Keadaan atopik dan alahan: sebab, gejala, diagnosis, rawatan

Reaksi hipersensitiviti jenis I termasuk atopik dan banyak gangguan alahan. Istilah "atopi" dan "alergi" sering digunakan sebagai sinonim, tetapi sebenarnya ia adalah konsep yang berbeza. Atopi ialah tindak balas imun pengantara IgE yang berlebihan; semua gangguan atopik adalah tindak balas hipersensitiviti jenis I. Alahan ialah sebarang tindak balas imun yang berlebihan kepada antigen luaran, tanpa mengira mekanismenya. Oleh itu, sebarang atopi adalah berdasarkan tindak balas alahan, tetapi banyak tindak balas alahan (contohnya, pneumonitis hipersensitiviti) bukanlah gangguan atopik. Penyakit alahan adalah penyakit yang paling biasa pada manusia.

Atopi paling kerap menjejaskan hidung, mata, kulit, dan paru-paru. Gangguan ini termasuk dermatitis atopik, dermatitis kontak, urtikaria dan angioedema (yang mungkin timbul terutamanya dengan lesi kulit atau gejala penyakit sistemik), alahan lateks, penyakit paru-paru alahan (cth, asma, aspergillosis bronkopulmonari alahan, pneumonitis hipersensitiviti), dan tindak balas alahan terhadap serangga yang menyengat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Punca keadaan atopik

Perkembangan alahan disebabkan oleh kompleks faktor genetik, persekitaran dan tempatan. Peranan faktor genetik ialah kehadiran kecenderungan keturunan kepada penyakit yang berkaitan dengan atopi dan lokus HLA tertentu, dan polimorfisme gen yang bertanggungjawab untuk pertalian tinggi, rantai TNF reseptor IgE, IL-4nCD14.

Faktor persekitaran berinteraksi dengan faktor genetik untuk mengekalkan tindak balas imun Th2, yang mengaktifkan eosinofil dan pengeluaran IgE dan bersifat proalergik. Biasanya, pendedahan awal kepada jangkitan bakteria dan virus dan endotoksin (lipopolysaccharides) pada zaman kanak-kanak awal mengalihkan tindak balas daripada Th2 semula jadi kepada TM, yang menindas Th2 dan mendorong toleransi terhadap antigen asing; mekanisme ini mungkin dimediasi oleh reseptor-4 seperti Toll dan direalisasikan melalui pembangunan populasi limfosit T pengawalseliaan (CD4+, CD25+), yang menyekat tindak balas Th2. Pada masa ini, di negara maju, terdapat trend ke arah keluarga kecil dengan bilangan kanak-kanak yang kecil, persekitaran rumah yang lebih bersih, penggunaan awal vaksinasi dan terapi antibiotik, yang menghalang kanak-kanak daripada pendedahan sedemikian kepada antigen dan menyekat penindasan Th2; perubahan tingkah laku sedemikian mungkin menjelaskan kelaziman meluas beberapa keadaan alahan. Faktor lain yang menyumbang kepada penyebaran keadaan alahan termasuk hubungan kronik dengan alergen dan pemekaan, diet dan aktiviti fizikal.

Faktor tempatan termasuk molekul lekatan epitelium bronkus, kulit, dan saluran gastrousus, yang mengarahkan Th2 ke tisu sasaran.

Oleh itu, alergen mendorong tindak balas imun IgE-mediated dan Th2-sel. Alergen hampir selalu merupakan protein molekul rendah, kebanyakannya boleh didapati di antara zarah udara. Alergen, termasuk habuk rumah, najis hama habuk rumah, najis haiwan peliharaan, debunga tumbuhan (pokok, rumput, rumpai) dan acuan, selalunya bertanggungjawab untuk perkembangan tindak balas alahan akut dan kronik.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fisiologi patologi keadaan atopik dan alahan

Selepas alergen bergabung dengan IgE, histamin dilepaskan daripada granul intrasel sel mast; sel-sel ini terdapat di seluruh badan, tetapi kepekatan tertingginya adalah dalam kulit, paru-paru, dan mukosa gastrousus; histamin meningkatkan pengaktifan sel imun dan merupakan perantara utama manifestasi klinikal atopi. Kerosakan tisu dan pelbagai agen kimia (cth, perengsa, opioid, surfaktan) boleh menyebabkan pembebasan histamin secara langsung, tanpa penyertaan IgE.

Histamin menyebabkan vasodilasi tempatan (erythema), yang meningkatkan kebolehtelapan kapilari dan menyebabkan edema (wheals); vasodilasi arteriolar di sekelilingnya dimediasi oleh mekanisme refleks neuron (hiperemia) dan rangsangan hujung deria (gatal). Histamin menyebabkan pengecutan sel otot licin saluran pernafasan (bronkokonstriksi) dan saluran gastrousus (peningkatan motilitas gastrousus), meningkatkan rembesan kelenjar air liur dan bronkial. Apabila histamin dilepaskan secara sistemik, ia menjadi pelebaran arteriolar yang berkesan dan boleh menyebabkan stasis darah periferal dan hipotensi yang meluas; vasodilasi serebrum boleh menjadi faktor dalam perkembangan sakit kepala genesis vaskular. Histamin meningkatkan kebolehtelapan kapilari; kehilangan plasma dan protein plasma yang terhasil daripada katil vaskular boleh menyebabkan kejutan peredaran darah. Ini menyebabkan peningkatan pampasan dalam tahap katekolamin, sumbernya adalah sel kromafin.

Gejala keadaan atopik dan alahan

Gejala yang paling biasa termasuk rhinorrhea, bersin, hidung tersumbat (penglibatan saluran pernafasan atas), dyspnea dan dyspnea (penglibatan saluran pernafasan bawah), dan gatal-gatal (mata, kulit). Gejala termasuk bengkak turbina hidung, sakit pada sinus aksesori pada palpasi, dyspnea, hiperemia dan edema konjunktiva, dan likenifikasi kulit. Stridor, dyspnea, dan kadangkala hipotensi adalah tanda anafilaksis yang mengancam nyawa. Dalam sesetengah kanak-kanak, lesi alahan kronik ditunjukkan oleh lelangit yang sempit dan sangat melengkung, dagu yang sempit, rahang atas yang memanjang dengan gigitan yang mendalam (muka alahan).

Diagnosis keadaan atopik dan alahan

Sejarah yang menyeluruh biasanya lebih dipercayai daripada ujian dan saringan. Sejarah termasuk kekerapan dan tempoh serangan, perubahan mengikut masa, pencetus jika diketahui, hubungan dengan musim atau situasi tertentu (cth, permulaan yang boleh diramal semasa musim debunga; selepas terdedah kepada haiwan, jerami, habuk; semasa bersenam; di lokasi tertentu), sejarah keluarga simptom yang serupa atau gangguan atopik; tindak balas terhadap rawatan. Umur permulaan mungkin penting dalam mendiagnosis asma, kerana asma kanak-kanak adalah atonik, manakala asma yang bermula selepas umur 30 tahun tidak.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ujian bukan khusus

Ujian tertentu boleh mengesahkan atau menafikan bahawa simptom itu bersifat alahan.

Kiraan darah lengkap dilakukan untuk mengesan eosinofilia pada semua pesakit kecuali mereka yang menerima glukokortikoid; ubat-ubatan ini mengurangkan tahap eosinofil. Kiraan sel darah putih sebanyak 5–15% eosinofil menunjukkan atopi tetapi tidak mengenal pasti kekhususannya; 16–40% eosinofil mungkin mencerminkan kedua-dua atopi dan keadaan lain (cth, hipersensitiviti dadah, kanser, keadaan autoimun, jangkitan parasit); 50–90% eosinofil bukanlah tanda gangguan atopik tetapi lebih kepada sindrom hipereosinofilik atau kehadiran larva helmin yang berhijrah pada organ dalaman. Jumlah kiraan sel darah putih biasanya normal.

Konjungtiva, rembesan hidung, atau air liur boleh diperiksa untuk leukosit; pengesanan sebarang bilangan eosinofil mencadangkan keradangan alahan yang dimediasi Th2.

Tahap IgE serum dinaikkan dalam keadaan atopik, tetapi ini bukan tanda diagnostik yang serius, kerana ia boleh meningkat dalam jangkitan parasit, mononukleosis berjangkit, keadaan autoimun, alahan dadah, keadaan kekurangan imun (sindrom hiper-IgE, sindrom Wiskott-Aldrich), dan beberapa bentuk mieloma berbilang. Penentuan tahap IgE berguna untuk membimbing terapi seterusnya dalam kes aspergillosis bronkopulmonari alahan.

Ujian khusus

Ujian kulit menggunakan kepekatan standard antigen yang disuntik terus ke dalam kulit; ujian khas dilakukan apabila sejarah yang teliti dan pemeriksaan am tidak mendedahkan punca gejala. Ujian kulit lebih bermaklumat dalam mendiagnosis rinosinusitis dan konjunktivitis daripada mendiagnosis asma alahan atau alahan makanan; tindak balas negatif terhadap alahan makanan adalah sangat tinggi. Antigen yang paling biasa digunakan ialah debunga (pokok, rumput, rumpai), acuan, hama habuk rumah, tahi haiwan dan serum, racun serangga, makanan, dan antibiotik β-laktam. Pilihan antigen yang akan diberikan adalah berdasarkan sejarah dan lokasi geografi. Dua teknologi boleh digunakan: subkutan (suntikan) dan intradermal. Kaedah terdahulu membolehkan pengesanan bilangan alergen yang lebih besar. Ujian intradermal lebih sensitif tetapi kurang spesifik; Ia boleh digunakan untuk menilai sensitiviti kepada alergen apabila keputusan ujian subkutaneus negatif atau boleh dipersoalkan.

Dalam ujian subkutaneus, setitik ekstrak antigen disapu pada kulit dan kulit kemudiannya diregangkan dan dicucuk atau ditusuk melalui titisan ekstrak dengan hujung jarum 27-tolok pada sudut 20° atau dengan peranti yang diluluskan. Dalam teknik intradermal, ekstrak disuntik secara intradermal dengan picagari 0.5- atau 1-mm dan jarum 27-gauge dengan serong pendek untuk menghasilkan wheal 1- atau 2-mm (biasanya kira-kira 0.02 ml). Kedua-dua ujian subkutaneus dan intradermal harus memasukkan suntikan larutan lain sebagai kawalan negatif dan histamin (10 mg/ml untuk ujian subkutaneus, 0.01 ml dalam larutan 1:1000 untuk ujian intradermal) sebagai kawalan positif. Bagi pesakit dengan tindak balas umum yang jarang berlaku (kurang daripada sekali setahun) terhadap antigen yang diuji, kajian bermula dengan reagen standard yang dicairkan 100 kali, kemudian 10 kali, dan akhirnya, kepekatan standard. Ujian dianggap positif jika lepuh dan hiperemia muncul, dengan diameter lepuh adalah 3-5 mm lebih besar daripada kawalan negatif selepas 15-20 minit. Tindak balas positif palsu berlaku dengan dermographism (lepuh dan hiperemia diprovokasi dengan mengusap atau menakut-nakutkan kulit). Tindak balas negatif palsu berlaku dengan penyimpanan yang tidak betul atau pelanggaran tarikh tamat tempoh ekstrak alergen atau dengan penggunaan ubat tertentu (cth, antihistamin) yang menyekat kereaktifan.

Ujian radioallergosorbent (RAST) mengesan kehadiran IgE serum khusus alergen dan digunakan apabila ujian kulit dikontraindikasikan, seperti dermatitis umum, dermographism, sejarah tindak balas anafilaksis terhadap alergen, atau keperluan untuk mengambil antihistamin. Alergen yang diketahui dalam bentuk konjugat polimer-alergen tidak larut dicampur dengan serum dan dikesan menggunakan antibodi anti-1gE berlabel ¹²⁵ I. Mana-mana IgE khusus alergen dalam serum mengikat konjugat dan dikesan dengan mengukur jumlah ¹²⁵ antibodi berlabel I.

Ujian provokasi melibatkan sentuhan langsung membran mukus dengan alergen dan digunakan pada pesakit yang tindak balasnya perlu didokumenkan (cth, untuk mewujudkan pendedahan atau ketidakupayaan pekerjaan) dan kadangkala untuk mendiagnosis alahan makanan. Ujian oftalmologi tidak mempunyai kelebihan berbanding ujian kulit dan jarang dilakukan. Pentadbiran hidung atau bronkial agen provokatif juga merupakan kaedah ujian yang mungkin, tetapi provokasi bronkial digunakan hanya jika kepentingan klinikal ujian kulit yang positif tidak jelas atau tiada ekstrak antigen tersedia (cth, asma pekerjaan).

Rawatan keadaan atopik dan alahan

Kawalan alam sekitar

Mengeluarkan atau menghalang sentuhan dengan alergen adalah asas rawatan alahan.

Oleh itu, keutamaan harus diberikan kepada bantal dengan gentian sintetik dan penutup padat pada tilam; adalah perlu untuk mencuci linen katil dengan kerap dalam air panas; tidak termasuk upholsteri lembut perabot, mainan lembut, permaidani, sentuhan dengan haiwan peliharaan; terlibat dalam memerangi lipas; ia juga disyorkan untuk menggunakan dehumidifier di tandas, ruang bawah tanah dan lain-lain yang mempunyai pengudaraan yang buruk, bilik lembap. Langkah lain mungkin termasuk merawat ruang kediaman dengan pembersih vakum dan penapis menggunakan udara zarah berkecekapan tinggi (HEPA), menghapuskan alergen makanan, mengehadkan haiwan peliharaan ke bilik tertentu, membersihkan perabot dan permaidani dengan kerap. Pencetus tindak balas alahan bukan alahan tambahan (asap rokok, bau yang kuat, asap yang merengsa, pencemaran udara, suhu rendah, kelembapan yang tinggi) harus dikecualikan atau dikawal ketat.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Antihistamin

Antihistamin tidak menjejaskan pengeluaran atau metabolisme histamin, tetapi menyekat reseptornya. Penyekat H2 adalah terapi utama untuk penyakit alahan. Penyekat H2 digunakan terutamanya untuk menyekat rembesan asid gastrik dan mempunyai nilai terhad dalam rawatan alahan; ia boleh digunakan dalam gangguan atopik tertentu, terutamanya urtikaria kronik.

Penyekat H2 oral menyediakan rawatan simptomatik untuk pelbagai gangguan atopik dan alahan (demam hay bermusim, rinitis alergi, konjunktivitis, urtikaria, dermatosis lain, tindak balas kecil kepada pemindahan darah yang tidak serasi dan agen radiokontras); mereka kurang berkesan dalam bronkokonstriksi alahan dan vasodilatasi. Permulaan tindakan biasanya diperhatikan dalam masa 15-30 minit, memuncak dalam masa 1 jam, tempoh tindakan biasanya 3-6 jam.

Penyekat H2 oral mungkin sedatif atau bukan sedatif (dengan kurang sedatif diutamakan). Antihistamin penenang boleh didapati secara meluas tanpa preskripsi. Semua ubat ini mempunyai kesan sedatif dan antikolinergik yang ketara; walau bagaimanapun, ia juga mempunyai had apabila digunakan pada orang tua, pada pesakit glaukoma, hiperplasia prostat yang baru lahir, sembelit, atau demensia. Antihistamin tanpa penenang (bukan antikolinergik) lebih disukai melainkan sedasi diperlukan (cth, rawatan alahan pada waktu malam atau rawatan insomnia jangka pendek pada orang dewasa atau loya pada pesakit yang lebih muda). Kesan antikolinergik mungkin juga sebahagiannya mewajarkan penggunaan antihistamin penenang untuk rawatan simptomatik rhinorrhea dalam jangkitan pernafasan akut.

Penyelesaian antihistamin boleh digunakan secara intranasal (azelastine untuk rinitis) atau dalam bentuk titisan mata (azelastine, emedastine, ketotifen, levocabastine, olopatadine untuk konjunktivitis). Diphenhydramine juga tersedia untuk kegunaan topikal, tetapi tidak disyorkan untuk digunakan; keberkesanannya belum terbukti, ia boleh menyebabkan alahan dadah pada kanak-kanak kecil yang mengambil penyekat H2 oral secara serentak; mabuk antikolinergik boleh berkembang.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Penstabil sel mast

Contoh kumpulan ubat ini termasuk cromolyn dan nedocromil. Ubat-ubatan ini menyekat pembebasan mediator dari sel mast; ia digunakan apabila ubat lain (antihistamin, glukokortikoid topikal) tidak berkesan atau tidak diterima dengan baik. Bentuk oftalmik juga digunakan (cth, lodoxamide, olopatadine, pemirolast).

Ubat anti-radang.

NSAID tidak berkesan. Glukokortikoid boleh diberikan secara intranasal atau secara lisan. Glukokortikoid oral digunakan untuk gangguan alahan sistemik yang teruk tetapi terhad (cth, serangan asma bermusim, dermatitis kontak meluas yang teruk) dan untuk rawatan keadaan refraktori kepada terapi semasa.

Ubat antileukotriene digunakan untuk merawat asma berterusan ringan dan rinitis alahan bermusim.

Antibodi anti-1gE (omalizumab) digunakan untuk merawat asma sederhana hingga berterusan atau teruk yang refraktori kepada terapi standard; ubat ini boleh digunakan untuk merawat rinitis alahan refraktori.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Imunoterapi

Sentuhan dengan alergen dalam dos yang meningkat secara beransur-ansur (hypo- atau desensitization) melalui suntikan atau dalam dos yang besar secara sublingual boleh menyebabkan toleransi dan digunakan apabila sentuhan dengan alergen tidak dapat dielakkan dan terapi ubat tidak memberikan hasil yang diingini. Mekanismenya tidak diketahui, tetapi mungkin dikaitkan dengan induksi IgG, yang bersaing dengan IgE untuk alergen dan menyekat pengikatan IgE kepada reseptornya pada sel mast; atau ia mungkin dikaitkan dengan induksi interferon γ, IL-12 dan sitokin yang dirembeskan oleh limfosit TM atau induksi limfosit T pengawalseliaan.

Untuk mencapai kesan penuh, suntikan perlu diberikan setiap bulan. Dos permulaan biasa ialah 0.1 hingga 1.0 unit aktif secara biologi (BAU), bergantung pada kepekaan awal, dan kemudian meningkat setiap minggu atau setiap minggu sebanyak 2 kali setiap suntikan sehingga kepekatan maksimum yang boleh diterima dicapai. Pesakit perlu diperhatikan selama 30 minit semasa setiap peningkatan dos kerana risiko anafilaksis selepas suntikan. Dos maksimum hendaklah diberikan setiap 4 hingga 6 minggu sepanjang tahun; rawatan sedemikian adalah lebih baik daripada rawatan pra-musim atau bermusim walaupun untuk alahan bermusim. Alergen yang digunakan dalam rawatan ini adalah alergen yang biasanya tidak boleh dielakkan sentuhannya: debunga, hama habuk rumah, acuan, dan racun serangga yang menyengat. Racun serangga diseragamkan mengikut berat, dos permulaan biasa ialah 0.01 mcg dan dos penyelenggaraan biasa ialah 100 hingga 200 mcg. Penyahpekaan kepada bulu haiwan peliharaan biasanya digunakan untuk pesakit yang tidak dapat mengelakkan pendedahan kepada alergen (doktor haiwan, pekerja makmal), tetapi tiada bukti yang mencukupi untuk menyokong manfaatnya. Penyahpekaan makanan tidak ditunjukkan.

Glukokortikoid hidung yang disedut dan penstabil membran sel mast

Persediaan	Dos setiap suntikan	Dos awal	Bilangan dos dalam tin (setiap lubang hidung)
Glukokortikoid hidung yang disedut
Beclomethasone dipropionate	42mcg	> 12 tahun: 1 semburan 2 hingga 4 kali sehari. 6-12 tahun: 1 semburan 2 kali sehari	200
Budesonide	32mcg	6 tahun: 2 semburan 2 atau 4 kali sehari
Flunisolide	50mcg	6-14 tahun: 1 semburan di setiap lubang hidung 3 kali sehari atau 2 semburan di setiap lubang hidung 2 atau 3 kali sehari	125
Fluticasone	50mcg	4-12 tahun: 1 semburan dalam setiap lubang hidung sekali sehari. > 12 tahun: 2 semburan dalam setiap lubang hidung sekali sehari.	120
Triamcinolone acetonide	55mcg	> 6 tahun: 2 semburan 1 kali sehari	100
Glukokortikoid sistemik
Dexamethasone	84mcg	6-12 tahun: 1-2 semburan 2 kali sehari. > 12 tahun: 2 semburan 2 atau 4 kali sehari	170
Penstabil sel mast
Cromolyn	5.2 mg	6 tahun: 1 semburan 3 atau 4 kali sehari
Nedocromil	1.3 mg	6 tahun: 1 semburan pada setiap lubang hidung 2 kali sehari

Penyahpekaan kepada penisilin dan serum asing (xenogenik) boleh dilakukan.

Kesan sampingan biasanya dikaitkan dengan dos berlebihan, kadang-kadang dengan pentadbiran ubat yang cuai secara intramuskular atau intravena, dan ditunjukkan oleh pelbagai gejala dari batuk atau bersin ringan kepada urtikaria umum, asma teruk, kejutan anaphylactic dan kadang-kadang kematian. Mereka boleh dicegah dengan peningkatan yang sangat sedikit dalam dos, pengulangan atau pengurangan dos sekiranya tindak balas tempatan terhadap suntikan sebelumnya adalah berlebihan (diameter 2.5 cm), pengurangan dos apabila menggunakan ekstrak segar. Adalah disyorkan untuk mengurangkan dos penyediaan debunga semasa tempoh berbunga.