Granulomatosis Wegener: sebab, gejala, diagnosis, rawatan

Granulomatosis Wegener (syn:. Gangrenestsiruyuschaya granuloma, granuloma tsentrofatsialnaya) - berat secara spontan berlaku penyakit granuloma autoimun, yang berasaskan necrotizing Vaskulitis saluran darah kecil dengan luka-luka pada saluran pernafasan atas, terutama mukosa hidung dan buah pinggang.

Epidemiologi granulomatosis Wegener

Granulomatosis Wegener jarang berlaku, sehingga tahap yang sama pada lelaki dan wanita (usia min 25-45 tahun). Insiden itu adalah 0.05-3 setiap 100 000 orang.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Punca granulomatosis Wegener

Penyebab perkembangan penyakit granulomatosis Wegener masih tidak diketahui.

Granulomatosis Wegener merujuk kepada vasculitis yang berkaitan dengan ANCA, jadi pengesanan serum ANCA, yang berfungsi sebagai faktor patogenetik penyakit, boleh dianggap penanda spesifik penyakit ini. Apabila penyakit itu terganggu, peraturan pengeluaran sitokin (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Perubahan patologi dibentangkan dengan nekrosis fibrinoid dengan perkembangan dinding vaskular sekitar tumpuan necrotic peri- vaskular leukocyte penyusupan dan pembentukan seterusnya granulomas mengandungi makrofaj, limfosit dan sel-sel gergasi Multinukleur.

[8], [9], [10]

Pathomorphology of granulomatosis Wegener

Terdapat dua jenis perubahan: granuloma nekrotik dan vaskulitis nekrotik. Granuloma adalah fokus nekrosis saiz yang berbeza dikelilingi penyusupan polymorphonuclear mengandungi neutrophilic granulocytes, limfosit dan sel-sel plasma, kadang-kadang - granulocytes eosinophilic. Sel epitelioid tidak banyak atau tiada. Terdapat sel gergasi pelbagai nuklear seperti badan-badan asing. Necrotizing vasculitis menjejaskan arteri dan urat yang kecil, di mana berturut-turut menghasilkan perubahan yang berubah, eksudatif dan proliferatif. Dicirikan oleh nekrosis fibrinoid dinding kapal, yang disusupi terutamanya oleh granulosit neutrophilic dengan pereputan nukleus ("habuk nuklear"). Kemusnahan dinding dapat disertai dengan trombosis kapal dengan pembentukan tajam, kadang-kadang pecah aneurisma, yang menyebabkan pendarahan. Terutamanya biasa dalam granulomatosis Wegener adalah vaskulitis pada katil mikrokirkastik, kebanyakannya bersifat produktif, diletakkan di dalam buah pinggang, paru-paru dan lapisan lemak subkutan. Kulit menentukan vaskulitis nekrut dengan trombosis dan ulser pusat, termasuk di dalam purpura. Dalam bidang luka ulseratif, kulit dan nod subkutan, sebagai peraturan, granuloma nekrotik dan vaskulitis nekrotik didapati. Perkembangan membran dalam kapal boleh membawa kepada penghapusan lumen mereka.

Membezakan penyakit itu daripada periarteritis nodosa, di mana juga memberi kesan kepada arteri dan vena, sebaik-baiknya sederhana berkaliber, dan necrotizing perubahan granuloma dipatuhi. Walau bagaimanapun, dengan granulomatosis Wegener, arteri dan urat kecil terlibat lebih daripada periarteritis, dan granuloma sentiasa nekrotik. Pada peringkat awal pembezaan, kedua-dua penyakit adalah amat sukar untuk granuloma kemudian granulomatosis Wegener biasanya ditemui dengan granulocytes eosinophilic, serta jejari disusun mengelilingi epithelioid kawasan necrotic dan sel-sel gergasi.

Histogenesis granulomatosis Wegener

Sebahagian besar penulis patogenesis berkaitan dengan granulomatosis gangguan imun Wegener, yang membawa kepada tindak balas hyperergic vaskular, seperti yang dibuktikan oleh immunofluorescence pengesanan tetap kompleks imun (IgG) dan melengkapkan komponen (C3) dalam luka-luka, terutamanya di dalam buah pinggang. Simpanan watak berbutir di sepanjang membran basal, yang merupakan kompleks imun, telah dikenalpasti. Kompleks antigen-antibodi didapati dengan mikroskop elektron subepidermal. S.V. Gryaznov et al. (1987) percaya bahawa penyakit ini berubah dijahit antibakteria, mungkin disebabkan oleh kecacatan neutrofil, yang menyumbang kepada pembangunan jangkitan. Mendapati autoantibodies cytophilous kepada struktur sitoplasma daripada granulosit neutrophilic (ANCA) dan kepada monosit tahap lebih rendah, dilihat sebelum ini khusus untuk penyakit ini, tetapi pada masa ini kekhususan mereka diletakkan semasa disoal siasat, kerana antibodi ini dikesan oleh Vaskulitis lain (arteritis Takayasu ini, arteritis Kawasaki dan lain).

Gejala granulomatosis Wegener

Ia sering berkembang pada orang dewasa, tetapi ia juga boleh berlaku pada kanak-kanak. Terdapat bentuk umum, sempadan dan setempat (granuloma malignan wajah). Sesetengah penulis menganggap bentuk setempat sebagai penyakit bebas. Dalam bentuk yang umum, kecuali luka necrotic membran mukus hidung, sinus itu, saluran atas pernafasan, menyebabkan kemusnahan menyeluruh diperhatikan perubahan organ-organ dalaman (paru-paru, buah pinggang dan usus) yang disebabkan luka arteri kecil dan urat. Di dalam paru-paru terdapat pertalian kalsium, di ginjal - glomerulonefritis focal atau meresap. Dengan bentuk sempadan, paru-paru paru-paru dan extrapulmonary (termasuk kulit) berlaku, tetapi tanpa penglibatan buah pinggang yang ketara. Dengan bentuk setempat, perubahan kulit mendominasi dengan kemusnahan tisu wajah.

Tanda-tanda klinikal utama termasuk granulomatosis Wegener, perubahan necrotic ulser saluran pernafasan atas (necrotizing rinitis, laryngitis, sinusitis), trakea dan bronkus, paru-paru dan buah pinggang.

Untuk masa yang lama ia dipercayai bahawa dengan perubahan patologi granulomatosis Wegener dari jantung cukup jarang dan mereka tidak menjejaskan prognosis. Ini disebabkan oleh penyakit jantung yang rendah atau tanpa gejala. Oleh itu, granulomatosis Wegener dicirikan oleh kursus asimtomatik arteri koronari; dijelaskan kes-kes perkembangan infark miokard yang tidak menyakitkan. Walau bagaimanapun, ia menunjukkan bahawa luka arteri koronari berlaku pada 50% pesakit (suntikan autopsi). Hasil yang lebih tipikal daripada penyakit arteri koronari boleh diluaskan kardiomiopati (DCM). Kadang-kadang, myocarditis granulomatous, kecacatan valvular dan perikarditis diperhatikan, yang dapat dijelaskan oleh penglibatan injap arteri kecil dan pericardium. AH dicatatkan pada pesakit dengan varian umum penyakit ini apabila terlibat dalam proses patologi buah pinggang.

Kulit yang terlibat dalam proses itu lebih kurang dalam 50% pesakit. Terdapat banyak luka-luka ulser necrotic bahagian tengah muka akibat penyebaran rongga hidung; lesi ulser pada lidah lisan; terutamanya di peringkat akhir proses yang berkenaan ruam polymorphous: petechiae, ecchymoses, eritemato-papular, unsur-unsur necrotic nodular kolitis necrotic jenis luka pyoderma gangrenosum pada batang dan kaki bahagian distal. Tinjauannya tidak menguntungkan. Pembangunan terhadap latar belakang terapi imunosupresif penyakit tumor umum dalam bentuk histiocytosis ganas dijelaskan.

A luka-luka kulit sama, tetapi biasanya tanpa komponen berdarah, ia boleh diperhatikan dalam limfomatoide granuloma yang dipanggil berbeza daripada granulomatosis utama lesi pulmonari Wegener tanpa perubahan pada saluran pernafasan atas dan mungkin buah pinggang, meningkatkan risiko mendapat limfoma. Kehadiran limfosit atipikal dalam infiltrat polimorf.

Pengelasan granulomatosis Wegener

Bergantung kepada gambar klinikal membezakan setempat (luka terpencil saluran atas pernafasan, mata), terhad (tanpa manifestasi sistemik glomerulonephritis) dan bentuk umum. Pada tahun 1976 beliau telah ditawarkan ELK-klasifikasi (DE Remee R. Et al.), Menurut yang memancarkan "tidak lengkap" (luka diasingkan daripada saluran pernafasan atau paru-paru) dan "jumlah" (kehilangan dua atau tiga mayat: E - organ ENT , L - paru - paru, K - buah pinggang).

[11], [12], [13], [14]

Diagnosis granulomatosis Wegener

Data makmal tidak mempunyai sebarang granulomatosis khusus Wegener.

• Ujian darah klinikal (anemia normokromik tahap ringan, leukositosis neutrofil, trombositosis, peningkatan ESR).
• Ujian darah biokimia (peningkatan tahap protein C-reaktif, yang berkait dengan tahap aktiviti penyakit).
• Kajian imunologi (pengesanan ANCA dalam serum).

Untuk mengesahkan diagnosis morfologi pesakit granulomatosis Wegener menunjukkan biopsi mukosa saluran pernafasan atas, paru-paru (terbuka atau transbronchial) kain, tisu periorbital, dalam kes-kes jarang - biopsi buah pinggang.

Untuk diagnosis granulomatosis Wegener, kriteria pengelasan berikut yang dicadangkan oleh R. Leavitt et al. (1990):

• keradangan hidung dan mulut (ulser di mulut, purulen atau bercak dari hidung);
• pengesanan pada roentgenogram nodul cahaya, infiltrat atau rongga;
• mikrohematuria (> 5 eritrosit dalam bidang penglihatan) atau pengumpulan eritrosit dalam sedimen urin;
• biopsi - keradangan granulomatous di dinding arteri atau dalam ruang perivaskular dan extravascular.

Kehadiran dua atau lebih kriteria membolehkan kita untuk mendiagnosis "granulomatosis Wegener" (kepekaan - 88%, kekhususan - 92%).

[15]

Rawatan granulomatosis Wegener

Monoterapi dengan glucocorticoids dengan granulomatosis Wegener tidak digunakan. Penggunaan gabungan glucocorticoids dan cyclophosphamide di dalam adalah disyorkan. Rawatan dengan cyclophosphamide perlu dilakukan sekurang-kurangnya 1 tahun selepas remisi, yang berkaitan dengan keperluan untuk memantau kesan sampingan (komplikasi berjangkit paru-paru dan kanser pundi kencing). Methotrexate, mycophenolate mofetil boleh digunakan pada pesakit dengan nefritis pesat progresif dan tanpa luka paru-paru yang teruk [intoleransi cyclophosphamide (cyclophosphamide) untuk mengekalkan pengampunan]. Dalam kes-kes yang teruk, terapi nadi diresepkan dengan cyclophosphamide dan glucocorticoids, plasmapheresis.

Untuk penyelenggaraan remitan dengan granulomatosis Wegener dan bentuk terhad dalam fasa awal penyakit ini, dan pencegahan komplikasi berjangkit panjang cotrimoxazole ditetapkan (trimethoprim + sulfametokeazol).

Prognosis granulomatosis Wegener

Dalam ketiadaan terapi, purata kadar kelangsungan hidup pesakit adalah 5 bulan. Rawatan dengan hanya glucocorticoids meningkatkan jangka hayat hingga 12 bulan. Apabila melantik gabungan glucocorticoids dan cyclophosphamide, serta dalam menjalankan plasmapheresis, kekerapan ketakutan tidak melebihi 39%, kematian - 21%, dan kadar kelangsungan hidup lima tahun - 70%.

Latar Belakang

Penyakit ini terisolasi dalam bentuk nosologi yang berasingan F Wegener pada awal 30-an. XX pada tahun 1954. G. Godman dan W. Churg mencadangkan triad diagnostik penyakit (vasculitis pulmonari dan sistemik, nefritis, granulomatosis necrotizing sistem pernafasan).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]