Cystitis interstisial

Cystitis interstisial adalah sindrom klinikal, simptom utamanya dianggap sebagai sakit pelvis kronik, kencing yang menyakitkan yang kerap, desakan imperatif dan nokturia (dengan kehadiran air kencing steril). Dalam kebanyakan pesakit, jika tiada ulser Hunner, yang merupakan ciri penyakit ini, ini adalah diagnosis pengecualian.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Memandangkan kerumitan dan kekaburan kriteria diagnostik, kajian epidemiologi amat sukar. Menurut Oravisto, di Finland pada tahun 1975 kejadian cystitis interstisial pada wanita adalah 18.1 kes setiap 100,000; insiden gabungan lelaki dan wanita ialah 10.6 setiap 100,000. Cystitis interstisial yang teruk telah didiagnosis dalam 10% pesakit. Pada tahun 1989, kajian populasi di Amerika Syarikat mendapati 43,500 pesakit dengan diagnosis disahkan cystitis interstisial. Tidak lama kemudian, pada tahun 1990, Held mendiagnosis 36.6 kes penyakit bagi setiap 100,000. Pada tahun 1995, di Belanda, 8 hingga 16 kes sistitis interstisial ditemui bagi setiap 100,000 penduduk. Walau bagaimanapun, tiada data mengenai kelazimannya di negara kita.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Punca cystitis interstisial

Faktor risiko untuk perkembangan cystitis interstisial termasuk campur tangan pembedahan dalam ginekologi, obstetrik, kolitis spastik, sindrom iritasi usus, rheumatoid arthritis, asma bronkial, tindak balas alahan terhadap ubat-ubatan, autoimun dan beberapa penyakit lain.

Oleh itu, walaupun terdapat kepelbagaian teori perkembangan cystitis interstisial (kebolehtelapan sel urothelial terjejas, mekanisme autoimun, kecenderungan genetik, faktor neurogenik dan hormon atau pendedahan kepada agen toksik), etiologi dan patogenesisnya tidak diketahui. Dalam hal ini, rawatan kategori pesakit ini adalah tugas yang kompleks, dan daripada banyak ubat yang digunakan dalam rawatan penyakit, tiada satu pun yang berkesan 100%.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gejala cystitis interstisial

Gejala utama cystitis interstisial adalah sakit di kawasan pelvis dan kerap membuang air kecil (sehingga seratus kali sehari tanpa inkontinensia) dan berterusan pada waktu malam, yang membawa kepada penyelewengan sosial pesakit: 60% pesakit mengelakkan hubungan seksual; bilangan kes bunuh diri dalam kalangan pesakit adalah dua kali lebih tinggi daripada populasi.

Cystitis interstitial adalah salah satu punca sakit pelvis kronik pada wanita dan prostatitis abakteria kronik atau prostatodynia pada lelaki.

Teori multifaktorial perubahan dinding pundi kencing pada pesakit dengan cystitis interstisial telah diterima pakai, termasuk perubahan pada permukaan urothelium dan matriks ekstraselular, peningkatan kebolehtelapan urothelium, pengaruh sel mast, dan perubahan dalam pemuliharaan aferen dinding pundi kencing (mekanisme neuroimun).

Borang

Ulser adalah rekahan, selalunya ditutup dengan fibrin, menembusi ke dalam lamina propria, tetapi tidak lebih dalam daripada lapisan otot. Infiltrat keradangan yang terdiri daripada limfosit dan sel plasma berlaku di sekitar ulser. Lesi ulseratif pundi kencing dalam cystitis interstisial mesti dibezakan daripada kecederaan radiasi, batuk kering dan tumor pundi kencing dan organ pelvis.

Hanya kehadiran ulser Hunner pada pundi kencing dianggap sebagai petunjuk untuk rawatan endoskopik (TUR, pembekuan, reseksi laser transurethral).

Apabila kapasiti pundi kencing berkurangan, disertai dengan gangguan dalam urodinamik saluran kencing atas, pelbagai jenis plastik usus pembesaran atau cystectomy dengan pembedahan plastik penggantian pundi kencing dilakukan.

Hasil kajian multicenter telah membuktikan bahawa monoterapi tidak boleh digunakan dalam rawatan cystitis interstisial (sindrom pundi kencing yang menyakitkan). Hanya terapi kompleks berdasarkan ciri-ciri individu pesakit, penggunaan ubat-ubatan dengan keberkesanan yang terbukti, mempengaruhi pautan yang diketahui patogenesis penyakit boleh berjaya. Oleh itu, walaupun pelbagai ubat yang digunakan untuk merawat cystitis interstisial, tiada satu pun daripada mereka boleh dianggap berkesan sepenuhnya.

Kajian terkawal plasebo rawak berbilang pusat diperlukan untuk memutuskan sama ada satu atau kaedah rawatan lain sesuai. Dan seperti yang dikatakan oleh Hanash dan Pool tentang cystitis interstisial pada tahun 1969: "... puncanya tidak diketahui, diagnosisnya sukar, dan rawatannya paliatif, kesannya tidak lama."

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostik cystitis interstisial

Peringkat utama diagnostik cystitis interstisial: analisis aduan pesakit (termasuk pelbagai jenis soal selidik - Sakit Pelvis dan Skala Simptom Kekerapan/Kekerapan Pesakit), data pemeriksaan, cystoscopy (kehadiran ulser Hunner, glomerulasi) dan UDI; ujian kalium, pengecualian penyakit lain saluran kencing yang lebih rendah, yang berlaku dengan gambaran klinikal yang serupa.

Kriteria NIH/NIDDK untuk diagnosis cystitis interstisial

Kriteria pengecualian	Faktor positif	Kriteria Kemasukan
Umur di bawah 18 tahun; Tumor pundi kencing; Batu ureter, pundi kencing; Cystitis tuberkulosis; Cystitis bakteria; Sistitis selepas radiasi, Vaginitis; Tumor alat kelamin; Herpes genital; Diverticulum uretra; Kekerapan buang air kecil kurang daripada 5 kali sejam; Nocturia kurang daripada 2 kali; Tempoh penyakit kurang daripada 12 bulan	Sakit pada pundi kencing apabila ia penuh, yang berkurangan semasa membuang air kecil. Sakit berterusan di kawasan pelvis, di atas pubis, di perineum, faraj, uretra. Kapasiti sistometri pundi kencing adalah kurang daripada 350 ml, tiada ketidakstabilan detrusor. Glomerulasi dalam cystoscopy	Kehadiran ulser Hunner dalam pundi kencing

Menurut gambar cystoscopic, dua bentuk cystitis interstisial dibezakan: ulseratif (perkembangan ulser Hunner), diperhatikan dalam 6-20% kes, bukan ulseratif, yang dikesan lebih kerap.

Seperti yang dinyatakan di atas, salah satu teori perkembangan cystitis interstisial dianggap sebagai kerosakan pada lapisan glikosaminoglikan. Ujian kalium yang digunakan dalam diagnosis penyakit ini menunjukkan kehadiran peningkatan kebolehtelapan urothelium untuk kalium, yang seterusnya membawa kepada berlakunya kesakitan yang teruk pada pundi kencing apabila ia diperkenalkan. Perlu diingatkan bahawa ujian ini mempunyai kekhususan yang rendah, dan hasil negatif tidak mengecualikan kehadiran cystitis interstisial pada pesakit.

Kaedah untuk menjalankan ujian kalium

• Penyelesaian 1: 40 ml air steril. Dalam masa 5 minit, pesakit menilai kesakitan dan kehadiran keinginan mendesak untuk membuang air kecil menggunakan sistem 5 mata.
• Penyelesaian 2: 40 ml 10% kalium klorida dalam 100 ml air steril. Dalam masa 5 minit, pesakit menilai kesakitan dan kehadiran keinginan mendesak untuk membuang air kecil menggunakan sistem 5 mata.

Korelasi ujian kalium positif dan skor skala PUF semasa ujian kalium

Skor skala PUF	Keputusan ujian positif, %
10-14	75
15-19	79
>20	94

Oleh kerana peningkatan yang berselang-seli dan progresif dalam tanda-tanda penyakit, serta gejala yang tidak spesifik, yang mungkin disebabkan oleh penyakit ginekologi dan urologi lain, mendiagnosis cystitis interstisial agak sukar.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Rawatan cystitis interstisial

Prinsip rawatan cystitis interstisial:

• pemulihan integriti urothelium;
• pengurangan pengaktifan neurogenik;
• penindasan lata tindak balas alahan.

Berdasarkan mekanisme tindakan, jenis utama rawatan konservatif untuk cystitis interstisial dibahagikan kepada tiga kategori:

• ubat-ubatan yang secara langsung atau tidak langsung mengubah fungsi saraf: analgesik narkotik atau bukan narkotik, antidepresan, antihistamin, ubat anti-radang, antikolinergik, antispasmodik;
• kaedah cytodestructive yang memusnahkan sel payung pundi kencing dan membawa kepada pengampunan selepas penjanaan semula mereka: hydrobougienage pundi kencing, penanaman dimetil sulfoksida, perak nitrat;
• kaedah sitoprotektif yang melindungi dan memulihkan lapisan musin dalam pundi kencing. Ubat-ubatan ini termasuk polisakarida: natrium heparin, natrium pentosan polysulfate dan, mungkin, asid hyaluronik.

Persatuan Urologi Eropah telah membangunkan tahap bukti dan cadangan untuk rawatan cystitis interstisial (sindrom pundi kencing yang menyakitkan).

• Tahap bukti:
  • 1a - data daripada meta-analisis atau percubaan rawak;
  • 1c - data daripada sekurang-kurangnya satu kajian rawak;
  • 2a - satu kajian terkawal yang direka bentuk dengan baik tanpa rawak;
  • 2c - satu kajian yang teratur dari jenis lain;
  • 3 penyelidikan bukan eksperimen (penyelidikan perbandingan, siri pemerhatian);
  • 4 - jawatankuasa pakar, pendapat pakar.
• Tahap pengesyoran:
• A - Pengesyoran klinikal adalah berdasarkan penyelidikan berkualiti tinggi, termasuk sekurang-kurangnya satu percubaan rawak:
• B - cadangan klinikal adalah berdasarkan kajian tanpa rawak;
• C - kekurangan kajian klinikal yang berkenaan dengan kualiti yang mencukupi.

Rawatan cystitis interstisial: penggunaan antihistamin

Histamin adalah bahan yang dikeluarkan oleh sel mast dan mendorong perkembangan kesakitan, vasodilatasi dan hiperemia. Secara amnya diterima bahawa penyusupan dan pengaktifan sel mast adalah salah satu daripada banyak pautan dalam patogenesis cystitis interstisial. Teori ini berfungsi sebagai asas untuk penggunaan antihistamin dalam rawatan cystitis interstisial.

Hydroxyzine ialah antagonis reseptor piperazine-histamin-1 trisiklik. TS Theoharides et al. adalah yang pertama melaporkan keberkesanannya pada dos 25-75 mg sehari dalam 37 daripada 40 pesakit dengan cystitis interstisial.

Cimetidine adalah penyekat reseptor H2. Keberkesanan klinikal cimetidine (400 mg dua kali sehari) telah terbukti dalam kajian prospektif double-blind, rawak, terkawal plasebo dalam 34 pesakit dengan cystitis interstisial bukan ulser. Penurunan ketara dalam keterukan gambar klinikal diperolehi dalam kumpulan pesakit yang menerima rawatan (dari 19.7 hingga 11.3) berbanding dengan plasebo (19.4 hingga 18.7). Kesakitan di atas pubis dan nokturia adalah simptom yang mengalami kemunduran pada kebanyakan pesakit.

Perlu diingatkan bahawa tiada perubahan dalam mukosa pundi kencing dikesan semasa biopsi sebelum dan selepas rawatan dengan antihistamin, jadi mekanisme tindakan ubat-ubatan ini masih tidak jelas.

Rawatan cystitis interstisial: penggunaan antidepresan

Amitriptyline ialah antidepresan trisiklik yang menjejaskan aktiviti antikolinergik pusat dan periferal, mempunyai kesan antihistamin, sedatif dan menghalang pengambilan semula serotonin dan norepinephrine.

Pada tahun 1989, Nappo et al. pertama kali menunjukkan keberkesanan amitriptyline pada pesakit dengan sakit suprapubik dan kerap membuang air kecil. Keselamatan dan keberkesanan ubat selama 4 bulan pada dos 25-100 mg telah terbukti dalam kajian prospektif double-blind, rawak, terkawal plasebo. Kesakitan dan kesegeraan kencing dalam kumpulan rawatan berkurangan dengan ketara, kapasiti pundi kencing meningkat, tetapi tidak ketara.

Sembilan belas bulan selepas tamat rawatan, tindak balas yang baik terhadap ubat itu dikekalkan. Amitriptyline mempunyai kesan analgesik yang ketara pada dos yang disyorkan 75 mg (25-100 mg). Ia lebih rendah daripada dos yang digunakan untuk merawat kemurungan (150-300 mg). Regresi gejala klinikal berkembang agak cepat - 1-7 hari selepas permulaan mengambil ubat. Penggunaan dos melebihi 100 mg dikaitkan dengan risiko kematian koronari mengejut.

Lapisan glikosaminoglikan adalah sebahagian daripada sel urothelial yang sihat yang menghalang kerosakan kepada yang terakhir oleh pelbagai agen, termasuk yang berjangkit. Salah satu hipotesis untuk perkembangan cystitis interstisial ialah kerosakan pada lapisan glikosaminoglikan dan penyebaran agen merosakkan ke dalam dinding pundi kencing.

Natrium polysulfate pentosan ialah mucopolysaccharide sintetik yang dihasilkan dalam bentuk untuk pentadbiran lisan. Tindakannya terdiri daripada pembetulan kecacatan lapisan glikosaminoglikan. Ia digunakan pada 150-200 mg dua kali sehari. Dalam kajian terkawal plasebo, pengurangan kencing, penurunan dalam keadaan mendesak, tetapi bukan nokturia, telah dicatatkan. Nickel et al., menggunakan pelbagai dos ubat, membuktikan bahawa peningkatan mereka tidak membawa kepada peningkatan yang lebih ketara dalam kualiti hidup pesakit. Tempoh penggunaan ubat adalah kepentingan tertentu. Pelantikan natrium polysulfate pentosan adalah lebih sesuai untuk bentuk bukan ulser sistitis interstisial.

Kesan sampingan ubat pada dos 100 mg tiga kali sehari diperhatikan agak jarang (kurang daripada 4% pesakit). Antaranya ialah alopecia boleh balik, cirit-birit, loya dan ruam. Pendarahan berlaku sangat jarang. Memandangkan ubat in vitro meningkatkan pembiakan sel kanser payudara MCF-7, ia harus ditetapkan dengan berhati-hati kepada pesakit yang berisiko tinggi untuk mengembangkan tumor ini dan wanita usia pramenopaus.

Ubat oral lain yang pernah digunakan untuk merawat cystitis interstisial termasuk nifedipine, misoprostol, methotrexate, montelukast, prednisolone, dan cyclosporine. Walau bagaimanapun, kumpulan pesakit yang mengambil ubat adalah agak kecil (dari 9 hingga 37 pesakit), dan keberkesanan ubat ini belum terbukti secara statistik.

Menurut L. Parsons (2003), rawatan cystitis interstisial menggunakan ubat berikut boleh berjaya dalam 90% pesakit:

• pentosan sodium polysulfate (secara lisan) 300-900 mg/hari atau natrium heparin (intravesically) 40 ribu IU dalam 8 ml 1% lidocaine dan 3 ml larutan natrium klorida isotonik;
• hydroxyzine 25 mg pada waktu malam (50-100 mg pada musim bunga dan musim luruh);
• amitriptyline 25 mg pada waktu malam (50 mg setiap 4-8 minggu) atau fluoxetine 10-20 mg/hari.

Rawatan cystitis interstisial: natrium heparin

Memandangkan kerosakan pada lapisan glikosaminoglikan adalah salah satu faktor dalam perkembangan cystitis interstisial, natrium heparin digunakan sebagai analog lapisan mucopolysaccharide. Di samping itu, ia mempunyai kesan anti-radang, menghalang angiogenesis dan percambahan fibroblas dan otot licin. Parsons et al. menunjukkan keberkesanan pemberian 10 ribu IU natrium heparin 3 kali seminggu selama 3 bulan dalam 56% pesakit; remisi berterusan selama 6-12 bulan (dalam 50% pesakit).

Penggunaan natrium heparin selepas kursus pentadbiran intravesikal dimetil sulfoksida dianggap sebagai kaedah rawatan yang berkesan.

Keputusan yang baik diperolehi dengan pentadbiran intravesikal natrium heparin dengan hidrokortison dalam kombinasi dengan oxybutynin dan tolterodine. Keberkesanan kaedah adalah 73%.

Rawatan cystitis interstisial: asid hyaluronik

Asid hyaluronik ialah komponen lapisan glikosaminoglikan, yang terdapat dalam kepekatan tinggi dalam lapisan subepitelium dinding pundi kencing dan direka untuk melindungi dindingnya daripada komponen air kencing yang merengsa. Selain itu, asid hyaluronik mengikat radikal bebas dan bertindak sebagai imunomodulator.

Morales et al. menyiasat keberkesanan pentadbiran intravesikal asid hyaluronik (40 mg sekali seminggu selama 4 minggu). Penambahbaikan ditakrifkan sebagai pengurangan keterukan gejala lebih daripada 50%. Keberkesanan penggunaan meningkat daripada 56% selepas pentadbiran selama 4 minggu kepada 71% selepas penggunaan selama 12 minggu. Kesannya dikekalkan selama 20 minggu. Tiada tanda-tanda ketoksikan dadah dikesan.

Rawatan cystitis interstisial: dimetil sulfoksida

Kesan ubat adalah berdasarkan peningkatan kebolehtelapan membran, tindakan anti-radang dan analgesik. Selain itu, ia menggalakkan pembubaran kolagen, kelonggaran dinding otot, dan pembebasan histamin oleh sel mast.

Tiga kajian telah dijalankan menunjukkan pengurangan keterukan gejala dalam 50-70% pesakit yang menggunakan dimetil sulfoksida pada kepekatan 50%. Perez Marrero et al. dalam kajian terkawal plasebo dalam 33 pesakit mengesahkan keberkesanan (dalam 93% kes) pentadbiran intravesikal dimetil sulfoksida berbanding dengan plasebo (35%). Data telah disahkan oleh UDI, soal selidik, dan diari kencing. Walau bagaimanapun, selepas empat kursus rawatan, kadar pengulangan penyakit adalah 59%.

Rawatan cystitis interstisial: penggunaan terapi BCG

Rasional patogenetik untuk penggunaan vaksin BCG untuk imunoterapi kanser pundi kencing termasuk disregulasi imun dengan kemungkinan perkembangan ketidakseimbangan antara pembantu T2 dan T2. Pentadbiran vaksin secara intravesikal adalah kaedah imunoterapi untuk kanser pundi kencing dangkal.

Data mengenai keberkesanan terapi BCG sangat bercanggah - dari 21 hingga 60%. Kajian ICCTG menunjukkan bahawa adalah tidak sesuai untuk merawat cystitis interstisial dengan penggunaan vaksin BCG untuk imunoterapi kanser pundi kencing dengan gejala klinikal yang sederhana dan teruk.

Kajian perbandingan penggunaan dimetil sulfoksida dan vaksin BCG untuk imunoterapi kanser pundi kencing menunjukkan bahawa tiada kelebihan terapi BCG ditemui.

Tindakannya adalah berdasarkan nekrosis iskemik hujung saraf deria di dinding pundi kencing, peningkatan dalam kepekatan faktor pertumbuhan terikat heparin dan perubahan dalam mikrovaskularisasi, tetapi pada masa ini tahap bukti untuk kaedah rawatan ini ialah 3C.

Ia tidak disyorkan untuk melakukan neuromodulasi sakral di luar jabatan khusus (tahap bukti - 3B).