Etomidat

Etomidat ini adalah terbitan imidazole karboksilik. Ia terdiri daripada dua isomer, tetapi hanya 11 (+) - isomer adalah bahan aktif. Sebagai midazolam yang mengandungi cincin imidazol, persiapan menjalani penyusunan semula intramolecular pada pH fisiologi, sebagai akibatnya cincin ditutup dan molekul memperoleh keterlarutan lemak. Disebabkan ketidaksuburan dalam air dan ketidakstabilan dalam penyelesaian neutral, ubat ini dikeluarkan terutamanya sebagai larutan 2% yang mengandungi 35% propilena glikol volum. Tidak seperti natrium thiopental, etomidate adalah kimia yang serasi dengan relaxants otot, lidocaine, ubat vasoaktif.

Etomidate: tempat dalam terapi

Diperkenalkan dalam amalan klinikal pada tahun 1972, etomidate dengan cepat mendapat populariti di kalangan pakar anestesiologi kerana sifat-sifat farmakodinamik dan farmakokinetik yang menggalakkan. Kemudian, kesan sampingan kerap menyebabkan pembatasan penggunaannya. Walau bagaimanapun, dalam beberapa tahun kebelakangan ini, terdapat kajian terhadap nisbah faedah / faedah sampingan, dan ini sekali lagi digunakan di klinik kerana:

• etomidate menyebabkan permulaan tidur yang cepat dan mengurangkan hemodinamik
• kebarangkalian dan keterukan kesan sampingan telah dibesar-besarkan;
• kombinasi rasional dengan ubat lain meneutralkan kesan sampingannya;
• penampilan pelarut baru (emulsi lemak) yang dibenarkan untuk mengurangkan kejadian kesan sampingan.

Pada masa ini, ia digunakan terutamanya untuk keperluan induksi dan intubasi berurutan pesat dalam pesakit dengan patologi kardiovaskular, penyakit pernafasan reaktif, hipertensi intrakranial.

Sebelum ini, etimidate ini juga digunakan pada peringkat mengekalkan anestesia. Sekarang, kerana kesan sampingan untuk tujuan ini, ia hanya digunakan untuk campur tangan jangka pendek dan prosedur diagnostik, di mana kelajuan kebangkitan amat penting. Kelajuan pemulihan fungsi psikomotor mendekati methohexital. Tempoh tidur selepas induksi tunggal bergantung kepada dos secara linear - setiap 0,1 mg / kg ubat yang disuntik memberikan kira-kira 100 saat tidur. Walaupun tidak terdapat bukti konklusif yang menyokong ciri-ciri anti-iskemia etomidate, ia digunakan secara meluas dalam campurtangan vaskular neurosurgikal. Pada masa yang sama, keupayaan untuk mengurangkan tekanan intrakranial yang meningkat juga diambil kira. Pada pesakit yang mengalami trauma yang dikaitkan dengan alkohol dan / atau penggunaan dadah, etomidate tidak menyebabkan kemurungan hemodinamik dan tidak merumitkan penilaian postoperative status mental. Jika digunakan semasa terapi elektroconvulsive, sawan mungkin lebih berpanjangan daripada selepas pentadbiran hipnotik lain.

Pelepasan dengan penyerapan etomidate yang berterusan kini terhad kepada tempoh masa. Pelepasan jangka pendek disukai pesakit jantung dengan ketidakstabilan hemodinamik.

Etimidasi ini tidak diingini untuk mengekalkan anestesia dan sedasi yang berpanjangan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Pengaruh pada sistem saraf pusat

Etomidate mempunyai kesan hipnosis, yang enam kali lebih kuat daripada methohexital, dan 25 kali natrium thiopental. Kegiatan analgesik, dia tidak. Selepas suntikan intravena induksi dos LS cepat tidur (untuk satu kitaran lengan - otak).

Kesan pada aliran darah serebrum

Etomidate mempunyai kesan vasoconstrictive pada kapal otak dan mengurangkan MK (kira-kira 30%) dan PMOA (sebanyak 45%). Pada mulanya, peningkatan tekanan intrakranial berkurang dengan ketara (hingga 50% selepas pentadbiran dosis besar), mendekati normal, dan kekal begitu selepas intubasi. BP tidak berubah, jadi CPU tidak berubah atau meningkat. Reaksi saluran darah ke tahap karbon dioksida dipelihara. Dos induksi etomidate mengurangkan tekanan intraokular (sebanyak 30-60%) untuk tempoh tindakan hipnotik ubat.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Pengaruh pada sistem kardiovaskular

Kesan minimum etomidate pada peredaran darah adalah kelebihan utamanya berbanding ubat induksi lain. Parameter utama hemodinamik tetap tidak berubah ketika menggunakan dosis induksi konvensional (0.2-0.4 mg / kg) dengan intervensi pembedahan noncardiac pada pesakit jantung. Dengan pengenalan dosis besar dan pada pesakit dengan penyakit jantung iskemia, perubahan hemodinamik adalah minimum. Tekanan darah boleh menurun sebanyak 15% disebabkan penurunan OPSS. Kesan ke atas fungsi kontraksi dan kekonduksian adalah tidak penting. Pada pesakit dengan lesi injap mitral atau aorta, tekanan darah berkurangan sebanyak kira-kira 20% dan takikardia boleh berlaku. Dalam pesakit geriatrik, induksi dengan etomidate, serta infusi penyelenggaraan, menyebabkan penurunan 50% aliran darah dan penggunaan oksigen dalam miokardium.

Kestabilan hemodinamik sebahagiannya ditentukan oleh rangsangan lemah etimidate sistem saraf simpatetik dan baroreceptors. Kerana kekurangan sifat analgesik PM sambutan bersimpati dengan laryngoscopy dan intubasi semasa induksi etomidate tidak dihalang.

Pengaruh pada sistem pernafasan

Kesan etomidate pada pernafasan adalah lebih lemah daripada dengan barbiturat. Terdapat tempoh hiperventilasi pendek (3-5 minit) akibat tachypnea. Kadang-kadang tempoh apnea yang pendek diperhatikan, terutamanya dengan pengawalan ubat yang pesat. Ini sedikit meningkatkan PaCO2, tetapi PaO2 tidak berubah. Kemungkinan apnea meningkat dengan ketara selepas pembedahan terlebih dahulu dan dengan induksi bersama.

Kesan pada saluran gastrousus dan buah pinggang

Etimidasi ini tidak menjejaskan fungsi hati dan buah pinggang walaupun selepas pentadbiran berulang.

[17], [18], [19], [20]

Kesan terhadap tindak balas endokrin

Data yang muncul pada 1980-an mengenai keupayaan etomidate untuk menghalang sintesis steroid berfungsi sebagai sebab utama keraguan mengenai penggunaan ubat ini. Walau bagaimanapun, kajian komparatif yang lebih baru telah membawa kepada kesimpulan bahawa:

• selepas induksi oleh etomidate, penindasan adrenocortical adalah fenomena jangka pendek;
• Tiada bukti muktamad tentang hasil klinikal yang buruk yang berkaitan dengan induksi etomidate;
• etomidate adalah selamat digunakan dalam operasi traumatik yang besar sehubungan dengan berlakunya komplikasi berjangkit, infark miokard, gangguan hemodinamik.

[21], [22]

Kesan pada penghantaran neuromuskular

Terdapat bukti kesan etomidate pada blok neuromuskular yang disebabkan oleh pelembab otot yang tidak dapat menenangkan.

Khususnya, kesan pancuronium menurun, dan rocuronium - dipertingkatkan.

[23], [24], [25], [26], [27]

Farmakokinetik

Etomidate ditadbir hanya dalam / dalam, selepas itu ia diedarkan dengan cepat dalam badan, 75% terikat kepada protein plasma. Kelarutan dalam lemak adalah sederhana, pada nilai pH fisiologi darah ubat mempunyai tahap pengionan yang rendah. Jumlah pengedaran dalam keadaan keseimbangan besar dan bervariasi dari 2.5 hingga 4.5 l / kg. Kinetik etomidate lebih baik diterangkan oleh model tiga sektor. Awal fasa pengedaran T1 / 2 adalah sama dengan kira-kira 2.7 minit, pengagihan fasa - 29 minit, dan dalam fasa penghapusan -. 2,9-3,5 h Metabolisme etomidate berlaku di dalam hati, terutamanya esterase hidrolisis asid karboksilik yang sepadan ( metabolit tidak aktif utama), dan juga oleh N-dealkylation. Hypothermia dan penurunan aliran darah hepatik boleh memperlahankan metabolisme etomidate.

Oleh sebab metabolisme yang intensif pelepasan hati agak tinggi (18-25 ml / min / kg). Jumlah kelulusan etomidate adalah kira-kira 5 kali lebih tinggi daripada natrium thiopentone. Kira-kira 2-3% daripada ubat yang dikeluarkan tidak berubah oleh buah pinggang, selebihnya dimetabolismakan dalam air kencing (85%) dan hempedu (10-13%).

Hipoproteinemia boleh menyebabkan peningkatan dalam pecahan bebas etomidate dalam darah dan meningkatkan kesan farmakologi. Dengan sirosis hati Vdss ganda, tetapi pelepasan tidak berubah, jadi T1 / 2beta meningkat kira-kira dua kali. Dengan umur, jumlah pengedaran dan pelepasan etomidate berkurang. Mekanisme utama untuk penghentian pesat kesan hipnosis etomidate adalah pengedaran semula ke dalam tisu lain yang lebih ringan. Oleh itu, disfungsi hati tidak mempunyai kesan penting pada tempoh kesannya. Pengambilan ubat boleh diabaikan. Metabolisme intensif dalam kombinasi dengan ciri-ciri yang telah disenaraikan etomidate membolehkan anda menyuntik ubat dengan dos berulang atau infusi yang berpanjangan.

Gambar electroencephalographic

EEG dalam anestesia dengan etomidate menyerupai kesan barbiturat. Peningkatan awal dalam amplitud gelombang alfa digantikan dengan aktiviti gelombang gamma. Pengukuhan anestesia lebih jauh disertai dengan penampilan periodik wabak penekan. Tidak seperti natrium thiopental, gelombang B tidak direkodkan. Etomidate ini menyebabkan kenaikan dos yang bergantung kepada kependaman dan pengurangan amplitud tindak balas kortikal awal kepada impuls auditori. Amplitud dan latensi SSEP meningkat, meningkatkan kebolehpercayaan pemantauan mereka. Tanggapan batang otak lewat tidak berubah. Amplitudo MWP berkurangan ke tahap yang lebih rendah daripada apabila menggunakan propofol.

Etomidate ini menyebabkan peningkatan aktiviti convulsive dalam tumpuan epilepsi dan boleh menimbulkan kejang epileptik. Ini digunakan untuk penyempurnaan tapak topografi yang tertakluk kepada pembuangan operasi. Kekerapan pergerakan mioklonik yang tinggi apabila menggunakan etomidate tidak dikaitkan dengan aktiviti seperti epileptiform. Dianggap bahawa penyebabnya adalah ketidakseimbangan dalam proses perencatan dan pengujaan dalam interaksi thalamocortical, penghapusan kesan menindih struktur subcortical dalam dalam aktiviti motor extrapyramidal.

Etomidate ini juga mengurangkan pelepasan glutamat dan dopamin dalam zon iskemia. Pengaktifan reseptor NMDA terbabit dalam kerosakan otak iskemia.

[28], [29]

Interaksi

Kekurangan kesan analgesik dalam etomidata menentukan keperluan penggunaan bersama dengan ubat-ubatan lain, terutamanya dengan opioid. Opioid meneutralkan beberapa kesan yang tidak diingini etomidate (kesakitan pada pentadbiran, myoklonia), bagaimanapun, derivatif fentanyl memperlambat penghapusan etomidate. OBD juga menyumbang untuk mengurangkan kemungkinan myoclonus dan, tidak seperti opioid, tidak meningkatkan risiko POND. Adalah mungkin untuk menggiatkan kesan ubat antihipertensi apabila digabungkan dengan etomidate.

Aplikasi gabungan etomidate dengan ketamin melalui titrasi dosis mengurangkan turun naik tekanan darah, denyutan jantung dan tekanan perfusi koroner pada pesakit dengan penyakit jantung iskemik. Berbagi dengan anestetik intravena atau penyedutan lain, opioid, antipsikotik, penenang mengubah ciri-ciri temporal pemulihan ke atas. Terhadap latar belakang pengambilan alkohol, tindakan etomidate berpotensi.

Reaksi khas

Sakit ketika ditadbir

Sakit menjejaskan 40-80% pesakit dengan pentadbiran etomidate, dibubarkan dalam propylene glycol (setanding dengan diazepam). Selepas 48-72 jam, trombophlebitis permukaan boleh berkembang. Seperti halnya dengan ubat lain sedatif-hipnotik (diazepam, propofol), kebarangkalian sakit dikurangkan dengan menggunakan urat besar dan pentadbiran awal dos kecil lidocaine (20-40 mg) atau opioid. Pentadbiran intra-arteri secara tidak sengaja etomidate tidak disertai dengan luka-luka tempatan atau vaskular.

Tanda-tanda rangsangan dan myoclonus

Penggunaan etomidate disertai dengan penampilan pergerakan otot semasa induksi anestesia, kekerapannya berbeza-beza (dari 0 hingga 70%). Kejadian myoclonium berkesan dicegah oleh premedikasi, termasuk DB atau opioid (termasuk tramadol). Premedikasi juga mengurangkan kemungkinan kecelaruan psikomotor dan kecelaruan postoperative, yang berlaku lebih kerap (sehingga 80%) apabila menggunakan etomidate daripada selepas pentadbiran mana-mana hipnotis lain yang dianggap di dalamnya. Kekerapan myoclonias, kesakitan pada pentadbiran dan pengurangan thrombophlebitis dengan teknik infusi pentadbiran etomidate. Batuk dan kesedaran diperhatikan dalam kira-kira 0-10% pesakit.

Dengan pentadbiran propofol myoclonus berlaku kurang kerap daripada dengan pentadbiran etomidate atau metohexital, tetapi lebih sering daripada selepas natrium thiopental. Mereka diperhatikan secara ringkas pada masa induksi anestesia atau sambil mengekalkan anestesia terhadap latar belakang pernafasan serba lengkap. Pengujaan jarang berlaku.

Perencatan pernafasan

Etomidate jarang menyebabkan apnea dan sedikit menghalang ventilasi dan pertukaran gas.

Apnea dengan penggunaan natrium oksitat berlaku apabila tahap tidur pembedahan (dos ubat adalah 250-300 mg / kg). Disebabkan oleh kebangkitan yang tertangguh selepas campur tangan jangka pendek, ia perlu untuk mengekalkan patahan udara dan pengudaraan yang membantu.

Perubahan hemodinamik

Etomidate sedikit mempengaruhi parameter hemodinamik.

Reaksi alergi

Apabila menggunakan reaksi alergik etomidata jarang terjadi dan terhad kepada ruam kulit. Ubat ini tidak menyebabkan pelepasan histamin sama ada sihat atau pada pesakit dengan penyakit pernafasan reaktif. Kekerapan terjadinya batuk dan kesakitan adalah setanding dengan induksi oleh metohexital.

[30], [31]

Sindrom mual dan muntah selepas bersalin

Secara tradisional, etomidate dianggap ubat yang sering menyebabkan sindrom POND. Mengikut kajian terdahulu, kejadian sindrom ini adalah 30-40%, yang mungkin dua kali selepas menggunakan barbiturat. Perkongsian dengan opioid hanya meningkatkan kemungkinan POT. Walau bagaimanapun, kajian baru-baru ini telah mempersoalkan emetogenicity etomidate yang tinggi.

Reaksi kebangkitan

Dalam anestesia dengan etomidata, kebangkitan berlaku paling pesat, dengan orientasi yang jelas, pemulihan jelas kesedaran dan fungsi mental. Dalam kes yang jarang berlaku, gangguan, gangguan neurologi dan mental, asthenia adalah mungkin.

Kesan lain

Infusi berterusan dos yang tinggi boleh membawa kepada etomidate hyperosmolar negeri pelarut propylene glycol kerana (PM sama 4640-4800 osmolarity mOsm / L). Kesan yang tidak diingini semakin berkurangan dalam bentuk dos etomidate baru (belum berdaftar di Russian), yang dibuat atas dasar trigliserida rantaian sederhana, di mana PM menurun osmolaliti kepada 390 mOsm / l.

Kaunter

Adalah perlu untuk mempertimbangkan faktor-faktor berikut:

• umur. Dengan umur, tempoh tindakan etomidate mungkin meningkat sedikit. Pada kanak-kanak dan pesakit tua, dos induksi etomidate tidak boleh melebihi 0.2 mg / kg;
• tempoh campur tangan. Dengan penggunaan penindasan etomidate steroidogenesis dalam kelenjar adrenal, hipotensi, ketidakseimbangan elektrolit dan oliguria mungkin;
• penyakit kardiovaskular yang bersamaan. Pada pesakit dengan hipovolemia dan dengan pentadbiran dosis induksi besar etomidate (0.45 mg / kg), pengurangan tekanan darah boleh menjadi penting dan disertai oleh pengurangan CB. Untuk melakukan cardioversion, etomidate lebih disukai dari sudut pandangan kestabilan hemodinamik, tetapi mungkin sukar untuk menilai elektrokardiogram (ECG) dalam kejadian myoclonus;
• Penyakit pernafasan sistem pernafasan tidak mempunyai kesan yang signifikan terhadap rejimen dos etomidate;
• penyakit hati yang bersamaan. Dengan sirosis, jumlah pengagihan etomidate bertambah, dan pelepasan tidak berubah, jadi T1 / 2 dapat meningkat dengan ketara;
• penyakit yang disertai hipoalbuminemia, adalah punca peningkatan kesan etomidate. GHB secara tidak langsung boleh meningkatkan diuresis;
• data mengenai keselamatan etomidata untuk janin tidak hadir. Rujukan tunggal menunjukkan kontraindikasi yang digunakan semasa mengandung dan penyusuan. Untuk analgesia semasa bersalin, kegunaannya tidak praktikal kerana kekurangan aktiviti analgesik;
• patologi intrakranial. Penjagaan harus diambil untuk menggunakan etomidate pada pesakit dengan riwayat sindrom sawan;
• anestesia pada pesakit luar. Walaupun ciri-ciri farmakokinetik yang sangat baik, penggunaan etomidate yang meluas dalam keadaan poliklinik adalah terhad oleh kekerapan tindak balas pengujaan yang tinggi. Penggunaan bersama opioid dan DB memanjangkan masa pemulihan. Ini mengurangkan faedah etomidat apabila menggunakannya di hospital pada suatu hari;

[32], [33]