Granulomatosis Wegener: sebab, gejala, diagnosis, rawatan

Granulomatosis Wegener (syn.: granuloma gangrenous, granuloma centrofacial) adalah penyakit granulomatous autoimun yang teruk dan berlaku secara spontan, yang berdasarkan vaskulitis nekrotik dengan kerosakan pada saluran kecil saluran pernafasan atas, terutamanya membran mukus rongga hidung dan buah pinggang.

Epidemiologi granulomatosis Wegener

Granulomatosis Wegener agak jarang berlaku, berlaku sama rata pada lelaki dan wanita (purata umur 25-45 tahun). Insiden adalah 0.05-3 setiap 100,000 orang.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Punca granulomatosis Wegener

Punca penyakit granulomatosis Wegener masih tidak diketahui.

Granulomatosis Wegener berkaitan dengan vaskulitis yang berkaitan dengan ANCA, oleh itu, pengesanan ANCA dalam serum darah, yang berfungsi sebagai faktor patogenetik penyakit, boleh dianggap sebagai penanda khusus penyakit ini. Penyakit ini mengganggu proses pengawalan pengeluaran sitokin (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Perubahan patomorfologi diwakili oleh nekrosis fibrinoid dinding vaskular dengan perkembangan penyusupan leukosit perivaskular di sekitar fokus nekrotik dan pembentukan granuloma seterusnya yang mengandungi makrofaj, limfosit dan sel multinukleus gergasi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patomorfologi granulomatosis Wegener

Dua jenis perubahan ditemui: granuloma nekrotik dan vaskulitis nekrotik. Granuloma ialah tumpuan nekrotik dengan pelbagai saiz yang dikelilingi oleh infiltrat polimorfonuklear yang mengandungi granulosit neutrofilik, limfosit dan sel plasma, kadangkala granulosit eosinofilik. Sel epiteloid adalah sedikit atau tiada. Sel gergasi multinukleus jenis badan asing ditemui. Vaskulitis nekrotik menjejaskan arteri dan urat kecil, di mana perubahan alteratif, eksudatif dan proliferatif berkembang berturut-turut. Nekrosis fibrinoid dinding kapal adalah ciri, yang disusupi terutamanya oleh granulosit neutrofilik dengan perpecahan nuklear ("habuk nuklear"). Pemusnahan dinding mungkin disertai oleh trombosis kapal dengan pembentukan aneurisma akut, kadang-kadang pecah, yang membawa kepada pendarahan. Terutama biasa dalam granulomatosis Wegener adalah vaskulitis peredaran mikro, terutamanya yang bersifat produktif, disetempat di buah pinggang, paru-paru, dan lapisan lemak subkutan. Vaskulitis nekrotik dengan trombosis dan ulser pusat, termasuk dalam fokus purpura, ditentukan pada kulit. Di kawasan lesi ulseratif, kulit dan nod subkutaneus, granuloma nekrotik dan vaskulitis nekrotik biasanya dijumpai. Percambahan lapisan dalam saluran darah boleh menyebabkan lumennya hilang.

Penyakit ini dibezakan daripada periarteritis nodular, di mana arteri dan urat juga terjejas, terutamanya berkaliber sederhana, dan perubahan granulomatous nekrotik diperhatikan. Walau bagaimanapun, dalam granulomatosis Wegener, arteri dan urat kecil lebih terlibat daripada periarteritis, dan granuloma sentiasa tertakluk kepada nekrosis. Pada peringkat awal, sangat sukar untuk membezakan kedua-dua penyakit ini; kemudian, dalam granulomatosis Wegener, granuloma dengan granulosit eosinofilik biasanya dijumpai, serta sel epitelioid dan gergasi yang terletak secara jejari di sekitar zon nekrosis.

Histogenesis granulomatosis Wegener

Kebanyakan penulis mengaitkan patogenesis granulomatosis Wegener dengan gangguan imun yang membawa kepada tindak balas vaskular hiperergik, yang dibuktikan dengan pengesanan kompleks imun tetap (IgG) dan komponen pelengkap (C3) dalam lesi, terutamanya di buah pinggang, menggunakan kaedah imunofluoresensi. Mendapan berbutir ditemui di sepanjang membran bawah tanah, yang merupakan kompleks imun. Kompleks antigen-antibodi ditemui secara subepidermis oleh mikroskop elektron. SV Gryaznov et al. (1987) percaya bahawa pertahanan antibakteria diubah dalam penyakit ini, mungkin disebabkan oleh kecacatan neutrofil, yang menyumbang kepada perkembangan jangkitan. Autoantibodi sitofilik kepada struktur sitoplasma granulosit neutrofil (ANCA) dan, pada tahap yang lebih rendah, monosit telah dikesan, yang sebelum ini dianggap khusus untuk penyakit ini; Walau bagaimanapun, kekhususan mereka sedang dipersoalkan, kerana antibodi ini dikesan dalam vasculitides lain (arteritis Takayasu, arteritis Kawasaki, dll.).

Gejala granulomatosis Wegener

Ia berkembang lebih kerap pada orang dewasa, tetapi juga boleh diperhatikan pada kanak-kanak. Perbezaan dibuat antara bentuk umum, sempadan dan setempat (granuloma ganas muka). Sesetengah pengarang menganggap bentuk setempat sebagai penyakit bebas. Dalam bentuk umum, sebagai tambahan kepada lesi nekrotik pada membran mukus hidung, sinusnya, dan saluran pernafasan atas, yang membawa kepada kemusnahan yang meluas, terdapat perubahan dalam organ dalaman (paru-paru, buah pinggang, usus) yang disebabkan oleh kerosakan pada arteri dan urat kecil. Foci terkalsifikasi terdapat di dalam paru-paru, dan glomerulonephritis focal atau diffuse di buah pinggang. Dalam bentuk sempadan, perubahan paru-paru dan ekstrapulmonari yang teruk (termasuk kulit) diperhatikan, tetapi tanpa kerosakan buah pinggang yang ketara. Dalam bentuk setempat, perubahan kulit dengan pemusnahan tisu muka yang ketara mendominasi.

Gejala klinikal utama granulomatosis Wegener termasuk perubahan ulseratif-nekrotik pada saluran pernafasan atas (rinitis ulseratif-nekrotik, laringitis, sinusitis), trakea dan bronkus, dan kerosakan pada paru-paru dan buah pinggang.

Untuk masa yang lama, dipercayai bahawa perubahan patologi dalam jantung agak jarang berlaku dalam granulomatosis Wegener dan mereka tidak menjejaskan prognosis. Ini disebabkan oleh kerosakan jantung yang rendah atau tanpa gejala. Oleh itu, kursus asymptomatic arteriitis koronari adalah ciri granulomatosis Wegener; kes-kes perkembangan infarksi miokardium yang tidak menyakitkan telah diterangkan. Walau bagaimanapun, telah ditunjukkan bahawa kerosakan arteri koronari berlaku pada 50% pesakit (mengikut siri bedah siasat). Hasil yang lebih tipikal bagi arteriitis koronari mungkin kardiomiopati diluaskan (DCM). Miokarditis granulomatous, kecacatan injap dan perikarditis kadang-kadang diperhatikan, yang boleh dijelaskan dengan penglibatan areol kecil radas injap dan perikardium. Hipertensi arteri diperhatikan pada pesakit dengan varian umum penyakit dengan penglibatan buah pinggang dalam proses patologi.

Kulit terlibat dalam proses kedua pada kira-kira 50% pesakit. Terdapat lesi ulseratif-nekrotik yang meluas pada bahagian tengah muka akibat penyebaran proses dari rongga hidung; luka ulseratif mukosa mulut; terutamanya, pada peringkat akhir proses mungkin terdapat ruam polimorfik: petechiae, ecchymoses, erythemato-papular, unsur-unsur nodular-nekrotik, lesi ulseratif-nekrotik seperti pyoderma gangren pada batang dan bahagian distal anggota badan. Prognosis adalah tidak menguntungkan. Perkembangan proses tumor umum dalam bentuk histiositosis malignan terhadap latar belakang terapi imunosupresif penyakit telah diterangkan.

Lesi kulit yang serupa, tetapi biasanya tanpa komponen hemoragik, boleh diperhatikan dalam apa yang dipanggil limfomatoid granulomatous, yang berbeza daripada granulomatosis Wegener dengan lesi utamanya pada paru-paru tanpa perubahan pada saluran pernafasan atas dan, mungkin, buah pinggang, peningkatan risiko mengembangkan limfoma, dan kehadiran limfoma polimorfik.

Klasifikasi granulomatosis Wegener

Bergantung pada gambaran klinikal, setempat (kerosakan terpencil pada organ ENT, mata), terhad (manifestasi sistemik tanpa glomerulonephritis) dan bentuk umum dibezakan. Pada tahun 1976, klasifikasi ELK (De Remee R. et al.) telah dicadangkan, mengikut mana varian "tidak lengkap" (kerosakan terpencil pada organ atau paru-paru ENT) dan "lengkap" (kerosakan kepada dua atau tiga organ: E - organ ENT, L - paru-paru, K - buah pinggang) dibezakan.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnosis granulomatosis Wegener

Data makmal tidak menunjukkan sebarang keabnormalan khusus untuk granulomatosis Wegener.

• Ujian darah klinikal (anemia normokromik ringan, leukositosis neutrofilik, trombositosis, peningkatan ESR).
• Biokimia darah (peningkatan tahap protein C-reaktif, yang berkorelasi dengan tahap aktiviti penyakit).
• Kajian imunologi (pengesanan ANCA dalam serum darah).

Untuk pengesahan morfologi diagnosis granulomatosis Wegener, pesakit ditunjukkan biopsi membran mukus saluran pernafasan atas, tisu paru-paru (terbuka atau transbronchial), tisu periorbital, dan, dalam kes yang jarang berlaku, biopsi buah pinggang.

Untuk mendiagnosis granulomatosis Wegener, kriteria klasifikasi berikut dicadangkan oleh R. Leavitt et al. (1990) digunakan:

• keradangan hidung dan mulut (ulser mulut, pelepasan purulen atau berdarah dari hidung);
• pengesanan nodul, penyusupan atau rongga pada radiograf dada;
• microhematuria (>5 sel darah merah dalam bidang pandangan) atau pengumpulan sel darah merah dalam sedimen air kencing;
• biopsi - keradangan granuloma pada dinding arteri atau dalam ruang perivaskular dan ekstravaskular.

Kehadiran dua atau lebih kriteria membolehkan kita membuat diagnosis granulomatosis Wegener (sensitiviti - 88%, kekhususan - 92%).

[ 15 ]

Rawatan granulomatosis Wegener

Monoterapi dengan glukokortikoid tidak digunakan dalam granulomatosis Wegener. Penggunaan gabungan glukokortikoid dan cyclophosphamide oral adalah disyorkan. Rawatan cyclophosphamide perlu diteruskan sekurang-kurangnya 1 tahun selepas mencapai remisi, kerana keperluan untuk memantau kesan sampingan (komplikasi berjangkit pulmonari dan kanser pundi kencing). Methotrexate, mycophenolate mofetil boleh digunakan pada pesakit tanpa nefritis progresif yang cepat dan kerosakan paru-paru yang teruk [dengan intoleransi terhadap cyclophosphamide (cyclophosphamide), untuk mengekalkan remisi]. Dalam kes yang teruk, terapi nadi dengan cyclophosphamide dan glucocorticoids, plasmapheresis ditetapkan.

Untuk mengekalkan remisi granulomatosis Wegener dalam bentuk terhad dan pada fasa awal penyakit, serta untuk mencegah komplikasi berjangkit, co-trimoxazole (sulfamethoxazole + trimethoprim) ditetapkan.

Prognosis granulomatosis Wegener

Sekiranya tiada terapi, purata kelangsungan hidup pesakit ialah 5 bulan. Rawatan dengan glukokortikoid sahaja meningkatkan jangka hayat kepada 12 bulan. Apabila menetapkan kombinasi glukokortikoid dan cyclophosphamide, serta semasa menjalankan plasmapheresis, kekerapan pemburukan tidak melebihi 39%, kematian adalah 21%, dan survival lima tahun adalah 70%.

Sejarah isu

Penyakit ini dikenal pasti sebagai bentuk nosologi bebas oleh F. Wegener pada awal 1930-an. Pada tahun 1954, G. Godman dan W. Churg mencadangkan triad diagnostik untuk penyakit ini (vaskulitis pulmonari dan sistemik, nefritis, granulomatosis necrotizing sistem pernafasan).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]