Hemodialisis untuk keracunan akut

Dialisis ialah kaedah penyingkiran bahan toksik (elektrolit dan bukan elektrolit) daripada larutan koloid dan larutan bahan molekul tinggi, berdasarkan sifat beberapa membran untuk melepasi molekul dan ion, tetapi mengekalkan zarah koloid dan makromolekul. Dari sudut fizikal, hemodialisis ialah resapan bebas yang digabungkan dengan penapisan bahan melalui membran separa telap.

Membran yang digunakan untuk dialisis boleh dibahagikan kepada dua jenis utama: tiruan (selofan, cuprophane, dll.) dan semula jadi (peritoneum, membran basal glomerular, pleura, dll.). Saiz liang membran (5-10 nm) hanya membenarkan molekul bebas yang tidak terikat kepada protein dan sesuai dari segi saiz untuk saiz liang membran menembusinya. Hanya kepekatan bahagian bahan toksik yang tidak terikat protein adalah yang awal untuk penilaian kuantitatif kesan kemungkinan mana-mana dialisis, kerana ia mencirikan keupayaan bahan kimia untuk melalui membran buatan atau semula jadi, atau "dialisis"nya. Kepentingan yang menentukan untuk dialisis bahan kimia adalah ciri-ciri sifat fizikokimia dan toksikologinya, yang pengaruhnya terhadap kecekapan hemodialisis dirumuskan seperti berikut:

• Toksin mestilah berat molekul yang agak rendah (saiz molekul hendaklah tidak lebih daripada 8 nm) untuk meresap secara bebas melalui membran separa telap.
• Ia mesti larut dalam air dan hadir dalam plasma dalam keadaan bebas, tidak terikat protein, atau ikatan ini mesti mudah diterbalikkan, iaitu, apabila kepekatan toksik bebas berkurangan semasa dialisis, ia mesti diisi semula secara berterusan dengan melepaskannya daripada ikatan proteinnya.
• Toksin mesti beredar dalam darah untuk masa tertentu, mencukupi untuk menyambungkan radas "buah pinggang buatan" dan melepasi beberapa BCC melalui dialisis, iaitu sekurang-kurangnya 6-8 jam.
• Mesti ada hubungan langsung antara kepekatan toksik dalam darah dan manifestasi klinikal mabuk, yang menentukan tanda-tanda untuk hemodialisis dan tempohnya.

Sehingga kini, walaupun terdapat sejumlah besar jenis peranti "buah pinggang buatan", prinsip operasi mereka tidak berubah dan terdiri daripada mencipta aliran darah dan dialisat pada kedua-dua belah membran separa telap - asas untuk operasi peranti pertukaran massa dialisis.

Cecair dialisat disediakan sedemikian rupa sehingga osmotik, ciri elektrolit dan pHnya pada asasnya sepadan dengan tahap penunjuk ini dalam darah; semasa hemodialisis ia dipanaskan hingga 38-38.5 °C, dalam kes ini penggunaannya tidak membawa kepada gangguan homeostasis. Perubahan dalam parameter piawai cecair dialisat dilakukan mengikut petunjuk khas. Pemindahan bahan toksik daripada darah ke cecair dialisat berlaku disebabkan oleh perbezaan (kecerunan) kepekatannya pada kedua-dua belah membran, yang memerlukan sejumlah besar cecair dialisat, yang sentiasa dikeluarkan selepas melalui dialisis.

Hemodialisis dianggap sebagai kaedah detoksifikasi yang sangat berkesan dalam kes keracunan akut dengan banyak ubat dan hidrokarbon berklorin (dikloroetana, karbon tetraklorida), sebatian logam berat dan arsenik, pengganti alkohol (metanol dan etilena glikol), yang, disebabkan oleh sifat fizikokimianya, mempunyai kebolehdialisis yang mencukupi.

Perlu diingat bahawa apabila merawat hemodialisis, adalah perlu untuk menentukan secara dinamik hubungan antara manifestasi klinikal keracunan dan kepekatan toksik dalam darah, yang paling ketara apabila terdedah kepada bahan psikotropik dan boleh berubah seperti berikut:

• Dinamik positif data klinikal semasa hemodialisis disertai dengan penurunan ketara dalam kepekatan toksik dalam darah, yang menunjukkan perjalanan penyakit yang menggalakkan, yang biasanya diperhatikan dengan penggunaan awal HD pada hari pertama rawatan.
• Dinamik klinikal yang positif tidak disertai dengan penurunan selari dalam kepekatan toksik dalam darah. Penambahbaikan data klinikal dalam kumpulan pesakit ini boleh dijelaskan oleh kesan yang baik terhadap pengangkutan oksigen yang dicipta oleh alat "buah pinggang buatan", yang disahkan oleh kajian yang sepadan tentang komposisi gas darah. Beberapa kemerosotan dalam keadaan klinikal dan peningkatan sedikit selari dalam kepekatan toksik diperhatikan pada sesetengah pesakit kumpulan ini 1-5 jam selepas hemodialisis. Ini jelas disebabkan oleh kemasukan berterusannya dari saluran gastrousus atau penyamaan kepekatannya dalam darah dengan kepekatan dalam tisu lain badan.
• Penurunan ketara dalam kepekatan toksik dalam darah tidak disertai oleh dinamik klinikal yang positif. Ia berlaku dengan perkembangan kegagalan organ berbilang.

Pengubahsuaian penapisan hemodialisis dalam peringkat toksikogenik digunakan dalam kes, sebagai peraturan, kemasukan lewat pesakit, apabila, bersama dengan penyingkiran toksik dari darah, terdapat keperluan untuk membetulkan perubahan dalam parameter homeostasis yang timbul akibat gangguan hipoksia dan metabolik jangka panjang.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Teknik hemodialisis untuk keracunan akut

Peralatan	Mesin buah pinggang buatan
Peranti pemindahan massa	Dialisis
Sistem lebuh raya	Khas pakai buang
Akses vaskular	Kateterisasi vena utama dengan kateter double-lumen menggunakan vena subclavian - diikuti dengan pemeriksaan X-ray organ dada
Persediaan awal
Hemodilusi	12-15 ml cecair setiap 1 kg berat badan pesakit sehingga hematokrit berkurangan dalam 35-40% dan tekanan vena pusat mencapai kira-kira 80-120 mm Hg
Heparinisasi	500-1000 IU/j natrium heparin setiap 1 kg berat badan pesakit. Sekiranya terdapat risiko pendarahan - heparinisasi berdos dengan pengurangan 1.5-2 kali ganda dalam dos natrium heparin dengan pentadbiran titisan intravena berterusan dalam larutan glukosa atau elektrolit isotonik atau heparinisasi serantau dengan penyahaktifan natrium heparin dengan protamin sulfat di saluran keluar dialisis
Kadar perfusi darah	150-200 ml/min (dalam kelegaan dua kali ganda bahan toksik) dengan peningkatan beransur-ansur dalam kadar perfusi ke tahap yang diperlukan selama 10-15 minit
Jumlah perfusi darah	Dari 36 hingga 100 l setiap sesi hemodialisis (5-15 BCC)
Petunjuk untuk digunakan	Keracunan klinikal dengan racun boleh dialisis, ubat, hidrokarbon berklorin, metanol, etilena glikol, logam berat, arsenik. Kehadiran makmal kepekatan kritikal racun dialisis dalam darah, menyatakan gambaran klinikal keracunan dengan racun yang beredar dalam darah untuk masa yang lama.
Kontraindikasi	Hipotensi refraktori terhadap terapi dan pentadbiran vasopressor. Pendarahan gastrousus dan viseral.
Mod yang disyorkan	Tempoh satu sesi hemodialisis tidak kurang daripada 6-8 jam. Dalam kes keracunan barbiturat, ia boleh ditingkatkan (sehingga 12-14 jam) berdasarkan data makmal atau dinamik neurologi positif sebelum permulaan stupor cetek. Sekiranya berlaku keracunan teruk dengan sebatian logam berat dan arsenik, hemodialisis berterusan selama 10-12 jam untuk pembersihan darah lengkap. Penggunaan unithiol dalam kes keracunan sederhana teruk dengan sebatian logam berat dan arsenik ialah 20-30 ml/j, dalam kes keracunan teruk - 30-40 ml/j larutan 5%, etanol dalam kes keracunan etilena glikol dan metanol - 2-3 ml 96% larutan setiap 1 kg berat badan pesakit penyelesaian). Sekiranya keracunan dengan bahan foliar-organik, dos penawar (atropin, reaktivator kolinesterase) meningkat sebanyak 2-3 kali. Jika kawalan makmal boleh dilakukan, penawar didos supaya kandungannya dalam darah melebihi paras racun di dalamnya. Sekiranya kepekatan bahan toksik dalam darah meningkat atau gambaran klinikal keracunan berterusan selepas tamat hemodialisis, sesinya diulang. Sekiranya keracunan dengan FOI, bilangan hemodialisis mencapai 4-10 - sehingga darah dibersihkan daripada metabolit toksik dan permulaan pemulihan stabil AChE. Dalam kes keracunan teruk, kaedah pilihan adalah hemodialisis yang berpanjangan (beberapa hari - seminggu)