Desmoid

Dalam amalan klinikal, bersama-sama dengan istilah "desmoid", istilah "fibromatosis agresif" digunakan sama. Sinonim berikut digunakan kurang kerap: tumor desmoid, fibromatosis juvana, fibromatosis dalam, fibroma desmoid, fibroma invasif, fibromatosis otot-aponeurotik.

Desmoid (fibromatosis agresif) adalah tumor tisu penghubung yang berkembang daripada struktur tendon dan fascial-aponeurotik.

Secara rasmi, desmoid tidak dianggap sebagai neoplasma malignan. Seperti yang diketahui, kriteria klinikal untuk keganasan tumor adalah pertumbuhan infiltratif dan metastasis. Desmoid tidak metastasize, tetapi mempunyai keupayaan untuk pertumbuhan infiltratif agresif tempatan dengan pemusnahan membran basal dan sarung fascial - ini adalah harta biasa dengan tumor malignan. Pada masa yang sama, potensi pertumbuhan invasif desmoid dengan ketara melebihi banyak tumor yang benar-benar malignan. Ia adalah tepat keupayaan untuk menyerang tisu sekeliling yang menentukan kekerapan tinggi kambuh semula tempatan tumor ini selepas operasi radikal. Kompleks sifat biologi sedemikian menentukan kedudukan desmoid di sempadan jinak dan keganasan dan memperkenalkan neoplasma ini ke dalam bidang kepentingan ahli onkologi pediatrik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Oleh kerana jarang berlaku, kekerapan desmoid tidak ditentukan. Neoplasma ini boleh ditemui pada pesakit dari tempoh neonatal hingga usia tua. Di kalangan pesakit, lelaki mendominasi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Struktur histologi dan etiopathogenesis

Sumber pertumbuhan tumor dalam desmoid adalah fibrosit. Dalam transformasi tumor menjadi sel desmoid, pembentukan berlebihan protein B-catenin memainkan peranan penting. Kandungannya yang meningkat dicatatkan pada semua pesakit. Protein ini adalah pengawal selia aktiviti proliferatif fibrosit. Peningkatan dalam jumlah B-catenin mungkin mempunyai dua sebab yang tidak berkaitan.

• Salah satunya ialah mutasi somatik gen APC (gen adenomatous polyposis coli). Salah satu fungsi gen ini ialah pengawalan kandungan B-catenin intrasel. Secara klinikal, mutasi somatik gen APC menampakkan dirinya sebagai sindrom Gardner - poliposis familial kolon, yang mempunyai kekerapan 1:7000. Penembusan gen APC adalah 90%. Sindrom Gardner adalah prakanser wajib kolon. Dalam 15% orang dewasa yang didiagnosis dengan fibromatosis agresif, mutasi somatik gen APC, disetempat pada 5q22-q23, dikesan. Di samping itu, pesakit dengan sindrom Gardner adalah tipikal beberapa osteoma tulang muka (frontal, etmoid, zygomatic, rahang atas dan bawah), serta sista epidermoid dan fibroma kulit.
• Titik pencetus mekanisme alternatif transformasi fibrocyte tumor ialah peningkatan ekspresi gen c-sic dan hiperproduksi yang berkaitan PDGF (faktor pertumbuhan yang diperoleh daripada platelet). Telah ditetapkan bahawa peningkatan tahap PDGF membawa kepada peningkatan tahap B-catenin. Penurunan yang mantap dalam ekspresi antioncogene RM dalam sel tumor juga penting untuk memahami biologi desmoid. Yang sangat menarik ialah petunjuk kehadiran reseptor estrogen dalam sel-sel fibromatosis yang agresif. Kes-kes manifestasi desmoid semasa kehamilan dan regresinya terhadap latar belakang menopaus diterangkan, serta perkembangan neoplasma dalam eksperimen pada tikus di tapak suntikan estrogen dengan perkembangan terbalik seterusnya selepas pemberhentian suntikan.

Dalam sesetengah pesakit, desmoid berkembang di tapak suntikan intramuskular, kecederaan, dan operasi pembedahan.

Gejala Desmoid

Desmoid boleh berkembang di semua bahagian badan di mana terdapat tisu penghubung. Apabila disetempat di bahagian kaki, neoplasma timbul secara eksklusif pada permukaan fleksor (permukaan anterior bahu dan lengan bawah, permukaan belakang shin, paha, kawasan gluteal). Sumber pertumbuhan tumor sentiasa tisu terletak dalam relatif kepada fascia dangkal. Ciri penting desmoid ini juga berfungsi sebagai tanda diagnostik pembezaan yang membolehkan seseorang membezakan neoplasma ini daripada penyakit lain, seperti fibromatosis palmar (kontraktur Dupuytren). Kadar pertumbuhan tumor biasanya perlahan, manakala kambuhan desmoid biasanya mencapai saiz neoplasma yang dikeluarkan atau melebihinya dalam beberapa bulan. Kes-kes pertumbuhan tumor multifokal telah diperhatikan. Dalam kes ini, tumpuan tumor terpencil biasanya dikesan dalam anggota badan atau kawasan anatomi yang sama. Kekerapan neoplasma multifokal mencapai 10%. Desmoid kawasan gluteal dan paha mungkin disertai dengan tumor yang serupa dalam rongga pelvis.

Secara klinikal, desmoid kelihatan sebagai tumor padat, tidak boleh diganti atau sedikit sesar terletak dalam ketebalan otot atau berkait rapat dengan jisim otot. Dalam gambaran klinikal, faktor penentu adalah kehadiran jisim neoplasma, sakit dan gejala yang berkaitan dengan penyetempatan tumor. Memandangkan keupayaan fibromatosis agresif terhadap pencerobohan tempatan, gejala tempatan boleh dikaitkan bukan sahaja dengan pemampatan organ-organ kawasan anatomi tertentu, tetapi juga dengan pertumbuhan neoplasma ke dalamnya. Perbezaan di klinik antara konsep "abdominal desmoid" (mengadakan 5% daripada kes) dan "extra-abdominal desmoid" tidak mempunyai asas morfologi. Perbezaan sedemikian disebabkan terutamanya oleh keanehan gambaran klinikal tumor ini dengan lokasi perutnya (perkembangan halangan usus), kerumitan rawatan pembedahan sekiranya berlaku pencerobohan neoplasma ke dalam organ perut, serta hasil yang lebih buruk.

Diagnosis desmoid

Diagnostik fibromatosis agresif bertujuan untuk menilai status tempatan neoplasma, menentukan latar belakang hormon dan merekodkan kesan rawatan. Menentukan sempadan tumor dan hubungannya dengan kapal adalah tugas penting untuk merancang operasi seterusnya dan sukar disebabkan oleh pertumbuhan infiltratif tempatan yang agresif. Untuk tujuan ini, ultrasound, angioscanning dupleks Doppler, dan pengimejan resonans magnetik (MRI) harus digunakan. Sekiranya pembentukan tunggal dikesan, adalah perlu untuk mengecualikan kehadiran neoplasma tambahan di kawasan anatomi atau anggota badan yang sama. Dalam kes desmoid tisu lembut paha dan punggung, adalah perlu untuk melakukan ultrasound pelvis untuk mengecualikan pertumbuhan tumor melalui foramen sciatic yang lebih besar dan kehadiran komponen neoplasma dalam pelvis. Radiografi kawasan yang terjejas membolehkan untuk mengenal pasti perubahan tulang sekunder akibat mampatan tulang oleh tumor.

MRI boleh digunakan untuk menentukan sempadan desmoid yang paling boleh dipercayai (dalam 70-80% kes). Kandungan maklumat MRI yang tinggi juga membolehkan pengesanan fokus tumor terpencil tambahan di kawasan anatomi yang dikaji dalam kes fibromatosis agresif multisentrik (keupayaan diagnostik ultrasound dan CT jauh lebih lemah dalam hal ini). Melakukan MRI selepas pembedahan membolehkan menilai keputusannya berbanding dengan gambar MRI sebelum operasi. Walau bagaimanapun, perlu diambil kira bahawa dalam tempoh awal selepas operasi, MRI boleh menyukarkan untuk membezakan kambuhan neoplasma daripada proses cicatricial pasca operasi.

Kemungkinan sambungan desmoid dengan gen kanser kolon menjadikannya perlu untuk menjalankan kolonoskopi dan denoskopi saluran gastroesophageal pada semua pesakit berumur lebih dari 10 tahun dengan desmoid untuk mengecualikan polip saluran gastrousus. Latar belakang hormon dinilai menggunakan kajian dinamik estradiol serum dan globulin berkaitan seks (SHBG).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ujian diagnostik mandatori

• Pemeriksaan fizikal lengkap dengan penilaian status tempatan
• Ujian darah klinikal
• Analisis air kencing klinikal
• Biokimia darah (elektrolit, jumlah protein, ujian fungsi hati, kreatinin, urea, hidrogenase laktat, fosfatase alkali, metabolisme fosforus-kalsium)
• Coulogram
• Ultrasound ruang retroperitoneal
• X-ray kawasan yang terjejas
• MRI kawasan yang terjejas
• Pengimbasan dupleks warna ultrabunyi bagi kawasan yang terjejas
• Serum estradiol
• Serum darah SHBQ (globulin berkaitan seks).
• FEGDS dan OZH pada pesakit berusia lebih 10 tahun
• ECG
• Angiografi
• X-ray tulang di kawasan yang terjejas
• Apabila disetempat di kawasan dinding perut anterior dan pelvis:
  • urografi perkumuhan;
  • sisografi

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Rawatan desmoid

Rawatan desmoid melalui kaedah pembedahan sahaja terbukti tidak berkesan: 75% daripada pesakit yang dibedah mempunyai beberapa relaps tempatan neoplasma. Risiko kambuh semula tidak bergantung pada jantina, penyetempatan dan bilangan campur tangan pembedahan sebelumnya dan dikaitkan dengan pertumbuhan infiltratif desmoid yang agresif. Pada peringkat sekarang, mengehadkan rawatan desmoid melalui pembedahan sahaja dianggap satu kesilapan.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Rawatan konservatif

Pada pesakit dewasa, keputusan yang menggalakkan telah diperoleh apabila menjalankan radioterapi untuk desmoid (terapi y jarak pada dos 60 Gy atau lebih), dan adalah mungkin untuk mencapai penstabilan dan juga regresi neoplasma. Percubaan untuk menjalankan radioterapi pada kanak-kanak telah terbukti tidak berjaya kerana risiko ubah bentuk rangka akibat penutupan pramatang zon pertumbuhan tulang di kawasan yang disinari.

Pada masa ini, kaedah yang paling menjanjikan untuk merawat desmoid pada kanak-kanak dianggap sebagai gabungan pembedahan radikal dengan terapi jangka panjang (sehingga 1.5-2 tahun atau lebih) dengan sitostatik (dos rendah methotrexate dan vinblastine) dan ubat anti-estrogen (tamoxifen). Rawatan ubat dijalankan sebelum dan selepas pembedahan.

• Matlamat rawatan praoperasi adalah untuk mengasingkan neoplasma daripada tisu sekeliling, padat dan mengurangkan saiznya atau menstabilkannya.
• Matlamat terapi selepas pembedahan adalah untuk mencegah pertumbuhan berulang desmoid daripada sisa mikroskopik di dalam katil tumor yang dikeluarkan.

Apabila mendiagnosis kambuh desmoid pada pesakit yang tidak pernah menjalani terapi konservatif sebelum ini, walaupun tumor kelihatan boleh direseksi, rawatan harus dimulakan dengan terapi chemohormonal.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Rawatan pembedahan

Keperluan yang diperlukan untuk rawatan pembedahan desmoid adalah sifat radikal operasi. Apabila desmoid disetempat dalam tisu lembut anggota badan, operasi mengeluarkan organ (amputasi dan nyahartikulasi) hampir mengecualikan kemungkinan kambuh setempat. Walau bagaimanapun, dalam amalan klinikal, operasi mengeluarkan organ hanya dilakukan jika tiada kontraindikasi ketat terhadap operasi memelihara organ (pertumbuhan ke dalam saluran utama dan saraf, pertumbuhan ke dalam sendi, demoid gergasi, yang menjejaskan anggota badan). Rawatan pembedahan memelihara organ terdiri daripada pengasingan semua nod neoplasma dalam tisu yang sihat. Apabila desmoid disetempat di tisu lembut kawasan paha dan gluteal, masalah serius ialah saraf sciatic, yang boleh sebahagian atau sepenuhnya terlibat dalam desmoid; penyingkiran neoplasma dikaitkan dengan risiko monoparesis pasca operasi anggota badan dan kemungkinan bukan radikal akibat ketidakmungkinan membebaskan sepenuhnya saraf sciatic daripada tumor tanpa memotongnya. Masalah yang sama dengan batang saraf berlaku dengan desmoid pada anggota atas.

Sebagai peraturan, disebabkan oleh jumlah nod tumor yang ketara, kehadiran proses cicatricial yang ketara dan kekurangan tisu tempatan yang utuh selepas banyak operasi berulang, sering dilakukan pada pesakit dengan desmoid akibat kambuh berulang, masalah yang ketara ialah pembedahan plastik kecacatan yang terbentuk selepas pemotongan neoplasma. Masalah ini amat sukar apabila desmoid disetempat di dada dan perut. Dalam kes terakhir, penggunaan bahan plastik sintetik (contohnya, polipropilena mesh) boleh disyorkan untuk menutup kecacatan.

Apakah prognosis untuk desmoid?

Apabila menjalankan rawatan gabungan, termasuk terapi kemo-hormon jangka panjang dan pembedahan radikal, kursus bebas kambuh diperhatikan dalam 85-90% pesakit. Tumor yang terletak di dalam tisu kaki dan belakang kaki adalah tertakluk kepada kambuh yang lebih kerap. Kekerapan relaps tertinggi dicatatkan dalam tempoh 3 tahun selepas pembedahan radikal. Oleh kerana kekurangan keupayaan desmoid untuk metastasize, kematian sesetengah pesakit berlaku dengan neoplasma yang tahan terhadap terapi konservatif, dalam hal perkembangan mereka dengan mampatan atau pencerobohan organ-organ penting - terutamanya dengan penyetempatan di kepala dan leher, dada dan dengan lokasi perut tumor.