ini boleh hasil kosmetik dan fungsi yang baik dicapai. Di samping itu, meningkatkan pemisahan serpihan tulang mengurangkan risiko berulang ankylosis.

Apabila menurunkan rahang dan menggerakkannya ke hadapan (jika terdapat mikrogenia), kadangkala terdapat risiko pecah mukosa mulut dan jangkitan pada luka. Untuk mengelakkan ini, gunakan raspater melengkung untuk memisahkan tisu lembut dengan berhati-hati dari tepi anterior dahan rahang dan segi tiga retromolar ke bawah gigi bungsu.

Dalam mikrogenia yang sangat ketara, jika perlu untuk menggerakkan rahang bawah dengan ketara ke hadapan, adalah perlu untuk memotong bahagian tulang dari kawasan bahagian anterior cawangan rahang, dan dalam beberapa kes bahkan mengeluarkan gigi ke-8 atas di sisi ankylosis. Ini menghapuskan risiko pecah membran mukus di kawasan lipatan pterygomaxillary atau penampilan luka tekanan di antara gigi ini dan pinggir anterior cawangan rahang bawah selepas pembedahan.

Jika, walaupun semua langkah diambil, pecah selaput lendir berlaku, tapak pecah itu dijahit dengan sekurang-kurangnya jahitan catgut dua baris.

Sekiranya berlaku pemendekan ketara pada cawangan rahang bawah dan memaksa penyebaran besar serpihan tulang di kawasan osteotomi, serta dalam kes keperluan pergerakan dagu ke hadapan yang ketara (untuk memulihkan kedudukan normalnya), kadang-kadang mustahil untuk menghapuskan sepenuhnya komunikasi perforasi luka luar dengan rongga mulut. Dalam kes sedemikian, adalah perlu untuk tamponade luka membran mukus dari sisi rongga mulut dengan kasa iodoform, yang secara beransur-ansur dikeluarkan pada hari ke-8-10 selepas operasi.

Dalam kes ankylosis tulang dua hala, arthroplasty dilakukan pada kedua-dua belah pihak.

Sekiranya terdapat ankylosis tulang pada satu sendi dan ankylosis berserabut di bahagian yang lain, arthroplasty dilakukan pada bahagian tulang, dan pada bahagian kedua, pecah atau pembedahan lekatan berserabut dilakukan.

Langkah-langkah untuk mencegah kambuh semula ankylosis semasa pembedahan menggunakan kaedah PP Lvov

Taji tulang dan tonjolan yang tinggal di celah potong, terutamanya di bahagian posterior dan dalaman luka, menggalakkan pembentukan tisu tulang dan ankylosis berulang. Oleh itu, setelah selesai menurunkan rahang, pakar bedah mesti melicinkan tepi luka tulang pada serpihan bawah (diturunkan) dan atas dahan rahang dan model kepalanya menggunakan pemotong lurus yang digerakkan oleh alat pemprosesan tulang. Selepas ini, luka mesti dibasuh dengan teliti untuk mengeluarkan serpihan tulang daripadanya, yang boleh merangsang pembentukan tisu tulang.

Periosteum rahang bawah, yang meliputi tulang di tapak osteotomy, juga menyumbang kepada pengulangan ankylosis. Oleh itu, untuk menindas keupayaan untuk osteopoiesis, adalah wajar untuk mengeluarkan atau membekukannya di kawasan ini.

Hemostasis yang berhati-hati, yang sangat sukar dicapai dalam luka seperti celah, juga sangat membantu untuk mencegah berulangnya ankylosis. Walau bagaimanapun, adalah perlu untuk menghentikan pendarahan dari kedua-dua saluran besar dan kecil. Untuk tujuan ini, tamponade sementara luka dengan kain kasa yang direndam dalam larutan hidrogen peroksida atau dalam larutan isotonik panas natrium klorida digunakan. Ia juga mungkin menggunakan span hemostatik, serbuk atau larutan asid aminocaproic (pada tampon), yang mempunyai kesan hemostatik yang jelas dalam pendarahan kapilari.

Permukaan artikular sendi temporomandibular normal ditutup dengan rawan dan dipisahkan oleh cakera rawan artikular. Di kawasan di mana osteotomi dilakukan, struktur ini tidak hadir. Oleh itu, pakar bedah telah lama mencari bahan yang boleh dicelah antara serpihan tulang untuk meniru tisu yang hilang dan menghalang gabungan tulang gergaji. Seawal tahun 1860, Vernenil, dan pada tahun 1894, Helferich dan pengarang lain mencadangkan interposisi tiruan tisu lembut. Oleh itu, Helferich menggunakan flap (pada pedikel) dari otot temporal.

Sebagai bahan selang, ia dicadangkan untuk menggunakan kepak dari otot masseter dan gluteal, kepak fascial atau lemak fas dari kawasan otot temporalis, kepak dari fascia luas dan tisu subkutan bersebelahan paha, tisu subkutaneus yang ditransplantasikan secara bebas atau kulit itu sendiri, kepak lemak kulit, silikon tertentu dan tulang rawan kos yang lain. Waldrep, Irby, 1969), dsb. Kami membentangkan beberapa kaedah yang sedang digunakan.

Arthroplasty menurut AA Limberg

Penulis menggunakan cantuman interosseous yang diperbuat daripada asas tisu penghubung flap tangkai VP Filatov, yang mempunyai kualiti yang disebutkan di atas dan, sebagai tambahan, menghapuskan kemelesetan tisu lembut di belakang cawangan rahang (selepas pergerakan ke hadapan).

Untuk tujuan ini, batang Filatov dengan panjang yang mencukupi (sekurang-kurangnya 25-30 cm) digunakan. Selepas latihan yang sesuai, satu hujung dipindahkan ke tangan, dan satu lagi, dari masa ke masa, ke kawasan sudut rahang bawah. Selepas 3-4 minggu, kaki batang dipotong dari tangan dan dipindahkan ke kawasan simetri di kawasan sudut lain rahang bawah. Akibatnya, batang tergantung dalam bentuk arka lembut di bawah rahang bawah.

Selepas kedua-dua kaki batang telah berakar dengan kukuh (kira-kira 3-4 minggu), osteotomi dua hala cabang rahang bawah dilakukan, permukaan tulang di tapak osteotomi dilicinkan dengan pemotong dan luka dibersihkan (dicuci) dari cukur tulang.

Batang dipotong dengan hirisan median melintang kepada 2 bahagian yang sama, ia dinyah-epidermis dan setiap hujung dimasukkan ke dalam jurang yang sepadan di tapak osteotomi.

Setiap separuh batang terendam sepenuhnya di bawah kulit, jadi de-epidermisasi mesti dilakukan di sepanjang keseluruhan batang.

Pengatur jarak (pad) getah diletakkan di antara gigi geraham yang bertentangan pada kedua-dua belah; sentuhan antara gigi kacip yang bertentangan dicapai dengan menggunakan daya tarikan anjal intermaxillary atau anduh dagu.

Artroplasti menurut Yu. I. Vernadsky

Bahan yang diselingi adalah kepak kulit de-epidermis yang ditransplantasikan secara bebas, tidak mempunyai tisu subkutan (kerana ia segera diserap).

Sekiranya perlu untuk memisahkan serpihan rahang dengan ketara, pad yang cukup tebal (dua atau tiga lapisan) boleh dibuat dari kepak dan diletakkan di antara mereka; hujung belakang pad ini digunakan untuk mengisi kemurungan yang terhasil di belakang dahan rahang bawah.

Kepak nyah-epidermis dikuatkan dengan membetulkannya dengan jahitan catgut tebal pada sisa (tepi) otot masseter dan pterygoid medial, dibiarkan khusus untuk tujuan ini di tepi sudut rahang. Kaedah ini lebih baik dibandingkan dengan kaedah AA Limberg yang diterangkan di atas, kerana ia tidak memerlukan campur tangan pembedahan berbilang peringkat yang berkaitan dengan perolehan, penghijrahan dan pengukuhan batang.

Kelemahan kaedah Yu. I. Vernadsky adalah sifat traumatik dan tempoh operasi, walaupun ini dikompensasikan oleh sifatnya sekali.

Untuk mengurangkan tempoh operasi, disyorkan untuk melaksanakannya oleh dua kumpulan pakar bedah: manakala kumpulan pertama melakukan osteotomi cawangan rahang dan pembentukan sendi baru, yang kedua de-epidermis kawasan kulit yang akan dipotong, mengeluarkannya dan menjahit luka di tapak penderma (biasanya pada permukaan anterior abdomen).

Operasi menggunakan kaedah ini dijalankan dengan latar belakang pemindahan darah pampasan secara beransur-ansur (titisan).

Seperti yang ditunjukkan oleh data penyelidikan eksperimen pekerja kami VF Kuzmenko (1967), kulit autogen yang berselang dengan pasti melindungi hujung serpihan tulang rahang daripada gabungan.

Sudah sebulan selepas operasi, plat tulang padat (seperti penutup) kelihatan di hujung tulang (di sepanjang garis potong), pembentukannya berakhir pada akhir bulan ke-3.

Secara histologi, struktur berserabut dermis, dipindahkan secara bebas dan diletakkan di antara serpihan tulang dalam eksperimen, sedikit berubah dalam tempoh 3 bulan pertama selepas pembedahan. Kemudian, di bawah pengaruh beban, mereka menjadi sklerotik, kasar dan berubah menjadi tisu berserabut padat. Bersama-sama dengan ini, menjelang akhir minggu pertama, sisa-sisa tisu subkutaneus menjadi nekrotik; atrofi berterusan dan kematian unsur selular pelengkapnya juga diperhatikan.

Kepak de-epidermis bercantum dengan tulang dan otot sekeliling pada penghujung minggu pertama, tetapi kawasan kecil pertama gabungan antara dua lapisan kulit muncul hanya sebulan selepas pembedahan.

Selepas itu, lapisan kulit tidak tumbuh bersama sepenuhnya; ruang kecil seperti celah kekal, tanpa lapisan atau dilapisi dengan epitelium rata, yang nampaknya berfungsi sebagai rongga sendi.

Perubahan di atas dalam kulit interposed bergantung dengan ketara pada beban di atasnya. Ini disahkan oleh fakta bahawa perubahan yang berlaku pada kulit di luar interposisi (di kawasan retromaxillary) adalah sifat yang agak berbeza: struktur berserabut kulit di sini kekal sedikit berubah untuk jangka masa yang lebih lama, dan unsur-unsur selular juga mengekalkan daya majunya untuk jangka masa yang lebih lama. Di samping itu, dalam kulit yang terletak di luar celah osteotomi, sista kecil diperhatikan pada persediaan individu yang disediakan selepas haiwan itu dibunuh, 3 bulan selepas pembedahan.

Tiada sista terbentuk di dalam kulit yang berselang.

Pengalaman klinikal dan data histologi mengesahkan kemungkinan menggunakan autoderm sebagai bahan pelapis dan untuk meratakan kemurungan submandibular yang berlaku selepas pergerakan ke hadapan rahang bawah.

Arthroplasty mengikut kaedah pertama GP Vernadskaya dan Yu. I. Vernadsky

Berdasarkan data yang ada pada arthroplasty sendi besar menggunakan lapisan protein testis (lembu jantan) dan pemerhatian kami, kami boleh membuat kesimpulan bahawa jenis bahan interposisi ini juga agak terpakai dalam arthroplasty sendi temporomandibular.

Memandangkan penggunaan batang Filatov dikaitkan dengan trauma tambahan berulang kepada pesakit, dan saiz testis lembu jantan dengan ketara melebihi saiz kepala model rahang bawah (dan oleh itu mereka perlu dikurangkan saiznya dan dijahit semasa operasi), kami telah mencadangkan penggunaan membran sclerocorneal xenogenik untuk arthroplasty yang lebih kecil daripada saiz membran, iaitu: lebih kecil daripada saiz protein. dan mempunyai konsistensi rawan; jika perlu untuk membuat gasket yang lebih luas, 2-3 scleras boleh diletakkan di kepala rahang bawah.

Selepas pendedahan luar mulut pada cawangan mandibula, kepala mandibula digerakkan atau osteotomi mendatar dilakukan di sempadan bahagian atas dan bawah cawangan mandibula. Kepala mandibula kemudiannya dimodelkan (dari serpihan bawah cabang rahang bawah yang telah diostetomisasi) dan ditutup dengan penutup yang diperbuat daripada membran sclerocorneal bovine.

Untuk mengelakkan topi sclerocorneal daripada beralih semasa pergerakan kepala rahang bawah, ia dipasang dengan jahitan (dari chromic catgut) ke pinggir otot masseter, ditinggalkan di kawasan sudut rahang bawah semasa persilangannya. Kemudian, luka dijahit lapisan demi lapisan; seorang graduan ditinggalkan di sudut selama 1-2 hari.

Jika beberapa anjakan dagu ke kedudukan yang lebih simetri diperlukan, cengkaman rahang biasanya dilakukan melalui blok pada rasuk khas atau ia dipasang pada batang yang dipasang di plaster atau getah buih (menurut VF Kuzmenko) penutup kepala.

Selepas operasi, spacer dimasukkan di antara gigi geraham bahagian yang dikendalikan, dan selepas jahitan dikeluarkan, terapi sendi berfungsi aktif dan pasif segera ditetapkan.

Kaedah rawatan ini, yang ditunjukkan untuk ankylosis berserabut dan tulang yang tidak rumit yang tidak dikaitkan dengan mikrogenia, dibezakan secara berfaedah oleh fakta bahawa bahan lapisan yang digunakan bukan bahan autogen, pemindahan yang dikaitkan dengan menyebabkan trauma tambahan kepada pesakit (contohnya, fascia luas paha, kulit de-epidermis, bahagian tengah batang Filatov corn - tetapi bahagian tengah batang Filatov corn) Tidak seperti membran protein testis lembu jantan, bahan ini boleh diambil dari mana-mana lembu. Pemeliharaan membran sclerocorneal xenogenik dilakukan dengan cara biasa, contohnya, dengan bantuan larutan No. 31-e AD Belyakov, yang termasuk: natrium sitrat (1.0), glukosa (3.0), furacilin (0.01), etil alkohol 95% (15.0), natrium bromida (0.2) dan suling (0.2) dan suling.

Tambahan yang baik untuk osteotomi dan penggunaan pad tertentu ialah rawatan kimia atau haba bahagian tulang. Sesetengah pengarang mengesyorkan membakar hujung serpihan tulang dengan asid nitrik wasap (selama 1-2 minit sehingga keperangan) diikuti dengan peneutralan dengan larutan tepu natrium bikarbonat. Untuk tujuan ini, gunakan batang kayu biasa atau probe logam, yang hujungnya dibalut dengan bulu kapas yang diperkuat dengan benang. Tisu lembut sempadan harus dilindungi dengan kain kasa.

Anda juga boleh menggunakan pyocid, yang digunakan dengan bola kapas kecil ke permukaan potongan tulang. Pyocid menyebabkan sedikit lecuran bahan tulang, menyekat osteopoiesis dan dengan itu menghalang ankylosis berulang. Jika anda tidak mempunyai pyocid, anda boleh merawat tulang dengan diathermocoagulator atau plugger yang dipanaskan dalam lampu alkohol, alkohol 96%, larutan pekat (1:10) kalium permanganat, dsb.

Selepas hujung serpihan tulang dirawat secara kimia atau terma, dan satu atau satu lagi bahan selang telah dimasukkan dan diikat ke dalam celah osteotomi, semua tisu yang dipisahkan diletakkan semula di tempat asalnya dan hujung atas otot pengunyahan yang dipisahkan dijahit sedikit di atas kedudukan sebelumnya.

Apabila menghapuskan ankylosis dan mikrogenia yang sering disertai (retrognathia), perlu diambil kira bahawa semua pad tisu lembut yang berasal dari biologi akhirnya diserap dan digantikan oleh tisu penghubung, yang jumlahnya jauh lebih kecil daripada jumlah pad yang diletakkan oleh pakar bedah. Dalam hal ini, cawangan rahang bawah, secara beransur-ansur "memendekkan", kembali hampir atau sepenuhnya ke kedudukan sebelumnya, dan ini melibatkan pengulangan mikrogenia (retrognathia) dan asimetri dagu yang berkaitan.

Sambungan jangka panjang rahang bawah, serta menurunkan kepalanya pada kanak-kanak, atau osteotomi cawangan rahang dan pemisahan serpihan yang luas mengikut AA Limberg (1955) hanya untuk masa yang singkat memberikan kedudukan median dagu, mengekalkan ilusi kesejahteraan kosmetik untuk doktor dan pesakit. Dari masa ke masa, asimetri muka berulang mula mengganggu pesakit atau ibu bapanya, dan kadang-kadang terdapat keperluan untuk operasi tambahan (pembedahan plastik kontur, pemanjangan osteoplastik badan rahang) untuk memberikan simetri kepada muka.

Dalam hal ini, dalam beberapa tahun kebelakangan ini, pakar bedah telah cuba menggunakan (dengan adanya gabungan ankylosis dan mikrogenia) pengatur jarak yang diperbuat daripada bahan biologi yang lebih tahan lama (tulang, tulang rawan auto-, allo- atau xenograf) atau logam, eksplan prostetik logam-seramik, atau menggunakan tonjolan berbentuk langkah pada cawangan rahang bawahnya, dsb.

Arthroplasty menggunakan kaedah VS Yovchev

Operasi ini adalah apa yang dipanggil "penggantungan" arthroplasty sendi temporomandibular, yang digunakan untuk menghapuskan ankylosis dan mikrogenia pada orang dewasa.

Selepas mendedahkan cawangan rahang bawah melalui pendekatan submandibular, osteotomi seperti langkah dilakukan di sepertiga atas.

Rahang digerakkan ke hadapan dan ke bahagian yang sihat, tunggul proses coronoid dan tonjolan bertingkat cawangan disambungkan dengan jahitan (benang poliamida). Untuk menghapuskan kemurungan retromandibular yang terhasil, sekeping rawan alogenik dijahit di sepanjang tepi posterior cawangan rahang bawah.

Walaupun operasi itu dipanggil arthroplastic, sebenarnya, tiada sendi dicipta semula.

Arthroplasty mengikut kaedah VI Znamensky

Operasi ini terdiri daripada fakta bahawa selepas pemisahan dari parut dan osteotomi, cawangan rahang dipindahkan ke kedudukan yang betul dan kemudian diamankan dengan cantuman rawan alogenik, yang dijahit di sepanjang tepi posterior cawangan.

Hujung proksimal pemindahan terbentuk dalam bentuk kepala dan diletakkan dengan penekanan pada fossa mandibular.

Arthroplasty menggunakan kaedah GP Ioannidis

Operasi dilakukan seperti berikut. Potongan kulit sepanjang 6-7 cm dibuat di belakang sudut rahang bawah, 0.5-1.0 cm di bawah cuping telinga, dan dilanjutkan ke kawasan dagu, 2.5 cm dari tepi bawah rahang.

Insisi submandibular dibuat lebih rendah daripada biasa, supaya selepas menurunkan cawangan rahang bawah, parut tidak di pipi, seperti ketika menggunakan hirisan submandibular konvensional, tetapi di bawah pinggir bawah rahang.

Terima kasih kepada hirisan rendah, adalah mungkin untuk mengelakkan kecederaan pada cawangan marginal saraf muka rahang bawah.

Selepas membedah tisu lembut, masseter dan otot pterygoid dalaman dipisahkan dari tapak perlekatannya di pinggir rahang bawah dengan gunting sedemikian rupa sehingga periosteum tidak terpisah dari tulang.

Osteotomi ramus mandibular dilakukan dengan gergaji Gigli atau gergaji dawai biasa. Untuk melakukan ini, jarum Kerger dimasukkan 1 cm di hadapan tragus auricle di pinggir bawah gerbang zygomatic. Hujung tajam jarum meluncur terlebih dahulu di sepanjang tepi posterior ramus mandibula, dan kemudian di sepanjang permukaan dalamannya. Melepasi pinggir anterior ramus dengan cara ini, hujung jarum dibawa keluar ke pipi di bawah tulang zygomatic. Gergaji Gigli diikat pada jarum dengan benang sutera yang tebal. Selepas ini, jarum Kerger dikeluarkan dan gergaji Gigli ditarik ke tempatnya.

Cawangan dipotong setinggi mungkin - di kawasan sepertiga atas cawangan rahang bawah - kira-kira 35 mm di bawah takuk rahang bawah.

Semasa osteotomi, spatula logam digunakan untuk menyesarkan tisu lembut di belakang dan di bawah cawangan rahang bawah, yang melindungi mereka daripada kecederaan dan mencegah pendarahan.

Jarum Kerger dipilih semasa pembedahan mengikut ketebalan dan lebar cawangan rahang bawah.

Kaedah osteotomi ini dicirikan oleh kemudahan dan kelajuan pelaksanaannya (30-60 saat).

Serpihan bawah cawangan ditarik ke bawah sebanyak mungkin dengan cangkuk satu gigi. Pada serpihan atas yang tinggal, jambatan tulang nipis yang terbentuk antara proses koronoid dan jisim tulang atas digergaji (untuk memisahkannya).

Jisim tulang atas dikeluarkan menggunakan bur dan pahat. Pahat diletakkan selari dengan pangkal tengkorak atau pada sudut sedikit dari bawah ke atas, yang sentiasa boleh dilakukan melalui hirisan submandibular.

Bergantung pada tahap lekatan tulang, proses koronoid dibiarkan atau dikeluarkan. Jika penyingkiran jisim tulang atas secara teknikal mustahil, rongga yang dalam terbentuk di tengahnya dan sekeping alochondria diletakkan di dalamnya, mewujudkan sejenis rongga tiruan.

Dalam sesetengah pesakit, selepas pemotongan dalam dengan bur, jisim tulang atas dikeluarkan dengan penyepit, jika boleh.

Campur tangan ini membolehkan pemusnahan sepenuhnya zon pertumbuhan yang tinggal di kawasan jisim tulang atas, dan menghapuskan kemungkinan pembentukan tulang baru dari sisanya (iaitu kambuhan ankylosis).

Oleh itu, penulis menganggap penyingkiran jisim tulang atas wajib pada pesakit muda (di bawah umur 20-25 tahun), terutamanya dalam kes ankylosis traumatik dan kambuhan ankylosis dari sebarang etiologi. Pada pesakit yang lebih tua, osteotomi sahaja mungkin mencukupi.

Selepas ini, kemurungan dicipta - katil di kawasan jisim tulang bawah rahang (dengan mengeluarkan tulang span ke kedalaman 1-1.5 cm) dan allograft tulang rawan model dari tulang rusuk diletakkan ke dalamnya (d, e; ditunjukkan oleh anak panah).

Sekiranya katil cukup lebar, bahagian tulang cantuman, 1-1.5 cm panjang, diletakkan di dalamnya sepenuhnya; jika katilnya sempit, bahagian tulang cantuman dibelah membujur, dengan separuh daripada cantuman diletakkan di atas katil dan satu lagi di permukaan luar rahang bawah.

Kedua-dua kaedah memberikan penetapan pemindahan yang baik dan tidak memerlukan osteosintesis tambahan. Semasa pemodelan, bahagian cartilaginous pemindahan dibulatkan.

Apabila menentukan saiz allograft osteochondral cawangan mandibular, perlu mengambil kira saiz jisim tulang yang dikeluarkan dan tahap pemendekan cawangan rahang yang terjejas.

Oleh itu, sebagai hasil daripada operasi, panjang cawangan rahang bawah pada bahagian yang terjejas sepadan dengan panjang cawangan di bahagian yang sihat, dan pseudoarthrosis terletak hampir pada tahap yang semula jadi.

Cawangan dipanjangkan selepas pemindahan dan seluruh rahang dialihkan ke bahagian yang sihat dan ke hadapan; dalam kes ini, dagu dialihkan ke tengah dan kemelesetannya ke belakang dikurangkan dengan ketara.

Akibat anjakan rahang bawah ke hadapan, kemurungan tisu lembut yang ketara berlaku di ruang retromaxillary pada bahagian berpenyakit, untuk menghapuskan sekeping allochondria yang dipindahkan, sama panjang dengan panjang cabang rahang bawah dan kira-kira 1.5-2 cm lebar; pemindahan itu dilekatkan pada periosteum cawangan rahang dan tisu lembut di tepi posterior cawangan rahang bawah.

Selepas operasi selesai, pengatur jarak getah atau plastik dimasukkan di antara gigi geraham, dan rahang disambungkan menggunakan splin dawai pergigian dengan gelung cangkuk dalam keadaan hypercorrection selama 30-40 hari.

Hasil daripada operasi, titik lampiran otot mengunyah bergerak berhubung dengan rahang bawah yang maju, dan penetapannya yang berpanjangan menggalakkan pertumbuhan kuat otot-otot ini di tempat baru, yang merupakan syarat yang diperlukan untuk pengekalan stabil rahang dalam kedudukan baru.

Teknik yang sama digunakan dalam rawatan ankylosis dua hala pada sendi temporomandibular, dengan satu-satunya perbezaan ialah operasi dilakukan pada kedua-dua belah (pada hari yang sama).

Sebelum dan selepas pembedahan, terapi senaman dan fisioterapi am dan tempatan digunakan.

Arthroplasty mengikut kaedah AM Nikandrov

Selepas reseksi keseluruhan konglomerat tulang di kawasan sendi yang diubah, autograft rusuk yang terdiri daripada bahagian rusuk dan 2 cm rawan dengan zon pertumbuhan di antara mereka dimasukkan ke dalam kecacatan yang terhasil.

Dari bahagian cartilaginous, kemiripan kepala rahang bawah terbentuk (ditunjukkan oleh anak panah), yang dimasukkan ke dalam fossa mandibular.

Cantuman haruslah panjang dan lebar sehingga memungkinkan untuk memanjangkan cabang rahang yang tidak berkembang dan menggerakkannya ke depan untuk memberikan dagu kedudukan simetris (median).

Pemindahan itu diperbaiki dengan jahitan tulang.

Imobilisasi rahang bawah (selama 25-30 hari) dilakukan menggunakan splint wayar pergigian; selepas penyingkiran mereka, mekanoterapi aktif digunakan.

Menurut data yang ada, pertumbuhan pemindahan adalah mungkin sambil mengekalkan zon pertumbuhannya, serta pertumbuhan autotransplantasi pada kanak-kanak. Keadaan ini sangat penting untuk mengekalkan simetri muka dalam jangka masa panjang selepas pembedahan pada kanak-kanak, apabila dalam hal menggunakan allo- atau xenobone adalah perlu untuk memberikan dagu kedudukan hypercorrection.

Arthroplasty mengikut kaedah NA Plotnikov

Akses kepada sendi diperolehi melalui hirisan kulit separa bujur, bermula 1.5-2 cm di bawah cuping telinga, mengelilingi sudut dan terus ke kawasan dagu, di mana ia dipimpin 2-3 cm di bawah tepi rahang bawah, dengan mengambil kira pemendekan dan penurunan cawangannya.

Tisu-tisu dibedah lapisan demi lapisan hingga ke tulang. Tendon otot masseter tidak terputus dari tulang, tetapi dipisahkan bersama dengan plat luar bahan padat rahang bawah. Untuk tujuan ini, hirisan linear dibuat di sepanjang tepi bawah-dalam sudut rahang, iaitu, di sempadan lampiran otot masseter dan pterygoid medial, gentian tendon-otot dibedah dan dipotong dari pinggir bawah tulang.

Di kawasan pinggir bawah sudut rahang bawah dan pinggir anterior otot masseter, menggunakan gerudi, gergaji bulat atau ultrasound, potongan dibuat pada plat luar bahan padat rahang bawah, yang dipisahkan bersama-sama dengan otot yang dilekatkan padanya menggunakan pahat nipis, lebar dan tajam.

Pada bahagian baki cabang rahang (di sepanjang permukaan luar dan dalam) sepanjang keseluruhan panjangnya ke gerbang zigomatik, tisu lembut dipisahkan secara subperioste dengan serak.

Untuk membuat katil reseptif untuk pemindahan, baki plat bahan padat dikeluarkan dari permukaan luar cawangan rahang dalam lapisan sekata menggunakan pemotong pengilangan sehingga titik pendarahan muncul.

Tahap persilangan cawangan mandibular ditentukan oleh sifat dan tahap perubahan patologi dalam tulang. Oleh itu, dalam kes gabungan berserabut atau tulang hanya kepala mandibula dengan permukaan artikular tulang temporal, reseksi proses kondilar (condylectomy) dilakukan; tulang dibedah dengan gergaji dawai dalam arah serong melalui takuk mandibula ke belakang dan ke bawah.

Jika, selepas pengasingan proses condylar, daya tarikan otot temporal menghalang penurunan cawangan rahang, maka osteotomi juga dilakukan di pangkal proses koronoid.

Dalam kes pertumbuhan tulang besar-besaran, apabila proses kondilar dan coronoid membentuk konglomerat tulang tunggal, osteotomi melintang dilakukan di sepertiga atas rahang bawah, sedekat mungkin dengan sendi. Trefin panjang tajam khas digunakan untuk tujuan ini. Satu siri lubang melalui dibuat dengan gerudi, yang disambungkan dengan pemotong pembedahan segi tiga. Selepas dahan rahang bersilang, ia dianjak ke bawah dan permukaan tulang yang dipotong diratakan dengan pemotong.

Bahagian rahang bawah yang dikeluarkan (di atas osteotomy) haruslah sebesar mungkin untuk mendekati lokasi sendi dalam keadaan normal.

Dalam sesetengah kes, adalah mungkin untuk mengeluarkan sepenuhnya kepala rahang bawah yang diubah. Sekiranya konglomerat tulang meluas ke pangkal tengkorak, rahang atas dan fossa mandibular, tidak perlu mengeluarkannya sepenuhnya: dalam kes ini, tisu tulang dikeluarkan dengan memotong dengan pelbagai alat pemotong ke tahap yang terletak sedikit di bawah tuberkel artikular tulang temporal.

Pada tahap permukaan artikular semula jadi, permukaan artikular berbentuk separuh bujur baru dibentuk menggunakan pemotong sfera. Permukaannya mesti "digilap" dengan teliti.

Di hadapan permukaan artikular, untuk mengelakkan terkehel, tuberkel tulang dicipta, menghalang anjakan ke hadapan kepala rahang bawah. (Penulis percaya bahawa disebabkan ini, kepala rahang bawah boleh melakukan bukan sahaja pergerakan engsel, tetapi juga, sedikit sebanyak, pergerakan translasi).

Sekiranya perlu, cawangan rahang diturunkan, dan rahang itu sendiri dialihkan ke bahagian yang sihat supaya dagu terletak di kedudukan yang betul di sepanjang garis tengah.

Dengan mengambil kira pertumbuhan seterusnya separuh rahang yang sihat pada kanak-kanak dan remaja, gigitan mereka ditetapkan dengan beberapa hiperkoreksi. Dalam kedudukan ini, rahang dipasang dengan splint.

Untuk menggantikan kecacatan kepala rahang bawah yang terhasil selepas penyingkiran serpihan atasnya, alograf lyophilized yang dipelihara dari cawangan rahang bawah digunakan bersama-sama dengan kepala (c), dan dalam beberapa kes dengan proses coronoid. Plat bahan padat dikeluarkan dari permukaan dalaman pemindahan, sepadan dengan katil tulang penerima.

Katil reseptif juga dibuat pada sisi permukaan luarnya (di kawasan lampiran plat luar bahan padat dengan otot mengunyah).

Cantuman yang diambil dari mayat mesti memasukkan sudut rahang bawah dalam keseluruhan lebarnya supaya ia boleh secara serentak bukan sahaja memanjangkan cawangan, tetapi juga mewujudkan sudut rahang, dan juga mengimbangi bahagian tulang yang hilang di kawasan pinggir posterior cawangannya disebabkan oleh pergerakan rahang ke hadapan.

Kecacatan rahang digantikan dengan pemindahan supaya kepalanya bertepatan dengan permukaan sendi yang dicipta semasa operasi.

Proses coronoid yang dipelihara pada rahang bawah disambungkan kepada proses coronoid pemindahan.

Hujung kedua pemindahan disambungkan ke hujung rahang penerima secara bertindih dan diikat kuat dengan dua jahitan wayar. Proses koronari diperbaiki dengan tali pancing atau catgut kromik.

Tendon otot pterygoid medial dan otot masseter dengan plat tulang dilekatkan bukan pada sudut rahang, tetapi di belakangnya ke tepi posterior cawangan rahang, iaitu tanpa mengubah panjang otot, untuk menghasilkan semula ketegangan fisiologi mereka. Memelihara integriti dan ketegangan fisiologi otot-otot ini sudah pasti mempunyai kesan positif ke atas fungsi mengunyah. Antibiotik disuntik ke dalam luka dan dijahit selapis demi selapis.

Dalam kes ankylosis dua hala TMJ, operasi yang serupa dilakukan secara serentak di sisi lain.

Dalam kes di mana ankylosis digabungkan bukan sahaja dengan retrognathia, tetapi juga dengan gigitan terbuka, campur tangan serentak pada kedua-dua sendi ditunjukkan. Dalam kes ini, selepas osteotomi cawangan, rahang bawah boleh digerakkan ke mana-mana arah untuk memberikan gigitan kedudukan yang betul. Selepas membetulkan rahang dengan serpihan gigi, cantuman tulang dilakukan terlebih dahulu pada satu sisi dan kemudian pada yang lain. Dalam tempoh ini, rahang bawah dipasang pada rahang atas.

Selepas pembedahan, spacer diletakkan di kawasan gigi terakhir di sebelah di mana proses kondilar dikeluarkan selama 5-7 hari. Selepas penyingkirannya, pesakit mula secara beransur-ansur mengembangkan pergerakan rahang aktif terhadap latar belakang terapi berfungsi.

Kaedah ini sangat berkesan, tetapi mempunyai satu kelemahan yang ketara - penggunaannya memerlukan kehadiran cawangan kadaverik lyophilized pada rahang bawah (satu atau dua), yang menjadikan kaedah itu hampir tidak dapat diakses oleh kebanyakan klinik moden. Selepas penciptaan bank tulang yang membekalkan semua klinik dengan bahan plastik yang diperlukan, kaedah ini boleh dianggap paling boleh diterima.

Arthroplasty mengikut kaedah NN Kasparova

Selepas mendedahkan sudut dan cawangan rahang (melalui hirisan submandibular), osteotomi cawangan dilakukan, sanitasi pembedahan rongga mulut dilakukan, splint gigi dibuat dan rahang dipasang pada kedudukan yang betul.

Untuk penggantian osteoplastik kecacatan cawangan mandibular, yang berlaku disebabkan oleh pergerakan menurun dan ke hadapan untuk menormalkan kontur bahagian bawah muka, alograf dari plat luar bahan padat tibia digunakan. Saiznya sepatutnya membolehkan rahang bawah dialihkan ke kedudukan yang betul berhubung dengan rahang atas dan memberikan sokongan yang boleh dipercayai untuk rahang bawah pada sendi yang baru dibuat. Kedudukan dagu dan keadaan gigitan berfungsi sebagai titik rujukan.

Penggunaan cantuman pada permukaan luar cawangan bawah rahang bawah menyediakan kawasan sentuhan yang mencukupi antara serpihan tulang dan menghilangkan kerataan badan rahang bawah. Tepi atas cantuman diberi bentuk hemisfera dan diikat dengan jahitan dawai keluli tahan karat, memberikan mampatan statik dan imobilitas permukaan tulang bersebelahan.

Permukaan artikular yang baru mestilah mempunyai bentuk dan saiz sedemikian untuk mengelakkan terkehel sendi apabila membuka mulut.

Luka dijahit lapisan demi lapisan, tetapi longkang getah dibiarkan selama 24 jam; pembalut aseptik digunakan.

Selepas pembedahan, antibakteria profilaksis (anti-radang), dehidrasi dan terapi desensitisasi ditetapkan.

Rahang bawah diperbaiki (satu hari selepas operasi, dilakukan di bawah anestesia) selama sebulan. Selepas penetapan dikeluarkan, sanitasi terapeutik rongga mulut, terapi berfungsi, pembetulan ortodontik gigitan ditunjukkan.

Artroplasti mengikut kaedah II GP dan Yu.I. Vernadsky

Artroplasty menggunakan auto-, allo- atau xenograft mempunyai beberapa kelemahan, iaitu: trauma tambahan kepada pesakit akibat pengalihan serpihan rusuk atau mencari mayat manusia atau haiwan yang sesuai untuk menjalani pemindahan; pemeliharaan, penyimpanan dan pengangkutan allo- dan xenograf; kemungkinan tindak balas alahan pesakit terhadap tisu penderma asing.

Pada kanak-kanak, campur tangan pembedahan yang melibatkan pengambilan autograf (biasanya dari tulang rusuk) mungkin lebih sukar daripada operasi utama dan dalam semua kes memanjangkan penginapan pesakit di meja pembedahan. Faktor-faktor negatif autotransplantasi tambahan perlu ditambah seperti kehilangan darah tambahan, kemungkinan kecederaan pada pleura atau peritoneum (jika tulang rusuk atau puncak iliac direseksi), nanah luka tambahan akibat operasi mengambil autograf dari tulang pesakit, penurunan daya tahan tubuh kanak-kanak, peningkatan dalam masa tinggal pesakit di hospital dan pembalut, peningkatan masa tinggal pesakit di hospital dan pembalut. kawasan pemindahan, dsb.

Pada masa yang sama, autograft adalah bahan yang paling sesuai untuk memanjangkan rahang bawah.

Untuk mengelakkan trauma tambahan kepada pesakit semasa autotransplantasi (serpihan rusuk atau tulang lain), kami mengesyorkan menggunakan proses coronoid pada bahagian yang terjejas, yang biasanya mengalami hipertropi dengan ketara (2-2.5 kali).

Seperti yang ditunjukkan oleh kajian kami yang seterusnya, pada bahagian yang terjejas amplitud biopotensi otot pengunyahan itu sendiri berkurangan secara mendadak dan aktiviti bioelektrik otot temporal meningkat. Ini mungkin menjelaskan perkembangan berlebihan proses coronoid rahang bawah pada bahagian yang terjejas dalam ankylosis.

Sebelum ini, proses ini dipotong dari cabang rahang dan dari otot temporal dan dibuang, tetapi, ternyata, ia boleh digunakan sebagai autograft.

Teknik operasi

Teknik pembedahan adalah seperti berikut. Cawangan mandibula terdedah secara luar biasa; osteotomi langkah cawangan mandibular dilakukan dengan cara biasa atau dengan penyepit berbentuk langkah yang telah kami cadangkan, di mana proses coronoid direseksi dan diletakkan sementara dalam larutan antibiotik.

Selepas osteotomy langkah proses kondilar (pada tahap pangkalnya), cawangan rahang digerakkan ke hadapan sehingga dagu ditetapkan di kedudukan tengah (dalam pesakit dewasa) atau dengan beberapa hiperkoreksi (pada kanak-kanak) dan rahang diperbaiki dalam kedudukan ini dengan splint gigi atau kaedah ortopedik lain.

Proses coronoid yang terputus digunakan sebagai cantuman untuk mencipta proses kondilar. Untuk tujuan ini, alur (longkang) terbentuk dalam proses coronoid, dan bahagian atas-posterior tepi cawangan rahang dihiasi menggunakan burr. Alur proses coronoid dan bahagian yang dihias pada dahan rahang diselaraskan, berlubang dalam dua bahagian dengan bur berbentuk lembing, dan disambungkan dengan jahitan berganda benang sintetik atau dawai tantalum.

Oleh itu, dengan menggunakan proses coronoid yang biasanya hipertropi, ketinggian cawangan bawah rahang bawah yang kurang berkembang dilanjutkan dan meningkat, dan kerana proses coronoid bersambung ke cawangan rahang bawah dari belakang, ia serentak bergerak ke hadapan secara mendatar, dan muka memperoleh simetri.

Sekiranya tidak ada keperluan untuk osteotomi langkah proses artikular, dan hanya proses kondilar diturunkan (sekiranya ankylosis berserabut yang tidak rumit), maka ia "diselesaikan" (ditambah) dan dengan itu dipanjangkan dengan menyambung dengan proses coronoid yang dipindahkan. Untuk ini, proses coronoid dipotong dengan forsep yang memotong pangkalnya secara mendatar, iaitu dengan forsep yang mempunyai tepi pemotong lurus dan bukannya berbentuk langkah.

Sekiranya mikrogenia pada orang dewasa tidak begitu ketara, dan cawangan rahang bawah kurang berkembang hanya dalam arah menegak, maka untuk meningkatkan ketinggiannya, proses coronoid boleh disambungkan ke cawangan tidak bertindih di bahagian belakang, tetapi hujung ke hujung di bahagian atas.

Satah bebas cabang rahang di kawasan osteotomi boleh dibakar dengan elektrokauteri, fenol, pyocide, atau ditutup dengan membran sklerokornea xenogenik, yang diamankan dengan catgut.

Selepas pembedahan, langkah-langkah pemulihan berikut diperlukan:

1. mengekalkan pengatur jarak antara gigi geraham di sisi operasi selama 25-30 hari untuk memastikan seluruh cabang rahang yang dikendalikan untuk percantuman proses coronoid dengan cabang rahang bawah;
2. latihan fungsional aktif rahang bawah (bermula dari hari ke-25-30) untuk mencipta refleks miostatik biasa;
3. menetapkan diet am di rumah selepas keluar dari klinik;
4. pelaksanaan, jika perlu, selepas 4-5 bulan pembetulan ortodontik gigitan menggunakan kaedah yang diketahui.

Teknik yang diterangkan mengenai osteotomi langkah dan autoplasti untuk gabungan ankylosis sendi temporomandibular dan mikrogenia boleh digunakan dalam kedua-dua orang dewasa dan kanak-kanak.

Salah satu kelebihan kaedah ini ialah penurunan mendadak dalam risiko berulang ankylosis dan ubah bentuk rahang bawah kerana dua sebab: pertama, kerana proses coronoid yang dipindahkan, ditutup dengan plat tulang yang kuat, memberikan kemungkinan terapi berfungsi awal dan mewujudkan keadaan untuk pengekalan jangka panjang bahagian tengah rahang bawah dalam kedudukan yang betul (sehingga penyelarasan diri sepenuhnya atau separa); kedua, kerana osteotomi cawangan dilakukan menggunakan alat menggigit (bukan menggerudi atau menggergaji), iaitu tanpa pembentukan banyak serpihan tulang dan serpihan kecil yang mempunyai keupayaan pertumbuhan osteogenetik dan rangsangan perkembangan konglomerat tulang baru.

Sekiranya perlu untuk meningkatkan ketinggian cawangan rahang bawah yang kurang berkembang, kami mencadangkan menggunakan bukan sahaja proses coronoid, tetapi juga kesinambungannya di bawah - plat kortikal luaran cawangan (dalam 2/3 bahagian atasnya).

Dalam kes penghapusan serentak ankylosis dan mikrogenia (retrognathia), adalah mungkin untuk menggunakan kaedah yang dicadangkan oleh Yu. D. Gershuni, yang terdiri daripada fakta bahawa selepas osteotomi cawangan rahang bawah berhampiran sendi ankylosed, mobilisasi, daya tarikan dan penetapan rahang bawah dalam tempoh selepas operasi dijalankan menggunakan perantinya untuk rawatan patah tulang rahang bawah. Berbanding dengan yang sedia ada, kaedah ini mempunyai kelebihan berikut: ia memastikan penetapan rahang bawah yang boleh dipercayai selepas pergerakannya ke kedudukan yang betul dan memungkinkan untuk memulakan rawatan berfungsi pada tempoh awal selepas operasi; membolehkan penciptaan pemisahan yang boleh dipercayai antara hujung tulang di kawasan pseudoarthrosis yang membentuk sepanjang tempoh daya tarikan; menghapuskan keperluan untuk penggunaan bahan interposed, penggunaan splint intraoral atau penutup kepala yang besar (untuk kanak-kanak yang sakit).

Arthroplasty mengikut kaedah VA Malanchuk dan pengarang bersama

Ia dilakukan dalam kes tulang dan ankylosis berserabut, digabungkan atau tidak digabungkan dengan mikrogenia. Dalam susunan perkembangan lanjut kajian eksperimen oleh ON Stutevelle dan PP Lanfranchi (1955), VA Malanchuk telah berjaya menggunakan tulang metatarsal II, III atau IV dengan sendi metatarsophalangeal sebagai autotransplant di klinik kami sejak 1986. Dalam 11 pesakit (daripada 28), pemanjangan tambahan badan rahang diperlukan (peringkat kedua).

Dalam kes ankylosis berserabut, peringkat pertama rawatan adalah memanjangkan badan rahang.

Penjagaan pesakit selepas pembedahan

Pesakit mesti dibekalkan dengan diet yang pelbagai, kaya tenaga dan kaya dengan vitamin; dalam tempoh 2 minggu pertama selepas pembedahan, pesakit diberi makanan cecair melalui tiub yang diletakkan pada muncung cawan minuman.

Selepas setiap hidangan, rongga mulut hendaklah disiram dengan larutan kalium permanganat (1:1000) daripada cawan atau picagari Esmarch. Pada masa yang sama, penjagaan harus diambil untuk memastikan pembalut tidak basah atau tercemar dengan sisa makanan. Oleh itu, sebelum pengairan, pesakit diberikan apron plastik ringan khas, yang sepatutnya sesuai dengan ketat ke pangkal bibir bawah. Sekiranya pembalut itu basah, ia segera dikeluarkan, dan garis jahitan dilincirkan dengan alkohol dan ditutup dengan pembalut steril.

Dalam kes daya tarikan luar mulut rahang bawah menggunakan pengapit tulang atau untaian benang poliamida yang diulirkan melalui kawasan dagu tulang, adalah perlu untuk memantau dengan teliti jahitan di pangkal pengapit ini atau tempat benang keluar setiap hari untuk mengelakkan jangkitan daripada menembusi tisu lembut dan tulang. Untuk melakukan ini, kedua-dua batang (benang) itu sendiri dan kulit di sekelilingnya dirawat dengan alkohol setiap hari, selepas itu pangkal batang dan jahitan di sekelilingnya ditutup dengan jalur kasa iodoform, diikat dengan pita pelekat.

Untuk mengelakkan osteomielitis di kawasan hujung osteotomisasi cawangan rahang bawah, antibiotik spektrum luas ditetapkan untuk 6-7 hari pertama selepas pembedahan. Jahitan dibuang pada hari ke-7 selepas pembedahan.

Selepas osteotomi unilateral mudah dengan interposisi pad lembut, mekanoterapi aktif dilakukan dari hari ke-5, selepas dua hala - dari 10-12, dan 20 hari selepas operasi, kedua-dua mekanoterapi aktif dan pasif (perkakasan) digunakan. Ia digunakan untuk mencapai bukan sahaja pembukaan mulut maksimum pada pesakit, tetapi juga penutupan gigi dan bibir. Sekiranya gigitan terbuka telah diperhatikan dalam 2-3 minggu pertama selepas operasi, perlu memasang secara sistematik cengkaman intermaxillary atau chin-sling pada waktu malam (mengikut kaedah AA Limberg), dipasang pada penutup kepala, serta pengatur jarak antara molar antagonis (di sisi operasi) selama 30-40 hari. Hasil daripada tindakan spacer intermaxillary dan anduh dagu (atau tarikan intermaxillary), tuas dua lengan dicipta: sudut dan cabang rahang bawah diturunkan ke bawah, dan bahagian dagunya disesarkan ke atas.

Untuk memastikan penyebaran rahang yang berterusan, seseorang juga boleh berjaya menggunakan kaedah NN Yezhkin, yang terdiri daripada yang berikut: plat getah yang dilipat separuh, 5 cm panjang dan 2 cm lebar, diletakkan di antara gigi geraham. Ketebalan plat hendaklah sama dengan separuh jarak antara gigi geraham atas dan bawah dengan rahang bawah diturunkan sejauh mungkin. Untuk mengelakkan plat tergelincir dari gigi, ia dibalut dengan kain kasa dan kemudian dimasukkan di antara gigi geraham dengan bahagian melengkung menghadap ke belakang. Pesakit memakai pinggan sedemikian sepanjang masa, mengeluarkannya hanya semasa makan dan kebersihan mulut. Dalam sesetengah kes, untuk meningkatkan tahap penyebaran rahang, plat dimasukkan pada kedua-dua belah pihak. Apabila mulut terbuka lebih banyak, plat diganti dengan yang lebih tebal.

Dalam kes di mana mekanoterapi aktif tidak menghasilkan kesan yang ketara, ia harus ditambah dengan apa yang dipanggil latihan pasif. Untuk ini, palam getah, tiub getah dilipat dua atau tiga, getah atau baji kayu, skru plastik, dan pengembang mulut khas digunakan.

AV Smirnov mencadangkan radas yang terdiri daripada dua splint atau dulang ortopedik (kesan) yang diisi dengan jisim tera. Dua mata air melengkung yang diperbuat daripada dawai keluli (diameter kira-kira 2-3 mm) dilekatkan pada permukaan sisi splint atau dulang, kerana alat itu menekan secara sama rata pada gerbang gigi atas dan bawah, mengalihkan rahang. Dulang radas diisi terlebih dahulu dengan sten untuk memastikan ketegaran yang mencukupi pada penetapannya pada gigi.

Dinamik peningkatan tahap pembukaan mulut mesti didokumenkan dalam milimeter, ditentukan menggunakan alat pengukur segi tiga khas, yang mesti dipasang di hadapan gigi antagonis yang sama setiap kali; data yang diperolehi direkodkan dalam sejarah perubatan, dan di rumah - dalam buku nota.

Keputusan fungsional dan kosmetik rawatan ankylosis

Keputusan rawatan harus diambil kira hanya selepas tempoh yang cukup lama, kerana kira-kira 50% kambuhan ankylosis berlaku pada tahun pertama selepas pembedahan; selebihnya berkembang lebih lama - lebih 2 dan 3 tahun. Dalam sesetengah kes, ankylosis berulang berlaku 3 tahun selepas pembedahan dan juga selepas 5-6 tahun atau lebih.

Menurut data yang ada, kambuh semula ankylosis diperhatikan dalam purata 28-33% pesakit. Walau bagaimanapun, bilangan sebenar kambuhan ankylosis adalah lebih tinggi, kerana perlu mengambil kira kes-kes yang penulis tidak dapat merekodkan atas sebab teknikal, serta kes-kes pengurangan rahang yang tidak dapat dikesan selepas pembedahan (di mana pesakit lebih kurang berpuas hati dengan tahap pembukaan mulut).

Seperti yang ditunjukkan oleh kajian klinikal, kekerapan kambuh semula ankylosis bergantung pada teknik pembedahan (tahap osteotomi, sifat bahan yang tersilang, mobiliti rahang bawah yang dicapai semasa pembedahan), komplikasi semasa dan selepas pembedahan (pecah mukosa mulut, luka di atasnya, pendarahan, suppuration, penggunaan antibiotik yang betul, hematomas, dll.), mekanoterapi, dsb.

Ankylosis biasanya berulang dalam kes di mana rahang bawah tidak cukup digerakkan semasa pembedahan, iaitu mulut dibuka hanya 1-2 cm.

Peratusan kambuh yang tinggi dicatatkan selepas penggunaan plastik sebagai spacer interosseous (73%), semua lapisan kulit atau membran plasenta dipelihara mengikut kaedah NS Kharchenko (66.6%), serta dalam kes di mana interposisi tidak dilakukan sama sekali (50%).

Selepas interposisi flap kulit de-epidermis mengikut kaedah Yu. I. Vernadsky, tiada hasil langsung yang tidak memuaskan. Jumlah pembukaan mulut yang dicapai semasa operasi dan tidak lama kemudian (selama 5 tahun) dikekalkan atau, yang diperhatikan lebih kerap, secara beransur-ansur meningkat sebanyak 0.3-0.5 cm. Dari segi kosmetik, kaedah operasi ini juga terbukti lebih berkesan. Sebagai peraturan, selepas operasi, pesakit boleh membuka mulutnya sebanyak 3-4 cm.

Kajian terhadap hasil rawatan yang lebih jauh (selepas 8-15 tahun) menunjukkan bahawa sesetengah pesakit (5 daripada 21) mengalami kambuhan ankylosis, tanda yang, bagaimanapun, secara konvensional dianggap membuka mulut kurang daripada 1.8 cm. Punca kambuh dalam kes-kes ini boleh menjadi kesilapan dalam teknik arthroplasty, pecah secara tidak sengaja mukosa mulut, jangkitan pada luka (semasa menurunkan cawangan rahang) dan keradangan yang berkaitan, yang menghadkan mekanoterapi pasca operasi, serta pecah tisu dan pendarahan yang tidak dapat dielakkan semasa pemulihan sendi kaku pada bahagian sisi.

Selepas menggunakan membran xenogenik testis lembu jantan sebagai lapisan, kambuhan ankylosis pada akhir tempoh pasca operasi mungkin disebabkan oleh ketidakmungkinan untuk mewujudkan pengatur jarak antara rahang akibat longgarnya gigi susu atau perkembangan proses phlegmonous di kawasan keradangan.

Selepas arthroplasty menggunakan spacer membran sclerocorneal dan spacer proses coronoid autogenous, tiada pengulangan ankylosis diperhatikan dalam 5 tahun akan datang selepas pembedahan (pesakit sedang dipantau).

Kesan kosmetik operasi ditentukan oleh sejauh mana ia mungkin untuk memberikan dagu kedudukan yang betul (tengah), serta untuk menghapuskan asimetri muka di kawasan parotid.

Seperti yang dinyatakan di atas, lekukan di belakang rahang bawah, yang berlaku selepas membawa cawangannya ke hadapan, boleh diisi dengan batang Filatov yang telah dinyah-epidermis atau kepak kulit de-epidermis yang dipindahkan secara bebas, tanpa tisu subkutan; rawan alogenik atau xenogenik, dsb.

Kadang-kadang, untuk menghapuskan asimetri muka, mereka menggunakan implantasi plastik, pemindahan percuma tisu subkutaneus atau rawan pada bahagian yang sihat (untuk menghilangkan kerataan bahagian bawahnya).

Hasil daripada arthroplasty sendi temporomandibular

Hasil arthroplasty bergantung pada komplikasi yang timbul semasa dan tidak lama selepas pembedahan. Penggunaan pad tisu lembut tidak menghilangkan asimetri muka, terutamanya dengan mulut terbuka. Dalam hal ini, perlu menggunakan pelbagai jenis prostesis dan splint (seperti Vankevich, Weber, dll.), serta pembedahan plastik kontur, termasuk yang berdasarkan pembinaan semula cawangan dan badan rahang bawah.