Gangguan tidur: rawatan

Rawatan insomnia

Insomnia adalah gejala tidur terganggu, yang boleh menjadi manifestasi pelbagai penyakit. Oleh itu, langkah pertama ke arah rawatan insomnia haruslah mencari pencarian berterusan untuk penyebab gangguan tidur. Hanya apabila menubuhkan penyebab insomnia dapat mengembangkan strategi yang efektif untuk terapinya. Oleh sebab sebabnya berbeza, maka rawatan boleh berbeza-beza dengan ketara. Dalam sesetengah kes, pesakit pertama sekali perlu membantu menghadapi tekanan - ini mungkin memerlukan nasihat psikoterapi atau ahli psikologi. Dalam kes-kes di mana kebiasaan tidur yang kurang baik atau tindakan salah pesakit menyumbang kepada gangguan tidur, adalah penting untuk meyakinkan mereka untuk mengikuti peraturan kebersihan tidur. Jika gangguan tidur dikaitkan dengan penyakit somatik atau neurologi, penyalahgunaan bahan, penggunaan dadah, maka pembetulan keadaan ini adalah cara yang paling berkesan untuk menormalkan tidur.

Insomnia sering berkembang terhadap latar belakang gangguan mental, terutamanya kemurungan. Sekiranya pesakit didiagnosis dengan kemurungan utama, dia sentiasa diperiksa dengan teliti untuk insomnia. Sebagai contoh, dalam Skala Penilaian Kemurungan Hamilton, sering digunakan untuk menilai keperitan kemurungan, 3 dari 21 mata ditumpukan kepada gangguan tidur. Mereka menilai kesulitan tidur, kebangkitan di tengah malam, awek pagi pagi. Sebaliknya, pesakit dengan insomnia sentiasa harus mengecualikan kemurungan. Ia secara meluas dipercayai bahawa dengan penurunan dalam kemurungan, tidur juga bertambah baik. Walaupun corak ini disahkan oleh pengalaman klinikal, terdapat sedikit kajian khusus yang akan menilai perubahan tidur terhadap latar belakang kemurungan. Satu kajian baru-baru ini di mana pesakit yang mengalami kemurungan dirawat oleh IPT (tanpa menggunakan ubat-ubatan), menunjukkan penurunan dalam tahap kemurungan disertai dengan kemerosotan beberapa petunjuk tidur - sebagai contoh, tahap pemecahan dan delta aktiviti dalam tidur lambat. Di samping itu, didapati bahawa aktiviti delta rendah dalam tidur yang perlahan pada pesakit yang mendapat pengampunan, dikaitkan dengan risiko berulang. Data ini menunjukkan bahawa hubungan antara fisiologi tidur dan kemurungan harus diambil kira apabila menilai keadaan pesakit.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, sejumlah besar antidepresan baru telah muncul. Walaupun keberkesanannya adalah setanding, ia berbeza dengan banyaknya sifat farmakologi. Mekanisme tindakan mereka dikaitkan dengan kesan ke atas pelbagai sistem neurotransmiter sistem saraf pusat, terutamanya noradrenergik, serotonergik dan dopaminergik. Kebanyakan antidepresan mengubah aktiviti satu atau lebih sistem ini, menghalang penangkapan terbalik mediator dengan penutup presynaptic.

Salah satu sifat yang mana antidepresan berbeza dengan ketara antara satu sama lain adalah selektiviti. Beberapa antidepresan (contohnya, tricyclic) mempunyai profil farmakologi luas, jenis menyekat reseptor dalam otak - histamin (H1), reseptor cholinergic muscarinic, reseptor alpha-adrenergic. Kesan sampingan antidepresan trisiklik sering dijelaskan oleh kesan tidak selektif pada banyak jenis reseptor. Sebagai contoh, ubat-ubatan seperti amitriptyline dan doxepin mempunyai kesan sedatif yang ketara, yang, sekurang-kurangnya sebahagian, adalah disebabkan oleh keupayaan mereka untuk menyekat reseptor H1 histamin. Antidepresan trisiklik dengan tindakan sedatif sering disyorkan untuk menetapkan kepada pesakit yang mengalami kemurungan dan insomnia. Sesetengah kajian menunjukkan bahawa ubat-ubat ini memendekkan tempoh tidur terpendam dan mengurangkan tahap pemecahannya.

Antidepresan lain mempunyai kesan yang lebih selektif, terutamanya yang mempengaruhi hanya satu sistem neurotransmitter. Satu contoh ialah perencatan reaksi serotonin selektif (SSRIs), seperti fluoxetine. Insomnia adalah salah satu kesan sampingan SSRI yang paling biasa, berlaku dalam 20-25% kes. Dalam beberapa kajian yang melibatkan penggunaan PSG, kesan buruk SSRI pada tidur ditunjukkan: di latar belakang pentadbiran mereka, penurunan kecekapan tidur, peningkatan jumlah penglihatan lengkap atau separa telah diperhatikan. Adalah dicadangkan bahawa pengaruh SIOSH pada tidur dimediasi dengan peningkatan rangsangan serotonin 5-HT2 reseptor. Memihak kepada sudut pandangan ini, hakikat bahawa dua antidepresan - nefazodone dan mirtazapine - yang meningkatkan tidur, menurut kajian pramatlin, berkesan menghalang reseptor 5-HT2. Sedikit diketahui tentang kesan tidur pada mirtazapine. Walau bagaimanapun, kesan tidur nefazodone telah dikaji secara terperinci - baik dalam keadaan sihat dan pada pesakit yang mengalami kemurungan. Dalam satu kajian, kajian perbandingan kesan nefazodone dan fluoxetine dilakukan pada pesakit yang mengalami masalah kemurungan dan gangguan tidur. Kesan ubat pada tidur dinilai dengan bantuan PSG. Kedua-dua ubat ini membawa kepada pengurangan yang ketara dan setanding dalam gejala depresi, tetapi kesannya terhadap tidur adalah berbeza. Dalam pesakit yang mengambil fluoxetine, keberkesanan tidur yang lebih rendah dan peningkatan yang lebih tinggi daripada pesakit yang mengambil nefazodone.

Keputusan ini menunjukkan bahawa antidepresan yang berbeza mempunyai kesan yang berbeza terhadap fisiologi tidur, walaupun pada hakikatnya mereka mempunyai kira-kira kesan antidepresan yang sama. Memilih ubat untuk merawat pesakit dengan kemurungan dan insomnia, anda harus mempertimbangkan kesannya terhadap arkitek tidur. Ramai doktor memilih untuk menggabungkan antidepresan dengan tindakan mengaktifkan (contohnya, fluoxetine) dengan hipnosis pada pesakit dengan kemurungan dan insomnia. Walaupun amalan ini meluas dan disokong oleh banyak pakar, keberkesanan dan keselamatannya tidak dikaji dalam ujian terkawal dengan menggunakan kaedah anggaran objektif seperti PSG. Dalam amalan, gabungan trazodone, antidepresan dengan kesan sedatif yang dinyatakan (biasanya pada dos yang sangat rendah) dengan ubat mengaktifkan, seperti fluoxetine, sering digunakan. Walaupun populariti kombinasi dan kepercayaan ramai doktor dalam keberkesanannya, tidak ada data yang akan membuktikan keberkesanan strategi sedemikian.

Rawatan perubatan insomnia

Bagi kebanyakan pesakit dengan insomnia, ubat adalah yang paling penting, jika tidak mewajibkan, komponen rawatan. Sepanjang dekad yang lalu, beberapa ubat telah digunakan untuk merawat insomnia. Pada masa lalu, barbiturat (misalnya, secobarbital) atau hipnotik seperti barbiturat, seperti hidrat klorin, telah digunakan secara meluas dalam rawatan insomnia. Pada masa ini, mereka jarang digunakan kerana kesan sampingan yang kerap, risiko ketergantungan dadah dan sindrom penarikan dengan penggunaan yang berpanjangan.

Pada masa ini, antidepresan dengan tindakan sedatif, seperti amitriptyline dan trazodone, sering digunakan untuk merawat insomnia. Keberkesanan ubat-ubatan ini dalam rawatan gabungan kemurungan dan insomnia adalah tidak diragui. Walau bagaimanapun, banyak doktor menetapkan antidepresan dengan kesan sedatif dalam dos yang agak kecil dan mereka yang mempunyai insomnia yang tidak mengalami kemurungan. Amalan ini, sekurang-kurangnya sebahagian, adalah disebabkan oleh keinginan untuk mengelakkan penggunaan pil tidur yang jangka panjang, yang dikaitkan dengan risiko pergantungan dan sindrom penarikan. Pengalaman klinikal menunjukkan bahawa dos kecil antidepresan menyebabkan peningkatan simptomatik dalam banyak pesakit dengan insomnia kronik. Keberkesanan dan keselamatan kaedah rawatan ini tidak terbukti dalam ujian klinikal. Ia juga perlu diambil kira bahawa kelas ubat ini boleh menyebabkan kesan sampingan yang serius, walaupun dos kecil tidak sering diamati.

Benzodiazepines

Pada masa ini, untuk rawatan insomnia, yang benzodiazepin paling banyak digunakan termasuk triazolam, temazepam, kvazepam, estazolam, flurazepam dan derivatif imidazopyridine zolpidem.

Hipnotis benzodiazepin berbeza, pertama sekali, dengan kelajuan tindakan (kadar permulaan kesan), tempoh separuh penghapusan dan bilangan metabolit aktif. Antara hipnotis benzodiazepin, triazolam, estazolam, flurazepam mempunyai kesan yang lebih pesat. Perlahan-lahan bertindak temazepam; quazepam menempati kedudukan perantaraan. Dalam sesetengah kes, pengetahuan ciri-ciri ubat ini penting untuk pilihan rawatan. Sebagai contoh, jika pesakit terganggu dengan tidur yang tertidur, dalam kes ini, ubat dengan tindakan cepat akan lebih berkesan. Kekerapan ubat harus memastikan untuk memberitahu pesakit. Narkoba dengan tindakan cepat pesakit perlu diambil tidak lama sebelum tidur, jika ia mengambil masa terlalu lama, dia meletakkan dirinya berisiko jatuh atau kemalangan lain.

Tempoh ubat ini ditentukan oleh tempoh tempoh separuh penghapusan dan kehadiran metabolit aktif. Daripada penunjuk ini bergantung keupayaan ubat untuk menyokong tidur dan kemungkinan kesan sampingan tertentu. Benzodiazepin pada amnya terbahagi kepada dadah bertindak pendek (T1 / 2 yang tidak melebihi 5 jam), pertengahan (tengah) tindakan (T1 / 2 6-24 jam) dan panjang bertindak (T1 / 2 lebih daripada 24 jam). Mengikut klasifikasi ini, triazolam dirujuk sebagai dadah bertindak pendek, estazolam dan temazepam - untuk perantaraan, flurazepam dan quazepam - untuk ubat-ubatan lama. Tetapi tempoh tindakan bergantung kepada metabolit aktif. Sebagai contoh, quazepam dan flurazepam diklasifikasikan sebagai ubat-ubatan lama, dengan mengambil kira tempoh separuh penyingkiran bahan-bahan utama, dan metabolit aktif mereka mempunyai tempoh separuh penghapusan yang lebih lama. Oleh itu, kedua-dua ubat boleh dikumpulkan di dalam badan semasa kemasukan berulang.

Benzodiazepines tindakan jangka pendek dan panjang berbeza dalam beberapa sifat yang perlu dipertimbangkan dalam rawatan insomnia. Oleh itu, untuk benzodiazepin bertindak pendek, fenomena aftereffect bukanlah ciri, yang boleh dinyatakan dalam keadaan mengantuk siang hari, perlambatan tindak balas psikomotor, pencabulan memori fungsi kognitif yang lain. Di samping itu, apabila kemasukan berulang, mereka praktikal tidak berkumpul. Kekurangan ubat-ubatan bertindak pendek termasuk kecekapan rendah untuk gangguan tidur (bangun malam yang kerap, bangun pagi pramatang), serta kemungkinan mengembangkan toleransi dan insomnia ricochet. Ubat lama bertindak berkesan dalam gangguan penyelenggaraan tidur, mempunyai kesan anxiolytic pada siang hari. Dengan permohonan mereka, terdapat kurang risiko untuk mengembangkan toleransi dan insomnia ricochet. Kekurangan ubat-ubatan dengan tindakan jangka panjang adalah, pertama sekali, kemungkinan untuk mengantuk tidur siang, gangguan ingatan, fungsi kognitif dan psikomotor lain, serta bahaya perekaman semasa kemasukan berulang.

Keberkesanan dan keselamatan benzodiazepin yang dibenarkan untuk insomnia telah dikaji secara meluas dalam ujian klinikal yang dikendalikan oleh prospektif menggunakan PSG. Dalam ujian klinikal, diperhatikan bahawa benzodiazepin meningkatkan kualiti tidur, yang ditunjukkan dalam pemendekan tempoh tidur yang terpendam, penurunan jumlah awakenings per malam. Akibatnya, pesakit berasa lebih tenang dan ceria. Kesan sampingan termasuk terutamanya mengantuk siang hari, gangguan ingatan, fungsi kognitif dan psikomotor lain, pening dan insomnia ricochet. Kebarangkalian kesan sampingan bergantung kepada sifat farmakologi dadah, terutama pada masa separuh penghapusan dan keupayaan untuk membentuk metabolit aktif.

Menurut SPA, benzodiazepin dipendekkan kependaman tidur, mengurangkan tahap pemecahan tidur, mengurangkan jumlah terjaga penuh atau sebahagian dan tempoh terjaga selepas permulaan tidur, kecekapan tidur meningkat. Terhadap latarbelakang benzodiazepin, terdapat beberapa perubahan dalam fisiologi dan arkitekik tidur. Sebagai contoh, di peringkat II EEG mendedahkan peningkatan ketara dalam perwakilan spindle karotid, tetapi kepentingan klinikal kesan ini tidak diketahui. Dengan pengambilan benzodiazepin jangka panjang, tidur yang perlahan dan tidur dengan BDG ditindas, tetapi tidak diketahui sama ada ini mempunyai sebarang kesan buruk.

Insomnia Ricochet berlaku dengan kekerapan berbeza-beza selepas benzodiazepin tahan lama telah tiba-tiba dimansuhkan. Fenomena ini telah dikaji dengan baik menggunakan PSG. Insomnia Ricochet berlaku lebih kerap selepas pemansuhan benzodiazepin bertindak pendek daripada ubat-ubatan lama. Komplikasi ini amat penting dalam klinikal. Oleh itu, pesakit yang menderita insomnia yang teruk mungkin akan mengalami peningkatan dengan benzodiazepine. Dengan penggunaan yang berpanjangan dari masa ke masa, beberapa toleransi kepada ubat akan berkembang, tetapi keseluruhan kualiti tidur akan terus menjadi lebih baik daripada sebelum rawatan. Jika pesakit yang tiba-tiba berhenti mengambil dadah, atau absentmindedly terlepas sambutan yang akan datang, terdapat insomnia pemulihan (terutamanya jika pesakit mengambil benzodiazepine yang bertindak pendek). Walaupun ini adalah tindak balas yang disebabkan oleh farmakologi, pesakit memutuskan bahawa ini adalah peningkatan dalam penyakit itu sendiri, yang disebabkan oleh kekurangan rawatan. Apabila dia mula mengambil benzodiazepine, dia merasakan peningkatan yang hampir serta-merta. Oleh itu, walaupun kemunculan insomnia hanyalah reaksi terhadap pemansuhan ubat itu, pesakit menyimpulkan bahawa dia mesti terus mengambil dadah untuk mengekalkan tidur yang baik. Perkembangan kejadian ini memperkuat pendapat pesakit bahawa penggunaan jangka panjang pil tidur diperlukan. Oleh itu, pesakit perlu diberi amaran tentang kemungkinan pemulihan insomnia apabila melangkau dos dan mencadangkan pemansuhan secara beransur-ansur dadah selama 3-4 minggu, serta beberapa teknik psikologi untuk mengurangkan rasa tidak selesa jika pemulihan insomnia lagi maju.

Pesakit juga harus memberi amaran kepada bahaya bahawa gabungan benzodiazepin dengan alkohol, yang boleh membawa kepada kemurungan pernafasan teruk yang boleh membawa maut. Mengelakkan benzodiazepin atau menggunakannya dengan berhati-hati yang melampau pada pesakit dengan apnea tidur obstruktif, kerana ubat-ubatan ini menghalang pusat pernafasan, dan meningkatkan atonia otot semasa tidur, meningkatkan tahap halangan saluran udara. Berhati-hati harus diberikan kepada benzodiazepin dan kepada orang tua yang sering tidur malam berselang-seli. Jika mereka mengambil benzodiazepine sebelum tidur, kemudian bangun di malam hari untuk pergi ke tandas, boleh jatuh kerana dadah menyebabkan kekeliruan, kekeliruan dan pening. Di samping itu, orang tua sering mengambil beberapa ubat-ubatan, yang memungkinkan interaksi benzodiazepin dengan ubat lain. Perkara pertama yang perlu dipertimbangkan kemungkinan interaksi daripada benzodiazepin dengan penghalang histamine N1- dan H2-reseptor dan ejen psikotropik lain. Sebagai contoh, nefazodone antidepresan, dimetabolismekan oleh hepatik microsomal enzim CYPII D-4, boleh berinteraksi dengan triazolobenzodiazepinami (termasuk triazolam, yang dimetabolismekan oleh enzim yang sama).

Benzodiazepin bertindak kepada beberapa zon, dipanggil reseptor benzodiazepine. Benzodiazepine reseptor - komponen reseptor GABAA itu. GABAA reseptor adalah sebuah kompleks makromolekul yang terdiri daripada bahagian-bahagian, yang mengikat kepada bahan-bahan neuroactive lain, dalam etanol khususnya, barbiturat, konvulsantpikrotoksin. Apabila rangsangan GABAA reseptor dalam sel dipertingkatkan kemasukan ion klorida, menyebabkan hyperpolarization membran sel - mekanisme ini menjadi Pengantara dari tindakan yg melarang MHA K. Tapak mengikat rangsangan benzodiazepine meningkatkan tindak balas kepada LLM K, yang mengakibatkan suatu hyperpolarization ketara dengan kehadiran jumlah yang tetap GABA. Dalam ketiadaan GABA atau GABA-reseptor rangsangan inactivation ben zodiazepinovogo reseptor tidak mencetuskan tindak balas fisiologi.

Reseptor GABA terdiri daripada lima subunit berasingan. Mereka boleh digabungkan dalam pelbagai cara, yang menentukan variasi populasi reseptor GABAA dan, oleh itu, reseptor benzodiazepine. Dari sudut pandangan farmakologi, kita boleh bercakap mengenai beberapa jenis reseptor benzodiazepine. Oleh itu, reseptor benzodiazepine jenis pertama diselaraskan terutamanya di dalam otak dan, nampaknya, mengetengahkan kesan anxiolytic dan hipnosis benzodiazepin. Reseptor benzodiazepina jenis kedua tertumpu pada kord rahim dan memberi kesan miorelaxing. Reseptor benzodiazepine jenis ketiga (jenis periferi reseptor) didapati di dalam otak dan dalam tisu periferi; sama ada mereka memberi apa-apa aspek kesan psikotropik benzodiazepin atau tidak, masih tidak jelas.

Benzodiazepines boleh menyebabkan pelbagai kesan tingkah laku dalam perwakilan pelbagai spesies biologi, termasuk kesan sedatif yang bergantung kepada dos, yang memungkinkan mereka menggunakannya sebagai hipnotik. Selama bertahun-tahun, benzodiazepin telah digunakan sebagai agen anxiolytic - kesan ini diramalkan pada model tekanan makmal, yang menunjukkan kesan anti-konflik ubat-ubatan ini. Di samping itu, benzodiazepines mempunyai kesan kelemahan antikonvulut dan otot, yang juga mendapati aplikasi di klinik.

[1], [2], [3], [4], [5]

Hipnotik Nebenzodiazepine

Walaupun beberapa pil tidur baru berbeza daripada benzodiazepin, kesannya juga direalisasikan melalui reseptor benzodiazepine. Pada masa yang sama, terdapat beberapa perbezaan dalam mekanisme tindakan benzodiazepine dan hipnotik nonbenzodiazepin. Jika benzodiazepin dikaitkan dengan hampir semua jenis reseptor benzodiazepine dalam otak, hipnotik bukan benzodiazepine terpilih berinteraksi hanya dengan reseptor jenis 1. Ini mempunyai kepentingan fisiologi dan klinikal yang penting. Jika benzodiazepin mendorong setanding kesan sedatif dan relaxant otot keterukan di percutian otot minimum pada reseptor bukan benzodiazepine (contohnya, zolpidem) ubat pelali relaxant otot ketara unggul. Di samping itu, reseptor nonbenzodiazepina kurang berkemungkinan menyebabkan kesan sampingan daripada benzodiazepin. Walau bagaimanapun, pemilihan zolpidem, seperti yang ditunjukkan oleh kajian eksperimen, menunjukkan dirinya hanya dalam dos yang rendah dan hilang apabila dos tinggi digunakan.

Dalam ujian klinikal zolpidem, zaleplon dan zopiclone, diperhatikan bahawa mereka memendekkan tempoh laten tidur dan, sedikit sebanyak, mengurangkan tahap pemecahannya. Mereka dicirikan oleh permulaan tindakan yang pesat, tempoh yang agak singkat separuh penghapusan (dalam zolpidem - kira-kira 2.5 jam), ketiadaan metabolit aktif. Tidak seperti benzodiazepin, zolpidem dan zaleplon dalam tahap minimum menahan tidur lambat dan tidur dengan BDG, walaupun data pada kesempatan ini agak bertentangan.

Dengan pemberhentian zolpidem dan zaleplone, risiko insomnia ricochet sangat kecil. Dalam satu kajian, pesakit dengan insomnia selama 4 minggu telah dirawat dengan sama ada triazolam atau zolpidem, selepas itu ubat-ubatan digantikan dengan plasebo. Pada pesakit yang mengambil triazolam, apabila beralih ke plasebo, terdapat insomnia ricochet yang lebih ketara daripada pesakit yang mengambil zolpidem. Untuk menilai keupayaan hipnotik nonbenzodiazepin untuk mengurangkan manifestasi insomnia ricochet, ujian terkawal tambahan diperlukan.

Walaupun hipnotik nonbenzodiazepin meningkatkan tidur dengan keterlaluan dengan penyelenggaraan tidur dan awakenings pagi pra-matang, mereka lebih rendah dalam keberkesanan benzodiazepin. Sebagai perbandingan dengan benzodiazepines, mereka jarang sekali menyebabkan fenomena akibat selepas itu, yang sebahagiannya dijelaskan oleh tempoh separuh penghapusan yang lebih singkat. Mereka berinteraksi dengan kurang alkohol dan meresap pernafasan pada pesakit dengan apnea tidur obstruktif. Walau bagaimanapun, lebih banyak penyelidikan diperlukan untuk mengesahkan keputusan pendahuluan yang menjanjikan.

Mengetahui ciri-ciri farmakologi pelbagai pil tidur membantu memilih ubat yang paling berkesan dan selamat.

Barbituratı

Beberapa barbiturat, terutamanya sederhana dan lama bertindak (contohnya, secobarbital dan amobarbital), masih digunakan untuk insomnia. Terima kasih kepada kesan sedatif, mereka memendekkan tempoh tidur terpendam dan mengurangkan tahap pemecahannya. Walau bagaimanapun, kebanyakan ahli somnologi menasihatkan mereka untuk melantik dalam kes-kes yang amat jarang berlaku kerana risiko tinggi kesan sampingan. Barbiturat kelemahan yang ketara: kebarangkalian yang tinggi untuk pembangunan toleransi dan pergantungan fizikal, sindrom pengeluaran apabila pemberhentian secara tiba-tiba berat dos, kemungkinan kemurungan yang mendalam pusat pernafasan dengan gabungan alkohol dan berlebihan membawa maut.

[6], [7], [8]

Antihistamin

Diphenhydramine dan antihistamin lain digunakan secara meluas untuk insomnia. Banyak pil tidur yang melepaskan hipnosis mengandungi antihistamin sebagai bahan aktif utama. Antihistamin dengan tindakan sedatif boleh sangat berguna untuk insomnia, tetapi hanya sebilangan kecil percubaan klinikal menunjukkan keberkesanan yang sederhana dalam keadaan ini. Walau bagaimanapun, kesan hipnosis antihistamin sering membina toleransi, kadang-kadang selama beberapa hari. Tambahan pula, apabila ia digunakan, kesan sampingan yang serius mungkin, termasuk pergolakan paradoks dan kesan cholinolytic. Ini menimbulkan masalah khusus untuk pesakit-pesakit tua yang sering mengambil ubat-ubatan lain dengan tindakan antikolinergik.

[9], [10], [11], [12],

Neuroleptik

Sebilangan neuroleptik (contohnya, chlorpromazine) mempunyai kesan sedatif yang jelas. Neuroleptik dengan kesan sedatif ditunjukkan, terutamanya, dalam gangguan tidur pada pesakit dengan psikosis aktif dan rangsangan yang ditandai. Walau bagaimanapun, memandangkan risiko kesan sampingan yang serius, termasuk dyskinesia lewat, mereka tidak disyorkan untuk digunakan dalam rawatan insomnia setiap hari.

Tryptophan

Tryptophan adalah asid amino penting, pendahuluan serotonin. Oleh kerana serotonin mengambil bahagian dalam peraturan tidur, termasuk semasa fase tidur, telah dicadangkan bahawa tryptophan mungkin berguna sebagai hipnosis. Kepentingan tryptophan telah meningkat terutamanya selepas kajian eksperimen menunjukkan bahawa pentadbiran dosis besar tryptophan meningkatkan kepekatan serotonin di otak. Oleh itu, penggunaan tryptophan dapat meningkatkan aktiviti sistem serotonergik di otak dan mendorong kesan hipnosis. Dalam beberapa ujian klinikal, kesan hipnosis sederhana tryptophan telah disahkan, terutamanya dinyatakan dalam pemendekan tempoh laten tidur. Bagaimanapun, beberapa tahun yang lalu, kajian di Amerika Syarikat telah dihentikan selepas laporan perkembangan beberapa kesan sampingan yang serius, termasuk eosinofilia dan myalgia, dengan tryptophan, juga membawa maut. Kemudian didapati bahawa kesan sampingan ini disebabkan oleh campuran untuk penyediaan, dan bukan oleh asid amino itu sendiri. Walau bagaimanapun, selepas sejarah ini, tryptophan di Amerika Syarikat hampir tidak digunakan, walaupun di beberapa negara Eropah ia digunakan pada skala yang terhad untuk rawatan insomnia.

Melatonin

Terima kasih kepada pengiklanan di akhbar, melatonin telah mendapat populariti sebagai alat efektif baru untuk merawat insomnia. Walau bagaimanapun, setakat ini, hanya sedikit kajian telah dijalankan yang menilai keberkesanan dan keselamatannya. Mungkin keputusan yang paling menarik diperolehi dengan menggunakan melatonin untuk rawatan insomnia pada orang tua. Sejak melatonin mempunyai status makanan tambahan, ia sering diambil oleh pesakit yang belum menjalani pemeriksaan yang mencukupi. Keberkesanan dan keselamatan melatonin belum ditunjukkan dalam ujian klinikal yang lebih menyeluruh. Perlu diingatkan bahawa sejak ubat disebarkan tanpa preskripsi, sesetengah pesakit mungkin mengambilnya pada dos yang lebih tinggi daripada yang dikaji dalam ujian terkawal.

Rawatan insomnia kronik

Walaupun pakar biasanya mengesyorkan menggunakan pil tidur untuk masa yang terhad, biasanya tidak lebih dari 3-4 minggu, insomnia sering mempunyai kursus kronik. Oleh itu, selepas penarikan pil tidur, gejala-gejala insomnia dalam banyak pesakit pasti akan kembali, walaupun kaedah rawatan bukan farmakologi juga digunakan.

Jika pesakit terus mengambil pil tidur, maka dengan masa keberkesanan ubat menurun, kesannya terhadap mekanisme fisiologi tidur menunjukkan dirinya sendiri, yang mengakibatkan penurunan kualiti tidur. Kebimbangan semacam ini timbul berhubung dengan hasil kajian benzodiazepin: sesetengah pesakit yang mengalami toleransi atau pergantungan fizikal terhadap ubat-ubatan ini, insomnia ricochet dan lain-lain manifestasi sindrom penarikan.

Sudah tentu, penggunaan jangka panjang pil tidur dikaitkan dengan risiko tertentu. Walau bagaimanapun, masalah sebenar timbul di hadapan doktor: bagaimana membantu pesakit dengan insomnia kronik yang, akibat tidur terganggu, mengalami gangguan emosi yang teruk, mengurangkan kecekapan, dan lain-lain. Selain itu, gangguan tidur kronik disertai dengan peningkatan kematian. Dalam hal ini, bagi setiap pesakit, perlu menimbang kebaikan dan keburukan satu atau satu lagi kaedah rawatan untuk membangunkan pelan terapi yang paling optimum. Ia perlu untuk memberitahu pesakit secara terperinci tentang bahaya yang berkaitan dengan penggunaan pil tidur, dan bagaimana untuk mengelakkannya. Pertama sekali, anda harus memberi amaran bahawa anda tidak boleh berhenti atau melepaskan dadah secara tiba-tiba. Ia perlu menggunakan kaedah rawatan bukan farmakologi sebanyak mungkin.

Terdapat hanya data terhad mengenai keselamatan dan keberkesanan hipnotik dalam penggunaan jangka panjang, tetapi ada yang menggalakkan.

Dalam satu kajian, pesakit yang mengalami insomnia dalam masa 360 hari mengambil zolpidem. Semasa kajian, keberkesanan ubat tidak berkurangan, dan kesan sampingan, jika ada, biasanya ringan. Kajian lanjut diperlukan pada keberkesanan dan keselamatan terapi jangka panjang untuk membangunkan cadangan optimum untuk penggunaan hipnosis pada pesakit dengan insomnia kronik.

Rawatan gangguan tidur yang lain

Rawatan meningkatkan tidur mengantuk

Peningkatan rasa mengantuk siang hari boleh menjadi manifestasi apnea tidur obstruktif, narcolepsy, hypersomnia idiopathic, atau akibat daripada pelanggaran tidur malam atau kurang tidur (tanpa mengira punca).

Apnea tidur obstruktif

Obstruktif apnea tidur - satu masalah kesihatan awam yang penting, tetapi nilai farmakologi dalam merawat keadaan ini adalah rendah. Untuk pembetulan apnea tidur obstruktif pada pelbagai masa ditawarkan acetazolamide, nikotin, strychnine, Medroxyprogesterone, dan beberapa antidepresan, terutama protriptyline. Adalah dicadangkan bahawa medroxyprogesterone mungkin berguna kerana kesan merangsang pada pusat pernafasan. Antidepresan (seperti protriptyline) boleh memberi faedah melalui kesan menyedihkan pada tidur untuk REM, di mana majoriti episod apnea.

Malangnya, keputusan ujian klinikal agen-agen ini dengan apnea tidur yang menghalangi telah mengecewakan. Setakat ini, rawatan bagi keadaan ini kaedah berikut paling kerap digunakan: terapi positional (pesakit diajar bagaimana untuk mengelakkan kedudukan terlentang semasa tidur), penggunaan alat-alat intra-oral (termasuk amaran lidah penarikan balik), prosedur pembedahan (contohnya, pembuangan tonsil dan adenoids , trakeostomi, uveopalatopharyngoplasty), penggunaan alat untuk menghasilkan tekanan positif berterusan di saluran pernafasan atas. Kaedah yang terakhir digunakan terutamanya secara meluas dan sering dianggap sebagai kaedah pilihan untuk apnea tidur obstruktif.

Kajian fundamental mengenai patofisiologi kesedaran pernafasan dalam tidur, terutamanya mengkaji peranan pelbagai sistem neurotransmitter dalam pengawalan aktiviti otot saluran pernafasan atas. Telah ditunjukkan bahawa neuron serotonergik dari nukleus jahitan ekor diproyeksikan ke motoneurons yang mengawal aktiviti otot saluran pernafasan atas. Ejen farmakologi yang akan menjejaskan laluan serotonergik ini boleh meningkatkan keberkesanan rawatan apnea tidur.

Narcolepsy

Narcolepsy adalah penyakit yang disifatkan oleh peningkatan rasa mengantuk pada siang hari yang disertai dengan cataplexy dan gejala ciri-ciri lain. Rawatannya adalah berdasarkan kepada penggunaan psikostimulus dalam kombinasi dengan ubat-ubatan yang memperbaiki tidur malam, yang sering dilanggar dalam narcolepsy. Dalam sesetengah kes, pesakit dinasihatkan untuk mengambil istirahat pendek semasa tidur pada siang hari. Dengan pesakit, penting untuk membincangkan isu-isu yang berkaitan dengan kemungkinan memandu kereta, serta masalah yang timbul daripada penyakit di tempat kerja atau di sekolah.

Dalam narkolepsi, psikostimulus dextroamphetamine, methylphenidate, pemoline atau antidepresan dengan tindakan mengaktifkan, seperti protriptyline dan fluoxetine, sering digunakan. Psychostimulants terutamanya betul-betul mengantuk siang malam dan bouts tidur tertidur, tetapi mempunyai sedikit kesan pada cataplexy. Antidepressants mengurangkan manifestasi cataplexy, tetapi kurang efektif dengan mengantuk tidur siang.

Walaupun psikostimulus mempunyai kesan terapeutik yang ketara dalam narkolepsi, dalam banyak kes memfasilitasi kehidupan pesakit dan meningkatkan kualiti hidup mereka, bagaimanapun, penggunaan ubat-ubatan ini menghadapi beberapa batasan ketara. Mereka boleh menjejaskan sistem kardiovaskular, menyumbang kepada pecutan kadar denyutan jantung dan peningkatan tekanan darah, boleh menyebabkan insomnia, kegelisahan, kegelisahan, keresahan, kurang kerap - gangguan mental yang lain. Di samping itu, dengan penggunaan jangka panjang mereka, terdapat risiko mendapat toleransi dan ketergantungan, dan dengan penghentian penerimaan secara tiba-tiba, sindrom penarikan diri yang jelas mungkin. Untuk menghalang perkembangan toleransi, disyorkan bahawa dos perangsang dikurangkan secara berkala (contohnya, setiap 2-3 bulan) atau dibatalkan sama sekali, dengan mengatur percutian perubatan.

Masalah yang berkaitan dengan penggunaan psikostimulan yang berpanjangan memaksa kita untuk mencari ubat baru untuk rawatan narcolepsy. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, dengan narcolepsy, modafinil semakin banyak digunakan. Dalam ujian yang terkawal, telah ditunjukkan bahawa modafinil berkesan mengurangkan rasa mengantuk siang hari, tetapi tidak mempunyai kesan yang signifikan terhadap cataplexy. Oleh itu, modafinil boleh menjadi ubat pilihan pada pesakit yang mengantuk siang hari, tetapi cataplexy yang agak ringan. Dalam kes yang sama, apabila manifestasi cataplexy dinyatakan pada pesakit, kombinasi modafinil dan protriptyline, berkesan dalam cataplexy, kelihatan menjanjikan. Walau bagaimanapun, ujian klinikal diperlukan untuk menilai keberkesanan dan keselamatan kombinasi tersebut.

Modafinil mempunyai kelebihan yang jelas terhadap psychostimulants yang lain kerana profil kesan sampingan yang lebih baik. Apabila ia digunakan, sakit kepala dan loya adalah biasa; pada masa yang sama, kesan sampingan dari sistem kardiovaskular, pengujaan, adalah kurang biasa; Di samping itu, risiko perkembangan toleransi, sindrom pergantungan dan pengeluaran lebih rendah.

Adalah dipercayai bahawa kesan perangsang (mis methylphenidate dan amphetamine) dijelaskan pelepasan meningkat noradrenalin dan dopamine di kawasan otak yang terlibat dalam mengekalkan proses bangun itu - apa yang dikenali sebagai "pusat bangun". Risiko mengembangkan kebergantungan dadah mungkin berkaitan dengan peningkatan aktiviti dopaminergik. Dalam kajian pramatlin, ditunjukkan bahawa modafinil mengaktifkan "pusat bangun" tanpa memberi kesan yang signifikan terhadap sistem neurotransmitter katekolaminergik. Mungkin ini menjelaskan risiko rendah pergantungan dadah. Mekanisme utama tindakan modafinil masih tidak diketahui.

Pergerakan anggota berkala dalam mimpi. Kelaziman pergerakan anggota berkala dalam mimpi meningkat dengan ketara dengan usia dan paling besar di kalangan orang tua. Keadaan ini sering digabungkan dengan sindrom kaki gelisah.

Pergerakan anggota badan secara berkala boleh menyebabkan pemecahan tidur, yang biasanya dinyatakan dalam aduan pesakit insomnia, tidur yang tidak sihat dan mengantuk siang hari.

Untuk mengurangkan gerakan berkala anggota dalam impian dengan kejayaan yang berbeza, beberapa cara digunakan. Selalunya menggunakan benzodiazepine bertindak panjang, sebagai contoh, clonazepam. Kajian klinikal keberkesanan benzodiazepin dengan pergerakan anggota berkala dalam tidur telah menghasilkan hasil yang bercampur-campur. Pada masa yang sama, ia menunjukkan bahawa clonazepam mengurangkan jumlah awakenings, meningkatkan kualiti tidur (sensasi subjektif), mengurangkan pengsan siang hari. Oleh sebab benzodiazepin sendiri boleh menyebabkan mengantuk siang hari, apabila digunakan, adalah penting untuk memastikan kesan sampingan tidak melebihi manfaat rawatan yang mungkin.

Satu lagi trend dalam rawatan farmakologi pergerakan anggota badan berkala - penggunaan dadah dopaminergic, seperti L-dopa atau agonis dopamin (bromocriptine, Pramipexole, ropinirole). Beberapa kajian telah menunjukkan bahawa ubat ini mengurangkan pergerakan berkala anggota dalam mimpi dan memudahkan manifestasi sindrom kaki resah. Walau bagaimanapun, apabila ia digunakan, adalah mungkin untuk membangunkan gejala ricochet pada hari selepas mengambil ubat dalam bentuk kebimbangan, pergolakan, dan insomnia. Kadang-kadang, di hadapan L-Dopa, pesakit mengalami gejala-gejala psikotik.

Untuk merawat pergerakan berkala anggota dalam mimpi, opioid juga digunakan. Telah dilaporkan bahawa opioid mengurangkan pergerakan anggota berkala dalam tidur dan manifestasi sindrom kaki gelisah. Tetapi, kerana penggunaannya penuh dengan risiko penyalahgunaan dan perkembangan pergantungan dadah, mereka harus digunakan dengan berhati-hati, hanya jika benzodiazepin tidak berkesan, persiapan L-Dopa atau agonis reseptor dopamin digunakan.

Kelainan tingkah laku dalam tidur

Beberapa perubahan vegetatif atau tingkah laku boleh berlaku secara sporadis atau meningkat semasa tidur. Untuk merujuk kepada fenomena psikomotor yang khusus dikaitkan dengan fasa tidur yang berlainan, istilah "parasomnias" digunakan. Parasomnias yang timbul dalam fasa tidur yang perlahan termasuk sleepwalking (somnambulism) dan teror malam. Gangguan perilaku dalam mimpi dengan BDG, seperti namanya, mengandaikan tindakan tertentu, kadang-kadang ganas dan agresif, yang timbul semasa tidur dengan BDG dan sering mencerminkan kandungan mimpi. Keadaan ini mesti dibezakan dengan serangan epileptik pada waktu malam. Diagnosis keseimbangan seringkali mustahil tanpa PSG, yang pada pesakit dengan kejang boleh mendedahkan aktiviti epileptik.

Sama seperti gangguan tidur yang lain, rawatan gangguan tingkah laku dalam tidur adalah lebih berkesan jika penyebabnya diketahui. Pada pesakit dengan serangan epileptik pada waktu malam, rejimen rawatan harus dipilih yang paling berkesan dalam bentuk epilepsi yang telah ditetapkan. Dalam gangguan tingkah laku tidur dengan BDG, clonazepam berkesan. Dalam pesakit-pesakit ini, peperiksaan tambahan perlu dijalankan untuk mengecualikan luka-luka focal bahagian tengah orang tengah atau bahagian-bahagian lain batang. Jika penyebabnya ditubuhkan, maka terapi penyakit yang mendasari diperlukan. Dengan parasomnias, keberkesanan terapi ubat adalah terhad. Kesan terbesar dalam kes ini ialah kaunseling psikologi dan teknik pengubahsuaian tingkah laku.

[13], [14], [15], [16]

Gangguan tidur yang berkaitan dengan gangguan irama circadian

Kumpulan gangguan tidur termasuk gangguan dalaman irama circadian, contohnya, sindrom fasa pra-matang tidur dan fasa tidur lambat, kitaran tidur yang tidak teratur (s, berbeza daripada 24 jam tempoh) dan gangguan tidur kerana kerja syif atau jet lag.

Rawatan kecacatan ini, pertama sekali, melibatkan kaunseling psikologi dan pembetulan stereotaip tingkah laku, yang bertujuan untuk menyesuaikan diri dengan irama sirkadian yang telah berubah. Dalam gangguan tidur yang berkaitan dengan gangguan irama sirkadian, fototerapi juga digunakan. Pendedahan cahaya dilakukan pada tempoh tertentu kitaran 24 jam untuk mengalihkannya ke arah yang dikehendaki. Sebagai contoh, kesan cahaya pada waktu petang membolehkan anda memindahkan irama endogen sedemikian rupa sehingga tidur berlaku pada masa yang akan datang, dan pendedahan cahaya pada waktu pagi membolehkan anda mengalihkan irama sedemikian rupa sehingga tidur terdahulu. Ternyata, kesan cahaya pada irama circadian endogen dipengaruhi oleh perubahan dalam rembesan melatonin.

Dari sudut pandangan farmakologi, penggunaan melatonin adalah arah baru yang menjanjikan dalam terapi gangguan tidur yang berkaitan dengan gangguan irama sirkadian, bagaimanapun, kajian lanjut diperlukan untuk menilai keberkesanannya. Keupayaan melatonin menyebabkan peralihan fasa dalam kitaran tidur dan bangun ditunjukkan dalam kedua-dua kajian eksperimen dan klinikal. Beberapa laporan awal telah diterbitkan mengenai kesan menguntungkan melatonin pada gangguan tidur yang disebabkan oleh kerja peralihan atau perubahan zon masa. Telah diperhatikan bahawa melatonin menyebabkan pergeseran fasa dan mempunyai kesan langsung hipnosis. Cara mengoptimumkan keseimbangan antara pengaruh melatonin pada irama sirkadian dan pil tidur adalah soalan yang perlu ditangani. Pada masa ini, di kalangan analog kimia melatonin, carian sedang dibuat untuk sebatian yang lebih baik daripada melatonin oleh selektiviti, keberkesanan dan keselamatan.

Kaedah lain untuk merawat insomnia

Kira-kira separuh daripada pesakit insomnia tidak dapat menimbulkan punca walaupun selepas pemeriksaan yang teliti. Rawatan dalam kes sedemikian, yang dianggap sebagai insomnia idiopatik, mempunyai sifat yang paling bersifat simtomatik dan bertujuan untuk mencegah gegelung baru dalam perkembangan selanjutnya gangguan tidur. Kebanyakan pakar percaya bahawa ubat hipnotik pada kebanyakan pesakit dengan insomnia harus digunakan dengan berhati-hati. Baru-baru ini, beberapa kaedah telah dicadangkan yang boleh menjadi alternatif atau pelengkap kepada rawatan perubatan insomnia. Sesetengah daripada mereka diterangkan di bawah.

1. Kaedah-kaedah kebersihan tidur. Perbincangan dengan pesakit pelbagai aspek kebersihan tidur sering menyumbang untuk mengubah stereotaip tingkah lakunya, yang menjejaskan kualiti tidur. Untuk melakukan langkah-langkah yang paling berkesan, pesakit dianjurkan untuk meluangkan sedikit masa "buku harian tidur" yang terperinci, setelah dianalisis, yang mana mungkin untuk mengungkapkan ketetapan yang penting.
2. Kawalan insentif. Ini adalah salah satu kaedah pengubahsuaian tingkah laku, yang mengurangkan kemungkinan insomnia dan membantu pesakit mengatasi tekanan yang menyebabkan insomnia. Sebagai contoh, kawalan rangsangan menunjukkan bahawa pesakit hanya perlu tidur apabila dia merasakan mengantuk yang ketara. Jika anda tidak dapat tidur dalam masa yang munasabah, maka dia dijemput untuk tidak menunggu untuk tidur, tetapi untuk bangun dan pergi ke bilik lain. Ia juga penting untuk tidak tidur pada siang hari.
3. Kaedah relaksasi. Pelbagai teknik relaksasi, termasuk maklum balas biologi, meditasi, teknik relaksasi otot dalam, membolehkan seseorang untuk mencapai kelonggaran, yang amat penting dalam keadaan tekanan yang meningkat. Adalah penting untuk mengajar pesakit kaedah relaksasi, dengan mana dia dapat tidur lebih cepat.
4. Terapi kognitif. Walaupun pada mulanya kaedah terapi kognitif dikembangkan untuk rawatan kemurungan, ia boleh berguna untuk pesakit yang mengalami gangguan tidur. Ramai pesakit yang mengalami gangguan tidur mempunyai kecenderungan untuk menimbulkan persepsi tentang bencana, yang boleh menyumbang kepada insomnia kronik. Pengenalpastian idea-idea negatif yang berkaitan dengan penyakit ini, dan perkembangan sikap yang lebih rasional terhadapnya dapat meningkatkan keadaan pesakit secara signifikan.
5. Sekatan terapi tidur. Kaedah yang baru dibangunkan yang membatasi masa yang dibelanjakan di atas katil pada waktu malam (misalnya, dari 1.00 hingga 6.00). Minggat dari katil pada pukul 6.00, pesakit dalam segala cara mengelakkan tidur siang, tidak kira berapa kali dia berjaya tidur malam sebelumnya, dan tidur tidak lebih awal dari 1.00. Oleh itu, secara beransur-ansur mengumpul kekurangan tidur, oleh kerana itu dari masa ke masa pesakit tidur lebih cepat, dan tidurnya menjadi lebih kuat. Setelah mencapai peningkatan yang mampan, panjang tinggal di tempat tidur secara beransur-ansur meningkat. Kaedah ini, yang agak tegar berkaitan dengan pesakit, sering memberikan hasil yang baik.
6. Psikoterapi. Ramai orang mengalami insomnia kerana masalah psikososial atau peribadi yang serius. Dalam kes-kes ini, pesakit harus dirujuk kepada pakar untuk psikoterapi. Jika ketidakupayaan untuk mengenal pasti dan menyelesaikan masalah psikologi mereka secara berkesan, seseorang akan ditakdirkan untuk mengalami gangguan tidur.

Adalah penting bagi seorang doktor untuk mempunyai idea tentang pelbagai kaedah rawatan bukan ubat insomnia. Beberapa buku popular mengenai kaedah ini telah diterbitkan. Dalam sesetengah kes, adalah dinasihatkan untuk merujuk pesakit kepada psikoterapi atau ahli-ahli psikologi yang mahir dalam kaedah bukan ubat untuk mengubati gangguan tidur.