Symptoms of appendicitis: what to pay attention to?

Tanda-tanda pertama apendisitis termasuk kolik periumbilical. Kesakitan setempat bertepatan dengan kerengsaan peritoneum parietal. Kesakitan meningkat selama 24 jam, disertai dengan loya, muntah, dan hilang selera makan. [ 1 ] Dalam 3.5% kes apendisitis, palpasi dalam fossa iliac kiri menyebabkan kesakitan pada fossa iliac kanan, yang dipanggil tanda Rovsing. [ 2 ] Jika pesakit mempunyai tanda Rovsing yang positif, telan barium digunakan untuk mengesahkan diagnosis. Pada mulanya, kaedah menelan barium didapati 95% tepat. [ 3 ]

Gejala yang membolehkan diagnosis

Sakit perut adalah aduan utama pesakit dengan apendisitis akut. Urutan diagnostik sakit perut pusat kolik diikuti dengan muntah dan penghijrahan kesakitan ke fossa iliac kanan pertama kali diterangkan oleh Murphy tetapi mungkin terdapat dalam hanya 50% pesakit. Lazimnya, pesakit menggambarkan kolik periumbilical yang meningkatkan intensiti dalam 24 jam pertama, menjadi malar dan tajam, dan berhijrah ke fossa iliac kanan. Kesakitan awal adalah sakit yang dirujuk akibat daripada pemuliharaan visceral pada usus tengah, dan sakit setempat adalah disebabkan oleh penglibatan peritoneum parietal selepas perkembangan proses keradangan. Kehilangan selera makan sering menjadi ciri utama, dan sembelit dan loya adalah perkara biasa. Muntah yang berlebihan mungkin menunjukkan perkembangan peritonitis umum selepas perforasi tetapi jarang menjadi ciri utama apendisitis mudah. Meta-analisis simptom dan tanda yang berkaitan dengan pembentangan apendisitis akut gagal untuk mengenal pasti sebarang ciri diagnostik, tetapi menunjukkan bahawa penghijrahan kesakitan dikaitkan dengan diagnosis apendisitis akut.[ 4 ]

Persembahan klasik ini mungkin dipengaruhi oleh umur pesakit dan kedudukan anatomi apendiks. Pesakit pada usia yang melampau mungkin menghadapi cabaran diagnostik disebabkan oleh pembentangan yang tidak spesifik, selalunya dengan ciri klinikal yang halus. Bayi dan kanak-kanak kecil sering kelihatan menarik diri, dan orang dewasa yang lebih tua mungkin kelihatan keliru. Indeks syak wasangka yang tinggi untuk apendisitis akut adalah perlu dalam pesakit ini.

Aspek anatomi manifestasi apendisitis akut

Apendiks ialah struktur tiub yang melekat pada pangkal sekum pada titik di mana taeniae coli masuk. Pada orang dewasa, ia adalah kira-kira 8-10 cm panjang dan mewakili hujung distal yang kurang berkembang daripada sekum besar yang dilihat pada haiwan lain. Pada manusia, ia dianggap sebagai organ vestigial, dan keradangan akut struktur ini dipanggil apendisitis akut.

• Retrocecal/retrocolic (75%) - selalunya disertai dengan sakit pinggang kanan, kelembutan semasa pemeriksaan. Ketegaran otot dan kelembutan pada palpasi dalam selalunya tidak hadir kerana perlindungan daripada sekum di atasnya. Dalam kedudukan ini, otot psoas mungkin teriritasi, menyebabkan fleksi pinggul dan peningkatan kesakitan pada sambungan pinggul (tanda ketegangan psoas).
• Kawasan subcecum dan pelvis (20%) - sakit suprapubik dan kekerapan kencing mungkin mendominasi. Cirit-birit mungkin disebabkan oleh kerengsaan rektum. Kelembutan perut mungkin tiada, tetapi kelembutan rektum atau faraj mungkin terdapat di sebelah kanan. Hematuria mikroskopik dan leukosit mungkin terdapat pada urinalisis.
• Pra dan selepas ileal (5%) - tanda dan gejala mungkin tiada. Muntah mungkin lebih teruk dan cirit-birit mungkin disebabkan oleh kerengsaan ileum distal.

Kajian ini memberikan gambaran yang cukup jelas dalam bentuk gejala tertentu. Lebih daripada dua ratus daripada mereka diterangkan, tetapi tidak semuanya mempunyai kebolehpercayaan diagnostik mutlak, tetapi gabungan serentak tiga atau empat daripadanya sudah jelas menunjukkan perkembangan apendisitis.

Tinjauan

Pesakit sering mengalami kemerahan, kekeringan lidah, dan bau busuk yang berkaitan dari mulut. Demam (sehingga 38°C) dengan takikardia bukanlah sesuatu yang luar biasa. Pemeriksaan abdomen mendedahkan kelembutan setempat dan ketegaran otot berikutan penyetempatan kesakitan pada fossa iliac kanan. Kelembutan pantulan hadir tetapi tidak boleh didorong untuk mengelakkan mengganggu pesakit. Pesakit sering mendapati bahawa pergerakan meningkatkan kesakitan, dan jika diminta untuk batuk, kesakitan sering dilokalisasikan ke fossa iliac kanan. Tapak kelembutan maksimum selalunya dikatakan melebihi titik McBurney, iaitu dua pertiga daripada jalan sepanjang garis yang ditarik dari umbilicus ke tulang belakang iliac superior anterior. Pemeriksaan rektum dan faraj mungkin normal, walaupun mungkin terdapat kelembutan di sebelah kanan, terutamanya dalam proses pelvis. Kelembutan pada pemeriksaan rektum mungkin menunjukkan, tetapi bukan diagnostik, apendisitis. Kelembutan perkusi, pengawalan dan kelembutan pantulan adalah penemuan klinikal yang paling boleh dipercayai yang menunjukkan diagnosis apendisitis akut.

Yang utama dan benar-benar patognomonik adalah ketegangan dinding perut anterior (simptom pertahanan) dan simptom Shchetkin-Blumberg positif di kawasan iliac kanan. Daripada gejala apendisitis yang lain, yang berikut telah mendapat pengiktirafan yang paling besar:

• Gejala Bartomier-Michelson. Pesakit diletakkan di sebelah kiri. Apabila meraba kawasan iliac kanan, rasa sakit muncul, dan berbanding dengan penyetempatan awal, ia beralih lebih medial.
• Gejala Voskresensky. Pesakit berbaring telentang. Baju ditarik ke atas dengan tangan kiri, dan dengan tangan kanan ia dipindahkan dari epigastrium ke sebelah kanan, rasa sakit muncul di kawasan apendiks.
• Gejala Karavanova. Tekan bahagian bawah sebelah kanan dengan tapak tangan, tahan sehingga sakit berkurangan, kemudian minta pesakit batuk. Dengan apendisitis, rasa sakit muncul lagi. Kushnirenko menerangkan teknik yang sama tanpa menekan.
• Gejala Lennander. Perbezaan suhu di ketiak dan rektum adalah lebih daripada 1°.
• Gejala Obraztsova. Peningkatan kesakitan di sebelah kanan apabila menaikkan anggota bawah kanan. Dicatat dengan lampiran yang terletak secara retrocecally.
• Gejala Razdolsky. Ketukan berhati-hati dengan tukul atau jari yang dibengkokkan di sebelah kanan menyebabkan kesakitan. Ini adalah simptom terawal.
• Gejala Rovsing. Tolakan di kawasan iliac kiri menyebabkan peningkatan kesakitan di kawasan kanan disebabkan oleh anjakan gas dan regangan sekum.
• Gejala Sitkovsky. Jika pesakit berbaring telentang atau sebelah kanan dipusingkan ke kiri, dia sama ada akan mengalami atau meningkatkan kesakitan di sebelah kanan di bawah.
• Gejala Yaure-Rozanova. Sakit muncul apabila menekan dengan jari pada segi tiga Petit.

Gabai mencadangkan untuk mentakrifkan gejala Shchetkin-Blumberg dalam segitiga Petit.

Dalam semua kes yang meragukan, adalah lebih baik untuk pergi ke laparotomi diagnostik daripada terlepas apendisitis, gejala yang selalunya tidak tipikal dan membenarkan perkembangan peritonitis. Gambar klinikal yang serupa dengan apendisitis akut diberikan oleh typhlitis, ileitis terminal (penyakit Crohn), diverticulitis Meckel, tetapi pembezaan dalam kebanyakan kes hanya dicapai semasa pembedahan. Diagnostik pembezaan dalam kebanyakan kes perlu dijalankan dengan tepat dengan patologi saluran genital wanita, dan pakar sakit puan, walaupun selepas berunding dengan pesakit, sekali lagi mengembalikannya kepada pakar bedah dengan keperluan untuk mengecualikan apendisitis. Dalam kes ini, beberapa gejala yang agak bermaklumat digunakan.

• Gejala Zelheim. Pada pemeriksaan rektum digital, penebalan, ketegangan dan kelembutan pada ligamen uterosacral kanan menunjukkan salpingitis.
• Gejala Karla. Pesakit diminta berbaring di sebelah kiri, dan tekanan dikenakan pada titik McBurney (di tengah garis spinous-umbilical). Dalam apendisitis akut, pesakit mengalami kesakitan, tetapi tidak akan ada rasa sakit dalam salpingo-oophoritis.
• Gejala Kruglova. Dengan apendisitis, pertumbuhan ESR adalah perlahan, dengan keradangan apendiks ia sangat cepat.
• Gejala Posner. Semasa pemeriksaan faraj, serviks digenggam dengan dua jari dan pergerakan seperti bandul dibuat. Dalam penyakit kawasan alat kelamin wanita, rasa sakit yang agak tajam muncul.
• Gejala Promtova. Apabila memeriksa melalui rektum, tekan pada bahagian bawah ruang Douglas. Dengan apendisitis akut, rasa sakit muncul, dan dengan keradangan pelengkap tidak akan ada rasa sakit, tetapi ia akan muncul apabila rahim diangkat.

Apakah penyelidikan yang boleh membantu?

Siasatan khusus untuk mengesahkan diagnosis apendisitis akut jarang diperlukan, dan diagnosisnya adalah klinikal. Tiada ujian diagnostik khusus untuk apendisitis, tetapi penggunaan bijak ujian air kencing dan darah yang mudah, terutamanya tindak balas keradangan, harus membenarkan patologi lain dikecualikan dan memberikan bukti tambahan untuk menyokong diagnosis klinikal apendisitis.

Penyiasatan apendisitis akut:

• Analisis air kencing - sehingga 40% mungkin mempunyai penyelewengan.
• Ujian kehamilan - untuk menolak kehamilan.
• Analisis darah am: neutrofilik (>75%), leukositosis mendominasi dalam 80-90%.
• Protein C-reaktif - mungkin dinaikkan, tetapi ketiadaannya tidak seharusnya mengecualikan diagnosis apendisitis.

Kompleks peperiksaan wajib termasuk ujian darah dengan pengiraan LII, air kencing, biokimia darah. Selain itu, dalam kes yang meragukan, pemerhatian dinamik dan kajian berulang adalah wajib. Dalam kes yang sangat meragukan dan untuk diagnostik pembezaan dengan patologi kawasan alat kelamin wanita, tusukan forniks faraj posterior atau laparoskopi boleh dilakukan; kaedah ultrasound dan radiologi, termasuk laterografi, adalah tidak bermaklumat.

Pada masa ini, diagnosis dibuat menggunakan CT heliks dan Doppler warna mampatan berperingkat.[ 5 ] Diagnosisboleh dibuat berdasarkan kesakitan kuadran bawah kanan yang berterusan dan lampiran yang divisualisasikan lebih daripada diameter 6 mm.[ 6 ]Kajian baharu menunjukkan keberkesanan MRI, melaporkan sensitiviti 96–96.8% dan kekhususan 96–97%. penggabungan modaliti baharu ini akan membolehkan pesakit seperti kanak-kanak mengelakkan pendedahan kepada sinaran dan kontras intravena sambil mengekalkan ketepatan diagnostik. Penemuan ini meramalkan ujian barisan pertama masa hadapan pada kanak-kanak dan mungkin populasi umum.

Sistem pemarkahan Alvarado adalah salah satu sistem pemarkahan yang paling biasa digunakan untuk menentukan keperluan untuk campur tangan pembedahan dalam apendisitis.

Skor 1–4 menunjukkan “discharged home”, 5–6 menunjukkan “pemerhatian,” dan 7–10 menunjukkan keperluan untuk “pembedahan segera.”[ 9 ] Kepekaan dan kekhususan sistem pemarkahan Alvarado dilaporkan masing-masing 93.5% dan 80.6%, masing-masing.[ 10 ] Sistem pemarkahan yang dipermudahkan, dikenali sebagai sistem inflamasi appringen, dikenali sebagai scoring appringen. lapan pembolehubah. Pembolehubah ini adalah muntah, sakit kuadran bawah kanan, kelembutan lantunan, pengawalan otot, kiraan sel darah putih, peratusan neutrofil, protein C-reaktif (CRP), dan suhu badan.[ 11 ]

Skor 0–4 menunjukkan “keluar rumah,” 5–8 menunjukkan “pemerhatian,” dan 9–12 menunjukkan keperluan untuk “menjalani pembedahan.” Dalam kajian yang membandingkan sistem pemarkahan tindak balas keradangan apendisitis dengan sistem pemarkahan Alvarado, kepekaan sistem pemarkahan tindak balas keradangan apendisitis adalah 93% berbanding dengan 90% menggunakan sistem pemarkahan Alvarado, dengan kekhususan masing-masing adalah 85% berbanding dengan 55%. [ 12 ]. Sistem pemarkahan lain telah muncul, termasuk Apendisitis Fenyo, Eskelinen, Tzakis, dan Raja Isteri Pengiran Anak Saleha (RIPASA). [ 13 ]

Diagnostik pembezaan dijalankan dengan sangat berhati-hati dalam kes sakit perut pada kanak-kanak, terutamanya dengan kehadiran angina atau tonsilitis, di mana sakit perut disebabkan oleh mesadenitis dan solaritis.

Diagnosis pembezaan apendisitis akut

Sebab pembedahan

• Halangan usus
• Intususepsi
• Kolesistitis akut
• Ulser peptik berlubang
• Adenitis mesenterik
• Diverticulitis Meckel
• Diverticulitis kolon/apendikular
• Pankreatitis
• Hematoma sarung rektus

Penyebab urologi

• Kolik ureter kanan
• Pyelonephritis sebelah kanan
• Jangkitan saluran kencing

Punca ginekologi

• Kehamilan luar rahim
• Pecah folikel ovari
• Kista ovari terbalik
• Salpingitis/Penyakit Radang Pelvis

Sebab terapeutik

• Gastroenteritis
• Pneumonia
• Ileitis terminal
• Ketoasidosis diabetik
• Sakit pra-herpetik di kawasan saraf tulang belakang ke-10 dan ke-11 di sebelah kanan.
• Porfiria