Cholecystectomy: jenis, kaedah dan komplikasi

Sejak aplikasi pertama pada tahun 1882 (S. Langenbuch) hingga 1987, cholecystectomy kekal satu-satunya rawatan yang berkesan untuk cholelithiasis. Teknik operasi selama bertahun-tahun telah mencapai kesempurnaannya.

[1], [2]

Kanserektektomi tradisional

Cholecystectomy tradisional dan hasil permohonannya ditumpukan kepada sebilangan besar penerbitan dalam berkala dan monograf berwibawa yang terkenal. Oleh itu, mari kita ingatkan secara ringkas titik utama masalah yang sedang dipertimbangkan.

Petunjuk: sebarang bentuk CSF, memerlukan rawatan segera.

Anestesia: anestesia endotrakeal multikomponen moden.

Akses: laparotomi median atas, cengkerang subkutaneus serong dan serong Kocher, Fedorov, Biven-Herzen, dll. Pada masa yang sama, terdapat akses yang luas ke HP, cara-cara hepatik, hati, pankreas, duodenum. Ia adalah mungkin untuk memeriksa dan membesarkan hampir semua organ rongga perut dan ruang retroperitoneal.

Seluruh program semakan intraoperatif saluran empedu extrahepatic dilakukan:

• pemeriksaan dan pengukuran diameter luaran saluran hepatik biasa dan injap jantung;
• palpasi supraduodenal dan (selepas penggunaan kaedah Kocher) bahagian retroduodenal dan intrapancreatic OZP;
• transilumination jabatan supraduodenal jantung;
• JICA;
• IOUZI;
• choledochotomy dengan GIHG, penyiasatan jabatan terminal CAP oleh bougie yang dikalibrasi, cholangiomanometry; Apa-apa pilihan untuk melengkapkan choledochotomy bergantung kepada keadaan klinikal tertentu dan tanda-tanda akibatnya adalah mungkin;
• Apabila menggunakan akses tradisional, mungkin dilakukan campur tangan pembedahan (serentak) secara serentak;
• cholecystectomy tradisional adalah kaedah yang selamat maksimum operasi dinyatakan di hadapan parut radang atau menjadi penghalang di kawasan segi tiga di Calo hepatoduodenal dan ligamen.

Kelemahan kaedah:

• kecederaan operasi kecederaan yang sederhana, yang membawa kepada perkembangan fasa katabolik tempoh selepas operasi, paresis usus, fungsi gangguan pernafasan luaran, sekatan aktiviti fizikal pesakit;
• trauma besar daripada struktur anterior abdomen dinding (dalam beberapa penjelmaan, akses dan gangguan peredaran darah innervation otot dinding anterior abdomen), sebilangan besar komplikasi luka awal dan akhir, terutamanya selepas pembedahan hernia berkenaan dgn perut;
• kecacatan kosmetik yang ketara;
• tempoh pembedahan pasca pembedahan dan pemulihan dan kecacatan pasca operasi.

Cholecystectomy videopalaroscopic

Pada prinsipnya, tanda-tanda untuk kolesistektomi laparoskopi tidak sepatutnya berbeza daripada tanda-tanda untuk kolesistektomi tradisional, kerana tugas operasi ini adalah sama; penyingkiran pundi hempedu. Walau bagaimanapun, penggunaan kolesistektomi laparoskopik mempunyai beberapa batasan.

Petunjuk:

• cholecystitis kronik;
• kolesterol RU, polypos RU;
• cholecystolithiasis asimtomatik;
• cholecystitis akut (sehingga 48 jam dari permulaan penyakit);
• cholecystitis kronik akalulus.

Contraindications:

• gangguan kardiopulmonari yang teruk;
• gangguan pembekuan darah yang tidak dapat dikesan;
• peritonitis meresap;
• Perubahan keradangan pada dinding perut anterior;
• kehamilan lewat (trimester II-III);
• obesiti ijazah IV;
• cholecystitis akut selepas 48 jam dari permulaan penyakit;
• ditandakan perubahan-perubahan keradangan di leher pundi hempedu dan ligamen duodenal hepatik;
• jaundis mekanikal;
• pankreatitis akut;
• fistulas bilio-pencernaan dan bilio-bilier;
• kanser pundi hempedu;
• operasi yang dijalankan di bahagian atas rongga perut.

Ia mesti berkata bahawa cukup kontra relatif: kontra untuk menindih pneumoperitoneum menyamakan kedudukan melaksanakan cholecystectomy laparoskopi dengan tekanan intra-abdomen rendah atau mengangkat teknologi gasless; peningkatan teknologi operasi membolehkan cukup selamat untuk beroperasi dengan parut yang ketara dan perubahan keradangan sindrom Mirizzi, fistulas bilio-digestivnyh. Semakin banyak terdapat maklumat tentang kemungkinan operasi laparoskopi video di hati. Oleh itu, peningkatan teknik pembedahan dan kemunculan teknologi dan instrumen baru dapat mengurangkan senarai kemungkinan kontraindikasi. Ia adalah faktor subjektif yang sangat penting: pakar bedah mesti dirinya membuat keputusan untuk menjawab persoalan sama ada tenteranya dan berapa wajar digunakan dalam keadaan cholecystectomy laparoskopi klinikal diberikan atau pilihan lain yang lebih selamat beroperasi?

Semasa cholecystectomy laparoskopi mungkin perlu untuk beralih kepada operasi tradisional (penukaran). Operasi seperti kerap kali terpaksa dalam kes menyusup radang, perekatan padat, dalaman lokasi fistula kekaburan struktur anatomi tidak boleh melakukan holedoholitotomii, kejadian komplikasi perioperative (kecederaan vaskular perut dinding, pendarahan daripada arteri fibrosis, penembusan badan berongga, kerosakan salur hepatik bersama dan OVC et al.), yang tidak mungkin penyingkiran semasa pembedahan laparoskopi. Terdapat juga masalah teknikal peralatan yang memerlukan peralihan kepada transaksi konvensional. Kadar penukaran adalah 0,1-20% (pembedahan dirancang - sehingga 10% tambahan - sehingga 20%).

Faktor prognostik sangat berguna dari segi penukaran cholecystectomy laparoskopik ke arah yang tradisional. Adalah dipercayai bahawa faktor-faktor risiko yang paling penting adalah cholecystitis merosakkan akut, penebalan besar tembok tempat leukocytosis data pundi hempedu ultrasound ditanda dan meningkatkan tahap phosphatase alkali. Jika pesakit tidak mempunyai mana-mana empat kriteria (faktor) risiko, kebarangkalian peralihan akhirnya pembedahan tradisional adalah 1.5%, tetapi ia meningkat kepada 25% atau lebih, jika terdapat semua ini faktor prognostically tidak menguntungkan.

Walau bagaimanapun, pemeriksaan pra operasi-hati, keazaman yang betul tanda-tanda untuk pembedahan, pertimbangan yang teliti mungkin kontra dalam setiap kes, dan kelayakan yang tinggi Pakar Bedah pelaksanaan prosedur laparoskopi, membawa kepada pengurangan ketara dalam bahagian operasi terbalik.

Anestesia adalah masa yang sangat penting dalam kolesistektomi laparoskopik. Gunakan anestesia am dengan intubasi trakea dan penggunaan relaxants otot. Seorang pakar anestesi perlu memahami bahawa sepanjang campur tangan, kelonggaran otot yang baik dan tahap anestesia yang diperlukan. Mengurangkan kedalaman blok neuromuskular dan tahap anestesia, penampilan pergerakan bebas dari diafragma, pemulihan peristalsis, dan sebagainya. Bukan sahaja menghalang kawalan visual di kawasan operasi, tetapi juga boleh menyebabkan kerosakan teruk pada organ perut. Ia adalah wajib untuk memasukkan siasatan ke dalam perut selepas intubasi trakea.

Pertubuhan dan teknik peringkat utama kolesistektomi laparoskopik

Senarai instrumen asas yang digunakan untuk melakukan cholecystectomy laparoskopi termasuklah:

• memantau dengan imej warna;
• sumber pencahayaan dengan penyesuaian automatik dan manual keamatan fluks cahaya;
• insufflator automatik;
• unit electrosurgical;
• peranti untuk aspirasi dan suntikan cecair.

Alat-alat berikut biasanya digunakan untuk melaksanakan operasi:

• trocars (biasanya empat);
• pengapit laparoskopik ("lembut", "keras");
• gunting;
• cangkuk electrosurgical dan spatula;
• aplikator untuk memohon klip.

Pasukan operasi terdiri daripada tiga pakar bedah (pengendali dan dua pembantu), kakak operasi. Adalah wajar untuk mempunyai adik beroperasi untuk mengawal sumber cahaya, blok elektrik, insufflator, sistem basuh.

Peringkat utama operasi dilakukan dengan hujung kepala meja yang dinaikkan pada 20-25 °, memiringkannya ke kiri oleh 15-20 ". Sekiranya pesakit berbaring di belakang dengan kaki yang disatukan, pakar bedah dan kamera ke kiri. Jika pesakit berbaring di bahagian belakang dengan kaki, ahli bedah terletak di tepi perineum.

Kebanyakan pengendali menggunakan empat perkara utama pengenalan trocar ke rongga perut:

1. "Umbilical" secara langsung di atas atau di bawah pusat;
2. "Epigastrik" 2-3 cm di bawah proses xiphoid di sepanjang garis pertengahan;
3. di garis axillary anterior 3-5 cm di bawah gandar kosta;
4. pada garis pertengahan succinik pada 2-4 cm di bawah gerbang kostum yang betul.

Peringkat utama cholecystectomy laparoskopi:

• penciptaan pneumoperitoneum;
• pengenalan pasukan pertama dan manipulatif;
• pemisahan arteri pundi kencing dan saluran pundi kencing;
• kliping dan persilangan saluran dan arteri pundi kencing;
• Petak RW dari panggang;
• penyingkiran HP dari rongga perut;
• kawalan salur darah hemo dan hempedu, saluran pernafasan perut.

Operasi videolaparoskopik membolehkan untuk melakukan pemeriksaan dan palpation instrumental organ-organ rongga perut, untuk melakukan kolesistektomi pada tahap keselamatan yang mencukupi. Dalam keadaan hospital pembedahan yang sangat berkelayakan dan lengkap dengan kehadiran tanda-tanda, adalah mungkin untuk melaksanakan satu program pemeriksaan intraoperatif dan sanitasi dalam saluran biliary bukan hepatic:

• melakukan pemeriksaan dan pengukuran diameter luar jabatan supraduodenal LC;
• untuk memenuhi IOKHG;
• untuk menjalankan EHIS;
• menjalankan semakan intraoperatif saluran empedu extrahepatic dan fibrocholedochoscopy melalui saluran cystik, penyingkiran batu;
• melaksanakan choledochotomy, penyelidikan CBD dan saluran hepatik belon biliary kateter dan bakul fibroholedohoskopiyu khas, penyingkiran batu;
• untuk menghasilkan sphincterotomy transprotective antegrade, dilatasi balon ampullar.

Teknik videolaparoskopik membolehkan untuk menyelesaikan choledochhotomy dengan jahitan utama saluran, saliran luaran atau pengenaan holedoduodenoanastomosis. Perlu ditekankan bahawa operasi laparoskopi pada LMW adalah mungkin, tetapi jauh dari pelaksanaan yang mudah dan tidak boleh dianggap sebagai umumnya tersedia. Mereka harus dilakukan hanya di pejabat khusus.

Cholecystectomy laparoskopik telah memenangi tempat utama dalam pembedahan saluran empedu extrahepatic, sementara bilangan operasi dalam beberapa pasukan pembedahan melebihi beberapa ribu. Pada masa yang sama, ia sangat mendedahkan bahawa hampir semua forum pembedahan antarabangsa dan Rusia baru-baru ini termasuk komplikasi kolesistektomi laparoskopik sebagai salah satu isu dalam agenda.

Penyebab utama komplikasi kolesistektomi laparoskopi

Reaksi badan kepada pneumoperitoneum yang sengit:

• komplikasi trombosis - phlebothrombosis di bahagian bawah badan dan pelvis kecil dengan risiko embolisme paru. Sebarang pembedahan membawa kepada keadaan hypercoagulable, tetapi dalam cholecystectomy laparoskopi tambahan kepentingan patologi mempunyai tekanan abdomen meningkat, dengan kedudukan yang dibangkitkan akhir kepala pesakit, dalam beberapa kes, tempoh yang panjang operasi;
• Had lawatan paru-paru dengan pneumoperitoneum;
• perencatan refleks fungsi motor diafragma dalam tempoh selepas operasi kerana hiperkrip;
• kesan negatif karbon dioksida yang diserap;
• pengurangan dalam output jantung akibat penurunan pengembalian vena ke jantung akibat pemendapan darah di urat kaki bawah dan pelvis;
• gangguan peredaran mikro organ-organ rongga abdomen disebabkan oleh mampatan dengan pneumoperitoneum;
• gangguan aliran darah portal.

Tindak balas badan yang tidak normal untuk meningkatkan tekanan intra-perut apabila menggunakan carboxyperitoneum dengan LHE standard dalam lingkungan 60 min dinyatakan minimum atau mudah diperbaiki oleh ahli anestesi. Walau bagaimanapun, keterukan dan bahaya mereka dengan ketara meningkat dengan operasi yang berpanjangan. Oleh itu, kolesistektomi laparoskopik yang berlangsung lebih daripada dua jam sepatutnya tidak dianggap sebagai campur tangan yang paling sedikit invasif.

Komplikasi yang disebabkan oleh keperluan untuk mengatasi pneumoperitoneum boleh dibahagikan kepada dua kumpulan utama:

• dikaitkan dengan suntikan gas tambahan-peritoneal;
• yang berkaitan dengan kerosakan mekanikal pelbagai struktur anatomi.

Insufflasi gas ke dalam tisu subkutaneus, preperitoneal, ke dalam tisu omentum besar tidak menimbulkan bahaya yang serius. Dengan menusuk kapal yang tidak disengajakan dan masuk gas ke dalam sistem vena, embolisme gas besar boleh diikuti.

Antara kerosakan mekanikal, yang paling berbahaya adalah kerosakan kepada kapal besar dan organ kosong. Kekerapan mereka dengan kolesistektomi laparoskopik adalah dari 0.14 hingga 2.0%. Kecederaan vaskular dinding anterior abdomen dan pembentukan haematomas atau pendarahan intraabdominal didiagnosis pada laparoskopi dan itu tidak mengganggu kehidupan pesakit, trauma aortic lebih berbahaya, vena cava, kapal iliac apabila kelewatan dengan tindakan yang boleh membawa kepada kematian.

Selalunya, komplikasi seperti berlaku dengan pengenalan trocar pertama kurang jarum Veress, Dalam kerosakan pengalaman aorta kami apabila diberikan trocar pertama berlaku pada pesakit muda yang penyiasatan laparoskopi dan mungkin operasi yang dilakukan oleh tanda-tanda sakit puan Sejurus selepas pentadbiran trocar pertama dijumpai pendarahan besar-besaran ke perut rongga, dan ahli anestesius mencatatkan penurunan tekanan darah yang kritikal. Dalam operasi seterusnya salah satu pengarang artikel ini, bersama-sama dengan pakar bedah yang berpengalaman lain adalah bersedia untuk melaksanakan operasi lain - ini telah membolehkan hampir tanpa berlengah-lengah untuk memenuhi Laparotomy median yang luas, mengesan kerosakan parietal dan mengambil dalam aorta beliau. Pesakit pulih.

Pakar mengembangkan beberapa peraturan untuk mengatasi pneumoperitoneum:

• Ujian palpasi aortik membolehkan menentukan penyetempatan arteri aorta dan iliac;
• kedudukan mendatar pisau bedah ketika dinding perut dipotong di atas atau di bawah pusar;
• ujian mata jarum Veresha;
• ujian vakum;
• ujian cita-cita.

Selepas laparoskop dimasukkan, rongga perut perlu diperiksa sebelum peringkat utama operasi dilakukan. Kepentingan yang besar adalah pemetaan ultrasonik proses perekat pada dinding perut anterior, terutama ketika melakukan operasi laparoskopi pada pesakit yang sebelumnya dikendalikan. Cara pencegahan yang paling berkesan ialah kaedah laparosentesis "terbuka".

Cholecystectomy laparoskopi - operasi videolaparoscopic yang paling biasa, disertai, menurut kesusasteraan, nombor purata komplikasi dalam lingkungan 1-5%, dan apa yang dipanggil "besar" komplikasi - untuk 0,7-2% daripada jumlah komplikasi dalam kumpulan warga tua dalam karya-karya beberapa penulis umur adalah 23%. Terdapat beberapa klasifikasi komplikasi kolesistektomi laparoskopik, serta punca kejadiannya. Dari sudut pandangan kita, punca yang paling biasa komplikasi adalah satu penilaian semula ciri-ciri teknik pakar bedah dalam prestasi dan keinginan untuk semestinya menyelesaikan operasi laparoscopically. Pendarahan apabila melakukan laparoskopi cholecystectomy berlaku apabila luka-luka arteri fibrosis atau pundi hempedu hati tidur. Selain ancaman kehilangan darah besar-besaran, pendarahan dari arteri fibrosis berbahaya tambahan kecederaan saluran hempedu apabila cuba untuk menghentikan pendarahan dalam kes pendedahan yang tidak mencukupi dan penglihatan dikurangkan. Pakar bedah berpengalaman dalam kebanyakan kes mengatasi pendarahan dari arteri vesikula tanpa beralih ke laparotomi. Pakar bedah yang bermula, serta percubaan yang tidak berjaya di hemostasis harus disarankan tanpa teragak-agak untuk melakukan laparotomi yang luas.

Kemungkinan punca kerosakan kepada organ-organ berongga di peringkat kolesistektomi adalah proses perekat yang jelas dan tidak mematuhi peraturan-peraturan pembekuan dan kawalan visual semasa pengenalan instrumen ke dalam zon operasi. Bahaya paling besar ialah apa yang dipanggil "diimbas" kerosakan. Sekiranya pengesanan tepat pada masa luka organ berongga, menyembuhkan kecacatan secara endoskopi tidak menyebabkan kesukaran yang besar.

Komplikasi kolesistektomi laparoskopi yang paling serius adalah trauma saluran empedu extrahepatic. Kenyataan bahawa, dengan LHE, kekerapan luka saluran empedu extrahepatic adalah 3-10 kali lebih besar daripada pembedahan tradisional, malangnya ia menjadi biasa. Benar, sesetengah penulis percaya bahawa kekerapan lesi saluran empedu extrahepatic dengan LHE dan kaedah tradisional pembedahan adalah sama. Rupa-rupanya, penubuhan keadaan sebenar dalam isu penting ini mungkin disebabkan oleh kajian prospek multicentric (interclinical) yang lebih lanjut.

Hubungan yang agak jelas didapati antara bilangan operasi yang dilakukan dan kekerapan trauma salur hempedu. Fakta ini membuktikan kepada kawalan yang tidak mencukupi untuk latihan pakar bedah untuk LHE dan, malangnya, amalan latihan yang tidak dapat dikendalikan untuk kesilapan "sendiri" menyeberang salur hempedu "asing".

Ada kemungkinan manual audit diperuntukkan struktur, pilihan konfigurasi anatomi saluran dan darah biliary kapal, keinginan untuk pengendalian kelajuan tinggi, persimpangan struktur tiub untuk pengenalan penuh mereka - ini bukan senarai lengkap punca komplikasi yang serius.

Sebab-sebab yang membawa kepada perkembangan komplikasi intraoperatif boleh dibahagikan kepada tiga kumpulan.

1. "Anatomi berbahaya" - pelbagai pilihan anatomi untuk struktur saluran empedu extrahepatic.
2. "Perubahan Berbahaya patologi" - cholecystitis akut, pundi hempedu sclerosus, sindrom Mirizzi, sirosis, penyakit keradangan ligamen hepatoduodenal dan duodenum
3. "Pembedahan berbahaya" - daya tarikan tidak betul, menyebabkan pendedahan tidak mencukupi, menghentikan pendarahan "secara membuta tuli," dll.

Pencegahan lesi saluran hempedu intraoperatif adalah tugas paling penting dalam pembedahan laparoskopi, yang disebabkan oleh peningkatan kekejaman kerongstektomi laparoskopi.

Membuka kerongstektomi laparoskopi

Pada tahun 1901, Rusia pakar bedah-pakar sakit puan Dmitri Oskarovich Ott telah memeriksa rongga abdomen melalui insisi kecil posterior fornix faraj dengan bantuan cangkuk panjang, cermin dan kepala reflektor sebagai sumber lampu By 1907 ia beberapa operasi pada organ-organ pelvis telah dijalankan menggunakan teknik yang diterangkan. Ia adalah prinsip ini - insisi perut kecil dan mewujudkan kawasan yang lebih besar di dalam rongga abdomen, adanya pemeriksaan dan manipulasi yang mencukupi - meletakkan asas bagi teknik mini-Laparotomy dengan "unsur-unsur" "laparoskopi" terbuka dalam MI Kepada Prudkov.

Asas set alat yang dibangunkan "Mini-Assistant" ialah retractor berbentuk cincin, satu set cangkuk-cermin yang boleh ditukar ganti, sistem pencahayaan dan instrumen pembedahan khas. Ciri reka bentuk alat digunakan (pengapit, gunting, forsep, Dissector, garpu untuk mengikat luka kekang mendalam dan lain-lain) Adakah telah dibangunkan dengan mengambil keunikan akaun paksi operasi tindakan dan mempunyai selekoh tambahan. Saluran khas disediakan untuk mengeluarkan maklumat optik ke monitor (telelaparoskopi terbuka). Dengan menukar sudut cermin, tetap dengan mekanisme khas, ia adalah mungkin dengan bahagian dinding perut 3-5 cm subhepatic menerima pemeriksaan zon ruang yang mencukupi dan manipulasi yang mencukupi untuk melaksanakan cholecystectomy dan beroperasi pada saluran.

Penulis menumpukan sebilangan besar penerbitan kepada varian pembedahan ini, namun kami menganggapnya bermanfaat untuk memberikan penjelasan terperinci mengenai teknik kolesistektomi.

Refleksi panjang atas nama teknik operasi oleh M.I. Prudkov menggunakan alat bantu "Mini-Assistant" yang membawa kepada pembangunan istilah MAC - cholecystectomy.

Insisi dinding perut adalah dilekukan untuk mengendalikan dua jari tengah melintang pain yang betul, dari gerbang costal menegak mengikut panjang 3-5 cm. Elakkan belahan sangat kecil, kerana ini dilakukan cermin daya tarikan terlalu kuat, yang meningkatkan jumlah komplikasi luka tempoh selepas operasi. Kulit, tisu subkutaneus, dinding luar dan dalam otot rectus faraj adalah dibedah siasat dan lengan itu sendiri delaminated sepanjang paksi akses kepada panjang yang sama. Berhati-hati dengan hemostasis adalah penting. Peritoneum, sebagai peraturan, dibedah bersama dinding belakang vagina otot rektus. Adalah penting untuk memasuki rongga perut di sebelah kanan ligamen pekeliling hati.

Peringkat utama operasi ialah pemasangan sistem cangkuk-cermin dan sistem pencahayaan (laparoskopi "terbuka"). Kebanyakan kesilapan dan rujukan yang tidak mencukupi tentang kaedah ini datang dari perhatian yang tidak mencukupi pada tahap operasi ini. Jika cermin dipasang dengan betul, tidak ada retractor penuh kunci, pencahayaan yang cukup dan kawalan visual subhepatic manipulasi ruang adalah sukar dan berbahaya, pakar bedah mula menggunakan tambahan, tidak termasuk dalam kit, alat, yang sering berakhir dengan peralihan kepada Laparotomy tradisional yang terbaik.

Mula-mula tetapkan dua cangkuk kecil ke arah serenjang dengan paksi luka. Mari kita panggil mereka "betul" dan "kiri" berhubung dengan pengendali. Tugas utama cangkuk ini adalah untuk meregangkan luka pada arah melintang dan memperbaiki retractor anular. Sudut cenderung cangkuk kanan harus dipilih sedemikian rupa agar tidak mengganggu penyingkiran luka pada luka tersebut. Cangkuk kiri biasanya diletakkan di sudut dekat ke kanan. Di ruang subhepatic, tisu besar dimasukkan. Cangkuk ketiga yang lebih lama dimasukkan ke dalam sudut bawah luka pada keadaan yang tidak disambungkan, dan kemudian, bersama-sama dengan tisu, ditetapkan pada kedudukan yang dikehendaki dan tetap. Pergerakan cangkuk ini menyerupai fungsi pembantu dalam operasi standard dan membuka ruang jabatan pengendali.

Antara cangkuk, tuala pembedahan dengan panjang "ekor" ligat lavsan tebal dipasang. Tuala disuntik ke dalam rongga abdomen sepenuhnya dan diletakkan di antara cermin seperti dalam TCA: kiri - untuk lobus kiri hati, kiri dan ke bawah - untuk mengeluarkan perut dan omentum yang lebih besar, kanan dan bawah - untuk menetapkan sudut kolon hepatik dan gelung usus kecil. Selalunya tiga cermin dan kain lap antara mereka adalah mencukupi untuk zon operasi yang mencukupi hampir keseluruhannya dihalang dari seluruh rongga abdomen. Cermin dengan panduan cahaya dipasang di sudut atas luka; ia secara serentak bertindak sebagai cangkuk hati. Dalam kes lobus kanan yang besar "menggantung" yang besar, cermin tambahan diperlukan untuk penyingkirannya.

Selepas pemasangan yang betul sistem cermin mata kail, tuala dan pengendali serat jelas melihat permukaan bawah lobus kanan hati, pundi hempedu, dengan penculikan sebanyak Hartman poket - ligamen hepatoduodenal dan duodenum. Tahap laparoskopi terbuka boleh dipertimbangkan untuk diadakan.

Pengasingan unsur-unsur segi tiga Kahlo (cholecystectomy dari leher) mengenai pelaksanaan teknik yang berbeza daripada TCE hanya perlu untuk lengan operasi "jauh" dan ketidakupayaan untuk masuk ke dalam rongga abdomen. Ciri khas alat adalah anjakan sudut bahagian kerja mereka berbanding dengan pemegang supaya tangan ahli bedah tidak menutup medan operasi.

Ciri-ciri manipulasi ini memerlukan beberapa penyesuaian, tetapi secara umum prosedurnya lebih dekat dengan TCE biasa daripada LHE, yang sangat memudahkan latihan pakar bedah.

Peraturan asas untuk melaksanakan cholecystectomy laparoskopi terbuka:

• apabila memisahkan unsur-unsur segitiga Kahlo, seseorang harus melihat dengan jelas dinding saluran hepatik biasa dan LC;
• struktur tiub yang diperuntukkan tidak dapat diikat dan disilang sehingga mereka dikenal pasti sepenuhnya;
• jika dalam masa 30 minit dari permulaan pembebasan HP daripada infiltrat infiltrat atau parut, hubungan anatomi masih tidak jelas, peralihan kepada cholecystectomy tradisional adalah dinasihatkan.

Peraturan terakhir, yang dibangunkan oleh penulis berdasarkan kajian tentang sebab-sebab komplikasi dan penukaran, sangat penting. Dalam amalan, terutamanya pada siang hari, adalah dinasihatkan untuk menjemput ahli bedah yang berpengalaman untuk berunding dan menyelesaikan masalah meneruskan operasi atau keperluan penukaran bersama.

Selepas pemisahan salur fibrosis ligated distal yang terakhir, dan pada ketika ini boleh dilakukan Cholangiography intraoperative melalui salur fibrosis, yang dalam set ini mempunyai kanula khas.

Salur fibrosis lanjut bersilang, dan tunggul dua huruf kembar yang diikat off pemasangan Mengikat berlaku melalui rod Vinogradova: nod terbentuk dan rongga abdomen menggunakan plug dan merendahkan martabat diperketatkan. Kemasukan, serta instrumen itu sendiri, bukan baru kepada pakar bedah yang berpengalaman, kerana ia digunakan dalam pembedahan tradisional dalam situasi yang sukar.

Peringkat seterusnya ialah pengasingan, persilangan dan pembalut arteri vesikula. Untuk rawatan tunggul arteri vesikula dan saluran cystic, penggunaan kliping adalah mungkin.

Tahap pemisahan HP dari katil harus dilakukan secepat mungkin. Seperti dalam pembedahan klasik, syarat utama, "masuk ke dalam katil" dan, bergerak dari bawah atau dari leher (selepas salur fibrosis dan arteri dipalangkan, ia tidak penting), secara beransur-ansur berasingan daripada katil pundi hempedu. Biasanya, penyebaran dan gunting digunakan dengan pembekuan hati-hati (terdapat electrocoagulator khusus dalam kit). Kualiti dan keselamatan pelaksanaan pentas sebahagian besar bergantung kepada ciri-ciri blok elektrik.

Mengeluarkan RP jauh dengan kolesistektomi laparoskopi terbuka dari akses mini tidaklah sukar. Operasi itu ditamatkan dengan membawa saliran berlubang silikat ke kotak HP melalui kawalan balas. Luka dinding perut adalah lapisan sutured oleh lapisan.

Petunjuk untuk cholecystectomy laparoskopi terbuka:

• cholecystitis kronik kronik, cholecystolithiasis asymptomatic, polyposis, kolesterosis HP;
• cholecystitis akut;
• Cholecystolithiasis, choledocholithiasis, endoscopically tidak dapat diselesaikan;
• masalah teknikal dengan LHE.

Kontraindikasi untuk membuka cholecystectomy laparoskopik:

• keperluan untuk semakan rongga abdomen;
• peritonitis meresap;
• gangguan darah yang tidak boleh diperbetulkan;
• sirosis hati;
• kanser RU. 

Anestesia: Anestesia seimbang berbilang segi dengan IVL.

Kelebihan cholecystectomy laparoskopi terbuka dari akses mini:

• kecederaan minimum dinding abdomen anterior;
• akses yang mencukupi ke HP, saluran hepatik biasa, dan LUS;
• kemungkinan melakukan campur tangan pada pesakit yang telah menjalani operasi sebelumnya pada rongga perut;
• kemungkinan melakukan pembedahan pada trimester kehamilan kedua dan ketiga;
• pembedahan traumatik kecil, kekurangan pneumoperitoneum;
• pengurangan yang ketara dalam bilangan komplikasi luka awal dan akhir;
• ketiadaan gangguan dalam fungsi pernafasan luaran, paresis usus, mengurangkan keperluan untuk analgesik, pemulihan awal aktiviti motor, pemulihan pesat kemampuan kerja;
• tempoh latihan yang singkat berkaitan dengan teknologi operasi, dekat dengan tradisi;
• kos peralatan yang agak rendah.

Mini-Laparotomy dengan unsur-unsur "terbuka" laparoskopi dilakukan dengan menggunakan kit alat "Mini-Penolong", ia membolehkan tahap yang tinggi kebolehpercayaan dan keselamatan untuk melaksanakan cholecystectomy hampir semua bentuk klinikal calculouse cholecystitis, intraoperative melaksanakan audit saluran hempedu extrahepatic, termasuk:

• pemeriksaan dan pengukuran diameter luar LCA;
• trai-sullifikasi jabatan supraduodenal OZHP;
• IOHG melalui saluran cystik;
• IOUZI;
• IOHG melalui saluran saraf.

Di hadapan tanda-tanda, mungkin choledochotomy ingra-operative, penyingkiran konkrit.

Sekiranya perlu, choledochoscopy boleh dilakukan, pemeriksaan jabatan terminal MDC oleh jambatan yang diselaraskan, melakukan semakan semula saluran dengan catheter dengan alat dada yang dinaikkan,

Apabila digabungkan dan choledocholithiasis bahagian terminal sekatan CBD atau fibroduodenoskopii papillary mungkin untuk menjalankan semasa operasi dan prestasi antegrade dikawal endoscopically atau papillosphincterotomy songsang teknikal mungkin dan menindih holedohoenteroanastomoza holedohoduodeno-.

Choledocholithotomy boleh disiapkan oleh jahitan utama saluran, saliran oleh Keru atau Halstead, dan sebagainya. Dengan kata lain, dalam menjalankan OLHE dari akses mini, pemulihan hempedu yang memadai dapat direalisasikan dalam kebanyakan situasi klinikal.

Pengumpulan pengalaman operasi mengikut kaedah yang dinyatakan di atas membolehkan pengarang melakukan operasi berulang dan rekonstruktif pada saluran empedu.

Lebih 60% daripada operasi mini-Laparotomy yang dilakukan untuk bentuk rumit GSD - merosakkan akut cholecystitis obstruktif, choledocholithiasis, penyakit kuning obstruktif, bilio-digestivnyh dan fistula bilio-biliary.

Cholecystectomy laparoskopi terbuka dengan holedoholitotomiey dan penjelmaan berikutnya siap choledochotomy (dari sekolah rendah ke lapisan kimpal OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) dilaksanakan di 17% daripada pesakit yang dikendalikan.

Berulang operasi selepas sebelum cholecystectomy (TCE atau LCE), yang termasuk serviks sisa pemotongan pundi hempedu holedoholitotomiya calculi, choledochoduodenostomy, 74 pesakit dipenuhi. Pembedahan rekonstruktif untuk ketetapan cicatricial hepatitis choledocha dilakukan pada 20 pesakit.

Penilaian perbandingan jangka pendek dan jangka panjang keputusan LCE dan OLHE mini-pendekatan membolehkan kita untuk bercakap tentang perbandingan di antara dua kaedah operasi dari segi trauma, dan kualiti hidup pesakit dibedah dalam jangka masa panjang. Kaedah bukan sahaja kompetitif, tetapi juga sebahagian besar pelengkap antara satu sama lain supaya OLHE boleh digunakan sekiranya berlaku masalah teknikal dalam LCE dan membolehkan operasi lengkap cara minimal.

Hampir syarat-syarat teknikal sama beroperasi, tidak termasuk rabaan itu, ketidakupayaan untuk memeriksa seluruh rongga abdomen semasa cholecystectomy laparoskopi terbuka, menutup tanda-tanda dan kontra, membolehkan kita untuk mengesyorkan algoritma umum untuk penilaian pra operasi pesakit dengan cholelithiasis untuk operasi akses minimum.

CATATAN Pembedahan Endoskopik Latar Belakang Asli

Ini adalah hala tuju baru pembedahan endoskopik, apabila pengenalan endoskop fleksibel ke dalam rongga perut untuk menjalankan operasi dijalankan melalui bukaan semula jadi diikuti oleh viscerotomy. Dalam eksperimen haiwan, akses melalui perut, rektum, peti besi vagina posterior dan pundi kencing telah digunakan. Ketiadaan lengkap atau penurunan jumlah punca pada dinding abdomen anterior memberikan pengurangan pembedahan traumatik dan kesan kosmetik yang tinggi. Idea menggunakan endoskop fleksibel untuk operasi intra-perut melalui pembukaan semula jadi timbul dari pengalaman pakar bedah Jepun yang menemui keselamatan perforasi dinding perut semasa penghapusan tumor endoskopik. Ini membawa kepada konsep asal transgastral yang baru kepada organ-organ tersebut dalam rongga perut, seperti hati, lampiran, hati, limpa, tiub fallopi, dan sebagainya. Tanpa hirisan di dinding abdomen anterior. Pada dasarnya, akses ke rongga perut boleh dilakukan melalui bukaan semula jadi - mulut, vagina, anus atau uretra. Akses baru chrezgastralny oleh perforating dinding perut dengan pisau - jarum digunakan untuk manfaat endoskopik agak mudah, termasuk saliran pseudocysts pankreas dan abses. Penyingkiran lengkap limpa nekrotik dengan akses endoskopi transgastrik dilakukan oleh Siffert pada tahun 2000. Kantsevoy et al. Al. 2006 melaporkan bahawa penerangan pertama intervensi pembedahan melalui bukaan semula jadi berlaku pada tahun 2000 semasa Minggu Perternaan Digestive.

Menggunakan endoskopi fleksibel untuk menjalankan operasi translyuminal orifis semulajadi nyh mempunyai pelbagai nama, seperti "operasi tanpa memotong," tetapi terma yang diterima umum perlu dipertimbangkan NOTA (Rattner dan Kalloo 2006). Istilah ini bermakna pengenalan peranti endoskopik yang fleksibel melalui orifis semula jadi sejajar vistserotomiey untuk menyediakan akses kepada rongga perut dan melakukan pembedahan. Manfaat dilihat menggunakan kaedah ini operasi terutamanya kekurangan apa-apa parut di dinding perut, mengurangkan keperluan untuk analgesia selepas pembedahan. Anda boleh menggunakan teknik yang pada pesakit dengan obesiti morbid dan tumor halangan, kerana mereka mempunyai akses melalui dinding abdomen adalah sukar dan risiko komplikasi luka adalah sangat tinggi. Terdapat prospek untuk digunakan dalam pembedahan pediatrik, terutamanya yang berkaitan dengan ketiadaan kerosakan pada dinding abdomen.

Sebaliknya, NOTA membawa risiko banyak komplikasi yang berkaitan dengan kesukaran peperiksaan dan manipulasi dalam operasi jarak jauh, lebih jelas daripada teknik video-laparoskopi.

Analisis kesusasteraan menjadikan ia mungkin untuk mengatakan bahawa, walaupun pengalaman yang agak banyak operasi di Amerika Selatan, teknik-teknik di bawah pembangunan, dan keselamatan relatif operasi setakat ini di sisi cholecystectomy laparoskopi.