Gangguan obsesif-kompulsif - Apa yang berlaku?

Patogenesis gangguan obsesif-kompulsif

Keadaan yang menyerupai gangguan obsesif-kompulsif pertama kali diterangkan lebih 300 tahun yang lalu. Pada setiap peringkat dalam perkembangan idea tentang gangguan obsesif-kompulsif, mereka telah diubah suai oleh iklim intelektual dan saintifik era itu. Dalam teori awal, keadaan yang menyerupai gangguan obsesif-kompulsif dijelaskan oleh pengalaman agama yang menyimpang. Pengarang Inggeris abad ke-18 dan akhir abad ke-17 mengaitkan imej-imej menghujat obsesif dengan pengaruh Syaitan. Malah pada hari ini, sesetengah pesakit dengan obsesi terhadap ketelitian masih percaya diri mereka dirasuk syaitan dan cuba mengusir roh jahat itu daripada diri mereka sendiri. Pengarang Perancis abad ke-19, membincangkan obsesi, menekankan peranan utama keraguan dan keraguan. Pada tahun 1837, doktor Perancis Esquirol menggunakan istilah folie du doute (penyakit keraguan) untuk menggambarkan kumpulan gejala ini. Kemudian, pengarang Perancis, termasuk Pierre Janet pada tahun 1902, mengaitkan perkembangan keadaan obsesif dengan kehilangan kemahuan dan tenaga mental yang rendah.

Untuk sebahagian besar abad ke-20, teori psikoanalisis gangguan obsesif-kompulsif didominasi. Menurut mereka, obsesi dan paksaan adalah mekanisme pertahanan yang mewakili percubaan maladaptif untuk mengatasi konflik tidak sedarkan diri yang tidak dapat diselesaikan yang berasal dari peringkat awal perkembangan psikoseksual. Psikoanalisis menawarkan metafora yang elegan untuk aktiviti mental, tetapi ia tidak berdasarkan bukti daripada penyelidikan otak. Teori-teori ini telah kehilangan daya tarikannya kerana ia tidak membawa kepada pembangunan rawatan yang berkesan dan boleh dihasilkan semula. Psikoanalis telah memberi tumpuan kepada makna simbolik obsesi dan paksaan, tetapi tidak memberi perhatian yang mencukupi kepada bentuk gejala - pemikiran dan tindakan yang berulang, tidak menyenangkan, tidak bermakna, ganas. Kandungan simptom, bagaimanapun, lebih cenderung untuk menunjukkan apa yang paling penting kepada pesakit tertentu atau apa yang menakutkannya, tetapi ia tidak menjelaskan mengapa pesakit tertentu mengalami gangguan obsesif-kompulsif. Sebaliknya, kandungan beberapa gejala, seperti yang dikaitkan dengan pembersihan atau penimbunan, boleh dijelaskan dengan pengaktifan program tindakan stereotaip (contohnya tindakan tingkah laku kompleks yang tidak matang) yang dilaksanakan oleh kawasan otak yang terlibat dalam OCD.

Berbeza dengan psikoanalisis, model teori pembelajaran gangguan obsesif-kompulsif telah mendapat populariti kerana kejayaan terapi tingkah laku. Terapi tingkah laku tidak mementingkan tafsiran psikologi makna gejala. Menurut teori tingkah laku, obsesi dan paksaan diperkukuh terlebih dahulu oleh mekanisme pelaziman klasik dan kemudian pelaziman operan. Walau bagaimanapun, teori pembelajaran tidak dapat menjelaskan semua aspek gangguan obsesif-kompulsif. Sebagai contoh, ia tidak dapat menjelaskan mengapa sesetengah paksaan berterusan walaupun pada hakikatnya ia menyebabkan kebimbangan dan bukannya mengurangkannya. Memandangkan paksaan dilihat sebagai tindak balas terhadap obsesi, teori pembelajaran tidak dapat menjelaskan kes di mana hanya paksaan hadir. Di samping itu, ia tidak dapat menjelaskan mengapa gejala obsesif-kompulsif berlaku dalam lesi otak organik. Walaupun batasan konsep ini, keberkesanan terapi tingkah laku berdasarkan pendedahan (penyampaian rangsangan yang ditakuti) dan pencegahan tindak balas adalah tidak diragui dan telah disahkan dalam banyak kajian.

Sepanjang 30 tahun yang lalu, neurotransmitter serotonin (5-hydroxytryptamine, 5-HT) kekal sebagai sasaran utama untuk penyelidikan ke dalam mekanisme neurokimia gangguan obsesif-kompulsif. Peranan sistem serotonergik dalam perkembangan gangguan obsesif-kompulsif telah disahkan oleh ujian dadah dan, terutamanya, oleh keberkesanan tinggi perencat pengambilan semula serotonin terpilih (SSRIs). Walau bagaimanapun, teori-teori patogenesis yang dibina berdasarkan mekanisme tindakan ubat-ubatan berkesan yang sepatutnya mungkin salah. Adalah munasabah untuk mengandaikan bahawa SSRI boleh memberikan kesan terapeutiknya dengan mempertingkatkan fungsi sistem pampasan yang kekal utuh dan bukannya dengan membetulkan kecacatan utama. Pengesahan peranan patogenetik serotonin boleh diperolehi dengan mengkaji pengukuran langsung parameter neurokimia atau dengan neuroimaging berfungsi. Walaupun kajian ini mencadangkan beberapa disfungsi sistem serotonergik, mereka telah gagal untuk mencirikannya dengan tepat dan mengenal pasti kecacatan yang mendasarinya. Contoh kajian sedemikian ialah kajian tentang kesan tingkah laku dan biokimia campuran serotonin reseptor agonis/antagonis metachlorophenylpiperazine dalam OCD. Keputusan kajian ini berbeza-beza bukan sahaja di seluruh makmal tetapi juga di dalam makmal. Tidak seperti gangguan panik, tiada bukti untuk disfungsi laluan noradrenergik dalam OCD.

Tahap baru dalam kajian patogenesis gangguan obsesif-kompulsif dikaitkan dengan perkembangan bidang berikut:

1. mengkaji peranan neurotransmitter selain serotonin;
2. menjelaskan peranan litar saraf dalam otak;
3. pengenalan pelbagai subtipe gangguan obsesif-kompulsif;
4. penyelidikan ke dalam mekanisme autoimun.

Beberapa teori moden tentang patogenesis gangguan obsesif-kompulsif termasuk banyak elemen ini.

Bukti terkumpul, termasuk data neuroimaging berfungsi, menunjukkan bahawa litar saraf yang melibatkan ganglia basal dan korteks orbitofrontal memainkan peranan penting dalam patogenesis gangguan obsesif-kompulsif. Peningkatan aktiviti metabolik korteks orbitofrontal dan korteks cingulate anterior adalah penemuan paling konsisten dalam kajian tomografi pelepasan positron (PET) dan pengimejan resonans magnetik berfungsi (fMRI) pesakit OCD. Sesetengah penyelidik mencadangkan bahawa peningkatan aktiviti di kawasan ini adalah akibat daripada disfungsi nukleus caudate, yang berkait rapat dengan mereka. Para saintis telah mencadangkan bahawa pengaktifan abnormal korteks orbitofrontal dan cingulate dijelaskan oleh ketidakseimbangan antara laluan langsung dan tidak langsung dalam litar striatal-pallido-thalamo-kortikal. Akibatnya, maklumat yang masuk tersilap ditafsirkan sebagai isyarat masalah, timbul perasaan bahawa "sesuatu yang salah", dan keperluan untuk tindakan pembetulan tertentu muncul. Dalam pesakit OCD, proses ini menunjukkan dirinya dalam pemikiran obsesif yang mengganggu pesakit dan pengaktifan tingkah laku melindungi diri, contohnya boleh menyemak semula tindakan seseorang atau mencuci tangan.

Secara amnya diterima bahawa gangguan obsesif-kompulsif adalah keadaan heterogen secara etiologi. Bukti langsung tentang ini disediakan melalui amalan. Dalam kesusasteraan, seseorang boleh menemui banyak laporan mengenai perkembangan gejala obsesif-kompulsif dalam ensefalitis Economo, trauma kraniocerebral, keracunan karbon monoksida, strok, reumatik korea (Sydenham's chorea), penyakit Huntington dan lesi dua hala lain ganglia basal. Kebolehubahan yang luas yang ditunjukkan dalam tindak balas terhadap rawatan, kursus, spektrum gangguan bersamaan juga menunjukkan heterogeniti gangguan obsesif-kompulsif.

Di samping itu, heterogeniti menjelaskan mengapa hasil kajian mengenai perubahan neurobiologi dalam gangguan obsesif-kompulsif sangat berbeza. Pendekatan yang paling munasabah adalah untuk membezakan kes gangguan obsesif-kompulsif yang dikaitkan dengan TS atau tics kronik sebagai subjenis yang berasingan. Peranan disfungsi dopaminergik dalam TS akan dibincangkan kemudian. Berdasarkan data eksperimen dan klinikal, penyelidik telah mencadangkan bahawa gejala obsesif-kompulsif pada pesakit dengan TS dimediasi atau dikawal oleh interaksi antara sistem serotonergik dan dopaminergik.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, telah dicadangkan bahawa beberapa kes gangguan obsesif-kompulsif permulaan kanak-kanak disebabkan oleh proses autoimun yang dicetuskan oleh jangkitan, sama seperti yang dilihat dalam korea Sydenham, manifestasi lewat reumatik. Perlu diingatkan bahawa gejala obsesif-kompulsif terdapat pada lebih daripada 70% pesakit dengan korea Sydenham. Perkembangan chorea Sydenham dikaitkan dengan pembentukan antibodi kepada streptokokus beta-hemolitik kumpulan A, yang bertindak balas silang dengan neuron di ganglia basal dan bahagian lain otak. Swedo mencipta istilah PANDAS (gangguan neuropsychiatrik autoimun pediatrik yang dikaitkan dengan streptokokus) untuk menggambarkan kes gangguan obsesif-kompulsif dengan permulaan pada zaman kanak-kanak yang, seperti chorea Sydenham, berkembang secara akut berikutan jangkitan streptokokus dan dicirikan oleh kehadiran gejala neurologi dengan perjalanan yang berubah-ubah. Teori ini membuka hala tuju baru yang sudah pasti akan menjadi subjek penyelidikan intensif pada tahun-tahun mendatang.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, terdapat juga trend untuk melangkaui sistem neurotransmitter katekolaminergik dan menyiasat peranan neurotransmitter lain dalam gangguan obsesif-kompulsif, termasuk neuropeptida. Para saintis (Leckman et al., 1994) mencadangkan bahawa gangguan obsesif-kompulsif dalam sesetengah pesakit mungkin berdasarkan kepada fungsi saraf yang diubah yang dikaitkan dengan oksitosin. Dalam salah satu kajian mereka, paras oksitosin dalam cecair serebrospinal pesakit dengan gangguan obsesif-kompulsif terpencil adalah lebih tinggi daripada kawalan sihat dan pesakit dengan tics (dengan atau tanpa gangguan obsesif-kompulsif bersamaan). Penyelidikan tambahan diperlukan mengenai kemungkinan peranan neuropeptida dalam patogenesis dan rawatan gangguan obsesif-kompulsif.