Hipotiroidisme kongenital: penyebab, patogenesis, akibat, prognosis

Penyakit yang disebabkan oleh faktor genetik dan berkaitan dengan kekurangan tiroid adalah hipotiroidisme kongenital. Pertimbangkan ciri-ciri patologi ini, kaedah rawatan.

Tanda kompleks klinikal dan makmal yang timbul akibat kelahiran disebabkan oleh kekurangan hormon tiroid adalah hipotiroidisme kongenital. Mengikut klasifikasi antarabangsa penyakit revisi ke-10 ICD-10, penyakit itu jatuh ke dalam kategori IV. Penyakit sistem endokrin, gangguan makan dan gangguan metabolik (E00-E90).

Penyakit kelenjar tiroid (E00-E07):

• E02 Hipotiroidisme subklinikal disebabkan kekurangan iodin.
• E03 Lain-lain bentuk hipotiroidisme:
  • E03.0 Hipotiroidisme kongenital dengan goiter yang menyebar. Bayi (non-toksik) kongenital: BDI, parenchymal. Tidak termasuk: goiter kongenital sementara dengan fungsi normal (P72.0).
  • E03.1 Hipotiroidisme kongenital tanpa goiter. Aplasia kelenjar tiroid (dengan myxedema). Congenital: atrofi kelenjar tiroid, hypothyroidism NOS.
  • E03.2 Hypothyroidism yang disebabkan oleh ubat-ubatan dan bahan-bahan eksogen lain.
  • E03.3 Hipotiroidisme pasca menular.
  • E03.4 Atrofi tiroid (diperolehi). Dikecualikan: atrofi kongenital kelenjar tiroid (E03.1).
  • E03.5 Myxedema coma.
  • E03.8 Lain hipotiroidisme yang ditentukan.
  • Tidak ditentukan E03.9 Hypothyroidism, myxedema BSU.

Kelenjar tiroid adalah salah satu organ sistem endokrin yang melakukan pelbagai fungsi yang bertanggungjawab untuk kerja dan perkembangan seluruh organisma. Ia menghasilkan hormon yang merangsang hipofisis dan hipofalamus. Fungsi utama kelenjar termasuk:

• Kawalan proses pertukaran.
• Peraturan metabolisme: lemak, protein, karbohidrat, kalsium.
• Pembentukan kebolehan intelektual.
• Suhu badan kawalan.
• Sintesis retinol dalam hati.
• Kolesterol rendah.
• Stimulasi pertumbuhan.

Dari lahir, organ menjejaskan pertumbuhan dan perkembangan tubuh kanak-kanak, terutamanya tulang dan sistem saraf. Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroksin T4 dan triiodothyronine T3. Kekurangan zat-zat ini memberi kesan buruk kepada fungsi seluruh organisma. Kekurangan hormon mengakibatkan kelembapan perkembangan mental dan fizikal, pertumbuhan.

Dengan keabnormalan kongenital, berat badan yang baru lahir berlebihan, mempunyai masalah dengan kadar jantung dan tekanan darah. Terhadap latar belakang ini, tenaga dikurangkan, masalah usus dan peningkatan kerapuhan tulang.

[1], [2]

Epidemiologi

Menurut statistik perubatan, kelaziman hipotiroidisme kongenital adalah 1 kes bagi setiap 5000 bayi. Penyakit ini kira-kira 2.5 kali lebih biasa pada kanak-kanak perempuan berbanding lelaki. Bagi bentuk menengah, ia paling kerap didiagnosis selepas 60 tahun. Dalam 1000 wanita, kira-kira 19 didiagnosis. Manakala di kalangan lelaki, hanya 1 daripada 1000 yang sakit.

Pada masa yang sama, jumlah populasi dengan kekurangan hormon tiroid adalah kira-kira 2%. Bahaya penyakit patologi dalam gejala-gejala kabur yang mempersulit proses diagnosis.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Punca hipotiroidisme kongenital

Keabnormalan genetik adalah faktor utama yang menyebabkan kekurangan tiroid. Kemungkinan penyebab penyakit ini juga termasuk:

• Kecenderungan keturunan - pelanggaran itu berkait rapat dengan mutasi gen, sehingga dapat berkembang dalam utero.
• Gangguan dalam pembentukan hormon - disebabkan oleh penurunan sensitiviti kelenjar tiroid kepada iodin. Terhadap latar belakang ini, mungkin mengganggu pengangkutan bahan berguna yang diperlukan untuk sintesis hormon.
• Patologi hipotalamus - pusat sistem saraf mengawal fungsi kelenjar endokrin, termasuk kelenjar tiroid.
• Mengurangkan kepekaan kepada hormon tiroid.
• Penyakit autoimun.
• Lesi tumor kelenjar tiroid.
• Imuniti dikurangkan.
• Dadah berlebihan. Penerimaan dadah antitroid semasa mengandung.
• Penyakit viral dan parasit.
• Rawatan dengan iodin radioaktif.
• Kekurangan iodin dalam badan.

Di samping itu, terdapat banyak lagi punca patologi kongenital. Dalam kebanyakan kes, punca penyakit itu masih tidak diketahui.

[9], [10]

Faktor-faktor risiko

Dalam 80% kes, kelenjar tiroid terjejas akibat kecacatan perkembangannya:

• Gyopopia.
• Dystopia (displacement) di ruang retrosternal atau sublingual.

Faktor risiko utama untuk hipotiroidisme kongenital termasuk:

• Kekurangan zat dalam badan wanita semasa kehamilan.
• Pendedahan kepada radiasi mengion.
• Penyakit berjangkit dan autoimun yang dialami semasa hamil.
• Kesan negatif pada janin ubat-ubatan dan bahan kimia.

Dalam 2% patologi yang disebabkan oleh mutasi gen: PAX8, FOXE1, TITF2, TITF1. Dalam kes ini, bayi mempunyai kecacatan jantung kongenital, kehelan bibir atas atau lelangit keras.

Sekitar 5% kes penyakit dikaitkan dengan patologi keturunan yang menyebabkan gangguan dalam rembesan hormon tiroid atau interaksi mereka antara satu sama lain. Patologi-patologi ini termasuk:

• Sindrom pendred.
• Kecacatan hormon tiroid.
• Organisasi yodium.

Dalam kes lain, faktor yang boleh mencetuskan hypothyroidism adalah:

• Kecederaan kelahiran.
• Proses tumor dalam badan.
• Asphyxia yang baru lahir.
• Gangguan otak.
• Aplasia kelenjar pituitari.

Tindakan faktor-faktor di atas membawa kepada perkembangan sindrom rintangan. Iaitu, kelenjar tiroid boleh menghasilkan sejumlah hormon tiroid yang mencukupi, tetapi organ sasaran benar-benar kehilangan sensitiviti mereka, menyebabkan ciri-ciri simtomologi hipotiroidisme.

Patogenesis

Mekanisme perkembangan anomali tiroid adalah disebabkan penurunan biosintesis dan pengurangan pengeluaran hormon yang mengandungi iodin (thyroxin, triiodothyronine). Patogenesis hipotiroidisme kongenital akibat masalah dengan pengeluaran hormon tiroid dikaitkan dengan tindakan pelbagai faktor patologi pada tahap yang berbeza:

• Kekurangan pengumpulan yodium.
• Kegagalan proses thyodine iodinated iodinated.
• Peralihan mono-iodothyronine dan diiodothyronine kepada triiodothyronine dan thyroxin dan hormon-hormon lain.

Pengembangan bentuk menengah penyakit dikaitkan dengan faktor-faktor berikut:

• Kekurangan hormon tirotropik.
• Penurunan kepekatan iodida dalam kelenjar tiroid.
• Aktiviti penyembur epitelium folikel organ, mengurangkan bilangan dan saiznya.

Penyakit polyetiologi menimbulkan pelanggaran terhadap proses metabolik dalam badan:

1. Metabolisme lipid - memperlahankan penyerapan lemak, menghalang katabolisme, meningkatkan tahap kolesterol dalam darah, trigliserida dan β-lipoprotein.
2. Metabolisme karbohidrat - melambatkan penyerapan glukosa dalam saluran gastrousus dan mengurangkan penggunaannya.
3. Metabolisme air - peningkatan kapasiti penghidratan mucin dan pelanggaran hidrofililik koloid membawa kepada pengekalan air di dalam badan. Terhadap latar belakang ini, diuresis dan jumlah pengeluaran klorida berkurang. Tahap kalium meningkat dan jumlah natrium dalam otot jantung berkurangan.

Patologi metabolik di atas membawa kepada patologi dalam perkembangan otak dan sistem saraf pusat.

[11], [12], [13]

Gejala hipotiroidisme kongenital

Dalam kebanyakan kes, simptom-simptom disfungsi kongenital kelenjar tiroid menjadikan mereka berasa beberapa bulan selepas kelahiran. Walau bagaimanapun, dalam beberapa bayi, tanda-tanda awal penyakit muncul dengan serta-merta.

Gejala patologi genetik adalah:

• Berat bayi baru lahir lebih dari 4 kg.
• Penyakit jaundis yang berpanjangan selepas kelahiran.
• Segi tiga nasolabial biru.
• Bengkak muka.
• Mulut separuh terbuka.
• Tukar timbre suara.

Sekiranya gejala di atas kekal tanpa perhatian perubatan, maka mereka mula berkembang. Selepas 3-4 bulan, hipotiroidisme ditunjukkan dengan gejala berikut:

• Gangguan selera dan proses menelan.
• Mengupas dan melembutkan kulit.
• Rambut kering dan rapuh.
• Kecenderungan untuk sembelit dan kembung perut.
• Suhu badan yang rendah, anggota badan sejuk.

Terdapat juga kemudian, tetapi tanda-tanda penyakit yang jelas yang berkembang setahun selepas kelahiran seorang anak:

• Terlibat dalam pembangunan fizikal dan mental.
• Penampilan gigi lewat.
• Tekanan rendah
• Mengubah ungkapan wajah.
• Jantung yang membesar.
• Nadi yang jarang berlaku.

Manifestasi klinikal di atas menjadikannya sukar untuk didiagnosis, sehingga penyaringan awal ditunjukkan untuk pengesanan penyakit. Prosedur ini dijalankan untuk semua kanak-kanak pada minggu selepas lahir.

[14]

Komplikasi dan akibatnya

Pengurangan fungsi tiroid dicirikan oleh kekurangan hormon separa atau lengkap. Keadaan yang menyakitkan adalah kemerosotan serius dalam perkembangan bayi baru lahir. Akibat dan komplikasi mempengaruhi semua organ sistem bayi, yang mana kelenjar tiroid bertanggungjawab untuk operasi normal:

• Pembentukan dan pertumbuhan tulang, gigi.
• Kebolehan, ingatan dan perhatian kognitif.
• Asimilasi unsur-unsur surih penting dari susu ibu.
• Fungsi sistem saraf pusat.
• Lipid, air dan keseimbangan kalsium.

Hipotiroidisme kongenital membawa kepada masalah seperti:

• Perkembangan otak dan saraf tunjang, telinga dalam dan struktur lain perlahan.
• Kerosakan yang tidak dapat dikembalikan kepada sistem saraf.
• Lag dalam psikomotor dan pembangunan somatik.
• Lag berat dan ketinggian.
• Kerosakan pendengaran dan pekak akibat bengkak tisu.
• Kehilangan suara
• Kelewatan atau penangkapan lengkap pembangunan seksual.
• Kelenjar tiroid terlalu besar dan degenerasi ganasnya.
• Pembentukan adenoma menengah dan pelana Turki "kosong".
• Kehilangan kesedaran

Kekurangan kongenital hormon dalam kombinasi dengan gangguan perkembangan membawa kepada cretinism. Penyakit ini adalah salah satu bentuk psikomotor yang tertangguh. Kanak-kanak yang mengalami masalah komplikasi di belakang rakan sebaya secara fizikal dan intelektual. Dalam kes yang jarang berlaku, patologi sistem endokrin membawa kepada koma hypothyroid, yang dalam 80% adalah risiko kematian.

[15], [16]

Pencegahan

Hypothyroidism kongenital berkembang semasa kehamilan dan dalam kebanyakan kes atas sebab-sebab di luar kawalan wanita (perkembangan yang tidak normal organ janin, mutasi gen). Tetapi meskipun demikian, terdapat langkah pencegahan untuk meminimumkan risiko mengalami anak sakit.

Pencegahan hipotiroidisme terdiri daripada diagnosis menyeluruh semasa perancangan kehamilan dan semasa kehamilan.

1. Pertama sekali, adalah perlu untuk menentukan tahap hormon tiroid dan kepekatan antibodi spesifik untuk thyroglobulin dan thyroperoxidase. Biasanya, antibodi tidak hadir atau beredar secara purata sehingga 18 U / ml untuk AT-TG dan 5.6 U / ml untuk AT-TPO. Nilai tinggi menunjukkan perkembangan proses keradangan autoimun dalam kelenjar tiroid. Antibodi meningkat kepada thyroglobulin meningkatkan risiko kanser tisu organ.

• Sekiranya penyakit ini didiagnosis sebelum kehamilan, maka rawatan disediakan. Terapi bermula dengan pengambilan hormon sintetik dan ubat-ubatan lain untuk mengembalikan sintesis normal hormon dan memulihkan fungsi kelenjar tiroid.
• Sekiranya patologi dikesan selepas pembuahan, pesakit akan ditetapkan dos maksimum ubat hormon tiroid. Rawatan ini berlangsung sehingga hormon tiroid diisi semula.

1. Hypothyroidism boleh berkembang akibat kekurangan iodin. Untuk menstabilkan baki iodin dan pencegahan kekurangan bahan ini di dalam badan, ubat berikut disyorkan:

• Yodomarin

Penyediaan iodin dengan bahan aktif ialah kalium iodida 131 mg (yodium tulen 100/200 mg). Digunakan untuk merawat dan mencegah penyakit kelenjar tiroid. Unsur jejak sangat diperlukan untuk berfungsi normal badan. Mengurangkan kekurangan iodin dalam badan.

• Petunjuk untuk digunakan: pencegahan penyakit tiroid yang disebabkan oleh kekurangan iodin dalam badan. Pencegahan kekurangan iodin pada orang yang memerlukan peningkatan penggunaan bahan ini: wanita hamil, menyusui, kanak-kanak dan remaja. Pencegahan pembentukan goiter dalam tempoh selepas operasi atau selepas terapi dadah. Rawatan goiter bukan toksik yang meresap, penyebaran euthyroid goiter.
• Kaedah permohonan: dos bergantung kepada umur pesakit dan tanda-tanda untuk digunakan. Secara purata, pesakit ditetapkan dari 50 hingga 500 mg sehari. Rawatan pencegahan jangka panjang - 1-2 tahun kursus atau berterusan. Dalam kes yang teruk, pencegahan kekurangan iodin dilakukan sepanjang hayat.
• Kesan sampingan: berkembang dengan dos yang tidak betul. Peralihan hiperkeratosis laten ke bentuk nyata, hiperkeratosis yang disebabkan oleh iodin, pelbagai tindak balas alahan adalah mungkin. Berlebihan mempunyai simptom yang sama.
• Kontraindikasi: hipertiroidisme, intoleransi terhadap persediaan iodin, adenoma tiroid toksik, Dermatitis dermatitis herpetiform. Penggunaan ubat semasa mengandung dan penyusuan tidak dilarang.

Iodomarin boleh didapati dalam bentuk tablet dalam botol 50, 100 dan 200 kapsul.

• Iodinaktif

Ia mengimbangi kekurangan iodin dalam badan. Dengan kekurangan unsur surih ini secara aktif diserap, dan dengan kelebihan - dikeluarkan dari tubuh dan tidak masuk ke kelenjar. Ubat ini ditetapkan untuk rawatan dan pencegahan penyakit yang berkaitan dengan kekurangan iodin dalam tubuh.

IodActiv dikontraindikasikan untuk pesakit dengan hipersensitiviti kepada komponennya. Dadah diambil 1-2 kapsul 1 kali sehari, tanpa mengira makanan. Tempoh rawatan ditentukan oleh doktor yang hadir.

• Jodbalans

Kompaun yodium bukan organik, menambah kekurangan iodin dalam badan. Menormalkan sintesis hormon tiroid utama. Mengurangkan pembentukan bentuk tidak aktif hormon tiroid. 1 kapsul ubat mengandungi bahan aktif kalium iodida 130.8 mg atau 261.6 mg, bersamaan dengan 100 atau 200 mg iodin, masing-masing.

Komponen aktif mengembalikan dan merangsang proses metabolik dalam sistem saraf pusat, sistem muskuloskeletal, kardiovaskular dan pembiakan. Ia menyumbang kepada proses normalisasi proses intelektual, mengekalkan homeostasis.

• Petunjuk untuk digunakan: pencegahan keadaan kekurangan iodin semasa kehamilan dan penyusuan. Tempoh selepas operasi selepas pembedahan tiroid. Pencegahan bengkak, rawatan komprehensif sindrom euthyroid pada pesakit baru dan dewasa.
• Kaedah permohonan: dos harian ditentukan oleh doktor yang hadir, secara individu untuk setiap pesakit. Selalunya, pesakit dirawat 50-200 mg sehari. Sekiranya ubat ini diberikan kepada bayi yang baru lahir, maka untuk kegunaannya, tablet dibubarkan dalam 5-10 ml air hangat yang direbus.
• Kesan sampingan: tindak balas alahan, takikardia, aritmia, tidur dan terjaga, peningkatan kerengsaan, labil emosi, peningkatan berpeluh, gangguan saluran gastrousus.
• Kontraindikasi: hipertiroidisme, dermatitis Dürring, sista tiroid solitary, goiter toxic nodose. Hyperthyroidism etiologi kekurangan bukan yodium, kanser tiroid. Tidak ditetapkan untuk pesakit yang mengalami kekurangan laktase kongenital dan kekurangan galaktase.

Jodbalans boleh didapati dalam tablet untuk kegunaan lisan.

3. Satu lagi titik pencegahan penting ialah pemakanan dengan jumlah iodin yang mencukupi. Semasa kehamilan di dalam badan wanita, tahap hormon tiroid secara mendadak berkurangan. Tanpa bekalan tambahan badan dengan microcell ini, terdapat risiko hipotiroidisme.

Nasihat pemakanan:

• Gunakan garam beroda dengan teratur.
• Produk yang menyumbang kepada pembentukan goiter hendaklah tertakluk kepada rawatan haba: brokoli, kembang kol dan pucuk Brussels, bijirin, mustard, soya, lobak, bayam.
• Makan makanan yang kaya dengan vitamin B dan E: kacang dan minyak zaitun, produk tenusu, telur, daging, makanan laut.
• Termasuk dalam makanan diet dengan beta-karoten: labu, wortel, jus kentang segar.
• Gantikan kopi dengan teh hijau atau hitam. Minuman mengandungi fluorida yang mengawal fungsi tiroid.

Semua cadangan di atas sangat penting, dan setiap wanita yang merancang untuk menjadi seorang ibu dalam masa terdekat harus sedar akan mereka. Kelenjar tiroid kanak-kanak diletakkan pada minggu ke-12 dalam perkembangan intrauterin, oleh itu organisme ibu mesti mengandungi sejumlah bahan yang berguna dan bersedia untuk penambahan semula mereka.

[17], [18], [19]

Ramalan

Hasil dari bentuk hipotiroidisme kongenital bergantung kepada diagnosis yang tepat pada masanya patologi dan masa permulaan terapi penggantian hormon. Sekiranya rawatan dimulakan pada bulan-bulan pertama kehidupan, maka kemampuan intelektual kanak-kanak dan perkembangan psikofisikal tidak terjejas. Rawatan bayi yang lebih tua dari 3-6 bulan membolehkan anda menghentikan kelewatan perkembangan, tetapi kecacatan intelektual sedia ada akan kekal selama-lamanya.

• Jika patologi itu disebabkan oleh penyakit Hashimoto, terapi radiasi, atau kekurangan tiroid, maka pesakit akan menerima terapi sepanjang hayat.
• Sekiranya hipotiroidisme disebabkan oleh penyakit dan gangguan badan yang lain, maka selepas penyingkiran faktor kausal, keadaan pesakit kembali normal.
• Dalam kes penyakit yang disebabkan oleh persediaan perubatan, sintesis hormon akan dipulihkan selepas pemberhentian ubat.
• Sekiranya patologi berlaku dalam laten, iaitu, bentuk subklinikal, maka rawatan tidak boleh dijalankan. Tetapi pesakit memerlukan lawatan biasa ke doktor untuk memantau keadaan umum dan mengenal pasti tanda-tanda perkembangan penyakit.

Sekiranya penyakit itu telah didiagnosis lewat lewat, masa timbul terapi penggantian tidak dijawab, atau ubat tidak bermula, prognosis hipotiroidisme kongenital bertambah buruk. Terdapat risiko komplikasi teruk penyakit ini: oligofrenia, cretinism dan ketidakupayaan.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Hilang Upaya

Menurut statistik perubatan, kecacatan dalam hipotiroidisme kongenital adalah 3-4%. Kehilangan prestasi separa atau lengkap diperhatikan dalam peringkat lanjut penyakit dan dalam bentuk patologi yang teruk, yang mengganggu kehidupan penuh.

Pesakit yang mengalami fungsi kelenjar tiroid menjadi bergantung kepada hormon, yang meninggalkan tanda negatif bukan sahaja pada kesihatan, malah juga gaya hidup. Di samping itu, beberapa peringkat penyakit ini adalah rumit oleh komorbiditi, yang seterusnya memperburuk keadaan pesakit.

Untuk menubuhkan kecacatan pesakit dihantar ke pemeriksaan sosial perubatan dan komisi perundingan perubatan. Petunjuk utama untuk lulus lembaga perubatan adalah:

• Hypothyroidism 2 atau 3 keparahan.
• Kardiomiopati endokrin.
• Kegagalan parathyroid.
• Menggambarkan perubahan mental dan gangguan.
• Kesan pericardial.
• Peningkatan prestasi.
• Keperluan untuk mengubah keadaan kerja.

Untuk mengesahkan kecacatan, pesakit mesti menjalani satu siri prosedur diagnostik:

• Ujian darah hormonal untuk TSH, TG.
• Analisis terhadap elektrolit dan triglytsida.
• Ultrasound dan electromyography.
• Kajian antibodi kepada thyroglobulin.
• Tahap gula dan kolesterol dalam darah.

Mengikut keputusan ujian, pesakit menerima sijil kecacatan.

Hilang Upaya mempunyai beberapa kategori, masing-masing mempunyai ciri-ciri tersendiri:

Ijazah	Ciri pelanggaran	Sekatan	Kumpulan hilang upaya	Kerja yang dilarang
Saya	Gangguan somatik ringan. Peningkatan keletihan dan rasa mengantuk. Kurang sedikit perkembangan psikomotor. Pelencongan pertumbuhan Tahap hormon normal atau sedikit dinaikkan.	Tiada kecacatan	Sekatan IAC	Pada peralihan malam. Berkaitan dengan beban saraf dan mental. Berkaitan dengan pendedahan kepada bahan toksik dan bahan kimia. Kerja ketinggian tinggi. Dalam keadaan yang melampau. Dengan lintasan kerap.
II	Gangguan somatik yang sederhana. Keletihan dan mengantuk. Bengkak Kelabilan tekanan darah. Kompleks gejala seperti neurosis. Neuropati, keterlambatan pertumbuhan. Demensia ringan. Tahap hormon berkurangan secara sederhana.	Ijazah sekatan: Katering diri Pergerakan Komunikasi Buruh Orientasi. Latihan. Kawalan tingkah laku.	Kumpulan III	Memandu kereta. Aktiviti fizikal. Aktiviti mental yang berat. Bekerja pada penghantar.
III	Gangguan somatik yang teruk. Bradycardia dan myopathy. Kelewatan pertumbuhan dan kehilangan ingatan. Pelanggaran fungsi seksual. Sembelit lama. Polyserositis hipotiroid. Kemerosotan mental. Mengomongkan gangguan hormon.	Tahap darjah II: Katering diri Pergerakan Komunikasi Buruh - ijazah III Orientasi. Latihan. Kawalan tingkah laku.	Kumpulan II	Ketidakupayaan
IV	Gangguan somatik yang teruk. Patologi yang diucapkan sistem kardiovaskular. Gangguan gastrousus. Pelanggaran sistem kencing. Patologi neuropsychik. Pelencongan pertumbuhan Kerentanan mental yang teruk atau sederhana. Masalah hormon yang ketara.	Tahap III: Katering diri Pergerakan Komunikasi Buruh Orientasi. Latihan. Kawalan tingkah laku.	Saya berkumpulan	Ketidakupayaan

Hypothyroidism kongenital adalah patologi serius sistem endokrin, yang tanpa rawatan perubatan yang tepat pada masanya mengancam dengan banyak komplikasi dan kemerosotan kualiti hidup. Dalam bentuk penyakit yang teruk, ketidakupayaan adalah langkah yang diperlukan untuk meringankan keadaan pesakit dan meningkatkan kualiti hidupnya.

[29], [30]