Aterosklerosis: Punca dan Faktor Risiko

Gejala aterosklerosis - plak atherosclerotic, yang mengandungi lipid (intraselular dan extracellular kolesterol dan fosfolipid), sel-sel radang (seperti makrofaj, sel-sel T), sel-sel otot licin, tisu penghubung (mis, kolagen, glycosaminoglycans, serat elastik), trombus dan deposit kalsium . Semua peringkat aterosklerosis - dari pembentukan dan pertumbuhan komplikasi plak - mencari tindak balas keradangan dengan kecederaan. Adalah dipercayai bahawa peranan utama dimainkan oleh kerosakan endothelial.

Atherosclerosis terutamanya memberi kesan kepada arteri tertentu. Bukan Darcy atau aliran darah bergelora (contohnya, di lokasi arteri cawangan pokok) endotelialnoi membawa kepada endothelial disfungsi dan menghalang pembentukan oksida nitrik, vasodilator kuat dan faktor anti-radang. Peredaran ini juga merangsang sel-sel endothelial untuk menghasilkan molekul lekatan yang menarik dan mengikat sel-sel radang. Faktor risiko aterosklerosis (seperti dyslipidemia, kencing manis, merokok, tekanan darah tinggi), faktor-faktor tekanan oksidatif (contohnya, radikal superoksida), angiotensin II dan jangkitan sistemik juga menghalang pengeluaran nitrik oksida dan merangsang pembentukan molekul lekatan, cytokines pro-radang, protein gemotaksisa dan vasoconstrictive bahan; mekanisme yang lebih tepat tidak diketahui. Hasilnya adalah penyatuan endothelium monosit dan T-cells, pergerakan sel-sel di dalam ruang subendothelial, dan menetapkan permulaan tindak balas keradangan vaskular tempatan. Monosit dalam subendothelium diubah menjadi makrofaj. Lipid darah, lipoprotein terutama ketumpatan rendah (LDL) dan lipoprotein ketumpatan amat rendah (VLDL), juga mengikat kepada sel-sel endothelial dan teroksida dalam ruang subendothelial. Lipid teroksida dan makrofaj berubah berubah menjadi sel-sel buih lipid berisi itu adalah biasa perubahan atherosclerotic awal (yang dipanggil jalur lemak). Kemusnahan membran eritrosit, yang berlaku disebabkan oleh pecah vasorum vasa dan pendarahan ke dalam plak, boleh menjadi sumber tambahan yang penting lipid dalam plak.

Makrofag menghasilkan sejenis sitokin pro-inflamasi yang menyebabkan penghijrahan sel-sel otot licin dari membran vaskular tengah, yang lebih menarik dan merangsang pertumbuhan makrofaj. Pelbagai faktor merangsang perkembangan sel-sel otot yang licin dan meningkatkan pembentukan matriks extracellular padat. Akibatnya, plak berserat subkelotel dibentuk dengan penutup berserabut yang terdiri daripada sel-sel otot licin intim yang dikelilingi oleh tisu penghubung dan lipase intraselular dan ekstraselular. Proses yang serupa dengan pembentukan tisu tulang menyebabkan kalsifikasi faraj plak.

Plak Aterosklerotik boleh menjadi stabil atau tidak stabil. Stabil plak stabil, kekal stabil, atau berkembang perlahan-lahan selama beberapa dekad sehingga menyebabkan stenosis atau menjadi penghalang. Plak tidak stabil terdedah kepada hakisan, retak atau pecah, menyebabkan trombosis akut, oklusi dan infark lebih awal daripada stenosis. Kebanyakan kejadian klinikal adalah akibat daripada plak yang tidak stabil yang tidak memberi perubahan ketara pada angiogram; Oleh itu, penstabilan plak aterosklerotik boleh menjadi satu cara untuk mengurangkan morbiditi dan mortaliti.

Keanjalan topi berserat dan ketahanan terhadap kerosakan bergantung kepada keseimbangan proses pembentukan kolagen dan pembelahannya. Pecah plak berlaku akibat rembesan metalloproteases, cathepsin dan kolagenases oleh makrofag diaktifkan dalam plak. Enzim-enzim ini merangkumi tudung berserabut, terutamanya di sekeliling tepi, menyebabkan kapsul menjadi nipis dan akhirnya pecah. Sel T dalam plak menyumbang kepada rembesan sitokin. Yang kedua menghalangi sel-sel otot licin sintesis dan pemendapan kolagen, yang biasanya menguatkan plak.

Selepas pecah plak, isinya memasuki darah yang beredar dan mencetuskan pembentukan trombus; makrofag juga merangsang pembentukan trombus kerana pengeluaran faktor tisu yang menggalakkan pembentukan thrombin dalam vivo. Akhirnya, peristiwa boleh berkembang mengikut salah satu daripada lima senario:

• organisasi trombus dan penggabungannya menjadi plak, yang membawa kepada perubahan dalam struktur permukaannya dan pertumbuhan pesat;
• pertumbuhan pesat trombus sebelum penyisihan saluran darah, yang membawa kepada iskemia akut organ yang berkaitan;
• perkembangan embolisme oleh trombus atau bahagiannya;
• mengisi plak dengan darah, meningkatkan saiznya dengan kepatuhan pesat kapal;
• perkembangan embolisme dengan kandungan plak (selain daripada massa trombosis), yang membawa kepada penghamburan lebih banyak kapal distal.

Kestabilan plak bergantung kepada banyak faktor, termasuk komposisi (nisbah lipid, sel-sel radang, sel-sel otot licin, tisu perantara dan darah beku), tekanan dinding (tayar tegangan) nilai, lokasi dan susunan plak teras ialah aliran darah yang agak linear. Pendarahan ke dalam plak boleh memainkan peranan yang penting dalam membuat yang stabil untuk plak tidak stabil. Dalam arteri koronari plak tidak stabil kaya dengan makrofaj, lipid teras besar dan kapsul berserat nipis; mereka menyempitkan lumen kapal dengan kurang daripada 50% dan cenderung meletup tiba-tiba. Plak tidak stabil dalam arteri karotid mempunyai komposisi yang sama, tetapi biasanya menyebabkan masalah disebabkan pembangunan stenosis yang signifikan dan stalemate, tanpa gangguan. Berisiko rendah plak atherosclerotic mempunyai kapsul tebal dan mengandungi kurang lipid; mereka sering menyempitkan lumen kapal dengan lebih daripada 50% dan membawa kepada perkembangan angina stabil ketegangan.

Selain ciri-ciri anatomi plak itu sendiri, akibat klinikal pecahnya bergantung kepada keseimbangan aktiviti darah prokagulan dan antikoagulan, serta kemungkinan aritmia.

Hipotesis yang menular mengenai perkembangan aterosklerosis dicadangkan untuk menjelaskan hubungan serologi antara jangkitan (contohnya, disebabkan oleh Chlamydia pneumoniae, sitomegalovirus) dan penyakit jantung iskemik. Mekanisme prospek termasuk kesan tidak langsung dari peradangan kronik dalam sistem aliran darah, pembentukan antibodi rentas dan tindak balas keradangan dinding vaskular sebagai tindak balas terhadap patogen berjangkit.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Faktor risiko untuk aterosklerosis

Terdapat banyak faktor risiko. Faktor-faktor tertentu sering berlaku secara serentak, seperti dalam sindrom metabolik, yang menjadi lebih biasa. Sindrom ini termasuk kegemukan, dislipidemia atherogenik, tekanan darah tinggi, rintangan insulin, kecenderungan kepada trombosis dan tindak balas keradangan am. Rintangan insulin bukanlah sinonim untuk sindrom metabolik, tetapi kemungkinan pautan utama dalam etiologinya.

Faktor risiko untuk aterosklerosis

Tidak diubah suai

• Umur.
• Sejarah keluarga aterosklerosis awal.
• Jantina lelaki.

Terbukti diubah

• Dyslipidemia terbukti (jumlah kolesterol tinggi, LDL, HDL rendah).
• Diabetes mellitus.
• Merokok.
• Hipertensi arteri.

Boleh diubah suai, sedang di peringkat pengajian.

• Jangkitan yang disebabkan oleh Chlamydia pneumoniae.
• Kandungan protein C-reaktif yang tinggi.
• Kepekatan LDL yang tinggi.
• Kandungan HDL tinggi (LP meletakkan tanda "alpha").
• Hyperhomocysteinemia.
• Hyperinfectinemia.
• Hypertriglyceridemia.
• Polimorfisme gen 5-lipoxygenase.
• Obesiti.
• Keadaan prothrombotik (contohnya hiperkfrinrinemia, kandungan plasminogen inhibitor tinggi).
• Kegagalan buah pinggang.
• Gaya hidup sedentari

Aterosklerosis awal adalah penyakit pada saudara-mara saudara persahabatan pertama pada usia 55 tahun untuk lelaki dan sehingga 65 tahun untuk wanita. Tidak jelas bagaimana faktor-faktor ini menyumbang, secara berasingan dari faktor-faktor risiko yang sering dikaitkan (contohnya diabetes, dislipidemia).

Dyslipidemia (jumlah kolesterol tinggi, kolesterol LDL dan jumlah HDL rendah), darah tinggi dan kencing manis menyumbang kepada perkembangan aterosklerosis, meningkatkan disfungsi endothelial dan keradangan dalam endothelium vaskular.

Dengan dislipidemia, jumlah subkendotel dan pengoksidaan LDL meningkat. Lipid teroksidasi merangsang sintesis molekul melekat dan sitokin radang, boleh mempunyai sifat antigen, memulakan tindak balas imun T-mediated dan keradangan dinding arteri. HDL melindungi terhadap perkembangan aterosklerosis oleh pengangkutan kolesterol terbalik; mereka juga boleh melindungi dengan mengangkut enzim sistem antioksidan yang boleh meneutralkan lipid teroksida. Peranan hipertriglyceridemia dalam atherogenesis adalah kompleks, dan sama ada ia mempunyai bebas, bebas daripada dyslipidemia yang lain, tidak jelas.

Hipertensi arteri boleh menyebabkan keradangan vaskular melalui mekanisme yang berkaitan dengan angiotensin II. Lepas merangsang sel-sel endothelial, sel-sel otot licin vaskular dan makrofaj dalam pembentukan mediator pro-atherogenic, termasuk sitokin proinflammatory, anion dismutase, faktor prothrombotic, faktor-faktor pertumbuhan dan lectin teroksida reseptor LDL.

Diabetes membawa kepada pembentukan produk glikolisis, yang meningkatkan sintesis sitokin pro-inflamasi dalam sel endotel. Tekanan oksidatif dan radikal oksigen yang terbentuk dalam kencing manis secara langsung merosakkan endothelium dan menggalakkan aterogenesis.

Asap rokok mengandungi nikotin dan bahan kimia lain yang toksik kepada endotelium vaskular. Merokok, termasuk pasif, meningkatkan kereaktifan platelet (mungkin, mempromosikan trombosis platelet) dan kandungan fibrinogen dalam plasma darah dan hematokrit (yang meningkatkan kelikatan darah). Merokok meningkatkan jumlah LDL dan menurunkan HDL; ia juga membawa kepada vasoconstriction, yang amat berbahaya bagi arteri yang telah menyempitkan kerana aterosklerosis. Jumlah HDL meningkat kepada kira-kira 6-8 mg / dl selama 1 bulan selepas berhenti merokok.

Hyperhomocysteinemia meningkatkan risiko aterosklerosis, walaupun tidak seperti faktor risiko yang disebutkan di atas. Ini mungkin akibat daripada kekurangan asid folik atau kecacatan metabolik genetik. Mekanisme patofisiologi tidak diketahui, tetapi boleh membahayakan kerosakan langsung pada endothelium, rangsangan produksi monosit dan sel T, penangkapan LDL oleh makrofag, dan perkembangan sel-sel otot yang licin.

Lipoprotein (a) adalah versi diubahsuai LDL yang mempunyai zon yang diperkaya cysteine homologous kepada plasminogen. Kandungan tinggi mungkin terdedah kepada atherothrombosis, tetapi mekanisme itu tidak jelas.

Sejumlah besar LDL, ciri diabetes mellitus, sangat aterogenik. Mekanisme ini mungkin termasuk peningkatan kerentanan kepada pengoksidaan dan kerosakan tidak spesifik pada endothelium.

Kandungan SRV yang tinggi tidak dapat meramalkan tahap aterosklerosis, tetapi mungkin menunjukkan kebarangkalian perkembangan ischemia. Ini mungkin menunjukkan peningkatan risiko kapsul plak aterosklerotik, berterusan ulserasi atau trombosis, atau peningkatan aktiviti limfosit dan makrofaj. SRV boleh mengambil bahagian dalam atherogenesis melalui pelbagai mekanisme, termasuk sintesis abnormal oksida nitrat dan peningkatan kesan pada reseptor jenis 1 angiotensin, protein chemoattractant, dan molekul adhesi.

Jangkitan yang disebabkan oleh S. Pneumoniae atau agen lain (contohnya, virus, termasuk HIV, dan Helicobacter pylori), boleh merosakkan endothelium oleh pendedahan langsung endotoksin sistem rangsangan atau keradangan subendothelial.

Kegagalan buah pinggang menggalakkan aterosklerosis dalam beberapa cara, termasuk tekanan darah tinggi pemberat dan rintangan insulin, mengurangkan jumlah apolipoprotein A-l dan peningkatan dalam lipoprotein (a), homocysteine, fibrinogen dan SRV.

Keadaan prothrombotik meningkatkan kemungkinan atherothrombosis.

Polymorphism daripada 5-lipoxygenase (pembatalan atau penambahan alel) boleh memberi kekuasaan aterosklerosis, meningkatkan sintesis leukotrienes dalam plak, yang membawa kepada tindak balas vaskular dan penghijrahan makrofaj dan monosit, sekali gus meningkatkan keradangan subendothelial dan disfungsi.