Cystitis interstisial

Cystitis interstisial adalah sindrom klinikal yang gejala utama ialah sakit perut kronik, kencing kerap, kerapuhan dan nocturia (dengan air kencing steril). Di kebanyakan pesakit, jika tidak ada ulser Gunner yang ciri, ini adalah diagnosis pengecualian.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

Memandangkan kerumitan dan kekaburan kriteria diagnostik, menjalankan kajian epidemiologi amat sukar. Menurut Oravisto, di Finland pada tahun 1975, kejadian wanita dengan cystitis interstisial adalah 18,1 kasus per 100.000. Jumlah insiden pria dan wanita adalah 10,6 per 100,000. Dalam 10% pesakit, satu sista cystitis interstitial telah ditubuhkan. Pada tahun 1989, 43,500 pesakit dengan diagnosis disahkan cystitis interstitial didapati di Amerika Syarikat dalam kajian berasaskan populasi. Sedikit kemudian, pada tahun 1990, Held didiagnosis sebanyak 36.6 kes setiap 100,000. Pada tahun 1995, 8 hingga 16 kes cystitis interstisial per 100,000 penduduk telah ditemui di Belanda. Walau bagaimanapun, tiada data mengenai kelazimannya di negara kita.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Punca cystitis interstitial

Kepada faktor-faktor risiko cystitis celahan termasuk campur tangan pembedahan dalam pembedahan ginekologi, obstetrik, kolitis spastik, sindrom usus, arthritis rheumatoid, asma, kesan sampingan terhadap ubat, autoimun dan beberapa penyakit lain.

Oleh itu, walaupun pelbagai teori cystitis celahan (narusheniya kebolehtelapan sel urotelia, mekanisme autoimun, kecenderungan genetik, neurogenik dan faktor-faktor hormon atau pendedahan kepada agen toksik), etiologi dan patogenesis tidak diketahui. Dalam hal ini, rawatan pesakit dalam kategori ini adalah satu tugas yang sukar, dan kejamakan ubat yang digunakan dalam rawatan penyakit, tiada mempunyai kecekapan 100%.

[11], [12], [13], [14]

Gejala cystitis interstitial

Tanda-tanda utama cystitis celahan - sakit di bahagian pelvis, dan kerap membuang air kecil (sehingga seratus kali sehari tanpa kehadiran inkontinens) dan disimpan pada waktu malam, yang membawa kepada pengecualian sosial pesakit: 60% daripada pesakit mengelakkan hubungan seksual; bilangan bunuh diri di kalangan pesakit adalah dua kali lebih tinggi daripada penduduk.

Cystitis interstisial adalah salah satu penyebab kesakitan panggul kronik pada wanita dan prostatitis kaktikal kronik atau prostatodynia pada lelaki.

Pakai teori multifactorial perubahan dinding pundi kencing pesakit dengan cystitis celahan, termasuk perubahan dalam permukaan urotelium dan matriks extracellular, peningkatan kebolehtelapan urotelium, pengaruh sel-sel mast dan menukarkan innervation afferent dinding pundi kencing (mekanisme nejroimmunnyh).

Borang

Ulser adalah retakan, selalunya ditutup dengan fibrin menembusi lamina propria, tetapi tidak lebih mendalam daripada lapisan otot. Sekitar ulser terdapat infiltrat radang, terdiri dari limfosit dan sel plasma. Lesi ulseratif pundi kencing dengan cystitis interstisial mesti dibezakan dengan kecederaan radiasi, tuberkulosis dan tumor organ pundi kencing dan pelvis.

Hanya kehadiran ulser pundi kencing Hunner dianggap sebagai petunjuk untuk rawatan endoskopi (TUR, pembekuan, reseksi laser transuretra).

Dengan mengurangkan kapasiti pundi kencing, gangguan disertakan dengan urodynamics saluran kencing atas, melakukan pelbagai jenis plastik atau pembesaran cystectomy usus dengan pundi kencing penggantian plastik.

Hasil kajian multicenter telah menunjukkan bahwa monoterapi tidak dapat digunakan dalam merawat cystitis interstisial (sindrom pundi kencing yang menyakitkan). Berjaya hanya boleh terapi kompleks, berdasarkan ciri-ciri individu pesakit, penggunaan ubat-ubatan dengan keberkesanan yang terbukti, yang menjejaskan hubungan patogenesis penyakit yang diketahui. Oleh itu, walaupun pelbagai ubat yang digunakan untuk merawat cystitis interstisial, tiada seorang pun daripada mereka boleh dianggap benar-benar berkesan.

Ia adalah perlu untuk menjalankan kajian terkawal plasebo pelbagai rawak untuk menentukan kesesuaian menggunakan kaedah rawatan tertentu. Dan seperti yang mereka katakan pada tahun 1969, Hanash dan Pool mengenai cystitis interstisial: "... Punca itu tidak diketahui, diagnosisnya sukar, dan rawatan itu paliatif, kesan itu berpanjangan."

[15], [16], [17], [18]

Diagnostik cystitis interstitial

Pencapaian diagnosis cystitis celahan: analisis aduan pesakit (termasuk jenis soal selidik - Pelvic Pain dan Urgensi / Frequence Pesakit Skala Symptom), data pemeriksaan, cystoscopy (ulser kehadiran gunnerovskoy, glomerulations) dan DIM; ujian kalium, pengecualian lain-lain penyakit saluran kencing yang lebih rendah yang berlaku dengan gambaran klinikal yang sama.

Kriteria NIH / NIDDK untuk diagnosis cystitis interstisial

Kriteria pengecualian	Faktor positif	Kriteria Kemasukan
Usia berusia di bawah 18 tahun; Tumor pundi kencing; Batu-batu ureter, pundi kencing; Cystitis tuberculous; Cystitis bakteria; Cystitis selepas radial, Vagiti; Ketuat alat kelamin; Herpes kelamin; Diverticulum uretra; Kekerapan kencing kurang daripada 5 kali sejam; Nocturia kurang daripada 2 kali; Tempoh penyakit ini adalah kurang dari 12 bulan	Sakit di pundi kencing apabila ia diisi, ia berhenti apabila anda buang air kecil. Kesakitan yang berterusan dalam unjuran pelvis kecil, di atas pangkuan, di perineum, vagina, uretra. Kapasiti cystometric pundi kencing kurang daripada 350 ml, kurang detrusora ketidakstabilan. Glomeruli dalam cystoscopy	Kehadiran ulser Hunner dalam pundi kencing

Menurut gambaran cystoscopic, dua bentuk cystitis interstisial dibezakan: ulser (perkembangan ulser Gunner), diperhatikan dalam 6-20% kes, bukan ulser, yang dikesan lebih kerap.

Seperti yang disebutkan di atas, salah satu daripada teori perkembangan cystitis interstitial dianggap terjejas oleh lapisan glycosaminoglycan. Digunakan dalam diagnosis ujian kalium penyakit ini menunjukkan kehadiran peningkatan kebolehtelapan urothelium untuk potasium, yang. Pada gilirannya, membawa kepada kemunculan kesakitan teruk dalam pundi kencing apabila ia disuntik. Perlu diingat bahawa ujian ini mempunyai kekhususan yang rendah, dan hasil negatif tidak mengecualikan pesakit yang mempunyai cystitis interstisial.

Kaedah menjalankan ujian kalium

• Penyelesaian 1: 40 ml air steril. Dalam masa 5 minit, pesakit menilai kesakitan dan kehadiran dorongan penting untuk membuang air kecil pada sistem 5 mata.
• Penyelesaian 2: 40 ml 10% kalium klorida dalam 100 ml air steril. Dalam masa 5 minit, pesakit menilai kesakitan dan kehadiran dorongan penting untuk membuang air kecil pada sistem 5 mata.

Korelasi ujian kalium positif dan skor untuk skala PUF dalam ujian kalium

Mata oleh skala PUF	Keputusan ujian positif,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

Disebabkan oleh peningkatan sekejap progresif dan tanda-tanda penyakit, dan juga sebagai tanda-tanda spesifik yang mungkin disebabkan oleh penyakit sakit puan dan urologi lain, cystitis diagnosis celahan adalah sukar.

[19], [20], [21], [22], [23]

Rawatan cystitis interstitial

Prinsip-prinsip rawatan cystitis interstisial:

• pemulihan integriti urothelium;
• pengurangan pengaktifan neurogenik;
• Penindasan terhadap tindak balas alahan.

Menurut mekanisme tindakan, jenis utama rawatan konservatif terhadap cystitis interstisial dibahagikan kepada tiga kategori:

• ubat-ubatan yang secara langsung atau tidak langsung mengubah fungsi saraf: analgesik narkotik atau bukan narkotik, antidepresan, antihistamin, ubat anti-radang, antikolinergik, antispasmodik;
• kaedah cytodestructive yang memusnahkan sel-sel payung pundi kencing dan menyebabkan pengampunan selepas penjanaan semula mereka: hidroblocking pundi kencing, pemasangan dimethylsulfoxide, perak nitrat;
• kaedah cytoprotective, melindungi dan memulihkan lapisan mukus dalam pundi kencing. Ubat-ubatan ini termasuk polisakarida: natrium heparin, pentosa natrium polysulfat dan, mungkin, asid hyaluronik.

Persatuan Urologi Eropah membangunkan tahap bukti dan cadangan untuk rawatan cystitis interstisial (sindrom pundi kencing yang menyakitkan).

• Tahap Bukti:
  • 1a - meta-analisis atau percubaan rawak;
  • 1c - data dari sekurang-kurangnya satu percubaan rawak;
  • 2a - satu percubaan terkawal yang terancang tanpa penggabungan;
  • 2c - satu kajian yang teratur dengan jenis lain;
  • 3 kajian tidak eksperimen (kajian komparatif, siri pemerhatian);
  • 4 - jawatankuasa pakar, pendapat ahli.
• Ijazah cadangan:
• A - Cadangan klinikal adalah berdasarkan kajian berkualiti tinggi, termasuk sekurang-kurangnya satu percubaan rawak:
• B - Cadangan klinikal adalah berdasarkan kajian tanpa rawak;
• C - tidak ada ujian klinikal yang bersesuaian dengan kualiti yang sesuai.

Rawatan cystitis interstisial: penggunaan antihistamin

Histamine adalah bahan yang dikeluarkan oleh sel mast dan mendorong perkembangan sakit, vasodilation dan hiperemia. Adalah dipercayai bahawa penyusupan oleh sel mast dan pengaktifan mereka adalah salah satu daripada banyak pautan dalam patogenesis perkembangan cystitis interstisial. Teori ini juga berfungsi sebagai asas untuk penggunaan antihistamin dalam rawatan cystitis interstisial.

Hydroxyzine adalah antagonis daripada reseptor tricyclic piperazine-histamine-1. T.S. Theoharides et al. Pertama menunjukkan keberkesanan penggunaannya dalam dos 25-75 mg sehari dalam 37 dari 40 pesakit dengan cystitis interstisial.

Cimetidine adalah penghalang reseptor H2. Keberkesanan klinik cimetidine (400 mg dua kali sehari) ditunjukkan dalam prospektif kajian dua-buta, rawak, plasebo dikawal pada 34 pesakit dengan bentuk sistitis interstitial yang tidak ulseratif. Pengurangan ketara dalam gambaran klinikal dalam kumpulan pesakit yang dirawat (dari 19.7 hingga 11.3) berbanding dengan plasebo (19.4 hingga 18.7) diperolehi. Kesakitan di bahagian dada dan nocturia adalah gejala regresi yang berlaku di kebanyakan pesakit.

Harus diingat bahawa semasa biopsi sebelum dan selepas rawatan dengan antihistamin, tidak ada perubahan dalam membran mukus pundi kencing, jadi mekanisme tindakan ubat-ubatan ini masih tidak jelas.

Rawatan cystitis interstisial: penggunaan antidepresan

Amitriptyline - antidepresan tricyclic, menjejaskan aktiviti anticholinergic pusat dan periferi, mempunyai antihistamin, kesan sedatif dan menghalang reuptake serotonin dan norepinephrine.

Pada tahun 1989, Nappo et al. Pertama menunjukkan keberkesanan amitriptyline pada pesakit dengan sakit pada tulang dan kencing yang kerap. Keselamatan dan keberkesanan dadah selama 4 bulan pada dos 25-100 mg terbukti dalam kajian prospektif yang dikendalikan oleh dua-buta, rawak, dan plasebo. Kesakitan dan kencing dalam kumpulan rawatan menurun dengan ketara, kapasiti pundi kencing meningkat, tetapi tidak penting.

Selepas 19 bulan selepas tamat rawatan, tindak balas yang baik terhadap penggunaan dadah itu berterusan. Amitriptyline mempunyai kesan analgesik yang ketara dalam dos yang dianjurkan iaitu 75 mg (25-100 mg). Ia adalah lebih rendah daripada dos yang digunakan untuk merawat kemurungan (150-300 mg). Regresi gejala klinikal berkembang dengan cepat - 1-7 hari selepas permulaan dadah. Penggunaan dos lebih daripada 100 mg dikaitkan dengan risiko kematian koronari mendadak.

Lapisan glycosaminoglycan adalah sebahagian daripada sel urothelial yang sihat, yang menghalang kerosakan yang berlaku oleh pelbagai agen, termasuk agen berjangkit. Satu hipotesis pembangunan cystitis celahan rosak glikosaminoglikan lapisan dan penyebaran agen perosak ke dalam dinding pundi kencing.

Pentosan natrium polysulfat adalah mucopolysaccharide sintetik, tersedia dalam bentuk untuk pengingesan. Tindakannya terdiri daripada pembetulan kecacatan lapisan glycosaminoglaconic. Sapukan 150-200 mg dua kali sehari. Dalam kajian terkawal plasebo, terdapat pengurangan kencing, penurunan mendesak, tetapi tiada nocturia. Nickel et al., Menggunakan dos yang berlainan ubat, membuktikan bahawa peningkatan mereka tidak membawa kepada peningkatan yang lebih penting dalam kualiti hidup pesakit. Nilai tertentu mempunyai tempoh ubat. Pentadbiran natrium polysulfate pentosan lebih sesuai untuk bentuk sistitis interstitial yang tidak ulseratif.

Kesan sampingan ubat pada dos 100 mg tiga kali sehari diperhatikan agak jarang (kurang daripada 4% pesakit). Antaranya, kita boleh perhatikan alopecia yang boleh terbalik, cirit-birit, mual dan ruam. Sangat jarang ada pendarahan. Memandangkan ubat in vitro meningkatkan percambahan sel-sel kanser payudara MCF-7, ia harus digunakan dengan berhati-hati pada pesakit berisiko tinggi untuk membangunkan tumor dan wanita ini pada usia pra-menopaus.

Ubat oral lain yang pernah digunakan dalam rawatan cystitis interstitial termasuk nifedipine, misoprostol, methotrexate, montelukast, prednisolone, cyclosporine. Walau bagaimanapun, kumpulan pesakit yang mengambil ubat agak kecil (dari 9 hingga 37 pesakit), dan keberkesanan ubat-ubatan ini tidak terbukti secara statistik.

Menurut L. Parsons (2003), rawatan cystitis interstisial menggunakan ubat-ubatan berikut boleh berjaya dalam 90% pesakit:

• Pentosan sodium polysulfate (dalam) 300-900 mg / hari atau natrium heparin (intravesikal) 40,000 IU setiap dalam 8 ml 1% lidocaine dan 3 ml larutan natrium klorida isotonik;
• hidroksizin pada 25 mg setiap malam (50-100 mg setiap musim bunga dan musim luruh);
• amitriptyline pada 25 mg setiap malam (50 mg setiap 4-8 minggu) atau fluoxetine 10-20 mg / hari.

Rawatan cystitis interstisial: natrium heparin

Memandangkan kerosakan pada lapisan glycosaminoglycan adalah salah satu faktor perkembangan cystitis interstisial, natrium heparin digunakan sebagai analog dari lapisan mucopolysaccharide. Di samping itu, ia mempunyai kesan anti-radang, menghalang angiogenesis dan perkembangan fibroblas dan otot licin. Parsons et al. Menunjukkan keberkesanan 10,000 IU natrium heparin 3 kali seminggu selama 3 bulan di 56% pesakit; Pengembalian berterusan selama 6-12 bulan (dalam 50% pesakit).

Penggunaan natrium heparin selepas kursus pentadbiran intravesies dimetil sulfoksida dianggap kaedah rawatan yang berkesan.

Keputusan yang baik diperoleh dengan suntikan intravesikal natrium heparin dengan hidrokortison dalam kombinasi dengan oxybutynin dan tolterodine. Keberkesanan kaedah adalah 73%.

Rawatan cystitis interstisial: asid hyaluronik

Asid hyaluronik adalah komponen lapisan glycosaminoglycan yang terkandung dalam kepekatan yang tinggi dalam lapisan subepithelial dinding pundi kencing dan direka untuk melindungi dindingnya daripada komponen air kencing yang menjengkelkan. Di samping itu, asid hyaluronik mengikat radikal bebas dan berfungsi sebagai imunomodulator.

Morales et al. Keberkesanan pentadbiran intravesia asid hyaluronik (sekali seminggu selama 40 mg selama 4 minggu) telah diperiksa. Penambahbaikan ditakrifkan sebagai penurunan keparahan gejala dengan lebih daripada 50%. Keberkesanan penggunaan meningkat daripada 56% selepas pentadbiran selama 4 minggu hingga 71% selepas permohonan selama 12 minggu. Kesannya berlangsung selama 20 minggu. Tiada bukti ketoksikan yang ditemui.

Rawatan cystitis interstisial: dimethylsulfoxide

Kesan ubat ini didasarkan pada peningkatan kebolehtelapan membran, tindakan anti-radang dan analgesik. Di samping itu, ia menggalakkan pemisahan kolagen, kelonggaran dinding otot, pelepasan histamin oleh sel mast.

Tiga kajian menunjukkan penurunan keparahan gejala dalam 50-70% pesakit yang menggunakan dimetilsulfoxide dalam kepekatan 50%. Perez Marrero et al. Dalam kajian terkawal plasebo, 33 pesakit mengesahkan keberkesanan (dalam 93% kes) pentadbiran intravesies dimethylsulfoxide berbanding plasebo (35%). Data yang disahkan oleh UDI, soal selidik, diari kencing. Walau bagaimanapun, selepas empat kursus rawatan, kadar pengulangan adalah 59%.

Rawatan cystitis interstisial: penggunaan terapi BCG

Justifikasi patogenetik untuk penggunaan vaksin untuk immunotherapy kanser pundi kencing BCG termasuk disysulasi kekebalan dengan perkembangan kemungkinan ketidakseimbangan antara sel penolong T2 dan T2. Pentadbiran intravena vaksin adalah kaedah imunoterapi untuk kanser pundi kencing.

Data mengenai keberkesanan terapi BCG sangat kontroversi - dari 21 hingga 60%. Kajian ICCTG menunjukkan bahawa merawat cystitis interstitial dengan penggunaan vaksin untuk imunoterapi kanser pundi kencing BCG dengan gejala klinikal yang ringan dan teruk adalah tidak praktikal.

Dalam kajian perbandingan penggunaan dimetil sulfoksida dan vaksin untuk imunoterapi kanser BCG, terapi menunjukkan bahawa terapi BCG tidak bermanfaat.

Tindakan adalah berdasarkan kepada nekrosis iskemia hujung saraf deria di dinding pundi kencing meningkatkan kepekatan faktor heparin bersekutu pertumbuhan dan mengubah suai mikrovaskulyarizatsii, tetapi pada masa Bukti kaedah rawatan - ZS.

Tidak disarankan untuk melakukan neuromodulasi sakral di luar jabatan khusus (tahap bukti - ZV).