Gangguan Tidur - Rawatan

Rawatan insomnia

Insomnia adalah gejala gangguan tidur, yang boleh menjadi manifestasi pelbagai penyakit. Oleh itu, langkah pertama ke arah merawat insomnia haruslah mencari punca gangguan tidur yang berterusan. Hanya dengan menentukan punca insomnia, strategi yang berkesan untuk rawatannya boleh dibangunkan. Oleh kerana puncanya berbeza, rawatan boleh berbeza dengan ketara. Dalam sesetengah kes, pesakit pertama sekali memerlukan bantuan untuk mengatasi tekanan - ini mungkin memerlukan perundingan dengan ahli psikoterapi atau ahli psikologi. Dalam kes di mana gangguan tidur disebabkan oleh tabiat buruk atau tindakan salah pesakit, adalah penting untuk meyakinkan mereka untuk mengikuti peraturan kebersihan tidur. Sekiranya gangguan tidur dikaitkan dengan penyakit somatik atau neurologi, penyalahgunaan bahan psikoaktif, penggunaan dadah, maka pembetulan keadaan ini adalah cara yang paling berkesan untuk menormalkan tidur.

Insomnia sering berkembang dengan latar belakang gangguan mental, terutamanya kemurungan. Jika pesakit didiagnosis dengan kemurungan besar, dia sentiasa diperiksa dengan teliti untuk insomnia. Sebagai contoh, dalam Skala Penilaian Kemurungan Hamilton, yang sering digunakan untuk menilai keterukan kemurungan, 3 daripada 21 item dikhaskan untuk gangguan tidur. Mereka menilai kesukaran untuk tidur, bangun di tengah malam, dan bangun pagi yang awal. Sebaliknya, kemurungan harus sentiasa diketepikan dalam pesakit yang mengalami insomnia. Secara meluas dipercayai bahawa tidur juga bertambah baik dengan penurunan kemurungan. Walaupun corak ini disokong oleh pengalaman klinikal, terdapat sangat sedikit kajian khas yang akan menilai perubahan dalam tidur dengan latar belakang penurunan kemurungan. Satu kajian baru-baru ini di mana pesakit yang mengalami kemurungan dirawat dengan psikoterapi interpersonal (tanpa menggunakan ubat-ubatan) menunjukkan bahawa penurunan keterukan kemurungan disertai dengan kemerosotan dalam beberapa petunjuk tidur - contohnya, tahap pemecahannya dan aktiviti delta dalam tidur perlahan. Di samping itu, didapati bahawa aktiviti delta yang rendah dalam tidur gelombang perlahan pada pesakit yang mencapai remisi dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi untuk berulang. Data ini menunjukkan bahawa hubungan antara fisiologi tidur dan kemurungan harus diambil kira semasa menilai keadaan pesakit.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, sejumlah besar antidepresan baru telah muncul. Walaupun keberkesanannya adalah setanding, mereka berbeza dengan ketara dalam beberapa sifat farmakologi. Mekanisme tindakan mereka dikaitkan dengan pengaruh pada pelbagai sistem neurotransmitter sistem saraf pusat, terutamanya noradrenergik, serotonergik dan dopaminergik. Kebanyakan antidepresan mengubah aktiviti satu atau lebih sistem ini, menyekat pengambilan semula mediator oleh penghujung presinaptik.

Salah satu sifat di mana antidepresan berbeza dengan ketara antara satu sama lain ialah selektiviti. Sesetengah antidepresan (contohnya, trisiklik) mempunyai profil farmakologi yang luas, menyekat pelbagai jenis reseptor di otak - histamin (H1), reseptor kolinergik muskarinik, reseptor alfa-adrenergik. Kesan sampingan antidepresan trisiklik sering dijelaskan oleh kesan bukan selektif pada banyak jenis reseptor. Sebagai contoh, ubat-ubatan seperti amitriptyline dan doxepin mempunyai kesan sedatif yang jelas, yang sekurang-kurangnya sebahagiannya dijelaskan oleh keupayaan mereka untuk menyekat reseptor histamin H1. Antidepresan trisiklik dengan tindakan sedatif sering disyorkan untuk pesakit yang mengalami kemurungan dan insomnia. Beberapa kajian telah menunjukkan bahawa ubat-ubatan ini memendekkan tempoh tidur terpendam dan mengurangkan tahap pemecahannya.

Antidepresan lain adalah lebih selektif, mempengaruhi kebanyakannya hanya satu sistem neurotransmitter. Contohnya ialah selektif serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), seperti fluoxetine. Insomnia adalah salah satu kesan sampingan SSRI yang paling biasa, berlaku dalam 20-25% kes. Beberapa kajian yang melibatkan penggunaan PSG telah menunjukkan kesan buruk SSRI pada tidur: penurunan kecekapan tidur dan peningkatan dalam bilangan kebangkitan lengkap atau separa telah dicatatkan semasa penggunaannya. Diandaikan bahawa kesan SSRI pada tidur dimediasi oleh peningkatan rangsangan reseptor serotonin 5-HT2. Pandangan ini disokong oleh fakta bahawa dua antidepresan, nefazodone dan mirtazapine, yang meningkatkan tidur, menurut kajian praklinikal, berkesan menyekat reseptor 5-HT2. Agak sedikit yang diketahui tentang kesan mirtazapine pada tidur. Walau bagaimanapun, kesan nefazodone pada tidur telah dikaji secara terperinci - baik pada orang yang sihat dan pada pesakit yang mengalami kemurungan. Dalam satu kajian, kajian perbandingan kesan nefazodone dan fluoxetine telah dijalankan pada pesakit yang mengalami kemurungan dan gangguan tidur. Kesan ubat pada tidur dinilai menggunakan PSG. Kedua-dua ubat membawa kepada pengurangan yang ketara dan setanding dalam gejala kemurungan, tetapi kesannya terhadap tidur adalah berbeza. Pesakit yang mengambil fluoxetine menunjukkan kecekapan tidur yang lebih rendah dan bilangan kebangkitan yang lebih tinggi daripada pesakit yang mengambil nefazodone.

Keputusan ini menunjukkan bahawa antidepresan yang berbeza mempengaruhi fisiologi tidur secara berbeza, walaupun mempunyai kesan antidepresan yang lebih kurang sama. Apabila memilih ubat untuk merawat pesakit yang mengalami kemurungan dan insomnia, kesannya terhadap seni bina tidur harus diambil kira. Ramai doktor memilih untuk menggabungkan antidepresan dengan kesan pengaktifan (cth, fluoxetine) dengan hipnosis pada pesakit yang mengalami kemurungan dan insomnia. Walaupun amalan ini meluas dan disokong oleh ramai pakar, keberkesanan dan keselamatannya belum dikaji dalam ujian terkawal menggunakan kaedah penilaian objektif seperti PSG. Dalam amalan, gabungan trazodone, antidepresan dengan kesan sedatif yang ketara (biasanya dalam dos yang sangat rendah) dengan ubat pengaktifan seperti fluoxetine sering digunakan. Walaupun populariti gabungan ini dan kepercayaan ramai doktor dalam keberkesanannya, tiada data untuk membuktikan keberkesanan strategi sedemikian.

Rawatan ubat insomnia

Bagi kebanyakan pesakit yang mengalami insomnia, ubat-ubatan adalah komponen rawatan yang penting, jika tidak wajib. Sejak beberapa dekad yang lalu, pelbagai ubat telah digunakan untuk merawat insomnia. Pada masa lalu, barbiturat (cth, secobarbital) atau hipnotik seperti barbiturat seperti kloral hidrat digunakan secara meluas dalam rawatan insomnia. Mereka kini jarang digunakan kerana kesan sampingan yang kerap, risiko pergantungan dadah yang tinggi, dan gejala penarikan diri dengan penggunaan jangka panjang.

Pada masa ini, antidepresan penenang seperti amitriptyline dan trazodone sering digunakan untuk merawat insomnia. Keberkesanan ubat-ubatan ini dalam merawat gabungan kemurungan dan insomnia adalah tidak diragukan lagi. Walau bagaimanapun, ramai pakar perubatan menetapkan antidepresan penenang dalam dos yang agak kecil kepada pesakit insomnia yang tidak mengalami kemurungan. Amalan ini dijelaskan, sekurang-kurangnya sebahagiannya, oleh keinginan untuk mengelakkan penggunaan jangka panjang pil tidur, yang dikaitkan dengan risiko ketagihan dan sindrom penarikan. Seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman klinikal, dos antidepresan yang rendah menyebabkan peningkatan gejala pada kebanyakan pesakit dengan insomnia kronik. Keberkesanan dan keselamatan kaedah rawatan ini belum terbukti dalam ujian klinikal. Ia juga harus diambil kira bahawa kelas ubat ini boleh menyebabkan kesan sampingan yang serius, walaupun ia kurang biasa pada dos yang rendah.

Benzodiazepin

Pada masa ini, ubat yang paling banyak digunakan untuk rawatan insomnia ialah benzodiazepin, termasuk triazolam, temazepam, quazepam, estazolam, flurazepam, dan zolpidem terbitan imidazopyridine.

Hipnotik benzodiazepine berbeza terutamanya dalam kelajuan tindakan (kelajuan permulaan kesan), separuh hayat dan bilangan metabolit aktif. Antara hipnotik benzodiazepine, triazolam, estazolam dan flurazepam mempunyai tindakan yang lebih pantas. Temazepam bertindak perlahan-lahan; quazepam menduduki kedudukan pertengahan. Dalam sesetengah kes, pengetahuan tentang ciri ubat ini penting untuk memilih rawatan. Sebagai contoh, jika pesakit mengalami masalah untuk tidur, ubat dengan tindakan pantas akan lebih berkesan. Pesakit mesti dimaklumkan tentang kelajuan tindakan ubat. Pesakit harus mengambil ubat dengan tindakan pantas sejurus sebelum tidur; jika dia mengambil terlalu awal, dia mendedahkan dirinya kepada risiko terjatuh atau kemalangan lain.

Tempoh tindakan ubat ditentukan oleh tempoh tempoh separuh penghapusan dan kehadiran metabolit aktif. Keupayaan ubat untuk mengekalkan tidur dan kemungkinan beberapa kesan sampingan bergantung pada penunjuk ini. Benzodiazepin biasanya dibahagikan kepada ubat bertindak pendek (T1/2 tidak lebih daripada 5 jam), ubat bertindak pertengahan (sederhana) (T1/2 dari 6 hingga 24 jam) dan ubat bertindak panjang (T1/2 lebih daripada 24 jam). Mengikut klasifikasi ini, triazolam dikelaskan sebagai ubat bertindak pendek, estazolam dan temazepam dikelaskan sebagai ubat bertindak pertengahan, flurazepam dan quazepam dikelaskan sebagai ubat bertindak panjang. Tetapi tempoh tindakan juga bergantung kepada metabolit aktif. Sebagai contoh, quazepam dan flurazepam dikelaskan sebagai ubat bertindak panjang, dengan mengambil kira tempoh separuh penyingkiran bahan utama, dan metabolit aktifnya mempunyai tempoh separuh penyingkiran yang lebih lama. Disebabkan ini, kedua-dua ubat boleh terkumpul di dalam badan apabila diambil berulang kali.

Benzodiazepin bertindak pendek dan bertindak panjang mempunyai beberapa sifat yang perlu diambil kira semasa merawat insomnia. Oleh itu, benzodiazepin bertindak pendek tidak dicirikan oleh fenomena kesan, yang boleh dinyatakan dalam mengantuk siang hari, tindak balas psikomotor yang perlahan, gangguan ingatan dan fungsi kognitif yang lain. Di samping itu, dengan penggunaan berulang, mereka hampir tidak mempunyai kecenderungan untuk terkumpul. Kelemahan ubat bertindak pendek termasuk kecekapan rendah dalam gangguan penyelenggaraan tidur (kerap bangun malam, bangun pagi pramatang), serta kemungkinan mengembangkan toleransi dan insomnia pulih. Ubat bertindak panjang berkesan dalam gangguan penyelenggaraan tidur, mempunyai kesan anxiolytic pada waktu siang. Apabila menggunakannya, terdapat risiko yang lebih rendah untuk mengembangkan toleransi dan insomnia pulih. Kelemahan ubat bertindak panjang adalah, pertama sekali, kemungkinan mengantuk siang hari, gangguan ingatan, fungsi kognitif dan psikomotor lain, serta risiko terkumpul dengan penggunaan berulang.

Keberkesanan dan keselamatan benzodiazepin yang diluluskan untuk digunakan dalam insomnia telah dikaji secara terperinci dalam ujian klinikal terkawal prospektif menggunakan PSG. Percubaan klinikal telah menunjukkan bahawa benzodiazepin meningkatkan kualiti tidur, yang dinyatakan dalam memendekkan tempoh tidur terpendam, penurunan bilangan terjaga pada waktu malam. Akibatnya, pesakit berasa lebih tenang dan berjaga-jaga. Kesan sampingan termasuk terutamanya mengantuk pada waktu siang, gangguan ingatan, fungsi kognitif dan psikomotor lain, pening dan insomnia pulih. Kemungkinan kesan sampingan bergantung pada sifat farmakologi ubat, terutamanya pada tempoh separuh penghapusan dan keupayaan untuk membentuk metabolit aktif.

Menurut PSG, benzodiazepin memendekkan kependaman tertidur, mengurangkan tahap pemecahan tidur, mengurangkan bilangan kebangkitan lengkap atau separa dan tempoh terjaga selepas permulaan tidur, dan meningkatkan kecekapan tidur. Beberapa perubahan dalam fisiologi dan seni bina tidur telah diperhatikan dengan latar belakang rawatan dengan benzodiazepin. Sebagai contoh, pada peringkat II, EEG mendedahkan peningkatan ketara dalam perwakilan spindle tidur, tetapi kepentingan klinikal kesan ini tidak diketahui. Dengan penggunaan jangka panjang benzodiazepin, penindasan tidur gelombang perlahan dan tidur REM telah diperhatikan, tetapi tidak diketahui sama ada ini mempunyai sebarang kesan buruk.

Insomnia pemulihan berlaku dengan kekerapan yang berbeza-beza selepas penggunaan benzodiazepin kronik dihentikan secara tiba-tiba. Fenomena ini telah dikaji dengan baik menggunakan PSG. Insomnia pantulan berlaku lebih kerap selepas menghentikan benzodiazepin bertindak pendek daripada ejen bertindak panjang. Komplikasi ini mempunyai implikasi klinikal yang penting. Oleh itu, pesakit yang mengalami insomnia teruk mungkin akan melihat peningkatan apabila mengambil benzodiazepin. Dengan penggunaan jangka panjang, beberapa toleransi terhadap ubat akan berkembang dari masa ke masa, tetapi kualiti tidur keseluruhan masih akan lebih baik daripada sebelum rawatan. Jika pesakit tiba-tiba berhenti mengambil ubat atau terlepas dos, insomnia pulih akan berlaku (terutamanya jika pesakit mengambil benzodiazepine bertindak pendek). Walaupun ini adalah tindak balas yang disebabkan oleh farmakologi, pesakit percaya bahawa ini adalah keterukan penyakit itu sendiri, kerana kekurangan rawatan. Apabila benzodiazepin diperkenalkan semula, pesakit mengalami peningkatan yang hampir serta-merta. Oleh itu, walaupun permulaan insomnia hanyalah tindak balas kepada penarikan dadah, pesakit membuat kesimpulan bahawa dia mesti mengambil ubat secara berterusan untuk mengekalkan tidur yang lena. Perkembangan peristiwa sedemikian menguatkan kepercayaan pesakit bahawa penggunaan pil tidur jangka panjang adalah perlu. Dalam hal ini, pesakit harus diberi amaran tentang kemungkinan insomnia pantulan jika dos terlepas dan dinasihatkan untuk menarik balik ubat secara beransur-ansur dalam tempoh 3-4 minggu, serta teknik psikologi tertentu untuk mengurangkan ketidakselesaan jika insomnia pulih berkembang.

Pesakit juga harus diberi amaran tentang bahaya menggabungkan benzodiazepin dengan alkohol, yang boleh menyebabkan kemurungan pernafasan yang teruk dan boleh membawa maut. Benzodiazepin harus dielakkan atau digunakan dengan sangat berhati-hati pada pesakit dengan apnea tidur obstruktif, kerana ubat-ubatan ini menekan pusat pernafasan dan meningkatkan atony otot semasa tidur, meningkatkan tahap halangan saluran udara. Benzodiazepin juga harus digunakan dengan berhati-hati pada orang tua, yang sering mengganggu tidur pada waktu malam. Jika mereka mengambil benzodiazepin sebelum tidur, mereka mungkin terjatuh apabila bangun di tengah malam untuk pergi ke tandas, kerana ubat itu menyebabkan kekeliruan, kekeliruan, dan pening. Di samping itu, orang tua sering mengambil beberapa ubat, yang menjadikan interaksi antara benzodiazepin dan ubat lain mungkin. Pertama sekali, kemungkinan interaksi benzodiazepin dengan penyekat histamin H1- dan H2-reseptor dan ubat psikotropik lain harus diambil kira. Sebagai contoh, nefazodone antidepresan, yang dimetabolismekan oleh enzim mikrosomal hati CYPII D-4, boleh berinteraksi dengan triazolobenzodiazepin (termasuk triazolam, yang dimetabolismekan oleh enzim yang sama).

Benzodiazepin bertindak pada beberapa tapak yang dipanggil reseptor benzodiazepine. Reseptor benzodiazepin adalah komponen reseptor GABA. GABA ialah kompleks reseptor makromolekul yang mengandungi tapak yang mengikat bahan neuroaktif lain, termasuk etanol, barbiturat, dan picrotoxin konvulsan. Rangsangan reseptor GABA meningkatkan kemasukan ion klorida ke dalam sel, yang membawa kepada hiperpolarisasi membran sel - mekanisme ini mengantara kesan perencatan GABA. Rangsangan tapak pengikat benzodiazepine meningkatkan tindak balas kepada GABA, membawa kepada hiperpolarisasi yang lebih besar dengan kehadiran jumlah GABA yang tetap. Dengan ketiadaan GABA atau dengan penyahaktifan reseptor GABA, rangsangan reseptor benzodiazepine tidak akan menyebabkan tindak balas fisiologi.

Reseptor GABA-A terdiri daripada lima subunit individu. Mereka boleh digabungkan dengan cara yang berbeza, yang menentukan kebolehubahan populasi reseptor GABA-A dan, dengan itu, reseptor benzodiazepin. Dari sudut farmakologi, terdapat beberapa jenis reseptor benzodiazepin. Oleh itu, reseptor benzodiazepin jenis 1 dilokalkan terutamanya di dalam otak dan, nampaknya, mengantara kesan anxiolytic dan hipnosis benzodiazepin. Reseptor benzodiazepin jenis ke-2 tertumpu pada saraf tunjang dan memberikan kesan relaksasi otot. Reseptor benzodiazepine jenis ke-3 (jenis reseptor periferal) ditemui di dalam otak dan dalam tisu periferi; sama ada ia memberikan sebarang aspek tindakan psikotropik benzodiazepin atau tidak masih tidak jelas.

Benzodiazepin mampu menyebabkan pelbagai kesan tingkah laku dalam wakil pelbagai spesies biologi, termasuk kesan sedatif yang bergantung kepada dos, yang memungkinkan untuk menggunakannya sebagai hipnotik. Selama bertahun-tahun, benzodiazepin juga telah digunakan sebagai anxiolytics - kesan ini telah diramalkan dalam model tekanan makmal, yang menunjukkan kesan anti-konflik ubat-ubatan ini. Di samping itu, benzodiazepin mempunyai kesan anticonvulsant dan relaxant otot, yang juga digunakan dalam amalan klinikal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hipnotik bukan benzodiazepin

Walaupun sesetengah hipnotik baharu secara struktur berbeza daripada benzodiazepin, ia juga bertindak melalui reseptor benzodiazepin. Pada masa yang sama, terdapat beberapa perbezaan dalam mekanisme tindakan hipnotik benzodiazepin dan bukan benzodiazepin. Walaupun benzodiazepin mengikat hampir semua jenis reseptor benzodiazepin di otak, hipnotik bukan benzodiazepin secara selektif berinteraksi hanya dengan reseptor jenis 1. Ini mempunyai kepentingan fisiologi dan klinikal yang penting. Walaupun benzodiazepin menyebabkan kesan sedatif dan kelonggaran otot yang setanding dengan kelonggaran otot yang minimum, reseptor bukan benzodiazepin (cth, zolpidem) mempunyai kesan sedatif yang jauh melebihi kesan kelonggaran otot. Di samping itu, reseptor bukan benzodiazepin menyebabkan kesan sampingan yang lebih sedikit daripada benzodiazepin. Walau bagaimanapun, selektiviti tindakan zolpidem, seperti yang ditunjukkan oleh kajian eksperimen, hanya ditunjukkan dalam dos yang rendah dan hilang apabila dos yang tinggi digunakan.

Ujian klinikal zolpidem, zaleplon, dan zopiclone telah menunjukkan bahawa mereka memendekkan tempoh tidur terpendam dan, pada tahap yang lebih rendah, mengurangkan tahap pemecahannya. Mereka dicirikan oleh permulaan tindakan yang cepat, separuh hayat yang agak pendek (untuk zolpidem, kira-kira 2.5 jam), dan ketiadaan metabolit aktif. Tidak seperti benzodiazepin, zolpidem dan zaleplon secara minima menekan gelombang perlahan dan tidur REM, walaupun data mengenai perkara ini agak bercanggah.

Risiko insomnia pulih apabila menghentikan zolpidem dan zaleplon adalah sangat rendah. Dalam satu kajian, pesakit yang mengalami insomnia telah dirawat sama ada dengan triazolam atau zolpidem selama 4 minggu, kemudian beralih kepada plasebo. Pesakit yang mengambil triazolam mempunyai lebih banyak insomnia pulih apabila beralih kepada plasebo daripada pesakit yang mengambil zolpidem. Percubaan terkawal lanjut diperlukan untuk menilai keupayaan hipnotik nonbenzodiazepine untuk mengurangkan insomnia pantulan.

Walaupun hipnotik bukan benzodiazepin meningkatkan permulaan tidur dengan ketara, ia kurang berkesan berbanding benzodiazepin dalam penyelenggaraan tidur dan bangun awal pagi. Mereka kurang berkemungkinan menyebabkan kesan sampingan daripada benzodiazepin, sebahagiannya kerana separuh hayatnya yang lebih pendek. Mereka kurang berinteraksi dengan alkohol dan menekan pernafasan pada pesakit dengan apnea tidur obstruktif. Walau bagaimanapun, kajian tambahan diperlukan untuk mengesahkan keputusan awal yang menjanjikan ini.

Mengetahui ciri-ciri farmakologi pelbagai pil tidur membantu memilih ubat yang paling berkesan dan selamat.

Barbiturat

Sesetengah barbiturat, terutamanya yang berdurasi sederhana dan panjang (cth, secobarbital dan amobarbital), masih digunakan untuk insomnia. Oleh kerana kesan sedatifnya, mereka memendekkan tempoh latensi tidur dan mengurangkan pemecahannya. Walau bagaimanapun, kebanyakan pakar somnologi mengesyorkan untuk menetapkannya dalam kes yang sangat jarang berlaku kerana risiko kesan sampingan yang tinggi. Kelemahan utama barbiturat adalah: kebarangkalian tinggi untuk mengembangkan toleransi dan pergantungan fizikal, sindrom penarikan yang teruk apabila ubat dihentikan secara tiba-tiba, kemungkinan kemurungan mendalam pada pusat pernafasan apabila digabungkan dengan alkohol, dan kematian sekiranya berlaku berlebihan.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antihistamin

Diphenhydramine dan antihistamin lain digunakan secara meluas untuk insomnia. Banyak pil tidur yang dijual bebas mengandungi antihistamin sebagai bahan aktif utama. Antihistamin penenang sememangnya boleh membantu untuk insomnia, tetapi hanya beberapa ujian klinikal telah menunjukkan ia adalah sederhana berkesan untuk keadaan ini. Walau bagaimanapun, toleransi terhadap kesan hipnosis antihistamin sering berkembang, kadang-kadang dalam beberapa hari. Selain itu, ia boleh menyebabkan kesan sampingan yang serius, termasuk rangsangan paradoks dan kesan antikolinergik. Ini adalah masalah khusus untuk pesakit yang lebih tua yang sering mengambil ubat antikolinergik lain.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Neuroleptik

Sebilangan neuroleptik (contohnya, chlorpromazine) mempunyai kesan sedatif yang ketara. Neuroleptik dengan kesan sedatif ditunjukkan terutamanya untuk gangguan tidur pada pesakit dengan psikosis aktif dan pergolakan yang teruk. Walau bagaimanapun, memandangkan risiko kesan sampingan yang serius, termasuk tardive dyskinesia, penggunaannya dalam amalan harian tidak disyorkan untuk rawatan insomnia.

Tryptophan

Tryptophan ialah asid amino penting, prekursor serotonin. Memandangkan serotonin terlibat dalam peraturan tidur, termasuk peringkat tertidur, telah dicadangkan bahawa tryptophan mungkin berguna sebagai hipnosis. Minat terhadap tryptophan telah meningkat terutamanya selepas kajian eksperimen menunjukkan bahawa pemberian triptofan dalam dos yang besar meningkatkan kepekatan serotonin dalam otak. Oleh itu, pengambilan triptofan boleh meningkatkan aktiviti sistem serotonergik di otak dan menyebabkan kesan hipnosis. Beberapa ujian klinikal telah mengesahkan kesan hipnosis sederhana tryptophan, terutamanya dinyatakan dalam memendekkan kependaman tidur. Walau bagaimanapun, beberapa tahun yang lalu, kajian di Amerika Syarikat telah dihentikan selepas laporan perkembangan beberapa kesan sampingan yang serius terhadap latar belakang pengambilan tryptophan, termasuk eosinofilia dan myalgia, dan terdapat juga kes dengan hasil yang membawa maut. Ia kemudiannya didapati bahawa kesan sampingan ini disebabkan oleh kekotoran dalam ubat, dan bukan oleh asid amino itu sendiri. Walau bagaimanapun, selepas cerita ini, tryptophan boleh dikatakan tidak digunakan di Amerika Syarikat, walaupun di beberapa negara Eropah ia masih digunakan dalam skala terhad untuk merawat insomnia.

Melatonin

Melatonin telah mendapat populariti sebagai rawatan baru dan berkesan untuk insomnia, terima kasih kepada pengiklanan media. Walau bagaimanapun, sehingga kini, hanya sebilangan kecil kajian yang menilai keberkesanan dan keselamatannya. Mungkin keputusan yang paling mengagumkan telah diperolehi dengan melatonin untuk rawatan insomnia pada orang tua. Kerana melatonin adalah makanan tambahan, ia sering digunakan oleh pesakit yang tidak menjalani ujian yang mencukupi. Keberkesanan dan keselamatan melatonin masih belum ditunjukkan dalam ujian klinikal yang lebih mantap. Perlu diingatkan bahawa kerana ubat itu boleh didapati di kaunter, sesetengah pesakit mungkin mengambil dos yang lebih tinggi daripada yang diuji dalam ujian terkawal.

Rawatan insomnia kronik

Walaupun pakar biasanya mengesyorkan menggunakan pil tidur untuk masa yang terhad, biasanya tidak lebih daripada 3-4 minggu, insomnia selalunya kronik. Oleh itu, selepas menghentikan pil tidur, gejala insomnia tidak dapat dielakkan kembali dalam banyak pesakit, walaupun rawatan bukan farmakologi digunakan sebagai tambahan.

Sekiranya pesakit terus mengambil pil tidur, keberkesanan ubat berkurangan dari masa ke masa, kesannya terhadap mekanisme fisiologi tidur ditunjukkan, yang membawa kepada penurunan kualiti tidur. Kebimbangan semacam ini timbul berkaitan dengan hasil kajian benzodiazepin: sesetengah pesakit mengembangkan toleransi atau pergantungan fizikal terhadap ubat-ubatan ini, insomnia pulih dan manifestasi lain sindrom penarikan.

Sudah tentu, penggunaan jangka panjang pil tidur dikaitkan dengan risiko tertentu. Walau bagaimanapun, doktor menghadapi masalah sebenar: bagaimana untuk membantu pesakit dengan insomnia kronik, yang, akibat gangguan tidur, mengalami gangguan emosi yang teruk, mengurangkan kapasiti kerja, dan lain-lain. Selain itu, gangguan tidur kronik disertai dengan peningkatan kematian. Dalam hal ini, adalah perlu untuk menimbang kebaikan dan keburukan kaedah rawatan tertentu untuk setiap pesakit untuk membangunkan pelan terapi yang paling optimum. Adalah perlu untuk memaklumkan pesakit secara terperinci tentang bahaya yang berkaitan dengan penggunaan pil tidur dan cara mengelakkannya. Pertama sekali, adalah perlu untuk memberi amaran bahawa anda tidak boleh tiba-tiba berhenti atau melangkau mengambil ubat. Kaedah rawatan bukan farmakologi harus digunakan sebaik mungkin.

Terdapat data terhad tentang keselamatan dan keberkesanan pil tidur apabila digunakan dalam jangka masa panjang, tetapi beberapa data adalah menggalakkan.

Dalam satu kajian, pesakit yang mengalami insomnia diberi zolpidem selama 360 hari. Keberkesanan ubat tidak berkurangan semasa kajian, dan kesan sampingan, jika ada, secara amnya ringan. Lebih banyak penyelidikan mengenai keberkesanan dan keselamatan terapi jangka panjang diperlukan untuk membangunkan cadangan optimum untuk penggunaan ubat tidur pada pesakit dengan insomnia kronik.

Rawatan gangguan tidur yang lain

Rawatan untuk mengantuk siang hari yang berlebihan

Mengantuk siang hari yang berlebihan mungkin merupakan manifestasi apnea tidur obstruktif, narkolepsi, hipersomnia idiopatik, atau akibat tidur malam yang terganggu atau kurang tidur (tanpa mengira puncanya).

Apnea tidur obstruktif

Apnea tidur obstruktif adalah masalah kesihatan awam yang penting, tetapi rawatan farmakologi mempunyai sedikit kesan. Acetazolamide, nikotin, strychnine, medroxyprogesterone, dan beberapa antidepresan, terutamanya protriptyline, telah dicadangkan pada pelbagai masa untuk rawatan apnea tidur obstruktif. Medroxyprogesterone telah dicadangkan berguna melalui kesan rangsangannya pada pusat pernafasan. Antidepresan (seperti protriptyline) mungkin berguna melalui kesan penindasannya pada tidur REM, di mana kebanyakan episod apneik berlaku.

Malangnya, keputusan ujian klinikal agen ini dalam apnea tidur obstruktif telah mengecewakan. Kaedah yang paling biasa digunakan untuk merawat keadaan ini hari ini ialah terapi posisi (pesakit diajar bagaimana untuk mengelak daripada berbaring semasa tidur), peranti intraoral (termasuk yang menghalang lidah daripada jatuh ke belakang), prosedur pembedahan (cth, tonsilektomi, adenoidektomi, trakeostomi, uveopalatopharyngoplasty atas), dan peranti untuk mewujudkan tekanan positif saluran udara atas. Kaedah terakhir ini digunakan secara meluas dan sering dianggap sebagai kaedah pilihan untuk apnea tidur obstruktif.

Penyelidikan asas mengenai patofisiologi pernafasan gangguan tidur telah memberi tumpuan kepada peranan pelbagai sistem neurotransmitter dalam mengawal aktiviti otot saluran pernafasan atas. Neuron serotonergik dalam nukleus raphe caudal telah ditunjukkan untuk menonjol ke neuron motor yang mengawal aktiviti otot saluran pernafasan atas. Ejen farmakologi yang menyasarkan laluan serotonergik ini boleh meningkatkan keberkesanan rawatan apnea tidur.

Narkolepsi

Narkolepsi adalah penyakit yang dicirikan oleh peningkatan rasa mengantuk pada siang hari, disertai oleh cataplexy dan gejala ciri lain. Rawatannya terutamanya berdasarkan penggunaan psikostimulan dalam kombinasi dengan ubat-ubatan yang meningkatkan tidur malam, yang sering terganggu dalam narkolepsi. Dalam sesetengah kes, pesakit dinasihatkan untuk berehat sebentar untuk tidur pada siang hari. Adalah penting untuk berbincang dengan pesakit isu-isu yang berkaitan dengan keupayaan untuk memandu kereta, serta masalah yang timbul berkaitan dengan penyakit di tempat kerja atau di sekolah.

Dalam narkolepsi, psikostimulan dextroamphetamine, methylphenidate, pemoline atau antidepresan dengan tindakan pengaktifan, seperti protriptyline dan fluoxetine, sering digunakan. Psikostimulan terutamanya membetulkan rasa mengantuk pada siang hari dan serangan tidur, tetapi mempunyai sedikit kesan pada katapleksi. Antidepresan mengurangkan manifestasi cataplexy, tetapi kurang berkesan berhubung dengan mengantuk pada siang hari.

Walaupun psikostimulan mempunyai kesan terapeutik yang ketara dalam narkolepsi, dalam banyak kes memudahkan kehidupan pesakit dan meningkatkan kualiti hidup mereka, penggunaan ubat-ubatan ini menghadapi beberapa batasan yang ketara. Mereka boleh menjejaskan sistem kardiovaskular, menyumbang kepada pecutan degupan jantung dan peningkatan tekanan darah, dan boleh menyebabkan insomnia, kebimbangan, kegelisahan, kegelisahan, dan, lebih jarang, gangguan mental yang lain. Di samping itu, dengan penggunaan jangka panjang mereka, terdapat risiko mengembangkan toleransi dan pergantungan, dan dengan pemberhentian penggunaannya secara tiba-tiba, sindrom penarikan yang jelas adalah mungkin. Untuk mengelakkan perkembangan toleransi, disyorkan untuk kerap (contohnya, setiap 2-3 bulan) mengurangkan dos psikostimulan atau membatalkannya sama sekali, mengatur percutian dadah.

Masalah yang berkaitan dengan penggunaan jangka panjang psikostimulan memaksa kita untuk mencari cara baru untuk rawatan narkolepsi. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, modafinil telah semakin digunakan untuk narkolepsi. Kajian terkawal telah menunjukkan bahawa modafinil berkesan mengurangkan rasa mengantuk pada siang hari, tetapi tidak mempunyai kesan yang ketara pada cataplexy. Oleh itu, modafinil mungkin ubat pilihan pada pesakit yang mengalami rasa mengantuk siang hari yang teruk, tetapi katapleksi yang agak ringan. Dalam kes di mana pesakit juga mempunyai manifestasi teruk cataplexy, gabungan modafinil dan protriptyline, yang berkesan dalam cataplexy, nampaknya menjanjikan. Walau bagaimanapun, kajian klinikal diperlukan untuk menilai keberkesanan dan keselamatan gabungan tersebut.

Modafinil mempunyai kelebihan yang jelas berbanding psikostimulan lain kerana profil kesan sampingannya yang lebih baik. Apabila menggunakannya, sakit kepala dan loya paling kerap diperhatikan; pada masa yang sama, kesan sampingan daripada sistem kardiovaskular dan pergolakan adalah kurang biasa; di samping itu, risiko mengembangkan toleransi, pergantungan dan sindrom penarikan adalah lebih rendah.

Adalah dipercayai bahawa kesan psikostimulan (seperti amphetamine dan methylphenidate) dijelaskan oleh peningkatan pelepasan norepinephrine dan dopamine di kawasan otak yang terlibat dalam mengekalkan terjaga, yang dipanggil "pusat kebangkitan." Risiko mengembangkan pergantungan dadah mungkin dikaitkan dengan peningkatan aktiviti dopaminergik. Kajian praklinikal telah menunjukkan bahawa modafinil mengaktifkan "pusat kebangkitan" tanpa menjejaskan sistem neurotransmitter katekolaminergik dengan ketara. Ini mungkin menjelaskan risiko rendah untuk membangunkan pergantungan dadah. Mekanisme asas tindakan modafinil masih tidak diketahui.

Pergerakan anggota badan secara berkala semasa tidur. Kelaziman pergerakan anggota badan secara berkala semasa tidur meningkat dengan ketara mengikut usia dan paling tinggi pada orang tua. Keadaan ini sering dikaitkan dengan sindrom kaki resah.

Pergerakan anggota badan secara berkala boleh menyebabkan pemecahan tidur, yang biasanya dinyatakan dalam aduan pesakit insomnia, tidur gelisah, dan mengantuk siang hari.

Beberapa ubat telah digunakan untuk mengurangkan pergerakan anggota badan secara berkala semasa tidur dengan kejayaan yang berbeza-beza. Ubat yang paling biasa digunakan ialah benzodiazepin bertindak panjang, seperti clonazepam. Kajian klinikal tentang keberkesanan benzodiazepin dalam pergerakan anggota badan secara berkala semasa tidur telah membuahkan hasil yang bercampur-campur. Walau bagaimanapun, clonazepam telah ditunjukkan dapat mengurangkan bilangan terjaga, meningkatkan kualiti tidur (berdasarkan sensasi subjektif), dan mengurangkan rasa mengantuk pada waktu siang. Memandangkan benzodiazepin sendiri boleh menyebabkan rasa mengantuk pada waktu siang, adalah penting untuk memastikan bahawa kesan sampingan tidak melebihi potensi manfaat rawatan.

Satu lagi arah dalam rawatan farmakologi pergerakan anggota badan secara berkala ialah penggunaan ubat dopaminergik, seperti L-DOPA atau agonis reseptor dopamin (bromocriptine, pramipexole, ropinirole). Sejumlah kajian telah menunjukkan bahawa ubat-ubatan ini mengurangkan pergerakan anggota badan secara berkala semasa tidur dan mengurangkan manifestasi sindrom kaki gelisah. Walau bagaimanapun, apabila menggunakannya, simptom pemulihan mungkin berlaku pada hari berikutnya selepas mengambil ubat dalam bentuk kebimbangan, pergolakan, dan insomnia. Jarang sekali, pesakit mengalami gejala psikotik semasa mengambil L-DOPA.

Opioid juga digunakan untuk merawat pergerakan anggota badan secara berkala semasa tidur. Opioid telah dilaporkan mengurangkan pergerakan anggota badan secara berkala semasa tidur dan sindrom kaki resah. Walau bagaimanapun, kerana ia membawa risiko penyalahgunaan dan pergantungan, ia harus digunakan dengan berhati-hati dan hanya apabila benzodiazepin, L-DOPA, atau agonis reseptor dopamin telah gagal.

Gangguan tingkah laku tidur

Beberapa perubahan autonomi atau tingkah laku mungkin muncul atau bertambah kuat secara episod semasa tidur. Istilah "parasomnias" digunakan untuk menerangkan fenomena psikomotor yang dikaitkan secara khusus dengan fasa tidur yang berbeza. Parasomnia yang berlaku semasa fasa tidur gelombang perlahan termasuk berjalan tidur (somnambulisme) dan ketakutan malam. Gangguan tingkah laku tidur REM, seperti namanya, melibatkan tindakan tertentu, kadangkala ganas dan agresif, yang berlaku semasa tidur REM dan sering mencerminkan kandungan mimpi. Keadaan ini mesti dibezakan daripada sawan epilepsi malam. Diagnosis pembezaan selalunya mustahil tanpa PSG, yang boleh mendedahkan aktiviti epilepsi pada pesakit dengan sawan.

Seperti gangguan tidur yang lain, rawatan gangguan tingkah laku tidur adalah lebih berkesan jika puncanya diketahui. Pada pesakit dengan sawan epilepsi malam, rejimen rawatan harus dipilih yang paling berkesan untuk bentuk epilepsi yang telah ditetapkan. Clonazepam berkesan dalam gangguan tingkah laku tidur REM. Pesakit ini harus menjalani ujian tambahan untuk menolak lesi fokus otak tengah atau bahagian lain batang otak. Sekiranya punca dikenal pasti, gangguan yang mendasarinya harus dirawat. Dalam parasomnia, keberkesanan terapi ubat adalah terhad. Kaunseling psikologi dan teknik pengubahsuaian tingkah laku adalah paling berkesan dalam kes ini.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gangguan tidur irama sirkadian

Kumpulan gangguan tidur ini termasuk gangguan irama sirkadian endogen, seperti sindrom fasa tidur lanjutan, sindrom fasa tidur tertunda, kitaran tidur-bangun yang tidak teratur (dengan tempoh berbeza daripada 24 jam), dan gangguan tidur yang disebabkan oleh kerja syif atau jet lag.

Rawatan gangguan ini terutamanya melibatkan kaunseling psikologi dan pembetulan corak tingkah laku yang bertujuan untuk menyesuaikan diri dengan irama sirkadian yang diubah. Fototerapi juga digunakan untuk gangguan tidur yang berkaitan dengan gangguan irama sirkadian. Pendedahan cahaya dilakukan pada tempoh tertentu dalam kitaran 24 jam untuk mengalihkannya ke arah yang dikehendaki. Contohnya, pendedahan cahaya pada waktu petang membolehkan irama endogen beralih supaya tidur berlaku kemudian, dan pendedahan cahaya pada awal pagi membolehkan irama beralih supaya tidur berlaku lebih awal. Nampaknya, kesan pendedahan cahaya pada irama sirkadian endogen dimediasi oleh perubahan dalam rembesan melatonin.

Dari sudut pandangan farmakologi, penggunaan melatonin adalah arah baru yang menjanjikan dalam rawatan gangguan tidur yang berkaitan dengan gangguan irama sirkadian, tetapi kajian lanjut diperlukan untuk menilai keberkesanannya. Keupayaan melatonin untuk mendorong peralihan fasa dalam kitaran tidur-bangun telah ditunjukkan dalam kedua-dua kajian eksperimen dan klinikal. Beberapa laporan awal telah diterbitkan mengenai kesan melatonin yang bermanfaat pada gangguan tidur yang disebabkan oleh kerja syif atau jet lag. Melatonin telah ditunjukkan untuk mendorong peralihan fasa dan mempunyai kesan hipnosis langsung. Bagaimana untuk mengoptimumkan keseimbangan antara kesan melatonin pada irama sirkadian dan kesan hipnosis adalah isu yang perlu ditangani. Pada masa ini, carian sedang dijalankan di kalangan analog kimia melatonin untuk sebatian yang lebih baik daripada melatonin dalam selektiviti, keberkesanan dan keselamatan.

Rawatan Lain untuk Insomnia

Dalam kira-kira separuh daripada pesakit yang mengalami insomnia, punca tidak dapat ditentukan walaupun selepas pemeriksaan yang teliti. Rawatan dalam kes sedemikian, yang dianggap insomnia idiopatik, adalah terutamanya bergejala dan bertujuan untuk mencegah pusingan baru dalam perkembangan selanjutnya gangguan tidur. Kebanyakan pakar percaya bahawa pil tidur harus digunakan dengan sangat berhati-hati pada kebanyakan pesakit dengan insomnia. Baru-baru ini, beberapa kaedah telah dicadangkan yang boleh menjadi alternatif atau pelengkap kepada rawatan ubat insomnia. Sebahagian daripada mereka diterangkan di bawah.

1. Peraturan kebersihan tidur. Membincangkan pelbagai aspek kebersihan tidur dengan pesakit sering membantu mengubah corak tingkah lakunya, yang mempunyai kesan positif terhadap kualiti tidur. Untuk membangunkan langkah yang paling berkesan, pesakit disyorkan untuk menyimpan "diari tidur" terperinci untuk beberapa waktu, dengan menganalisis corak penting mana yang boleh dikenal pasti.
2. Kawalan rangsangan. Ini adalah teknik pengubahsuaian tingkah laku yang boleh mengurangkan kemungkinan insomnia dan membantu pesakit mengatasi tekanan yang dibawa oleh insomnia dengan lebih baik. Sebagai contoh, kawalan rangsangan mencadangkan bahawa pesakit harus tidur hanya apabila dia berasa sangat mengantuk. Jika dia tidak boleh tidur dalam masa yang munasabah, dia dinasihatkan supaya tidak menunggu tidur datang, tetapi bangun dan pergi ke bilik lain. Ia juga penting untuk tidak tidur pada siang hari.
3. Kaedah relaksasi. Pelbagai kaedah relaksasi, termasuk biofeedback, meditasi, teknik relaksasi otot dalam, membolehkan anda mencapai satu perkara - relaksasi, yang sangat penting dalam situasi ketegangan yang meningkat. Adalah penting untuk mengajar kaedah relaksasi pesakit, dengan bantuan yang mana dia akan dapat tidur lebih cepat.
4. Terapi kognitif. Walaupun pada mulanya dibangunkan untuk rawatan kemurungan, terapi kognitif juga boleh berguna untuk pesakit yang mengalami gangguan tidur. Ramai pesakit yang mengalami gangguan tidur cenderung untuk melihat simptom secara bencana, yang boleh menyumbang kepada kronik insomnia. Mengenal pasti idea negatif yang berkaitan dengan penyakit dan membangunkan sikap yang lebih rasional terhadapnya boleh meningkatkan keadaan pesakit dengan ketara.
5. Terapi sekatan tidur. Kaedah yang dibangunkan baru-baru ini yang melibatkan mengehadkan masa yang dihabiskan di atas katil pada waktu malam (cth, dari 1:00 AM hingga 6:00 AM). Selepas bangun dari katil pada 6:00 AM, pesakit mengelakkan tidur siang hari pada semua kos, tidak kira berapa banyak tidur yang dia berjaya dapatkan pada malam sebelumnya, dan tidur tidak lebih awal daripada 1:00 AM. Dengan cara ini, defisit tidur secara beransur-ansur terkumpul, kerana itu, dari masa ke masa, pesakit tertidur lebih cepat dan tidurnya menjadi lebih nyenyak. Selepas mencapai peningkatan yang stabil, masa yang dihabiskan di atas katil secara beransur-ansur meningkat. Kaedah ini, yang agak keras kepada pesakit, sering menghasilkan hasil yang baik.
6. Psikoterapi. Ramai orang mengalami insomnia kerana masalah psikososial atau peribadi yang serius. Dalam kes ini, pesakit perlu dirujuk kepada pakar untuk psikoterapi. Jika seseorang tidak dapat mengenal pasti dan menyelesaikan masalah psikologi mereka dengan berkesan, mereka ditakdirkan untuk mengalami gangguan tidur berulang.

Adalah penting bagi seorang doktor untuk memahami pelbagai rawatan bukan ubat untuk insomnia. Beberapa buku popular telah diterbitkan yang menerangkan kaedah ini. Dalam sesetengah kes, adalah dinasihatkan untuk merujuk pesakit kepada pakar psikoterapi atau pakar somnologi yang mahir dalam rawatan bukan ubat untuk gangguan tidur.