Hypersensitivity to medicines: penyebab, gejala, diagnosis, rawatan

Hipersensitiviti terhadap ubat-ubatan adalah tindak balas imun-imun. Gejala adalah dari ringan hingga teruk dan termasuk ruam kulit, anafilaksis, dan penyakit serum. Diagnosis dibuat secara klinikal; bermaklumat adalah ujian kulit. Rawatan terdiri daripada menghentikan ubat, menetapkan antihistamin (mengikut petunjuk) dan kadang-kadang desensitization.

Hipersensitiviti dadah mesti dibezakan dari kesan toksik dan sampingan yang mungkin berlaku apabila mengambil ubat individu atau gabungannya.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Patogenesis

Sesetengah protein dan ubat polipeptida yang paling banyak (seperti insulin, antibodi terapeutik) boleh merangsang pengeluaran antibodi secara langsung. Walau bagaimanapun, kebanyakan ubat-ubatan bertindak sebagai haptens, sedang kovalen terikat untuk serum atau protein selular, termasuk protein yang membentuk molekul kompleks histocompatibility utama MHC. Protein yang mengikat itu membuat mereka imunogenik, merangsang pengeluaran antibodi terhadap dadah, sambutan T-sel terhadap ubat atau kedua-dua mekanisme ini. Haptens juga boleh mengikat secara langsung ke molekul kelas MHC II, secara langsung mengaktifkan limfosit T. Propagens menjadi haptes semasa reaksi metabolik; cth, penisilin sendiri tidak antigen, tetapi produk degradasi utamanya, benzilpenitsilloiko-wai asid, boleh bergabung dengan protein tisu untuk membentuk benzilpenitsilloila (BPO) - penentu antigen utama. Sesetengah ubat langsung mengikat dan merangsang reseptor sel T (reseptor TCR, TCR-T); Kepentingan klinikal mengikat neapten kepada TCR masih belum ditubuhkan.

Ia tidak jelas bagaimana pemekaan awal dan bagaimana pada mulanya melibatkan kuasa-kuasa imuniti semula jadi, tetapi jika salah satu ubat untuk merangsang tindak balas imun, adalah diperhatikan rentas tindak balas kepada ubat-ubatan di dalam dan antara kelas ubat-ubatan. Sebagai contoh, kemungkinan yang sangat tinggi yang sensitif kepada pesakit penisilin akan mempunyai tindak balas kepada penisilin semisynthetic (contohnya, amoxicillin, carbenicillin, ticarcillin), dan kira-kira 10% daripada pesakit-pesakit ini akan mempunyai tindak balas yang sama dengan cephalosporins dengan struktur beta-lactam. Walau bagaimanapun, beberapa reaksi boleh dilihat merentas tindak balas (contohnya, antara antibiotik sulfonamide dan antibiotik) adalah terutamanya hasil daripada kecenderungan kepada reaksi alahan daripada akibat tertentu imun rentas tindak balas. Oleh itu, tidak semua reaksi yang kelihatan alah; Sebagai contoh, amoksisilin adalah punca ruam, tetapi ia tidak dimediasi secara imun dan tidak menghalang preskripsi ubat ini pada masa akan datang.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Gejala hipersensitiviti terhadap ubat-ubatan

Gejala dan tanda sangat berbeza bergantung kepada pesakit dan ubat-ubatan, dan ubat-ubatan yang sama boleh menyebabkan reaksi yang berlainan dalam pesakit yang berlainan. Manifestasi yang paling serius adalah anafilaksis; lebih kerap terdapat exanthema, urtikaria dan demam. Reaksi yang kuat terhadap ubat jarang berlaku.

Terdapat sindrom klinikal yang lain. Penyakit serum biasanya bermula pada hari ke-7 hingga ke-10 selepas bersentuhan dengan ubat dan ditunjukkan oleh demam, arthralgia dan ruam. Mekanisme pembangunan melibatkan pembentukan kompleks ubat antibodi dan pengaktifan pelengkap. Sesetengah pesakit mengalami artritis, pembengkakan, atau gejala saluran pencernaan yang teruk. Gejala berhenti sendiri, tempohnya adalah 1 hingga 2 minggu. Antibiotik beta-laktam dan persiapan sulfonamide, dextran besi dan karbamazepine yang paling kerap menyebabkan keadaan ini.

Anemia hemolitik berlaku dalam kes di mana sel membentuk antibodi-dadah-merah atau apabila dadah (cth methyldopa) mengubah membran eritrosit, mendedahkan antigen mendorong pengeluaran autoantibodies. Sesetengah ubat menyebabkan kerosakan paru-paru. Nephritis tubulointerstitial adalah tindak balas alahan biasa dari buah pinggang; methicillin, antimikrobial, cimetidine sering menyebabkan keadaan ini. Hydralazine dan procainamide boleh menyebabkan perkembangan sindrom SLE-seperti. Sindrom ini berlaku dengan lebih baik, mengurangkan buah pinggang dan sistem saraf pusat; ujian untuk antibodi antinuklear adalah positif. Penicillamine boleh menyebabkan SLE dan penyakit autoimun lain (contohnya, myasthenia gravis).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnostik hipersensitiviti terhadap ubat-ubatan

Diagnosis dibuat apabila tindak balas kepada ubat berkembang dalam masa yang singkat: dari beberapa minit hingga beberapa jam setelah mengambil ubat. Walau bagaimanapun, ramai pesakit mencatatkan tindak balas yang lambat dari sifat yang tidak menentu. Dalam sesetengah kes, apabila tidak mungkin untuk mencari pengganti setara (sebagai contoh, penisilin dalam rawatan sifilis), ujian kulit perlu dilakukan.

Ujian kulit. Ujian kulit dalam kes segera-jenis hipersensitiviti (LGE-pengantara) reaksi membantu dalam diagnosis antibiotik beta-lactam, heterologus (xenogeneic) serum, sesetengah vaksin dan hormon polipeptida. Walau bagaimanapun, biasanya hanya 10-20% pesakit yang mempunyai reaksi terhadap penisilin mempunyai ujian kulit positif. Untuk banyak ubat-ubatan (termasuk cephalosporins) ujian yang tidak boleh dipercayai, dan kerana mereka didiagnosis hanya alahan IgE-pengantara, mereka tidak boleh meramalkan pembangunan ruam morbilliform, anemia hemolitik, atau jed.

Ujian kulit penisilin diperlukan untuk pesakit yang mengalami sejarah hipersensitif yang perlu menetapkan penisilin. Konjugasi VPO-polylysine dan penisilin G digunakan dengan histamin dan saline sebagai kawalan. Pertama, teknik pricking (prik-test) digunakan. Sekiranya pesakit mempunyai sejarah tindak balas ganas yang teruk, untuk sampel utama adalah perlu mencairkan reagen sebanyak 100 kali. Sekiranya keputusan ujian prick negatif, anda boleh menjalankan ujian intradermal. Sekiranya hasil ujian kulit positif, maka rawatan pesakit dengan penisilin dapat menyebabkan reaksi anaphylactic. Jika keputusan ujian adalah negatif, tindak balas yang serius tidak mungkin, tetapi tidak dikesampingkan. Walaupun ujian kulit penisilin tidak mendorong hiperensitiviti de novo , pesakit menjalani ujian sebaik sebelum memulakan terapi penisilin.

Apabila menjalankan ujian kulit untuk serum xeno-gen, pesakit yang tidak mempunyai sejarah atopy dan yang belum pernah menerima persediaan daripada serum kuda terlebih dahulu diberikan tikaman dengan menggunakan pencairan 1:10; jika keputusan ujian adalah negatif, 0.02 ml dalam pengenceran 1: 1000 ditadbir intradermally. Dalam pesakit yang sensitif, bentuk lepuh yang lebih besar daripada 0.5 cm dalam tempoh 15 minit. Semua pesakit yang dapat menerima persediaan serum awal - sama ada mereka mempunyai reaksi atau tidak - dan dengan alahan yang dikatakan dalam anamnesis, sampel pertama dicairkan 1: 1000. Keputusan negatif mengecualikan kemungkinan anafilaksis, tetapi tidak membenarkan meramalkan berlakunya penyakit serum pada masa akan datang.

Ujian lain. Untuk menjalankan sampel provokatif ubat, ubat-ubatan yang boleh menghasilkan tindak balas hipersensitiviti digunakan dalam peningkatan dos sebelum tindak balas tindak balas. Ujian sedemikian nampaknya selamat dan berkesan jika dijalankan di bawah kawalan. Sampel untuk ubat hematologi termasuk ujian antiglobulin langsung dan tidak langsung. Contoh-contoh dadah yang menyebabkan hipersensitiviti lain (contohnya RAST, pelepasan histamin, merendahkan sel mast atau basofil, transformasi limfosit) tidak boleh dipercayai atau dalam perkembangan eksperimen.

[22], [23], [24], [25], [26]

Diagnosis pembezaan

Hipersensitiviti dadah mesti dibezakan dari kesan toksik dan sampingan yang mungkin berlaku apabila mengambil ubat individu atau gabungannya.

Rawatan hipersensitiviti terhadap ubat-ubatan

Rawatan terdiri daripada penolakan dari penerimaan persediaan yang menyebabkan reaksi; Kebanyakan gejala dan aduan menjadi paling jelas dalam masa beberapa hari selepas ubat dihentikan. Terapi sokongan reaksi akut terdiri mentadbir antihistamin untuk melegakan gatal-gatal, arthralgia dengan NSAID, glucocorticoids untuk tindak balas yang lebih teruk (contohnya, eksfoliativ-ke dermatitis, bronchoconstriction) dan adrenalina anafilaksis. Keadaan seperti demam dadah, ruam kulit nezudyaschaya tindak balas cahaya dari organ-organ dan sistem lain yang tidak memerlukan rawatan (rawatan tindak balas klinikal tertentu cm, dalam bab-bab lain penerbitan ini).

Desensitization. Desensitisasi cepat mungkin diperlukan dalam kes kepekaan yang ditentukan dengan tepat dan, jika perlu, rawatan dengan ubat ini tanpa adanya pilihan alternatif. Sekiranya mungkin, desensitisasi lebih baik dilakukan dengan kerjasama alergi. Prosedur ini tidak dilakukan pada pesakit dengan sindrom Stevens-Johnson. Sebelum menjalankan desensitisasi, 0 ₂, epinefrin, dan peralatan lain untuk pemulihan harus sentiasa disediakan dalam kes anafilaksis.

Penyahpekaan adalah berdasarkan kepada peningkatan beransur-ansur dalam dos alergen ditadbir setiap 30 minit, memegang bermula dengan dos yang rendah mendorong anafilaksis subklinikal, membawa pendedahan kepada dos terapeutik. Kesan prosedur ini adalah berdasarkan kehadiran ubat dalam serum darah dan pentadbirannya tidak boleh diganggu; diikuti dengan desensitisasi diikuti dengan dos terapeutik penuh. Reaksi hipersensitiviti biasanya diperhatikan 24-48 jam selepas pemberhentian pentadbiran dadah. Semasa proses desensitisasi, reaksi minimum (contohnya, pruritus, ruam) sering diperhatikan.

Untuk penisilin, laluan oral atau intravena boleh digunakan; laluan subkutaneus atau intramuskular tidak disyorkan. Dengan sampel intradermal positif, 100 unit (atau μg / ml) disuntik secara intravena dalam balon 50 ml (sejumlah 5000 unit) sangat perlahan. Sekiranya tiada gejala yang diamati, kadar pentadbiran secara beransur-ansur meningkat sehingga belon dikosongkan sepenuhnya dalam masa 20-30 minit. Prosedur ini kemudian diulang pada kepekatan 1000 atau 10 000 U / ml, diikuti dengan pengenalan dos terapeutik lengkap. Sekiranya gejala-gejala alahan berlaku semasa prosedur, kadar pentadbiran perlu dikurangkan dan pesakit menjalani terapi dadah yang sesuai. Sekiranya hasil ujian adalah penuaan positif atau jika pesakit mempunyai reaksi alahan teruk, dos awal harus lebih rendah.

Apabila desensitizing per os, dos bermula dengan 100 unit (μg); Dos dos setiap 15 minit hingga 400,000 unit (dos 13). Kemudian dadah disuntik secara parenteral, dan jika gejala alahan muncul, mereka dihentikan oleh ubat-ubatan anti-anaphilactic yang sesuai.

Untuk trimethoprim-sulfamethoxazole dan vancomycin, prosedur yang sama digunakan untuk penisilin.

Untuk serum xenogeneik. Sekiranya hasil ujian kulit untuk serum xenogeneik adalah positif, risiko anafilaksis sangat tinggi. Sekiranya rawatan dengan serum diperlukan, maka perlu didahulukan oleh desensitisasi. Untuk menentukan dos permulaan yang sesuai untuk desensitisasi, ujian kulit digunakan dan dos minimum yang diperoleh hasil daripada siri pencairan (kepekatan di mana tidak ada tindak balas atau sangat lemah) dipilih. 0.1 ml penyelesaian ini diberikan subcutaneously atau perlahan-lahan secara intravena; Laluan pentadbiran intravena, walaupun tidak konvensional, memerlukan kawalan perubatan sehingga kepekatan terapeutik dan kadar pentadbiran dicapai. Sekiranya tiada tindak balas berlaku dalam masa 15 minit, dos tersebut akan berlipat ganda 15 minit sebelum mencapai 1 ml serum tidak terhirup. Pentadbiran dosis ini diulangi intramuskular, dan jika tidak ada tindak balas yang diamati dalam 15 minit yang akan datang, dos penuh diberikan. Sekiranya reaksi telah muncul, maka rawatan mungkin masih boleh dilakukan; dos dikurangkan, antihistamin ditetapkan, seperti urtikaria akut, dan kemudian dos meningkat sedikit.

Ramalan

Lama kelamaan, hipersensitiviti dikurangkan. IgE hadir dalam 90% pesakit dalam masa satu tahun selepas tindak balas alergi, dan hanya dalam 20-30% dalam 10 tahun. Pada pesakit dengan anafilaksis dalam sejarah antibodi kepada ubat yang berterusan lebih lama. Pesakit dengan alahan ubat harus ingat keperluan untuk mengelakkan mengambil ubat-ubatan dan memakai gelang pengenalan atau "gelisah"; pada peta perubatan harus selalu ditanda dengan tanda yang sesuai.

[27], [28], [29], [30]