Cholecystectomy: jenis, teknik dan komplikasi

Dari penggunaan pertama pada tahun 1882 (C. Langenbuch) sehingga 1987, kolesistektomi kekal sebagai satu-satunya kaedah yang berkesan untuk merawat penyakit batu karang. Teknik operasi telah mencapai kesempurnaannya selama bertahun-tahun.

[ 1 ], [ 2 ]

Kolesistektomi tradisional

Sebilangan besar penerbitan dalam majalah berkala dan monograf berwibawa yang terkenal ditumpukan kepada kolesistektomi tradisional dan hasil penggunaannya. Oleh itu, kami hanya akan mengingati secara ringkas peruntukan utama masalah yang sedang dipertimbangkan.

Petunjuk: sebarang bentuk cholelithiasis yang memerlukan rawatan pembedahan.

Melegakan kesakitan: anestesia endotrakeal pelbagai komponen moden.

Akses: laparotomi garis tengah atas, hirisan subcostal serong melintang dan serong Kocher, Fedorov, Beaven-Herzen, dll. Ini memberikan akses luas kepada pundi hempedu, saluran hempedu ekstrahepatik, hati, pankreas, duodenum. Adalah mungkin untuk memeriksa dan meraba hampir semua organ rongga perut dan ruang retroperitoneal.

Keseluruhan program semakan intraoperatif saluran hempedu ekstrahepatik boleh dilaksanakan:

• pemeriksaan dan pengukuran diameter luar saluran hepatik biasa dan CBD;
• palpasi supraduodenal dan (selepas menggunakan manuver Kocher) bahagian retroduodenal dan intrapancreatic saluran hempedu biasa;
• transiluminasi bahagian supraduodenal saluran hempedu biasa;
• IOHG;
• IOUS;
• choledochotomy dengan IOCG, pemeriksaan bahagian terminal saluran hempedu biasa dengan bougies yang ditentukur, cholangiomanometry; sebarang pilihan untuk melengkapkan choledochotomy adalah mungkin bergantung pada keadaan klinikal tertentu dan tanda-tanda yang timbul daripadanya;
• apabila menggunakan akses tradisional, adalah mungkin untuk melakukan campur tangan pembedahan gabungan (serentak);
• Kolesistektomi tradisional adalah kaedah pembedahan yang paling selamat dengan kehadiran perubahan keradangan atau cicatricial yang ketara di kawasan subhepatik, di kawasan segitiga Calot dan ligamen hepatoduodenal.

Kelemahan kaedah:

• trauma pembedahan sederhana yang membawa kepada perkembangan fasa katabolik tempoh selepas operasi, paresis usus, fungsi pernafasan terjejas, dan had aktiviti fizikal pesakit;
• trauma yang ketara pada struktur dinding abdomen anterior (dengan beberapa pilihan akses, terdapat gangguan bekalan darah dan pemuliharaan otot dinding abdomen anterior), sejumlah besar komplikasi luka awal dan lewat, khususnya hernia ventral selepas pembedahan;
• kecacatan kosmetik yang ketara;
• tempoh yang panjang selepas anestesia dan pemulihan dan hilang upaya selepas pembedahan.

Kolesistektomi Videolaparoskopik

Pada dasarnya, tanda-tanda untuk melakukan kolesistektomi laparoskopi tidak sepatutnya berbeza daripada petunjuk untuk kolesistektomi tradisional, kerana matlamat operasi ini adalah sama: penyingkiran pundi hempedu. Walau bagaimanapun, penggunaan kolesistektomi laparoskopi mempunyai beberapa batasan.

Petunjuk:

• kolesistitis kalkulus kronik;
• kolesterosis pundi hempedu, poliposis pundi hempedu;
• cholecystolithiasis tanpa gejala;
• cholecystitis akut (sehingga 48 jam dari permulaan penyakit);
• kolesistitis acalculous kronik.

Kontraindikasi:

• gangguan kardiopulmonari yang teruk;
• gangguan pembekuan darah yang tidak boleh diperbaiki;
• peritonitis meresap;
• perubahan keradangan di dinding perut anterior;
• peringkat akhir kehamilan (trimester II-III);
• tahap obesiti IV;
• cholecystitis akut selepas 48 jam dari permulaan penyakit;
• perubahan keradangan cicatricial yang ketara di kawasan leher pundi hempedu dan ligamen hepatoduodenal;
• jaundis mekanikal;
• pankreatitis akut;
• fistula bilio-pencernaan dan bilio-biliari;
• kanser pundi hempedu;
• operasi sebelumnya pada rongga perut atas.

Perlu diingatkan bahawa kontraindikasi yang disenaraikan agak relatif: kontraindikasi terhadap pengenaan pneumoperitoneum dihapuskan dengan melakukan kolesistektomi laparoskopi pada tekanan intra-perut rendah atau mengangkat teknologi tanpa gas; penambahbaikan teknik pembedahan membolehkan operasi yang agak selamat dalam kes perubahan cicatricial dan keradangan yang teruk, sindrom Mirizzi, fistula biliodigestive. Semakin banyak maklumat muncul tentang kemungkinan operasi videolaparoscopic pada saluran hempedu biasa. Oleh itu, peningkatan teknik pembedahan dan kemunculan teknologi dan instrumen baru dengan ketara mengurangkan senarai kemungkinan kontraindikasi. Faktor subjektif adalah sangat penting: pakar bedah itu sendiri mesti membuat keputusan, menjawab soalan sama ada dia mampu dan betapa wajarnya penggunaan kolesistektomi laparoskopi dalam situasi klinikal tertentu atau sama ada pilihan pembedahan lain lebih selamat?

Semasa kolesistektomi laparoskopi, mungkin perlu beralih kepada operasi tradisional (penukaran). Operasi sedemikian paling kerap dilakukan sekiranya pengesanan penyusupan radang, lekatan padat, fistula dalaman, lokasi struktur anatomi yang tidak jelas, kemustahilan untuk melakukan choledocholithotomy, berlakunya komplikasi intraoperatif (kerosakan pada saluran dinding perut, pendarahan dari arteri sista dan organ CBD), kerosakan pada arteri sista dan perforasi biasa, dll. penghapusan yang tidak mungkin semasa pembedahan laparoskopi. Kepincangan teknikal peralatan juga mungkin, memerlukan suis kepada operasi tradisional. Kekerapan penukaran adalah dari 0.1 hingga 20% (pembedahan yang dirancang - sehingga 10%, kecemasan - sehingga 20%).

Faktor prognostik nampaknya sangat berguna dari segi kemungkinan penukaran kolesistektomi laparoskopi kepada tradisional. Adalah dipercayai bahawa faktor risiko yang paling boleh dipercayai ialah kolesistitis pemusnah akut, penebalan dinding pundi hempedu yang ketara mengikut data ultrasound, leukositosis yang ketara dan peningkatan tahap fosfatase alkali. Jika pesakit tidak mempunyai mana-mana daripada empat kriteria risiko (faktor) yang disenaraikan, maka kebarangkalian kemungkinan peralihan kepada pembedahan tradisional ialah 1.5%, tetapi ia meningkat kepada 25% atau lebih jika semua faktor prognostik yang tidak menguntungkan di atas hadir.

Pada masa yang sama, pemeriksaan praoperasi yang teliti, penentuan tanda-tanda pembedahan yang betul, pertimbangan yang teliti terhadap kemungkinan kontraindikasi dalam setiap kes tertentu, serta kelayakan tinggi pakar bedah yang melakukan campur tangan laparoskopi, membawa kepada pengurangan ketara dalam bahagian operasi terbalik.

Anestesia adalah titik yang sangat penting dalam kolesistektomi laparoskopi. Anestesia am dengan intubasi trakea dan pelemas otot digunakan. Pakar anestesi mesti memahami bahawa kelonggaran otot yang baik dan tahap anestesia yang betul diperlukan sepanjang intervensi. Penurunan kedalaman blok neuromuskular dan tahap anestesia, penampilan pergerakan bebas diafragma, pemulihan peristalsis, dan lain-lain bukan sahaja merumitkan kawalan visual di kawasan operasi, tetapi juga boleh menyebabkan kerosakan teruk pada organ perut. Ia adalah wajib untuk memasukkan siasatan ke dalam perut selepas intubasi trakea.

Organisasi dan teknik melaksanakan peringkat utama kolesistektomi laparoskopi

Senarai instrumen asas yang digunakan untuk melakukan kolesistektomi laparoskopi termasuk:

• monitor warna;
• sumber cahaya dengan pelarasan automatik dan manual keamatan fluks cahaya;
• insufflator automatik;
• unit elektrosurgikal;
• peranti untuk penyedutan dan suntikan cecair.

Alat berikut biasanya digunakan untuk melaksanakan operasi:

• trocars (biasanya empat);
• pengapit laparoskopi ("lembut", "keras");
• gunting;
• cangkuk dan spatula elektrosurgikal;
• aplikator untuk menggunakan klip.

Pasukan operasi terdiri daripada tiga pakar bedah (seorang operator dan dua pembantu), dan seorang jururawat pembedahan. Adalah wajar bahawa jururawat pembedahan hadir untuk mengawal sumber cahaya, unit elektrik, insuflator, dan sistem pembilasan.

Peringkat utama operasi dilakukan dengan hujung kepala meja dinaikkan sebanyak 20-25° dan condong ke kiri sebanyak 15-20". Jika pesakit berbaring telentang dengan kedua kakinya disatukan, pakar bedah dan kamera terletak di sebelah kirinya. Jika pesakit berbaring telentang dengan kaki dipisahkan, pakar bedah diletakkan di bahagian perineum.

Kebanyakan pengendali menggunakan empat titik utama pemasukan trocar ke dalam rongga perut:

1. "umbilical" tepat di atas atau di bawah pusar;
2. "epigastrik" 2-3 cm di bawah proses xiphoid di sepanjang garis tengah;
3. sepanjang garis axillary anterior 3-5 cm di bawah gerbang kosta;
4. sepanjang garis midclavicular 2-4 cm di bawah gerbang kosta kanan.

Peringkat utama kolesistektomi laparoskopi:

• penciptaan pneumoperitoneum;
• pengenalan trocar pertama dan manipulasi;
• pengasingan arteri sista dan saluran sista;
• keratan dan pemindahan saluran sista dan arteri;
• pemisahan pundi hempedu dari hati;
• penyingkiran pundi hempedu dari rongga perut;
• kawalan hemo- dan kolestasis, saliran rongga perut.

Pembedahan videolaparoskopik membolehkan pemeriksaan dan palpasi instrumental organ perut, dan kolesistektomi dilakukan pada tahap yang cukup selamat. Di hospital pembedahan yang berkelayakan dan dilengkapi dengan baik, jika ditunjukkan, adalah mungkin untuk melaksanakan program pemeriksaan intraoperatif dan sanitasi dalam saluran hempedu bukan hepatik:

• menjalankan pemeriksaan dan pengukuran diameter luar bahagian supraduodenal saluran hempedu biasa;
• melaksanakan IOC;
• menjalankan IOUS;
• melakukan semakan intraoperatif saluran hempedu ekstrahepatik dan fibrocholedochoscopy melalui saluran sista, penyingkiran batu;
• melakukan choledochotomy, pemeriksaan saluran hempedu biasa dan saluran hepatik dengan kateter dan bakul belon bilier khas, fibrocholedochoscopy, penyingkiran batu;
• lakukan sphincterotomy transduktal antegrade dan pelebaran belon ampula.

Teknik videolaparoskopik membolehkan koledokotomi dilengkapkan dengan jahitan saluran primer, saliran luaran, atau choledochoduodenoanastomosis. Perlu ditekankan bahawa operasi laparoskopi pada CBD boleh dilaksanakan, tetapi jauh daripada mudah untuk dilakukan dan tidak boleh dianggap tersedia secara umum. Mereka harus dilakukan hanya di jabatan khusus.

Kolesistektomi laparoskopi telah memenangi tempat utama dalam pembedahan saluran hempedu ekstrahepatik, dengan bilangan operasi dalam beberapa pasukan pembedahan melebihi beberapa ribu. Pada masa yang sama, ia agak menunjukkan bahawa di hampir semua forum pembedahan antarabangsa dan Rusia baru-baru ini, salah satu isu dalam agenda adalah komplikasi kolesistektomi laparoskopi.

Punca utama komplikasi kolesistektomi laparoskopi

Tindak balas badan terhadap ketegangan pneumoperitoneum:

• komplikasi trombotik - phlebothrombosis di bahagian bawah kaki dan pelvis dengan risiko mengembangkan embolisme pulmonari. Mana-mana campur tangan pembedahan membawa kepada hiperkoagulasi, tetapi dalam kolesistektomi laparoskopi, peningkatan tekanan intra-perut, kedudukan pesakit dengan hujung kepala dinaikkan, dan dalam beberapa kes tempoh operasi yang panjang mempunyai kepentingan patologi tambahan;
• had perjalanan paru-paru dalam pneumoperitoneum;
• perencatan refleks fungsi motor diafragma dalam tempoh selepas operasi kerana overstretching;
• kesan negatif karbon dioksida yang diserap;
• penurunan output jantung akibat penurunan pulangan vena ke jantung akibat pemendapan darah dalam urat bahagian bawah dan pelvis;
• gangguan peredaran mikro organ perut akibat mampatan semasa pneumoperitoneum;
• gangguan aliran darah portal.

Reaksi patologi yang disenaraikan badan terhadap peningkatan tekanan intra-perut apabila menggunakan carboxyperitoneum semasa LCE standard dalam masa 60 minit dinyatakan secara minimum atau mudah diperbetulkan oleh pakar bius. Walau bagaimanapun, keterukan dan bahayanya meningkat dengan ketara semasa pembedahan jangka panjang. Oleh itu, kolesistektomi laparoskopi yang berlangsung lebih daripada dua jam tidak boleh dianggap sebagai campur tangan invasif minimum.

Komplikasi akibat daripada keperluan untuk mengenakan pneumoperitoneum boleh dibahagikan kepada dua kumpulan utama:

• dikaitkan dengan suntikan gas extraperitoneal;
• dikaitkan dengan kerosakan mekanikal kepada pelbagai struktur anatomi.

Insuflasi gas ke dalam tisu subkutaneus, preperitoneal, ke dalam tisu omentum yang lebih besar tidak menimbulkan bahaya yang serius. Dalam kes tusukan tidak sengaja kapal dan gas memasuki sistem vena, embolisme gas besar-besaran mungkin berlaku.

Antara kecederaan mekanikal, yang paling berbahaya adalah kecederaan pada kapal besar dan organ berongga. Kekerapan mereka semasa kolesistektomi laparoskopi berkisar antara 0.14 hingga 2.0%. Kecederaan pada saluran dinding perut anterior dan pembentukan hematoma atau pendarahan intra-perut didiagnosis semasa laparoskopi dan tidak menimbulkan ancaman kepada kehidupan pesakit; lebih berbahaya ialah kecederaan pada aorta, vena cava, dan salur iliac, apabila kelewatan dalam tindakan aktif boleh menyebabkan kematian.

Selalunya, komplikasi sedemikian berlaku apabila trocar pertama dimasukkan, kurang kerap jarum Veress. Dalam amalan kami, kerosakan aorta apabila trocar pertama dimasukkan berlaku pada pesakit muda, yang menjalani pemeriksaan laparoskopi dan kemungkinan pembedahan atas sebab ginekologi. Sejurus selepas trocar pertama dimasukkan, pendarahan besar-besaran ke dalam rongga perut telah dikesan, dan pakar anestesi mencatatkan penurunan tekanan darah yang kritikal. Di bilik operasi jiran, salah seorang pengarang talian ini, bersama-sama dengan pakar bedah berpengalaman yang lain, sedang bersiap untuk melakukan operasi lain - ini membolehkan kami melakukan laparotomi median luas hampir serta-merta, mengesan kerosakan parietal pada aorta dan menjahitnya. Pesakit pulih.

Pakar telah membangunkan beberapa peraturan untuk pengenaan pneumoperitoneum:

• ujian palpasi aorta membolehkan untuk menentukan lokasi aorta dan arteri iliac;
• kedudukan mendatar pisau bedah apabila membuat hirisan di dinding perut di atas atau di bawah pusar;
• Ujian spring jarum Veresh;
• ujian vakum;
• ujian aspirasi.

Selepas memasukkan laparoskop, sebelum peringkat utama operasi, adalah perlu untuk memeriksa rongga perut. Kepentingan yang ketara ialah pemetaan ultrabunyi proses lekatan di dinding perut anterior, terutamanya apabila melakukan operasi laparoskopi pada pesakit yang pernah dikendalikan sebelum ini. Kaedah pencegahan yang paling berkesan ialah teknik laparosentesis "terbuka".

Kolesistektomi laparoskopi adalah pembedahan videolaparoskopi yang paling biasa, disertai, menurut kesusasteraan, dengan kadar komplikasi purata 1-5%, dan komplikasi yang dipanggil "utama" - dalam 0.7-2% kes. Dalam karya beberapa pengarang, bilangan komplikasi dalam kumpulan orang tua mencapai 23%. Terdapat beberapa klasifikasi komplikasi kolesistektomi laparoskopi, serta sebab-sebab kejadiannya. Dari sudut pandangan kami, punca perkembangan komplikasi yang paling biasa ialah penilaian berlebihan pakar bedah terhadap keupayaan kaedah dalam pelaksanaannya dan keinginan untuk menyelesaikan operasi secara laparoskopi. Pendarahan semasa kolesistektomi laparoskopi berlaku dengan kerosakan pada arteri sista atau dari katil hepatik GB. Sebagai tambahan kepada ancaman kehilangan darah secara besar-besaran, pendarahan dari arteri sista adalah berbahaya kerana trauma tambahan pada saluran hempedu apabila cuba menghentikan pendarahan dalam keadaan pendedahan yang tidak mencukupi dan penglihatan terhad. Pakar bedah yang berpengalaman boleh menguruskan pendarahan arteri kistik tanpa menggunakan laparotomi dalam kebanyakan kes. Pakar bedah permulaan, serta mereka yang gagal dalam percubaan hemostasis, harus dinasihatkan untuk melakukan laparotomi luas tanpa teragak-agak.

Penyebab kerosakan yang paling biasa pada organ berongga pada peringkat kolesistektomi adalah proses lekatan yang jelas dan kegagalan untuk mematuhi peraturan pembekuan dan kawalan visual semasa pengenalan instrumen ke kawasan pembedahan. Bahaya terbesar ialah kecederaan yang dipanggil "terlepas pandang". Dalam kes pengesanan tepat pada masanya luka pada organ berongga, jahitan endoskopik kecacatan tidak menyebabkan kesukaran yang besar.

Komplikasi kolesistektomi laparoskopi yang paling serius ialah kecederaan pada saluran hempedu ekstrahepatik. Kenyataan bahawa kekerapan kecederaan pada saluran hempedu ekstrahepatik semasa LCE adalah 3-10 kali lebih tinggi daripada semasa pembedahan tradisional, malangnya, telah diterima umum. Walau bagaimanapun, sesetengah penulis percaya bahawa kekerapan kecederaan pada saluran hempedu ekstrahepatik semasa LCE dan pembedahan tradisional adalah sama. Nampaknya, keadaan sebenar dalam isu penting ini dapat diwujudkan hasil daripada kajian prospektif multisentrik (antara klinikal).

Kolerasi yang agak jelas telah diwujudkan antara bilangan operasi yang dilakukan dan kekerapan kecederaan saluran hempedu. Fakta ini menunjukkan kawalan yang tidak mencukupi ke atas latihan pakar bedah untuk LCE dan, malangnya, amalan yang tidak dapat dihapuskan untuk belajar daripada kesilapan "sendiri" dalam melintasi saluran hempedu "asing".

Kekurangan kemungkinan semakan manual struktur terpencil, variasi anatomi dalam konfigurasi saluran dan saluran hempedu, keinginan untuk pembedahan berkelajuan tinggi, persimpangan struktur tiub sebelum pengenalan lengkap mereka - ini jauh dari senarai lengkap punca komplikasi serius.

Sebab-sebab yang membawa kepada perkembangan komplikasi intraoperatif boleh dibahagikan secara bersyarat kepada tiga kumpulan.

1. "Anatomi berbahaya" - pelbagai varian anatomi struktur saluran hempedu ekstrahepatik.
2. "Perubahan patologi berbahaya" - cholecystitis akut, pundi hempedu skleroatropik, sindrom Mirizzi, sirosis hati, penyakit radang ligamen hepatoduodenal dan duodenum
3. "Pembedahan berbahaya" - daya tarikan yang tidak betul yang membawa kepada pendedahan yang tidak mencukupi, berhenti pendarahan "buta", dsb.

Pencegahan kecederaan saluran hempedu intraoperatif adalah tugas paling penting dalam pembedahan laparoskopi, yang disebabkan oleh penggunaan kolesistektomi laparoskopi yang semakin meluas.

Kolesistektomi laparoskopi terbuka

Pada tahun 1901, pakar bedah ginekologi Rusia Dmitry Oskarovich Ott memeriksa organ perut melalui hirisan kecil pada forniks faraj posterior menggunakan cermin cangkuk panjang dan pemantul kepala sebagai sumber pencahayaan. Menjelang tahun 1907, beliau telah pun melakukan beberapa pembedahan pada organ pelvis menggunakan teknik yang diterangkan. Prinsip ini - hirisan kecil di dinding perut dan penciptaan zon yang lebih besar dalam rongga perut, boleh diakses untuk pemeriksaan dan manipulasi yang mencukupi - yang membentuk asas teknik mini-laparotomi dengan "elemen laparoskopi 'terbuka'" menurut MI Prudkov.

Set instrumen "Mini-Assistant" yang dibangunkan adalah berdasarkan retraktor berbentuk cincin, satu set cermin cangkuk yang boleh diganti, sistem pencahayaan dan instrumen pembedahan khas. Ciri reka bentuk instrumen yang digunakan (pengapit, gunting, pinset, pemotong, garpu untuk mengikat ligatur di kedalaman luka, dll.) Dibangunkan dengan mengambil kira ciri paksi tindakan pembedahan dan mempunyai selekoh tambahan. Saluran khas disediakan untuk memaparkan maklumat optik pada monitor (telelaparoskopi terbuka). Dengan menukar sudut cermin yang ditetapkan dengan mekanisme khas, adalah mungkin untuk mendapatkan zon pemeriksaan dan manipulasi yang mencukupi di ruang subhepatik dengan hirisan panjang 3-5 cm di dinding perut, mencukupi untuk melakukan kolesistektomi dan campur tangan pada saluran.

Penulis telah menumpukan sejumlah besar penerbitan untuk jenis pembedahan ini, tetapi kami masih menganggap ia sesuai untuk memberikan penerangan terperinci tentang teknik kolesistektomi.

Renungan panjang mengenai nama teknik pembedahan mengikut MI Prudkov menggunakan set instrumen "Mini-Assistant" membawa kepada perkembangan istilah MAC - cholecystectomy.

Potongan dinding perut anterior dibuat dengan lekukan 2 jari melintang ke kanan garis tengah, bermula dari gerbang kosta secara menegak ke bawah dengan panjang 3-5 cm. Insisi yang sangat kecil harus dielakkan, kerana ini menghasilkan terlalu banyak daya tarikan dengan cermin, yang meningkatkan bilangan komplikasi luka dalam tempoh selepas operasi. Kulit, tisu subkutaneus, dinding luar dan dalam sarung rektus dibedah, dan otot itu sendiri berstrata di sepanjang paksi akses dengan panjang yang sama. Hemostasis yang berhati-hati adalah penting. Peritoneum biasanya dibedah bersama dengan dinding belakang sarung rektus. Adalah penting untuk memasuki rongga perut di sebelah kanan ligamen bulat hati.

Peringkat utama operasi ialah pemasangan sistem cermin cangkuk dan sistem pencahayaan ("terbuka" laparoskopi). Kebanyakan ralat dan rujukan yang tidak memuaskan tentang kaedah berlaku disebabkan oleh perhatian yang tidak mencukupi pada peringkat operasi ini. Sekiranya cermin dipasang dengan tidak betul, tiada penetapan lengkap retraktor, kawalan visual yang mencukupi dan pencahayaan ruang subhepatik, manipulasi adalah sukar dan berbahaya, pakar bedah mula menggunakan instrumen tambahan yang tidak termasuk dalam kit, yang sering berakhir dengan peralihan kepada laparotomi tradisional yang terbaik.

Pertama, dua cangkuk kecil dipasang pada arah yang berserenjang dengan paksi luka. Mari kita panggil mereka "kanan" dan "kiri" berhubung dengan pengendali. Tugas utama cangkuk ini adalah untuk meregangkan luka ke arah melintang dan membetulkan retraktor berbentuk cincin. Sudut cangkuk kanan harus dipilih supaya tidak mengganggu penyingkiran pundi hempedu ke dalam luka. Cangkuk kiri biasanya dipasang pada sudut yang hampir dengan sudut kanan. Napkin besar dimasukkan ke dalam ruang subhepatik. Cangkuk ketiga yang lebih panjang dimasukkan ke sudut bawah luka dalam keadaan tidak tetap, dan kemudian, bersama-sama dengan serbet, ia dipasang pada kedudukan yang dikehendaki dan tetap. Pergerakan cangkuk ini menyerupai fungsi tangan pembantu semasa operasi standard dan membuka ruang subhepatik untuk operator.

Tirai pembedahan dengan "ekor" panjang yang diperbuat daripada ligatur lavsan tebal diletakkan di antara cangkuk. Tirai dimasukkan ke dalam rongga perut sepenuhnya dan diletakkan di antara cermin seperti dalam TCE: ke kiri - di bawah lobus kiri hati, ke kiri dan ke bawah - untuk menarik balik perut dan omentum yang lebih besar, ke kanan dan ke bawah - untuk menetapkan sudut hepatik kolon dan gelung usus kecil. Selalunya, hanya tiga cermin dan langsir di antara mereka sudah cukup untuk mewujudkan kawasan pembedahan yang mencukupi, hampir sepenuhnya dipisahkan dari seluruh rongga perut. Cermin dengan panduan cahaya diletakkan di sudut atas luka; ia serentak bertindak sebagai cangkuk hati. Dalam kes lobus kanan hati yang besar "tergantung", cermin tambahan diperlukan untuk menarik baliknya.

Selepas pemasangan yang betul sistem cangkuk-cermin, serbet dan panduan cahaya pengendali dengan jelas melihat permukaan bawah lobus kanan hati, pundi hempedu, apabila ia ditarik balik di belakang kantung Hartman - ligamen hepatoduodenal dan duodenum. Tahap laparoskopi terbuka boleh dianggap selesai.

Pengasingan unsur-unsur segitiga Calot (cholecystectomy dari leher) berbeza daripada TCE dalam teknik hanya dengan keperluan untuk pembedahan "jauh" dan kemustahilan memasukkan tangan ke dalam rongga perut. Satu ciri instrumen ialah anjakan sudut bahagian kerjanya berbanding pemegang, supaya tangan pakar bedah tidak menutupi medan pembedahan.

Ciri-ciri manipulasi ini memerlukan sedikit penyesuaian, tetapi secara amnya teknik pembedahan adalah lebih dekat dengan TCE biasa daripada LCE, yang secara signifikan memudahkan proses latihan untuk pakar bedah.

Peraturan asas untuk menjalankan kolesistektomi laparoskopi terbuka:

• apabila mengasingkan unsur-unsur segi tiga Calot, dinding saluran hepatik biasa dan CBD harus kelihatan dengan jelas;
• struktur tiub terpencil tidak boleh diikat atau dipotong sehingga ia dikenal pasti sepenuhnya;
• Jika dalam masa 30 minit dari permulaan pengasingan pundi hempedu daripada infiltrat radang atau perekatan cicatricial, hubungan anatomi kekal tidak jelas, adalah dinasihatkan untuk beralih kepada kolesistektomi tradisional.

Peraturan terakhir, yang dibangunkan oleh pengarang berdasarkan kajian tentang punca komplikasi dan penukaran, adalah sangat penting. Dalam amalan, terutamanya pada waktu siang, adalah dinasihatkan untuk menjemput pakar bedah yang berpengalaman untuk berunding dan memutuskan bersama-sama tentang penerusan operasi atau keperluan untuk penukaran.

Selepas saluran sista diasingkan, ia diikat secara distal, dan pada ketika ini kolangiografi intraoperatif boleh dilakukan melalui saluran sista, yang mana kit itu termasuk kanula khas.

Seterusnya, saluran sistik disilangkan dan tunggulnya diikat dengan dua ligatur. Simpulan diikat menggunakan kayu Vinogradov: simpulan terbentuk di luar rongga perut dan diturunkan dan diketatkan menggunakan garpu. Teknik, serta instrumen itu sendiri, bukanlah perkara baru kepada pakar bedah yang berpengalaman, kerana ia digunakan dalam pembedahan tradisional dalam situasi yang sukar.

Langkah seterusnya ialah mengasingkan, transek dan mengikat arteri sista. Keratan boleh digunakan untuk merawat tunggul arteri sistik dan saluran sistik.

Peringkat memisahkan pundi hempedu dari katil harus dilakukan dengan ketepatan maksimum. Seperti dalam pembedahan klasik, syarat utama adalah "masuk ke lapisan" dan, bergerak dari bahagian bawah atau dari leher (selepas saluran sista dan arteri diseberang, ini tidak penting), secara beransur-ansur memisahkan pundi hempedu dari katil. Sebagai peraturan, dissector dan gunting dengan pembekuan berhati-hati digunakan (set termasuk electrocoagulator khas). Kualiti dan keselamatan pentas sebahagian besarnya bergantung pada ciri-ciri unit elektrik.

Pengekstrakan pundi hempedu yang dikeluarkan semasa kolesistektomi laparoskopi terbuka daripada akses mini tidak pernah menyebabkan kesukaran. Operasi selesai dengan memasukkan saliran berlubang silikon ke dasar pundi hempedu melalui bukaan balas. Luka dinding perut dijahit berlapis-lapis.

Petunjuk untuk kolesistektomi laparoskopi terbuka:

• cholecystitis kalkulus kronik, cholecystolithiasis tanpa gejala, poliposis, kolesterosis pundi hempedu;
• kolesistitis kalkulus akut;
• cholecystolithiasis, choledocholithiasis, tidak dapat diselesaikan secara endoskopik;
• kesukaran teknikal semasa LHE.

Kontraindikasi untuk membuka kolesistektomi laparoskopi:

• keperluan untuk semakan organ perut;
• peritonitis meresap;
• gangguan pembekuan darah yang tidak boleh diperbaiki;
• sirosis;
• kanser pundi hempedu. 

Melegakan kesakitan: bius seimbang multikomponen dengan penggunaan pengudaraan buatan.

Kelebihan kolesistektomi laparoskopi terbuka daripada akses mini:

• trauma minimum pada dinding abdomen anterior;
• akses yang mencukupi kepada pundi hempedu, saluran hepatik biasa dan CBD;
• kemungkinan melakukan campur tangan pada pesakit yang sebelum ini menjalani pembedahan perut;
• kemungkinan melakukan pembedahan pada trimester kehamilan kedua dan ketiga;
• trauma rendah operasi, ketiadaan pneumoperitoneum;
• pengurangan ketara dalam bilangan komplikasi luka awal dan lewat;
• ketiadaan gangguan dalam fungsi pernafasan luaran, paresis usus, pengurangan keperluan untuk analgesik, pemulihan awal aktiviti motor, pemulihan pesat kapasiti kerja;
• tempoh latihan yang singkat kerana teknologi operasi yang hampir dengan tradisional;
• kos peralatan yang agak rendah.

Laparotomi mini dengan unsur laparoskopi "terbuka", yang dilakukan menggunakan set instrumen "Pembantu Mini", membolehkan tahap kebolehpercayaan dan keselamatan yang tinggi dalam melakukan kolesistektomi dalam hampir semua bentuk klinikal kolesistitis kalkulus, dan melakukan semakan intraoperatif saluran hempedu ekstrahepatik, termasuk:

• pemeriksaan dan pengukuran diameter luar OZP;
• transiluminasi bahagian supraduodenal saluran hempedu biasa;
• IOCG melalui saluran sista;
• IOUS;
• IOCG melalui saluran sista.

Jika ditunjukkan, koledokotomi intraoperatif dan penyingkiran batu adalah mungkin.

Jika perlu, adalah mungkin untuk melakukan choledochoscopy, pemeriksaan bahagian terminal saluran hempedu biasa dengan bougies yang ditentukur, dan semakan saluran dengan kateter dengan manset kembung.

Dalam kes gabungan choledocholithiasis dan penyempitan bahagian terminal saluran hempedu biasa atau papilla duodenal utama, adalah mungkin untuk melakukan fibroduodenoscopy semasa pembedahan dan melakukan papillosphincterotomy antegrade atau retrograde yang dikawal secara endoskopik; secara teknikal adalah mungkin untuk mengenakan choledochoduodeno- dan choledochoenteroanastomosis.

Choledocholithotomy boleh diselesaikan dengan jahitan saluran primer, saliran mengikut Kehr atau Halsted, dsb. Dengan kata lain, apabila melakukan OLCE daripada akses mini, pemulihan aliran keluar hempedu yang mencukupi boleh dicapai dalam kebanyakan situasi klinikal.

Pengumpulan pengalaman dalam operasi menggunakan teknik yang diterangkan di atas membolehkan pengarang melakukan operasi berulang dan rekonstruktif pada saluran hempedu.

Lebih daripada 60% operasi dari akses mini-laparotomi telah dilakukan untuk bentuk rumit cholelithiasis - cholecystitis obstruktif pemusnah akut, choledocholithiasis, jaundis mekanikal, bilio-pencernaan dan fistula bilio-biliary.

Kolesistektomi laparoskopi terbuka dengan choledocholithotomy dan pilihan seterusnya untuk melengkapkan choledochotomy (dari jahitan utama saluran hempedu biasa kepada pengenaan choledochoduodenoanastomosis supraduodenal) telah dilakukan pada 17% pesakit yang dikendalikan.

Operasi berulang selepas menjalani cholecystectomies (TCE atau LCE) sebelum ini, termasuk pemotongan sisa-sisa leher pundi hempedu dengan batu, choledocholithotomy, choledochoduodenostomy, telah dilakukan pada 74 pesakit. Operasi rekonstruktif untuk penyempitan cicatricial hepaticocholedochus telah dilakukan dalam 20 pesakit.

Penilaian perbandingan keputusan segera dan jauh LCE dan OLCE daripada akses mini membolehkan kita bercakap tentang kebolehbandingan kedua-dua kaedah pembedahan kedua-dua dari segi tahap trauma dan kualiti hidup pesakit yang dikendalikan dalam tempoh yang jauh. Kaedah-kaedah tersebut bukan sahaja tidak bersaing, tetapi juga saling melengkapi ke tahap yang ketara: oleh itu, OLCE boleh digunakan sekiranya berlaku kesukaran teknikal semasa LCE dan membolehkan operasi diselesaikan dengan cara invasif yang minimum.

Keadaan teknikal pembedahan yang hampir sama, tidak termasuk palpasi, kemustahilan untuk memeriksa keseluruhan rongga perut semasa kolesistektomi laparoskopi terbuka, petunjuk dan kontraindikasi yang sama, membolehkan kami mengesyorkan algoritma biasa untuk pemeriksaan praoperasi pesakit dengan cholelithiasis untuk operasi akses kecil.

NOTA Pembedahan Endoskopi Transluminal Orifice Asli

Ini adalah arah baru pembedahan endoskopik, apabila pengenalan endoskopi fleksibel ke dalam rongga perut untuk melakukan operasi dijalankan melalui bukaan semula jadi dengan viscerotomy berikutnya. Dalam eksperimen ke atas haiwan, pendekatan melalui perut, rektum, forniks faraj posterior dan pundi kencing digunakan. Ketiadaan lengkap atau pengurangan bilangan tusukan dinding perut anterior memastikan pengurangan trauma operasi dan kesan kosmetik yang tinggi. Idea menggunakan endoskop fleksibel untuk operasi intra-perut melalui bukaan semula jadi timbul daripada pengalaman pakar bedah Jepun yang menemui keselamatan penembusan dinding perut semasa penyingkiran tumor secara endoskopik. Ini membawa kepada konsep asal baru akses transgastrik kepada organ-organ seperti dalam rongga perut seperti hati, apendiks, pundi hempedu, limpa, tiub fallopio, dan lain-lain tanpa hirisan pada dinding abdomen anterior. Pada dasarnya, akses ke rongga perut boleh dilakukan melalui bukaan semula jadi - mulut, faraj, dubur atau uretra. Baru-baru ini, akses transgastrik dengan menebuk dinding perut dengan jarum pisau telah digunakan untuk prosedur endoskopik yang agak mudah, termasuk penyaliran pseudocyst pankreas dan abses. Penyingkiran lengkap limpa nekrotik oleh akses endoskopik transgastrik telah dilakukan oleh Siffert pada tahun 2000. Kantsevoy et al. 2006 melaporkan bahawa penerangan pertama campur tangan pembedahan melalui bukaan semula jadi berlaku pada tahun 2000 semasa Minggu Penyakit Pencernaan.

Penggunaan endoskopi fleksibel untuk melakukan operasi transluminal melalui orifis semula jadi mempunyai banyak nama, seperti "pembedahan tanpa incision", tetapi istilah yang diterima umum ialah NOTA (Rattner dan Kalloo 2006). Istilah ini merujuk kepada pengenalan peranti endoskopik yang fleksibel melalui orifis semula jadi, diikuti oleh viscerotomy untuk menyediakan akses kepada rongga perut dan melakukan pembedahan. Kelebihan yang sepatutnya menggunakan teknik pembedahan ini adalah, pertama sekali, ketiadaan sebarang parut pada dinding perut, pengurangan keperluan untuk analgesia selepas operasi. Teknik ini boleh digunakan pada pesakit dengan obesiti morbid dan halangan tumor, kerana akses melalui dinding perut sukar bagi mereka dan risiko komplikasi luka sangat tinggi. Terdapat prospek untuk digunakan dalam pembedahan pediatrik, terutamanya dikaitkan dengan ketiadaan kerosakan pada dinding perut.

Sebaliknya, NOTA membawa risiko banyak komplikasi yang berkaitan dengan kesukaran pemeriksaan dan manipulasi semasa pembedahan jarak jauh, yang lebih ketara daripada teknik videolaparoscopic.

Analisis kesusasteraan membolehkan kami mengatakan bahawa, walaupun pengalaman operasi yang agak luas di negara-negara Amerika Selatan, kaedah-kaedah tersebut masih dalam peringkat pembangunan, dan keselamatan perbandingan untuk menjalankan operasi masih berada di sebelah kolesistektomi laparoskopi.