Demensia dengan badan Lewy.

Demensia dengan badan Lewy adalah kehilangan fungsi kognitif kronik yang dicirikan oleh penampilan kemasukan intraselular yang dipanggil badan Lewy dalam sitoplasma neuron kortikal. Penyakit ini dicirikan oleh kemerosotan progresif ingatan, pertuturan, praksis, dan pemikiran.

Ciri klinikal tersendiri demensia dengan badan Lewy termasuk turun naik dalam status mental, keadaan kekeliruan sementara, halusinasi (biasanya visual), dan peningkatan sensitiviti kepada neuroleptik. Demensia dengan badan Lewy lebih biasa pada lelaki berbanding wanita. Perkembangan penyakit ini mungkin lebih cepat daripada penyakit Alzheimer.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Demensia dengan badan Lewy adalah jenis demensia ketiga yang paling biasa. Permulaan penyakit ini biasanya diperhatikan selepas umur 60 tahun.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenesis

Secara patologi, demensia dengan badan Lewy dicirikan oleh kehadiran perubahan ciri penyakit Parkinson (PD) dalam kombinasi dengan atau tanpa perubahan jenis Alzheimer. Dalam demensia dengan badan Lewy, badan Lewy dikesan dalam neuron kortikal dalam kombinasi dengan plak nyanyuk atau tanpa perubahan jenis Alzheimer. Istilah "demensia dengan badan Lewy" telah dicadangkan pada tahun 1995 oleh Persidangan Kerja Antarabangsa mengenai masalah ini. Sebelum ini, penyakit ini dirujuk sebagai penyakit badan Lewy meresap, demensia nyanyuk dengan badan Lewy, dan varian penyakit Alzheimer dengan badan Lewy.

Badan Cortical Lewy, ciri patologi utama demensia dengan badan Lewy, ditemui dalam 15-25% pesakit dengan demensia. Kajian patologi menunjukkan bahawa pesakit dengan demensia dengan badan Lewy sering salah didiagnosis secara klinikal sebagai menghidap penyakit Alzheimer.

Diffuse Lewy Body Disease (DLBD) dicirikan oleh demensia, gangguan psikotik, dan gejala ekstrapiramidal (parkinsonisme). Gabungan demensia, yang dicirikan oleh turun naik (kadang-kadang tajam) dalam keparahannya, gangguan psikotik dengan halusinasi visual sementara (lebih daripada 90% pesakit) yang tidak diprovokasi oleh ubat antiparkinson, dan parkinsonisme, yang manifestasinya tidak sesuai dengan kriteria diagnostik penyakit Parkinson, harus menjadi asas untuk mengesyaki DLBD. DLBD adalah lebih biasa daripada yang didiagnosis.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gejala demensia dengan badan Lewy.

Kerosakan kognitif awal adalah serupa dengan jenis demensia yang lain. Walau bagaimanapun, gejala ekstrapiramidal berbeza daripada penyakit Parkinson: dalam demensia dengan badan Lewy, gegaran tidak muncul pada peringkat awal penyakit, ketegaran paksi dan gangguan gaya berjalan pada mulanya berlaku, dan defisit neurologi cenderung simetri.

Turun naik kognitif adalah gejala yang agak spesifik bagi demensia badan Lewy.

Tempoh pesakit berjaga-jaga, dengan tingkah laku dan orientasi yang boleh difahami mungkin bergantian dengan tempoh kekeliruan dan tidak bertindak balas terhadap soalan, yang biasanya berlangsung selama beberapa hari atau minggu, tetapi kemudian memberi laluan sekali lagi kepada keupayaan untuk membuat hubungan.

Ingatan terjejas, tetapi defisitnya lebih banyak disebabkan oleh perubahan dalam tahap terjaga dan defisit perhatian berbanding kemerosotan sebenar proses mnestik, jadi ingatan peristiwa baru-baru ini terjejas kurang daripada ingatan berjujukan untuk nombor (keupayaan untuk mengulang 7 nombor ke hadapan dan 5 dalam urutan terbalik). Mengantuk yang berlebihan adalah perkara biasa. Kebolehan konstruktif spatial dan visual visual (ujian untuk pembinaan, melukis jam, menyalin angka) lebih terjejas daripada fungsi kognitif yang lain. Oleh itu, demensia dengan badan Lewy sukar dibezakan daripada kecelaruan, dan semua pesakit yang mempamerkan gejala di atas perlu diperiksa untuk kecelaruan.

Halusinasi visual adalah biasa dan kerap, tidak seperti halusinasi jinak penyakit Parkinson. Halusinasi pendengaran, penciuman dan sentuhan adalah kurang biasa.

Dalam 50-65% pesakit, khayalan yang kompleks, sifat pelik berlaku, yang berbeza daripada penyakit Alzheimer, di mana khayalan penganiayaan mudah lebih biasa. Gangguan vegetatif biasanya berkembang dengan berlakunya keadaan syncopal yang tidak dapat dijelaskan. Gangguan vegetatif boleh berlaku serentak dengan kemunculan defisit kognitif atau selepas kejadiannya. Peningkatan sensitiviti kepada antipsikotik adalah tipikal.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostik demensia dengan badan Lewy.

Diagnosis dibuat secara klinikal, tetapi sensitiviti dan kekhususan diagnosis adalah rendah. Diagnosis dianggap (diambil kira) sebagai kemungkinan dengan kehadiran 2-3 tanda - turun naik perhatian, halusinasi visual dan parkinsonisme - dan mungkin jika hanya satu daripada mereka dikesan. Bukti yang mengesahkan diagnosis berulang jatuh, pengsan dan peningkatan sensitiviti kepada antipsikotik. Pertindihan simptom demensia dengan badan Lewy dan penyakit Parkinson boleh merumitkan diagnosis. Jika defisit motor yang wujud dalam penyakit Parkinson mendahului dan lebih ketara daripada kemerosotan kognitif, diagnosis penyakit Parkinson biasanya dibuat. Jika gangguan kognitif awal dan perubahan tingkah laku mendominasi, diagnosis demensia dengan badan Lewy dibuat.

CT dan MRI tidak biasa tetapi pada mulanya berguna dalam mengenal pasti punca demensia yang lain. Tomografi pancaran positron deoksiglukosa berlabel Fluorin-18 dan CT pancaran foton tunggal (SPECT) dengan ¹²³ I-FP-CIT (Nw-fluoropropyl-2b-carbomethoxy-3b-[4-iodophenyl]tropane), terbitan fluoroalkil bagi kokain, mungkin tidak berguna dalam badan pengenalpastian Lew secara rutin. Diagnosis muktamad memerlukan autopsi otak.

Kriteria klinikal untuk diagnosis penyakit badan Lewy meresap (DLBD):

• Tanda wajib: penurunan progresif dalam fungsi kognitif dalam bentuk demensia frontal-subkortikal
• Selain itu, sekurang-kurangnya 2 daripada 3 ciri berikut diperlukan untuk diagnosis berkemungkinan penyakit badan Lewy meresap dan 1 ciri untuk kemungkinan diagnosis penyakit badan Lewy meresap:
  • turun naik dalam keterukan gangguan kognitif
  • halusinasi visual sementara
  • gejala motor parkinsonisme (tidak dikaitkan dengan mengambil neuroleptik

Kriteria diagnostik tambahan untuk penyakit badan Lewy meresap termasuk: peningkatan sensitiviti kepada neuroleptik, jatuh berulang, keadaan syncopal, halusinasi modaliti lain.

Diagnosis yang boleh dipercayai bagi penyakit badan Lewy meresap hanya boleh dilakukan dengan pemeriksaan patomorfologi.

Diagnosis penyakit badan Lewy yang meresap dianggap tidak mungkin dengan adanya gejala strok sebelumnya, perubahan dalam pengimejan neuro, atau pengesanan mana-mana penyakit otak atau fizikal lain yang boleh menjelaskan gambaran klinikal yang diperhatikan.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnosis pembezaan

Ciri-ciri yang membezakan demensia dengan badan Lewy daripada penyakit Alzheimer dan penyakit Parkinson:

APOE-64 adalah faktor risiko demensia dengan badan Lewy. Walau bagaimanapun, dari segi kelaziman genotip APOE-64, demensia dengan badan Lewy menduduki kedudukan pertengahan antara penyakit Parkinson dan penyakit Alzheimer. Ini mungkin menunjukkan bahawa demensia dengan badan Lewy adalah gabungan penyakit Alzheimer dan penyakit Parkinson.

Pada pesakit demensia dengan badan Lewy (tanpa perubahan patomorfologi Alzheimer yang seiring), usia permulaan demensia adalah lebih rendah, dan penyakit ini lebih kerap daripada kombinasi dengan perubahan Alzheimer bermula dengan parkinsonisme, yang kemudiannya disertai demensia. Pesakit demensia dengan badan Lewy menunjukkan prestasi yang lebih teruk pada ujian praksis, tetapi menghadapi lebih baik dengan ujian pembiakan bahan yang dihafal, dan juga mempunyai turun naik yang lebih ketara dalam tahap terjaga daripada pesakit dengan penyakit Alzheimer. Halusinasi visual lebih kerap diperhatikan dalam demensia dengan badan Lewy berbanding penyakit Alzheimer, walaupun sensitiviti tanda ini dalam diagnosis pembezaan demensia dengan badan Lewy dan penyakit Alzheimer agak rendah. Dalam demensia dengan badan Lewy, tahap asid homovanillic yang lebih rendah didapati dalam cecair serebrospinal berbanding penyakit Alzheimer, yang mungkin mencerminkan perubahan dalam metabolisme dopamin dalam demensia dengan badan Lewy. Dalam demensia dengan badan Lewy, seperti dalam penyakit Parkinson, terdapat pengurangan ketara dalam bilangan neuron penghasil dopamin dalam substantia nigra.

Keterukan demensia dalam penyakit Alzheimer dan demensia dengan badan Lewy berkorelasi dengan bilangan badan Lewy, penurunan aktiviti choline acetyltransferase, dan bilangan kusut neurofibrillary dan plak neuritik. Walau bagaimanapun, berbeza dengan penyakit Alzheimer, dalam demensia dengan badan Lewy tidak ada hubungan antara keterukan demensia dan bilangan kusut neurofibrillary dalam neokorteks, atau dengan tahap aktiviti antisynaptophysin, yang mencerminkan ketumpatan sinaptik. Dalam demensia dengan badan Lewy, gegaran berehat adalah kurang biasa, asimetri gejala parkinson kurang ketara, tetapi ketegaran yang lebih teruk diperhatikan daripada penyakit Parkinson.

Rawatan demensia dengan badan Lewy.

Demensia dengan badan Lewy adalah gangguan progresif dengan prognosis yang buruk. Rawatan secara amnya menyokong. Rivastigmine 1.5 mg secara lisan seperti yang ditunjukkan, dititrasi sehingga 6 mg seperti yang diperlukan, boleh meningkatkan kerosakan kognitif. Inhibitor kolinesterase lain juga boleh membantu. Kira-kira separuh daripada pesakit bertindak balas terhadap ubat antiparkinsonian untuk gejala ekstrapiramidal, tetapi manifestasi psikiatri penyakit itu bertambah buruk. Jika ubat antiparkinsonian diperlukan, levadopa lebih disukai.

Antipsikotik tradisional, walaupun dalam dos yang sangat rendah, membawa kepada kemerosotan mendadak gejala ekstrapiramidal, dan lebih baik menolaknya.

Rawatan Parkinsonisme

Ubat antiparkinson pada pesakit demensia dengan badan Lewy sering menyebabkan gangguan psikotik. Jika parkinsonisme mengganggu kehidupan pesakit, ubat levodopa boleh digunakan untuk membetulkannya, tetapi secara purata ia kurang berkesan berbanding penyakit Parkinson. Secara umum, data yang diterbitkan setakat ini mengenai keberkesanan ubat antiparkinson dalam demensia dengan badan Lewy tidak mencukupi. Baclofen juga telah dicadangkan untuk mengurangkan ketegaran.

Rawatan gangguan psikotik

Farmakoterapi halusinasi dan gangguan khayalan pada pesakit demensia dengan badan Lewy adalah rumit oleh peningkatan sensitiviti mereka terhadap neuroleptik. Dalam demensia dengan badan Lewy, rawatan dengan neuroleptik biasa dimulakan pada dos yang lebih rendah dan kemudian meningkat dengan lebih perlahan berbanding penyakit lain. Clozapine boleh digunakan untuk merawat gangguan psikotik, tetapi pemantauan tetap ujian darah klinikal adalah perlu apabila mengambil ubat ini. Risperidone berguna dalam satu kajian terbuka tetapi tidak berkesan dalam kajian lain. Dalam satu kajian, olanzapine mengurangkan keterukan gangguan psikotik pada pesakit demensia dengan badan Lewy, tetapi sering menyebabkan kekeliruan dan mengantuk, serta peningkatan gejala parkinsonisme. Data mengenai penggunaan neuroleptik atipikal lain, khususnya quetiapine, serta remoxipride, zotepine, mianserin, dan ondansetron pada pesakit dengan demensia dengan badan Lewy belum tersedia dalam kesusasteraan.

Rawatan kemurungan

Kemurungan berkembang pada kira-kira separuh daripada pesakit dengan demensia badan Lewy. Ia berlaku kira-kira lima kali lebih kerap dalam demensia badan Lewy berbanding penyakit Alzheimer, tetapi dengan kekerapan yang sama seperti dalam penyakit Parkinson. Kemurungan dengan ketara memburukkan keadaan pesakit, meningkatkan kematian dan lawatan ke perkhidmatan kesihatan, tetapi, tidak seperti banyak manifestasi lain demensia badan Lewy, ia boleh dirawat. Rawatan kemurungan pada pesakit demensia juga boleh meningkatkan fungsi kognitif dan mengurangkan sikap tidak peduli.

Farmakoterapi

Pilihan antidepresan adalah berdasarkan terutamanya pada profil kesan sampingan, kerana tidak ada bukti keunggulan dalam keberkesanan satu ubat atau yang lain pada pesakit dengan demensia dengan badan Lewy dengan kemurungan. Apabila memilih antidepresan, adalah penting untuk mempertimbangkan keupayaannya untuk menyebabkan kesan antikolinergik, berinteraksi dengan ubat lain, menyebabkan rasa mengantuk dan gangguan autonomi.

Terapi elektrokonvulsif

Tiada ujian klinikal keberkesanan terapi electroconvulsive (ECT) dalam rawatan kemurungan pada pesakit demensia dengan badan Lewy. Walau bagaimanapun, telah ditunjukkan bahawa ECT boleh mengurangkan manifestasi kemurungan dan keterukan gangguan motor pada pesakit dengan penyakit Parkinson. ECT disebut sebagai salah satu kaedah merawat kemurungan pada pesakit demensia dan dalam Garis Panduan Amalan untuk Rawatan Demensia yang dibangunkan oleh Persatuan Psikiatri Amerika. Oleh itu, ECT boleh digunakan untuk merawat kemurungan pada pesakit dengan demensia dengan badan Lewy. Peletakan elektrod, parameter rangsangan, dan kekerapan prosedur harus dipilih sedemikian rupa untuk meminimumkan kemungkinan kesan buruk pada fungsi kognitif.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Ejen kolinergik dalam demensia dengan badan Lewy

Tahap choline acetyltransferase dalam neokorteks pesakit demensia dengan badan Lewy adalah lebih rendah daripada pesakit dengan penyakit Alzheimer. Tidak menghairankan bahawa perencat kolinesterase dalam demensia dengan badan Lewy, secara purata, lebih berkesan daripada penyakit Alzheimer. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, beberapa ujian klinikal double-blind, terkawal plasebo terhadap perencat kolinesterase (rivastigmine, donepezil) telah dijalankan, yang telah membuktikan keupayaan mereka untuk meningkatkan perhatian dan fungsi kognitif lain, serta mengurangkan keterukan gangguan tingkah laku dan psikotik, terutamanya pada pesakit yang mengalami demensia ringan hingga sederhana.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Arah Menjanjikan untuk Penemuan Dadah dalam Lewy Body Dementia

Oleh kerana defisit kognitif dalam demensia dengan badan Lewy nampaknya dikaitkan bukan sahaja dengan badan Lewy, campur tangan terapeutik juga harus ditujukan kepada proses patologi lain, khususnya yang membawa kepada pembentukan plak amiloid atau kusut neurofibrillary. Sehubungan dengan kemunculan kriteria bersatu untuk demensia dengan badan Lewy, adalah mungkin untuk menjalankan ujian klinikal bagi ubat-ubatan yang dibangunkan untuk rawatan penyakit Alzheimer dan penyakit Parkinson dan berpotensi mampu mempengaruhi perkembangan demensia dengan badan Lewy. Pembangunan ubat yang bertujuan untuk membetulkan ketidakseimbangan neurokimia, antioksidan, ubat neuroprotektif, ubat-ubatan yang menghalang pengeluaran amiloid, fosforilasi protein tau, pembentukan kusut neurofibrillary, sintesis produk gen APOE-e4, ubat anti-radang, agonis reseptor glutamat adalah menjanjikan.