Bronkitis obstruktif kronik: penyebab dan patogenesis

Faktor etiologi bronkitis obstruktif kronik. Adalah merokok (aktif dan pasif), pencemaran udara (pencerobohan alam sekitar), perindustrian (perdagangan) bahaya, kekurangan kongenital teruk a1-antitrypsin, jangkitan virus pernafasan, hyperreactivity bronkial. Terdapat faktor risiko tanpa syarat dan kemungkinan untuk perkembangan bronkitis obstruktif kronik.

Faktor etiologi yang paling penting ialah merokok. Walau bagaimanapun, perlu diingatkan bahawa merokok sahaja tidak mencukupi untuk pembangunan COB. Adalah diketahui bahawa COPD berlaku hanya dalam 15% perokok jangka panjang. Menurut "hipotesis Belanda", untuk perkembangan bronkitis obstruktif kronik dalam merokok memerlukan kecenderungan genetik untuk merosakkan saluran pernafasan.

Faktor risiko bronkitis obstruktif kronik

Faktor risiko utama untuk COPD dalam 80-90% kes adalah merokok tembakau. Di antara "perokok" penyakit paru-paru obstruktif kronik berkembang 3-9 kali lebih kerap daripada bukan perokok. Kematian dari COPD menentukan usia di mana merokok dimulakan, jumlah rokok yang diinum dan tempoh merokok. Harus diingat bahawa masalah merokok sangat relevan bagi Ukraine, di mana kelaziman kebiasaan berbahaya ini adalah 60-70% di kalangan lelaki dan 17-25% di kalangan wanita.

Dalam kes ini, pendedahan kepada tembakau pas asap cahaya adalah penting bukan sahaja sebagai salah satu faktor yang paling penting yang mengganggu fungsi sistem pengangkutan mucociliary, membersih dan fungsi perlindungan bronkus, tetapi juga sebagai satu faktor dalam berlakunya keradangan kronik mukosa bronkial. Kesan kerengsaan asap tembakau yang berpanjangan pada tisu alveolar dan sistem surfaktan menyumbang kepada merosakkan keanjalan tisu paru-paru dan perkembangan emfisema.

Faktor risiko kedua untuk COPD adalah bahaya pekerjaan, khususnya kerja di tempat kerja, yang berkaitan dengan penyedutan debu yang mengandungi kadmium, silikon dan beberapa bahan lain.

Kepada kumpulan profesional dengan peningkatan risiko penyakit paru obstruktif kronik termasuk:

• pelombong;
• pembina;
• pekerja perusahaan metalurgi;
• kereta api;
• pekerja yang terlibat dalam pemprosesan bijirin, pengeluaran kapas dan kertas dan lain-lain.

Faktor risiko ketiga diulang akut jangkitan virus pernafasan (Arvi) juga menggalakkan gangguan dan membersihkan bronkus fungsi perlindungan, mukosa penjajahan bronkial oleh mikroorganisma patogenik patogenik dan oportunis, memulakan proses radang kronik dalam bronkus. Pada pesakit yang telah dikembangkan COPD, SARS berulang kali mempercepat terjadinya pengudaraan yang terjejas dan pembentukan sindrom obstruktif bronkial dan kegagalan pernafasan.

Peranan penting juga dimainkan oleh kecenderungan keturunan untuk permulaan penyakit pulmonari obstruktif kronik. Pada masa ini, satu-satunya patologi yang terbukti dan dipelajari secara genetik yang membawa kepada permulaan COPD adalah kekurangan a1-antitrypsin, yang membawa kepada perkembangan emfisema dan sindrom obstruktif kronik. Walau bagaimanapun, defisit genetik ini di kalangan pesakit dengan bronkitis obstruktif kronik dan COPD berlaku dalam kurang daripada 1% kes. Kemungkinan besar, ada kecacatan genetik lain yang belum dipelajari, yang menyumbang kepada pembentukan sindrom obstruktif bronkial, emfisema paru-paru dan perkembangan kegagalan pernafasan. Hal ini ditunjukkan, khususnya, oleh fakta bahawa jauh dari semua perokok atau mengalami bahaya profesional terbentuk COPD.

Selain faktor-faktor ini, satu nilai tertentu, nampaknya, jantina lelaki, umur 40-50 tahun, pelanggaran sistem imun tempatan dan umum, saluran udara hyperresponsiveness kepada pelbagai faktor menjengkelkan dan merosakkan, dan beberapa orang lain, walaupun peranan banyak faktor-faktor ini dalam kejadian COPD belum terbukti.

Senarai beberapa faktor risiko untuk membangunkan COPD, yang diberikan dalam piawaian Persatuan Pernafasan Eropah (ERS, GOLD, 2000).

Faktor risiko COPD (menurut ERS, GOLD, 2000)

Kebarangkalian kepentingan faktor	Faktor Luar	Faktor dalaman
Dipasang	Merokok. Bahaya profesional (kadmium, silikon)	Kekurangan α1-antitrypsin
Tinggi	Pencemaran udara ambien (terutamanya SO2, NJ2, 03). Lain-lain bahaya pekerjaan, kemiskinan, status sosioekonomi rendah. Merokok pasif pada zaman kanak-kanak	Prematuriti. Tahap IgE yang tinggi. Hiperreaktiviti bronkial. Sifat keluarga penyakit ini
Kemungkinan	Jangkitan adenoviral. Kekurangan vitamin C	Kecenderungan genetik [kumpulan darah A (II), ketiadaan IgA]

Faktor pathogenetic utama bronkitis obstruktif kronik - melanggar fungsi sistem pertahanan bronchopulmonary tempatan, penyusunan semula mukosa bronkial (hipertropi kelenjar mukus dan serous, menggantikan sel-sel epitelium piala feniks mata), pembangunan kongsi gelap patogenik klasik (giperkriniya, dyscrinia, mukostaz) dan peruntukan pengantara keradangan dan cytokines .

Di samping itu, mekanisme halangan bronkus dimasukkan. Mereka dibahagikan kepada dua kumpulan: terbalik dan tidak dapat dipulihkan.

Kumpulan I - mekanisme pembalikan bronkus halangan:

• bronkospasme; ia disebabkan oleh pengujaan penerima reseptor m-cholinergic dan reseptor sistem saraf yang tidak adrenergik, tanpa cholinergik;
• edema keradangan, penyusupan mukosa dan submukosa bronkus;
• Obturasi saluran pernafasan dengan lendir akibat pelanggaran batuknya. Apabila penyakit itu berkembang, mekanisme ini menjadi lebih jelas, kerana epitelium bronchi berubah menjadi lendir (iaitu, sel goblet). Bilangan sel goblet dalam 5-10 tahun penyakit meningkat 10 kali. Secara beransur-ansur, kadar pengumpulan lendir setiap hari di pokok bronkial melebihi kadar penyingkirannya.

Kumpulan II - mekanisme bronkus yang tidak dapat dipulihkan (mekanisme ini berdasarkan gangguan morfologi):

• stenosis, ubah bentuk dan penghapusan bronchus lumen;
• perubahan fibroblastik di dinding bronchi;
• Keruntuhan ekspirasi bronkus kecil disebabkan penurunan pengeluaran surfaktan dan secara berperingkat mengembangkan emfisema;
• prolaps expiratory bahagian membran trakea dan bronchi utama dalam lumen mereka.

Insidiousness obslrukugivnyh penyakit paru-paru terletak pada hakikat bahawa jika tidak ada rawatan yang sistematik tanpa disedari untuk pesakit dan mekanisme reversible doktor digantikan oleh tidak dapat dipulihkan dan penyakit dalam 12-15 tahun daripada kawalan.

Pathomorphology bronkitis obstruktif kronik

Di bronkus utama, terdapat perubahan ciri:

• meningkat kelenjar submucosal;
• hiperplasia sel goblet;
• dominasi dalam membran mukus sel mononuklear dan netrophils;
• Perubahan atropik dalam rawan perkembangan penyakit.

Bronkus kecil dan bronchioles juga mengalami perubahan morfologi ciri:

• penampilan dan peningkatan jumlah sel goblet;
• peningkatan dalam jumlah lendir dalam lumen bronkus;
• keradangan, peningkatan massa otot, fibrosis, penghapusan, penyempitan lumen.

Pembentukan COPD

Pada peringkat awal satu faktor kesan penyakit yang dinyatakan, beberapa yang boleh dikaitkan dengan etiologic (merokok, habuk industri dan isi rumah, jangkitan dan lain-lain.) Pada mukosa bronkial, interstitium dan petunjuk alveoli untuk pembentukan proses radang kronik yang menangkap semua struktur. Apabila ini berlaku semua unsur-unsur sel pengaktifan neutrofil, makrofaj, sel-sel mast, platelet, dan lain-lain.

Peranan utama dalam berlakunya keradangan diberikan neutrofil, yang kepekatan dalam mukosa bronkial kerengsaan kronik bertambah beberapa kali. Kemudian menembusi ke dalam ruang extracellular, neutrofil merembeskan cytokines, prostaglandin, leukotrienes dan bahan-bahan pro-radang lain yang menggalakkan pembentukan keradangan kronik mukosa bronkial, hiperplasia sel piala, termasuk di lokasi yang tidak ciri-ciri untuk penyetempatan mereka, iaitu di bronchi distal (kecil). Dalam erti kata lain, proses ini membawa kepada pembentukan balas universal badan - keradangan kronik kerengsaan mukosa bronkial.

Oleh itu, pada peringkat awal perkembangan penyakit, mekanisme patogenetiknya menyerupai mekanisme pembentukan bronkitis non-obstruktif kronik. Perbezaan utama adalah dengan COPD:

1. keradangan menangkap bronchi daripada pelbagai calibres, termasuk bronchioles terkecil, dan
2. Aktiviti keradangan adalah lebih tinggi daripada bronkitis kronik yang tidak obstruktif.

Pembentukan emfisema

Pembentukan emphysema adalah isu utama dalam permulaan COPD dan perkembangan kegagalan pernafasan ciri penyakit ini. Kepentingan yang menentukan dalam proses ini adalah, seperti yang diketahui, pemusnahan gentian elastik tisu paru-paru, yang berkembang terutamanya sebagai akibat daripada tindakan patogenik neutrofil, yang terkumpul dalam kuantiti yang besar dalam ruang antara sel.

Pada latar belakang asap menjengkelkan lama dan bahan cemar lain yang tidak menentu, pencemaran virus mukosa dan / atau kuman neutrofil di bahagian distal sistem pernafasan meningkat sebanyak 10 kali. Pada masa yang sama meningkatkan secara mendadak proteases pilihan neutrophil (elastin) dan oksigen radikal bebas mempunyai merosakkan (merosakkan) kesan yang kuat pada semua komponen molekul dan kesan tisu cytopathic. Pada masa yang sama cepat habis antiproteazny tempatan dan kapasiti antioksidan, yang membawa kepada kemusnahan alveoli elemen struktur dan pembentukan emfisema paru-paru Di samping itu, pelbagai komponen asap rokok menyahaktifkan alpha 1-antiproteazny inhibitor, mengurangkan lagi tisu antiproteazny berpotensi.

Punca utama kemerosotan tulang elastik tisu paru-paru adalah ketidakseimbangan yang ketara dalam "protease-antiprotease" dan "oksidan antioksidan" sistem yang disebabkan oleh neutrofil fungsi patogenik berkumpul dalam kuantiti yang besar dalam paru-paru distal.

Di samping itu, perubahan dalam nisbah kerosakan dan proses pembaikan adalah penting, yang dikawal selia, seperti yang diketahui oleh sejumlah besar mediator proinflamasi dan anti-inflamasi. Pelanggaran keseimbangan proses ini juga menyumbang kepada pemusnahan rangka kerja elastik rangkaian paru-paru.

Akhirnya, penglihatan pelepasan mucociliary, mukus dyscrinia giperkriniya dan mewujudkan keadaan untuk penjajahan mikroflora, mengaktifkan lanjut neutrofil, makrofaj, limfosit, yang juga meningkatkan potensi merosakkan unsur-unsur sel keradangan.

Semua unsur-unsur yang diringkaskan keradangan kronik membawa kepada pemusnahan dinding alveolar dan septal interalveolar, peningkatan rasa sakit paru-paru dan pembentukan emfisema.

Seperti dalam keradangan COPD terutamanya memberi kesan kepada terminal dan pernafasan bronkiol, kemusnahan alveoli dan meningkatkan airiness tisu paru-paru sering watak fokus, setempat terutamanya di bahagian tengah acinus, yang dikelilingi oleh parenchyma pulmonari makroskopik maloizmenennoy Bentuk tsentroatsinarnaya emfisema adalah khas untuk jenis pesakit bronhiticheskim bronkitis obstruktif kronik. Dalam kes lain, membentuk bentuk panatsinarnaya emfisema, yang merupakan ciri untuk pesakit dengan jenis emphysematous bronkitis obstruktif kronik.

Sindrom bronchoobstructive

Sindrom bronchoobstructive, yang merupakan tanda ciri-ciri dan tak terpisahkan bronkitis obstruktif kronik dan COPD, dibentuk, seperti yang diketahui, disebabkan komponen-komponen halangan bronkus yang boleh diterbalikkan dan tidak dapat dipulihkan. Pada peringkat awal perkembangan penyakit, komponen pembalikan halangan bronkial mendominasi, yang disebabkan oleh tiga mekanisme asas:

• edema radang mukosa bronkial;
• hiperekresi lendir;
• kekejangan otot licin bronkus kecil.

Pada pesakit dengan COPD, terutamanya dalam fasa penyakit yang disebabkan oleh penyakit ini, penyempitan lumen daripada bronkus dan bronkiol kecil dengan garis pusat kurang daripada 2 mm didedahkan kepada hamparan saluran pernafasan periferal individu dengan pucuk mukus. Terdapat juga hypertrophy dari otot licin bronkus kecil dan kecenderungan mereka untuk penguncupan spasmodic, yang selanjutnya mengurangkan jumlah lumen saluran udara dan mempromosikan peningkatan dalam jumlah rintangan bronkial.

Penyebab dan mekanisme bronkospasme dalam bronkitis obstruktif kronik, asma bronkial atau penyakit saluran udara lain adalah berbeza. Walau bagaimanapun, perlu diingat bahawa dalam dirinya jangkitan bakteria dan virus dan bakteria dan keradangan kronik bronkus disertai, sebagai peraturan, penurunan sensitiviti dan kehilangan reseptor Beta2-adrenergic, rangsangan yang, seperti yang diketahui, ia disertai dengan kesan bronchodilation.

Di samping itu, pada pesakit dengan COPD terdapat peningkatan vagal nada lada kecenderungan untuk bronchospasm adalah lebih biasa untuk pesakit asma bronkial. Walau bagaimanapun, pada pesakit dengan bronkitis obstruktif kronik, saluran udara kecil hyperresponsiveness juga mempunyai kepentingan tertentu dalam patogenesis sindrom halangan bronkial, walaupun ia digunakan secara meluas pada masa lalu, istilah "Bubar" bronkitis atau bronkitis dengan "komponen astmoidpym" kini tidak digalakkan untuk menggunakan masa.

Perkembangan selanjutnya penyakit ini menyebabkan peningkatan dominasi komponen halangan bronkus yang tidak dapat dipulihkan, yang ditentukan oleh emphysema yang muncul dan perubahan struktur dalam saluran pernafasan, terutama fibrosis peribronchial.

Sebab yang paling penting dalam aliran udara halangan yang tidak dapat dipulihkan pada pesakit dengan bronkitis obstruktif kronik dan emphysema, adalah penutupan awal kejatuhan expiratory atau expiratory bronkus saluran pernafasan yang kecil. Ini terutamanya disebabkan oleh penurunan dalam fungsi sokongan parenchyma pulmonari, yang telah kehilangan keanjalannya, dan bronkiol untuk saluran udara kecil. Yang terakhir, seperti itu, tenggelam dalam tisu paru-paru, dan alveoli rapat rapat dengan dinding mereka, keanjalan elastik yang biasanya memastikan saluran udara ini terbuka sepanjang keseluruhan penyedutan dan tamat. Oleh itu, mengurangkan keanjalan tisu paru-paru pesakit dengan emfisema paru-paru membawa kepada runtuh (kejatuhan) tiub bronkial di tengah-tengah atau pada awal pengeluaran nafas, apabila saya menurun kapasiti paru-paru dan cepat jatuh mundur elastik tisu paru-paru.

Di samping itu, ketidakcukupan surfaktan bronchoalveolar adalah penting, sintesis yang dikurangkan dengan ketara pada pesakit COPD yang menyalahgunakan rokok. Kurangnya petunjuk surfaktan, seperti yang anda ketahui, meningkatkan ketegangan permukaan tisu alveolar dan lebih "ketidakstabilan" daripada saluran udara kecil.

Akhir sekali, fibrosis peribronchial, membangunkan pesakit COPD yang disebabkan oleh keradangan kronik, dan perubahan struktur yang lain daripada saluran pernafasan (kedap dinding dan ketegangan bronkus) juga penting dalam pembangunan dan perkembangan halangan bronkial, tetapi peranan mereka dalam pembentukan komponen halangan tidak boleh diubah ialah kurang daripada peranan emfisema.

Secara umum, kepelbagaian penting komponen obstruksi bronkus yang tidak dapat dipulihkan pada pesakit COPD, biasanya bermaksud permulaan peringkat akhir penyakit, yang dicirikan oleh perkembangan pesat penyakit jantung pernafasan dan paru-paru.

Kegagalan pernafasan

Kemajuan kegagalan pernafasan yang perlahan adalah tanda wajib COPD yang ketiga. Kegagalan pernafasan kronik mengikut jenis obstruktif, akhirnya, membawa kepada gangguan yang teruk dalam pertukaran gas dan merupakan sebab utama penurunan toleransi aktiviti fizikal, prestasi dan kematian pesakit COPD.

Ingat bahawa dari sudut pandangan praktikal, terdapat dua bentuk kegagalan pernafasan utama:

Parenchymal (hypoxemic) membangunkan terutamanya disebabkan oleh tajam pengudaraan-perfusi dalam paru-paru dan shunting intrapulmonary kanan lebih besar levoserdechnogo darah, yang menyebabkan arteri hypoxemia (PaO2 <80 mm. Hg. V.).

Melepaskan (hypercapnic) membentuk kegagalan pernafasan, yang berlaku akibat pelanggaran pengudaraan paru berkesan utama (Hypoventilation alveolar), disertai dengan penurunan penyingkiran CO2 dari badan (hiperkapnia), dan pengoksigenan darah terjejas (hypoxemia).

Bagi pesakit yang mempunyai COPD pada peringkat tertentu penyakit ini, kombinasi hipoksemia arteri dan hypercapnia yang paling biasa, iaitu bentuk campuran kegagalan pernafasan. Terdapat beberapa mekanisme utama yang menentukan pelanggaran pertukaran gas dan pengudaraan pada pesakit dengan COPD:

1. Gangguan patriak bronkial akibat edema mukosa bronkial, bronkospasme, hiperekresi lendir dan keruntuhan ekspirasi bronkus kecil pada pesakit dengan emphysema paru-paru. Halangan saluran udara membawa kepada kemunculan kawasan gipovoptiliruemyh atau bahkan tidak berventilasi, akibatnya darah mengalir melalui mereka, tidak cukup oksigen, sebagai akibatnya, menurunkan PaO2, iaitu. Mengembangkan hypoxemia arteri. Oleh itu, sindrom bronchoobstructive, dengan sendirinya, mencetuskan pengudaraan alveolar secara signifikan, yang semakin memburukkan lagi oleh perkembangan mikro-teleteleases di tapak penyempitan kritikal bronkus.
2. Pengurangan jumlah luas membran alveolar-capillary yang berfungsi pada pesakit dengan emphysema pulmonari yang teruk. Pada masa yang sama, akibat pemusnahan septal interalveolar, jumlah alveoli meningkat, dan jumlah keseluruhan permukaannya berkurangan.
3. Mengurangkan pengudaraan sebagai akibat penurunan dalam jumlah rangsangan inspirasi, ciri-ciri untuk pesakit dengan emphysema kerana perubahan dalam konfigurasi, peningkatan jumlah dada dan peningkatan ketegarannya.
4. Mengungkapkan keletihan otot pernafasan, terutamanya diafragma, yang berkembang akibat peningkatan yang ketara dalam beban pada otot pernafasan pada pesakit dengan sindrom obstruktif bronkial dan emphysema pulmonari.
5. Pengurangan fungsi diafragma sebagai akibat daripada perataan, ciri untuk pesakit yang mempunyai emfisema paru-paru,
6. Gangguan penyebaran gas pada tahap membran alveolar-kapilari disebabkan penebalannya, gangguan peredaran mikro dan penghancuran kapal periferi.

Akibat pelaksanaan beberapa mekanisme ini, rasio pengudaraan-perangkap di paru-paru dilanggar, mengakibatkan aliran darah yang tidak oksigen dari paru-paru, yang disertai oleh penurunan PaO2. Malah, kemusnahan saluran pernafasan membawa kepada kemunculan kawasan hypoventilated atau tidak beralih udara, akibatnya darah yang mengalir melalui mereka tidak cukup oksigen. Akibatnya, PaO2 menurun dan hipoksemia arteri berkembang.

Perkembangan lanjut mengenai perubahan struktur dan fungsi dalam paru-paru membawa kepada penurunan dalam kecekapan pengudaraan paru-paru (cth, akibat gangguan fungsi otot pernafasan), diiringi oleh peningkatan pengudaraan, bentuk dengan perkembangan pernafasan kekurangan hypercarbia (peningkatan PaCO2 lebih besar daripada 45 mm. Hg. V.).

Bentuk campuran kegagalan pernafasan amat ketara dalam tempoh kepahitan penyakit apabila, dalam satu tangan, sangat terganggu kebolehtelapan bronkial, dan dengan yang lain - meningkat kelemahan (keletihan) otot pernafasan (diafragma), yang muncul dalam latar belakang peningkatan mendadak dalam beban pada mereka.

Ingat bahawa keparahan kegagalan pernafasan biasanya dianggarkan oleh ketegangan oksigen (PaO2) dan karbon dioksida (PaCO2) dalam darah arteri.

Penilaian keparahan kegagalan pernafasan (voltan gas dalam darah arteri dinyatakan dalam mm Hg)

Ijazah Nam	DNA parenchymatous	Pengudaraan DN
Sederhana	Ра0 2 > 70	Раі 2 <50
Graviti sederhana	R0 2 = 70-50	RA0 2 = 50-70
Berat	Ра0 2 <50	PAC0 2 > 70 Koma hypercapnia

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]