Antibiotik untuk pyelonephritis

Antibiotik untuk pyelonephritis harus mempunyai sifat bakteria yang tinggi, spektrum tindakan yang luas, nefrotoksisiti minimum dan dikumuhkan dalam air kencing dalam kepekatan yang tinggi.

Ubat berikut digunakan:

• antibiotik;
• nitrofurans;
• kuinolon tidak berfluorinasi (derivatif asid nalidiksik dan pipemidik);
• Derivatif 8-hydroxyquinoline;
• sulfonamida;
• uroantiseptik herba.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antibiotik yang digunakan dalam rawatan pyelonephritis

Asas rawatan antibakteria adalah antibiotik, dan di antaranya kumpulan beta-laktam: aminopenicillins (ampicillin, amoksisilin) dicirikan oleh aktiviti semula jadi yang sangat tinggi terhadap E. coli, Proteus, enterococci. Kelemahan utama mereka adalah kerentanan terhadap tindakan enzim - beta-laktamase, yang dihasilkan oleh banyak patogen yang signifikan secara klinikal. Pada masa ini, aminopenicillins tidak disyorkan untuk rawatan pyelonephritis (kecuali pyelonephritis pada wanita hamil) kerana tahap ketahanan E. coli yang tinggi (lebih 30%) terhadap antibiotik ini. Oleh itu, ubat pilihan untuk terapi empirikal adalah penisilin yang dilindungi (amoxicillin + clavulanate, ampicillin + sulbactam), yang sangat aktif terhadap kedua-dua bakteria gram-negatif yang menghasilkan beta-laktamase dan mikroorganisma gram-positif, termasuk aureus tahan penisilin dan staphylococci negatif koagulase. Tahap rintangan strain E. coli terhadap penisilin yang dilindungi tidaklah tinggi. Amoxicillin + clavulanate ditetapkan secara lisan pada 625 mg 3 kali sehari atau secara parenteral pada 1.2 g 3 kali sehari selama 7-10 hari.

"Flemoklav Solutab" ialah bentuk dos inovatif amoksisilin dengan asid clavulanic. Ubat ini tergolong dalam kumpulan aminopsninillinone yang dilindungi perencat dan telah terbukti keberkesanannya dalam buah pinggang dan jangkitan saluran genitouriner bawah. Ia diluluskan untuk digunakan pada kanak-kanak dari 3 bulan dan wanita hamil.

Tablet Solutab terbentuk daripada mikrosfera, cangkang pelindung yang melindungi kandungan daripada tindakan jus gastrik dan hanya larut pada nilai pH alkali. iaitu di bahagian atas usus kecil. Ini menyediakan ubat Flemoklav Solutab dengan penyerapan komponen aktif yang paling lengkap berbanding dengan analog. Pada masa yang sama, kesan asid clavulanic pada mikroflora usus kekal minimum. Pengurangan yang boleh dipercayai dalam kekerapan tindak balas ubat yang merugikan (terutamanya cirit-birit) apabila menggunakan Flemoklav Solutab pada kanak-kanak dan orang dewasa telah disahkan oleh kajian klinikal.

Bentuk ubat "Flemoklav Solutab" (tablet tersebar) memastikan kemudahan penggunaan: tablet boleh diambil keseluruhan atau dibubarkan dalam air, atau disediakan sebagai sirap atau penggantungan dengan rasa buah yang menyenangkan.

Dalam bentuk pyelonephritis yang rumit dan jangkitan yang disyaki disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa, carboxypenicillins (carbenicillin, ticarcillin) dan ureidopenicillins (piperacillin, azlocillin) boleh digunakan. Walau bagaimanapun, tahap rintangan sekunder patogen ini yang tinggi terhadap ubat-ubatan ini harus diambil kira. Penisilin antipseudomonal tidak disyorkan untuk digunakan sebagai monoterapi, kerana perkembangan pesat rintangan mikroorganisma adalah mungkin semasa rawatan, oleh itu, gabungan ubat-ubatan ini dengan perencat beta-laktamase (ticarcillin + asid clavulanic, piperacillin + tazobactam) atau dalam kombinasi dengan aminoglycosides atau fluoroquinolones digunakan. Ubat-ubatan ini ditetapkan untuk bentuk pyelonephritis yang rumit, jangkitan hospital yang teruk pada saluran kencing.

Bersama dengan penisilin, beta-laktam lain juga digunakan secara meluas, terutamanya sefalosporin, yang terkumpul dalam parenkim buah pinggang dan air kencing dalam kepekatan tinggi dan mempunyai nefrotoksisiti sederhana. Cephalosporins kini menduduki tempat pertama di kalangan semua agen antimikrob dari segi kekerapan penggunaan dalam pesakit hospital.

Bergantung pada spektrum tindakan antimikrob dan tahap rintangan terhadap beta-laktamase, cephalosporins dibahagikan kepada empat generasi. Cefalosporin generasi pertama (cefazolin, dsb.) tidak digunakan dalam pyelonephritis akut kerana spektrum aktivitinya yang terhad (terutamanya cocci gram-positif, termasuk Staphylococcus aureus yang tahan penisilin). Sefalosporin generasi kedua (cefuroxime, dsb.) dicirikan oleh spektrum aktiviti yang lebih luas, termasuk E. coli dan beberapa enterobacteria lain. Ia digunakan dalam amalan pesakit luar untuk merawat bentuk pyelonephritis yang tidak rumit. Selalunya, kesan ubat ini lebih luas daripada ubat generasi pertama (cefazolin, cephalexin, cephradine, dll.). Dalam jangkitan yang rumit, cephalosporin generasi ke-3 digunakan untuk kedua-dua pentadbiran oral (cefixime, ceftibuten, dll.) dan untuk pentadbiran parenteral (cefotaxime, ceftriaxone, dll.). Yang terakhir ini dicirikan oleh separuh hayat yang lebih lama dan kehadiran dua laluan perkumuhan - dengan air kencing dan hempedu. Antara cephalosporin generasi ke-3, beberapa ubat (ceftazidime, cefoperazone dan cephalosporin cefoperazone + sulbactam yang dilindungi perencat) aktif terhadap Pseudomonas aeruginosa. Cefalosporin generasi ke-4 (cefepime), sambil mengekalkan sifat ubat generasi ke-3 terhadap enterobacteria gram-negatif dan Pseudomonas aeruginosa, lebih aktif terhadap cocci gram-positif.

Dalam rawatan bentuk pyelonephritis yang rumit, jangkitan yang diperolehi hospital yang serius, aminoglycosides (gentamicin, netilmicin, tobramycin, amikacin) digunakan, yang mempunyai kesan bakteria yang kuat pada bakteria feminogen-negatif, termasuk Pseudomonas aeruginosa, sebagai ubat pilihan. Dalam kes yang teruk, mereka digabungkan dengan penisilin, cephalosporins. Keistimewaan farmakokinetik aminoglikosida adalah penyerapan yang lemah dalam saluran gastrousus, jadi ia diberikan secara parenteral. Ubat-ubatan dikumuhkan tidak berubah oleh buah pinggang; dalam kes kegagalan buah pinggang, pelarasan dos adalah perlu. Kelemahan utama semua aminoglikosida ialah ototoksisiti dan nefrotoksisiti. Insiden kehilangan pendengaran mencapai 8%, kerosakan buah pinggang (kegagalan buah pinggang bukan oligurik; biasanya boleh diterbalikkan) - 17%, yang menentukan keperluan untuk memantau tahap kalium, urea, dan kreatinin serum semasa rawatan. Oleh kerana pergantungan yang terbukti terhadap keterukan tindak balas buruk pada tahap kepekatan ubat dalam darah, adalah dicadangkan untuk mentadbir dos harian penuh ubat sekali; dengan rejimen dos yang sama, risiko tindakan nefrotoksik berkurangan.

Faktor risiko untuk perkembangan nefrotoksisiti apabila menggunakan aminoglikosida adalah:

• usia tua;
• penggunaan berulang ubat pada selang waktu kurang dari setahun;
• terapi diuretik kronik;
• penggunaan gabungan dengan cephalosporins dalam dos yang tinggi.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, ubat-ubatan pilihan dalam rawatan pyelonephritis, baik dalam keadaan pesakit luar dan pesakit dalam, dianggap sebagai fluoroquinolones generasi pertama (ofloxacin, pefloxacin, ciprofloxacin), yang aktif terhadap kebanyakan patogen sistem genitouriner dan mempunyai ketoksikan yang rendah, separuh hayat yang panjang, yang memungkinkan untuk mengambil 1-2 kali sehari; mereka diterima dengan baik oleh pesakit, mencipta kepekatan tinggi dalam air kencing, darah dan tisu buah pinggang, dan boleh digunakan secara lisan dan parenteral (kecuali norfloxacin: ia hanya digunakan secara lisan).

Generasi baru (ke-2) fluoroquinolones (dicadangkan untuk digunakan selepas 1990): levofloxacin, lomefloxacin, sparfloxacin, moxifloxacin - mempamerkan aktiviti yang jauh lebih tinggi terhadap bakteria gram-positif (terutamanya pneumococci), manakala aktiviti mereka terhadap bakteria gram-negatif tidak kalah dengan Pneumococcus awal.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ciprofloxacin untuk pyelonephritis

Ciprofloxacin mempunyai aktiviti tertinggi terhadap P. aeruginosa.

Ciprofloxacin (Ciprinol) ialah fluoroquinolone sistemik dengan spektrum tindakan antimikrob yang luas. Ia mempunyai kesan bakteria pada kebanyakan mikroorganisma gram-negatif dan beberapa fampopositif. Sesetengah patogen intraselular adalah sederhana sensitif kepada ciprofloxacin in vitro.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dos

Tablet diambil secara keseluruhan dengan sedikit cecair. Untuk pentadbiran intravena, lebih baik menggunakan infusi pendek (60 min).

Dalam jangkitan rumit yang teruk dan bergantung kepada patogen (contohnya jangkitan P. aeruginosa), dos harian boleh ditingkatkan kepada 750 mg 3 kali secara lisan atau sehingga 400 mg 3 kali secara intravena.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Petunjuk

• Jangkitan bakteria saluran kencing dan saluran pernafasan bawah, telinga, tekak dan hidung, tulang dan sendi, kulit, tisu lembut, alat kelamin.
• Pencegahan jangkitan semasa campur tangan pembedahan, terutamanya dalam urologi, gastroenterologi (dalam kombinasi dengan metronidazole) dan pembedahan ortopedik.
• Cirit-birit bakteria.
• Jangkitan perut dan hepatobiliari.
• Jangkitan sistemik yang teruk.

Kontraindikasi

• Hipersensitiviti kepada ubat atau kuinolon lain.
• Kehamilan dan penyusuan.
• Penggunaan ciprofloxacin pada kanak-kanak dan remaja semasa pertumbuhan tidak disyorkan.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Pakej

10 tablet 250 mg, 500 mg atau 750 mg; larutan infusi (conc.) 100 mg dalam 10 ml No. 5 (amp.); penyelesaian infusi 200 mg dalam 100 ml No 1 (vial).

Dalam kebanyakan kes pyelonephritis, fluoroquinolones digunakan secara lisan; dalam bentuk yang teruk dan jangkitan umum, ia digunakan secara parenteral (terapi langkah mungkin).

Terapi antibakteria empirikal untuk pyelonephritis

Pyelonephritis akut atau keterukan kronik (keparahan ringan dan sederhana) - di luar hospital (pesakit luar)

Dadah pilihan	Ubat alternatif
Amoxicillin + asid clavulanic secara lisan 375-625 mg 3 kali sehari Levofloxacin secara lisan 250 mg sekali sehari Lomefloxacin secara lisan 400 mg sekali sehari Norfloxacin secara lisan 400 mg 2 kali sehari Ofloxacin secara lisan 200 mg 2 kali sehari Pefloxacin secara lisan 400 mg 2 kali sehari Ciprofloxacin secara lisan 250 mg 2 kali sehari	Co-trimoxazole secara lisan 480 mg 2 kali sehari selepas makan Cefixime secara lisan 400 mg sekali sehari Ceftibuten secara lisan 400 mg sekali sehari Cefuroxime secara lisan 250 mg 2 kali sehari

Pyelonephritis (bentuk yang teruk dan rumit) - hospital

Amoxicillin + asid clavulanic secara intravena 1.2 g 3 kali sehari, secara lisan 625 mg 3 kali sehari Levofloxacin secara intravena 500 mg sekali sehari, secara lisan 500 mg sekali sehari Ofloxacin secara intravena 200 mg 2 kali sehari, secara lisan 200 mg 2 kali sehari atau Pefloxacin secara intravena 400 mg 2 kali sehari, secara lisan 400 mg 2 kali sehari atau Ciprofloxacin intravena 200 mg 2 kali sehari, secara lisan 250 mg 2 kali sehari

Gentamicin secara intravena atau intramuskular 80 mg 3 kali sehari [3-4 mg/(kg x hari)], atau Ticarcillin + asid clavulanic secara intravena 3.2 g 3-4 kali sehari atau Imipenem + cilastine secara intramuskular 500 mg 2 kali sehari atau Cefotaxime secara intravena atau intramuskular 1-2 g 2-3 kali sehari atau Ceftazidime secara intravena atau intramuskular 1-2 g 2-3 kali sehari atau Ceftriaxone secara intravena atau intramuskular 1-2 g sekali sehari Cefoperazone secara intravena 2 g 2-3 kali sehari

Separuh hayat pelbagai fluoroquinolones adalah antara 3-4 jam (norfloxacin) hingga 18 jam (pefloxacin).

Dalam kes disfungsi buah pinggang, separuh hayat ofloxacin dan lomefloxacin paling ketara berpanjangan. Dalam kes kekurangan buah pinggang yang teruk, pelarasan dos semua fluoroquinolones diperlukan, dan dalam kes disfungsi hati, pefloxacin.

Semasa hemodialisis, fluoroquinolones dikeluarkan dalam kuantiti yang kecil (ofloxacin - 10-30%, selebihnya - kurang daripada 10%).

Apabila ciprofloxacin, norfloxacin dan pefloxacin ditetapkan bersama-sama dengan ubat-ubatan yang mengalkalikan air kencing (inhibitor anhydrase karbonik, sitrat, natrium bikarbonat), risiko crystalluria dan kesan nefrotoksik meningkat.

Kemungkinan tetapi sangat jarang berlaku (0.01-0.001%) tindak balas buruk termasuk tindak balas keradangan tendon (berkaitan dengan sintesis peptida glycan terjejas dalam struktur tendon), tendinitis dan tendovaginitis (lebih kerap tendon Achilles, kurang kerap pada sendi bahu), yang berkaitan dengan pesakit yang disyorkan untuk menjalani terapi hormon yang lebih tua. Pada pesakit diabetes mellitus, hipo- atau hiperglikemia mungkin berkembang.

Fluoroquinolones tidak dibenarkan pada wanita hamil dan kanak-kanak di bawah umur 16 tahun kerana risiko kondrotoksik. Fluorokuinolon boleh diresepkan kepada kanak-kanak untuk tanda-tanda penting (jangkitan teruk yang disebabkan oleh strain bakteria tahan pelbagai ubat).

Dalam rawatan bentuk pyelonephritis yang sangat rumit, ubat rizab dengan spektrum tindakan ultra-luas dan penentangan terhadap tindakan kebanyakan beta-laktamase adalah karbapenem (imipenem + cilastatin, meropenem). Petunjuk untuk penggunaan carbapenem adalah:

• generalisasi jangkitan;
• bakteremia;
• sepsis;
• jangkitan polimikrob (gabungan mikroorganisma aerobik dan anaerobik gram-negatif);
• kehadiran flora atipikal;
• ketidakberkesanan antibiotik yang digunakan sebelum ini, termasuk beta-laktam.

Keberkesanan klinikal carbapenem adalah 98-100%. Carbapenem ialah ubat pilihan untuk rawatan jangkitan yang disebabkan oleh strain mikroorganisma yang tahan, terutamanya Klebsiella spp. atau E. coli yang menghasilkan beta-laktamase spektrum lanjutan, serta beta-laktamase kelas kromosom C (Enterobacter spp., dsb.), yang paling biasa dalam unit rawatan rapi dan unit pemindahan organ. Sebagai alternatif kepada pembasmian enterobacteria yang menghasilkan beta-laktamase spektrum lanjutan, adalah mungkin untuk menggunakan beta-laktam yang dilindungi (ticarcillin + asid clavulanic, piperacillin + tazobactam) atau cefepime (secara optimum apabila kepekaan terhadapnya telah ditetapkan). Harus diingat bahawa carbapenem tidak aktif terhadap staphylococci tahan methicillin, serta patogen atipikal - klamidia dan mycoplasma.

Bersama-sama dengan antibiotik, agen antimikrob lain juga digunakan dalam rawatan pielonefritis, yang diperkenalkan ke dalam rejimen terapi jangka panjang selepas menghentikan antibiotik, kadang-kadang ditetapkan dalam kombinasi dengan mereka, lebih kerap untuk mencegah pemburukan pielonefritis kronik. Ini termasuk:

• nitrofurans (nitrofurantoin, furazidin);
• 8-oxyquinoline (nitroxoline);
• asid nalidixic dan pipemidic;
• gabungan ubat antimikrobial (co-trimoxazole).

PH air kencing mungkin mempunyai kesan ketara ke atas aktiviti antimikrob sesetengah ubat. Peningkatan aktiviti dalam persekitaran berasid (pH <5.5) diperhatikan untuk aminopenicillins, nitrofurans, oxyquinolines, asid nalidixic, dan dalam persekitaran alkali - untuk aminoglycosides, cephalosporins, semisynthetic penicillins (carbenicillin), sulfonamides, macrolides (erythromycin, clinidamycin).

Dengan kehadiran kegagalan buah pinggang kronik, antibiotik yang menjalani metabolisme dalam hati boleh ditetapkan dalam dos biasa: azithromycin, doxycycline, pefloxacin, chloramphenicol, cefaclor, cefoperazone, erythromycin. Ia tidak disyorkan untuk menetapkan aminoglycosides, tetracyclines, nitrofurans, co-trimoxazole. Perlu diingat bahawa nefrotoksisitas pelbagai ubat meningkat dalam keadaan menggunakan diuretik dan kegagalan buah pinggang.

[ 28 ], [ 29 ]

Kriteria untuk keberkesanan antibiotik dalam pyelonephritis

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Kriteria awal (48-72 jam)

Dinamika klinikal positif:

• pengurangan demam;
• pengurangan manifestasi mabuk;
• meningkatkan kesejahteraan keseluruhan;
• normalisasi keadaan fungsi buah pinggang;
• kemandulan air kencing selepas 3-4 hari rawatan.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Kriteria lewat (14-30 hari)

Dinamik klinikal positif yang berterusan:

• ketiadaan kambuhan demam;
• ketiadaan menggigil selama 2 minggu selepas selesai terapi antibakteria;
• keputusan negatif pemeriksaan bakteriologi air kencing pada hari ke-3-7 selepas tamat terapi antibakteria.

Kriteria akhir (1-3 bulan)

Ketiadaan jangkitan saluran kencing berulang dalam tempoh 12 minggu selepas selesai rawatan antibakteria untuk pyelonephritis.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]