Hipokalsemia

Hypocalcemia ialah jumlah kepekatan kalsium plasma kurang daripada 8.8 mg/dL (<2.20 mmol/L) dengan kepekatan protein plasma normal, atau kepekatan kalsium terion kurang daripada 4.7 mg/dL (<1.17 mmol/L). Penyebab yang mungkin termasuk hipoparatiroidisme, kekurangan vitamin D, dan penyakit buah pinggang.

Manifestasi termasuk paresthesia, tetany, dan dalam kes yang teruk - sawan epilepsi, ensefalopati, kegagalan jantung. Diagnosis adalah berdasarkan penentuan tahap kalsium dalam plasma. Rawatan hipokalsemia termasuk pengenalan kalsium, kadangkala digabungkan dengan vitamin D.

[ 1 ], [ 2 ]

Punca hipokalsemia

Hypocalcemia mempunyai beberapa punca, beberapa daripadanya disenaraikan di bawah.

Hipoparatiroidisme

Hipoparatiroidisme dicirikan oleh hipokalsemia dan hiperfosfatemia, selalunya menyebabkan tetani kronik. Hipoparatiroidisme berlaku apabila hormon paratiroid (PTH) kekurangan, selalunya disebabkan penyingkiran atau kecederaan kelenjar paratiroid semasa tiroidektomi. Hipoparatiroidisme sementara berlaku selepas tiroidektomi subtotal. Hipoparatiroidisme kekal berlaku dalam kurang daripada 3% tiroidektomi yang dilakukan oleh pakar bedah berpengalaman. Gejala hipokalsemia biasanya berkembang dalam masa 24 hingga 48 jam selepas pembedahan, tetapi mungkin tidak kelihatan selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Kekurangan PTH adalah lebih biasa selepas tiroidektomi radikal untuk kanser atau akibat pembedahan pada kelenjar paratiroid itu sendiri (parathyroidectomy subtotal atau total). Faktor risiko untuk hipokalsemia teruk selepas parathyroidectomy subtotal termasuk hiperkalsemia pra operasi yang teruk, penyingkiran adenoma besar, dan fosfatase alkali yang tinggi.

Hipoparatiroidisme idiopatik adalah keadaan sporadis atau warisan yang jarang berlaku di mana kelenjar paratiroid tidak hadir atau mengalami atrofi. Ia muncul pada zaman kanak-kanak. Kelenjar paratiroid kadangkala tiada dalam aplasia timus dan dalam keabnormalan arteri yang timbul daripada cabang bronkial ( sindrom DiGeorge ). Bentuk lain yang diwarisi termasuk sindrom hipoparatiroidisme genetik berkaitan X, penyakit Addison, dan kandidiasis mukokutaneus.

[ 3 ]

Pseudohypoparathyroidism

Pseudohypoparathyroidism terdiri daripada sekumpulan gangguan yang dicirikan bukan oleh kekurangan hormon tetapi oleh rintangan organ sasaran terhadap PTH. Transmisi genetik kompleks gangguan ini diperhatikan.

Pesakit dengan jenis pseudohypoparathyroidism Ia (Osteodystrophy keturunan Albright) mempunyai mutasi dalam protein yang merangsang Gsa1 kompleks adenilat siklase. Ini mengakibatkan kegagalan tindak balas fosfat normal buah pinggang atau peningkatan kem kencing kepada PTH. Pesakit biasanya mengalami hipokalsemia akibat hiperfosfatemia. Hiperparatiroidisme sekunder dan penyakit tulang mungkin berkembang. Keabnormalan yang berkaitan termasuk perawakan pendek, muka bulat, terencat akal dengan kalsifikasi ganglia basal, metatarsal dan metakarpal yang dipendekkan, hipotiroidisme ringan, dan keabnormalan endokrin kecil yang lain. Kerana hanya alel ibu gen bermutasi dinyatakan dalam buah pinggang, pesakit dengan gen bapa yang tidak normal tidak akan mengalami hipokalsemia, hiperfosfatemia, atau hiperparatiroidisme sekunder walaupun mempunyai ciri somatik penyakit ini; Keadaan ini kadangkala digambarkan sebagai pseudohypoparathyroidism.

Kurang maklumat tersedia tentang jenis pseudohypoparathyroidism lb. Pesakit ini mempunyai hipokalsemia, hiperfosfatemia, dan hiperparatiroidisme sekunder tetapi tiada keabnormalan lain yang berkaitan.

Pseudohypoparathyroidism jenis II adalah lebih jarang daripada jenis I. Dalam pesakit ini, PTH eksogen meningkatkan kem kencing tetapi tidak mempunyai kesan ke atas peningkatan kalsium plasma atau fosfat kencing. Rintangan intraselular terhadap cAMP dicadangkan.

Kekurangan vitamin D

Kekurangan vitamin D mungkin berlaku akibat pengambilan diet yang tidak mencukupi atau penyerapan yang berkurangan akibat gangguan hepatobiliari atau malabsorpsi usus. Ia juga mungkin berkembang akibat metabolisme vitamin D yang diubah, yang diperhatikan apabila mengambil ubat tertentu (contohnya fenitoin, fenobarbital, rifampin) atau akibat pendedahan matahari yang tidak mencukupi. Yang terakhir adalah punca biasa kekurangan vitamin D yang diperolehi dalam kalangan warga emas yang diinstitusikan dan pada orang yang tinggal di iklim utara yang memakai pakaian pelindung (contohnya wanita Islam di England). Dalam riket yang bergantung kepada vitamin D jenis I (riket kekurangan pseudovitamin D), yang merupakan penyakit resesif autosomal, mutasi berlaku dalam gen yang mengekod enzim 1 hidroksilase. Biasanya, enzim dalam buah pinggang ini terlibat dalam penukaran bentuk tidak aktif 25-hydroxycholecalciferol kepada bentuk aktif 1,25-dihydroxycholecalciferol (calcitriol). Dalam riket yang bergantung kepada vitamin D jenis II, organ sasaran tahan terhadap bentuk aktif enzim. Kekurangan vitamin D, hipokalsemia, dan hipofosfatemia teruk diperhatikan. Kelemahan otot, sakit, dan kecacatan tulang yang tipikal berkembang.

Penyakit buah pinggang

Penyakit tubular renal, termasuk asidosis tubular proksimal akibat nefrotoxin (cth, logam berat) dan asidosis tubular distal, boleh menyebabkan hipokalsemia teruk akibat kehilangan kalsium buah pinggang yang tidak normal dan penurunan pembentukan calcitriol buah pinggang. Kadmium, khususnya, menyebabkan hipokalsemia dengan merosakkan sel tubular proksimal dan menjejaskan penukaran vitamin D.

Kegagalan buah pinggang boleh membawa kepada hipokalsemia dengan mengurangkan pembentukan calcitriol akibat kecederaan sel buah pinggang secara langsung dan dengan menekan 1-hidroksilase dalam hiperfosfatemia.

Penyebab lain hipokalsemia

Penurunan tahap magnesium, seperti yang berlaku dengan malabsorpsi usus atau pengambilan diet yang tidak mencukupi, boleh menyebabkan hipokalsemia. Terdapat kekurangan relatif PTH dan rintangan organ akhir terhadap tindakan PTH, mengakibatkan kepekatan magnesium plasma kurang daripada 1.0 mg/dL (< 0.5 mmol/L); penggantian kekurangan meningkatkan tahap PTH dan pengekalan kalsium buah pinggang.

Pankreatitis akut menyebabkan hipokalsemia kerana bahan lipolitik yang dikeluarkan oleh pankreas yang meradang kalsium kelat.

Hipoproteinemia boleh mengurangkan pecahan kalsium plasma yang terikat protein. Hypocalcemia akibat penurunan pengikatan protein adalah asimtomatik. Oleh kerana tahap kalsium terion kekal tidak berubah, keadaan ini dipanggil hipokalsemia berfakta.

Peningkatan pembentukan tulang dengan pengambilan kalsium terjejas diperhatikan selepas pembetulan pembedahan hiperparatiroidisme pada pesakit dengan osteodistrofi berserabut umum. Keadaan ini dipanggil sindrom tulang lapar.

Renjatan septik boleh menyebabkan hipokalsemia dengan menekan pembebasan PTH dan mengurangkan penukaran bentuk vitamin yang tidak aktif kepada calcitriol.

Hiperfosfatemia menyebabkan hipokalsemia melalui mekanisme yang tidak difahami sepenuhnya. Pesakit dengan kegagalan buah pinggang dan pengekalan fosfat berikutnya biasanya berada dalam kedudukan terlentang.

Dadah yang menyebabkan hipokalsemia termasuk terutamanya yang digunakan untuk merawat hiperkalsemia: antikonvulsan (fenitoin, fenobarbital) dan rifampin; pemindahan lebih daripada 10 unit darah sitrat; agen radiokontras yang mengandungi agen pengkelat bivalen ethylenediaminetetraacetate.

Walaupun rembesan calcitonin yang berlebihan secara teorinya harus menyebabkan hipokalsemia, pesakit dengan sejumlah besar kalsitonin yang beredar dalam darah akibat kanser tiroid medullar jarang mempunyai tahap kalsium plasma yang rendah.

Gejala hipokalsemia

Hypocalcemia selalunya tanpa gejala. Hipoparatiroidisme sering disyaki berdasarkan manifestasi klinikal (cth, katarak, kalsifikasi ganglia basal, kandidiasis kronik dalam hipoparatiroidisme idiopatik).

Gejala hipokalsemia adalah disebabkan oleh gangguan potensi membran, yang membawa kepada kerengsaan neuromuskular. Kekejangan otot belakang dan kaki paling kerap diperhatikan. Hipokalsemia yang berkembang secara beransur-ansur boleh menyebabkan ensefalopati meresap ringan, ia harus disyaki pada pesakit yang mengalami demensia, kemurungan atau psikosis yang tidak dapat dijelaskan. Kadang-kadang terdapat pembengkakan saraf optik, dengan katarak hipokalsemia yang berpanjangan boleh berkembang. Hipokalsemia yang teruk dengan paras kalsium plasma kurang daripada 7 mg/dl (< 1.75 mmol/l) boleh menyebabkan tetany, laringospasme, sawan umum.

Tetany berkembang dengan hipokalsemia yang teruk, tetapi mungkin berkembang akibat penurunan pecahan terion kalsium plasma tanpa hipokalsemia yang ketara, yang diperhatikan dalam alkalosis teruk. Tetany dicirikan oleh gejala deria, termasuk paresthesia bibir, lidah, jari, kaki; kekejangan karpopedal, yang boleh berpanjangan dan menyakitkan; sakit otot umum, kekejangan otot muka. Tetany boleh diterangkan dengan gejala spontan atau terpendam, yang memerlukan ujian provokatif untuk dikesan. Tetani laten lebih kerap diperhatikan pada tahap kalsium plasma 7-8 mg / dL (1.75-2.20 mmol / L).

Tanda-tanda Chvostek dan Trousseau mudah dilakukan di sisi katil untuk mengesan tetani terpendam. Tanda Chvostek ialah penguncupan otot muka yang tidak disengajakan sebagai tindak balas kepada ketukan lembut dengan palu di kawasan saraf muka anterior ke saluran pendengaran luaran. Ia positif dalam <10% individu yang sihat dan pada kebanyakan pesakit dengan hipokalsemia akut, tetapi selalunya negatif dalam hipokalsemia kronik. Tanda Trousseau adalah penemuan kekejangan karpopedal apabila aliran darah ke lengan berkurangan dengan manset tourniquet atau sphygmomanometer diletakkan pada lengan bawah selama 3 minit dengan udara mengembang hingga 20 mmHg melebihi tekanan darah. Tanda Trousseau juga dilihat dalam alkalosis, hipomagnesemia, hipokalemia, hiperkalemia, dan pada kira-kira 6% orang tanpa ketidakseimbangan elektrolit.

Pesakit dengan hipokalsemia teruk kadangkala mengalami aritmia atau sekatan jantung. Dalam hipokalsemia, ECG biasanya menunjukkan pemanjangan selang QT dan ST. Terdapat juga perubahan repolarisasi dalam bentuk gelombang T yang memuncak.

Hipokalsemia kronik boleh menyebabkan banyak masalah lain, seperti kulit kering, mengelupas, kuku rapuh dan rambut kasar. Candidiasis kadang-kadang dilihat dengan hipokalsemia, tetapi lebih kerap pada pesakit dengan hipoparatiroidisme idiopatik. Hipokalsemia jangka panjang membawa kepada perkembangan katarak.

[ 4 ]

Diagnostik hipokalsemia

Hypocalcemia - diagnosis adalah berdasarkan mencari jumlah tahap kalsium plasma < 8.8 mg/dL (< 2.20 mmol/L). Walau bagaimanapun, memandangkan fakta bahawa paras protein plasma yang rendah boleh mengurangkan jumlah tetapi bukan kalsium terion, kalsium terion harus dianggarkan menggunakan albumin (Kotak 1561). Jika kalsium terion rendah disyaki, ia perlu diukur secara langsung walaupun jumlah kalsium plasma normal. Pada pesakit dengan hipokalsemia, fungsi buah pinggang (contohnya, nitrogen urea darah, kreatinin), serum fosfat, magnesium, dan fosfatase alkali harus dinilai.

Jika punca hipokalsemia tidak jelas (cth, alkalosis, kegagalan buah pinggang, transfusi besar-besaran), siasatan lanjut diperlukan. Oleh kerana hipokalsemia adalah rangsangan utama untuk rembesan PTH, tahap PTH harus dinaikkan dalam hipokalsemia. Tahap PTH yang rendah atau normal mencadangkan hipoparatiroidisme. Hipoparatiroidisme dicirikan oleh kalsium plasma rendah, fosfat plasma tinggi, dan fosfatase alkali normal. Hypocalcemia dengan plasma fosfat tinggi menunjukkan kegagalan buah pinggang.

Pseudohypoparathyroidism jenis I boleh dibezakan dengan kehadiran hipokalsemia walaupun tahap PTH beredar normal atau meningkat. Walaupun terdapat paras PTH yang beredar tinggi, cAMP dan fosfat tidak hadir dalam air kencing. Ujian provokatif dengan suntikan ekstrak paratiroid atau PTH manusia rekombinan tidak menyebabkan peningkatan dalam plasma atau kem kencing. Pesakit dengan pseudohypoparathyroidism jenis Ia juga sering mengalami kelainan rangka, termasuk perawakan pendek dan pemendekan metakarpal pertama, keempat, dan kelima. Pesakit dengan jenis Ib mempunyai manifestasi buah pinggang tanpa kelainan rangka.

Dalam pseudohypoparathyroidism jenis II, PTH eksogen meningkatkan tahap kem kencing tetapi tidak menyebabkan fosaturia atau meningkatkan kepekatan kalsium plasma. Kekurangan vitamin D mesti dikecualikan sebelum mendiagnosis pseudohypoparathyroidism jenis II.

Dalam osteomalacia atau riket, perubahan rangka tipikal dilihat pada radiograf. Paras fosfat plasma selalunya berkurangan sedikit dan paras fosfatase alkali dinaikkan, mencerminkan peningkatan mobilisasi kalsium daripada tulang. Tahap plasma vitamin D aktif dan tidak aktif boleh membantu membezakan kekurangan vitamin D daripada keadaan bergantung kepada vitamin D. Riket hipofosfat familial diiktiraf oleh kehilangan fosfat buah pinggang yang berkaitan.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rawatan hipokalsemia

Tetany dirawat dengan 10 ml larutan kalsium glukonat 10% secara intravena. Tanggapan mungkin lengkap, tetapi berlangsung hanya beberapa jam. Penyerapan berulang 20-30 ml larutan kalsium glukonat 10% dalam 1 liter larutan dekstrosa 5% atau penambahan infusi berterusan mungkin diperlukan untuk 12-24 jam berikutnya. Infusi kalsium berbahaya kepada pesakit yang menerima digoxin dan harus diberikan secara perlahan dengan pemantauan ECG yang berterusan. Jika tetani dikaitkan dengan hipomagnesemia, tindak balas sementara kepada kalsium atau kalium mungkin berlaku, tetapi pemulihan lengkap boleh berlaku hanya dengan penggantian defisit magnesium.

Dalam hipoparatiroidisme sementara selepas tiroidektomi dan paratiroidektomi separa, kalsium oral mungkin mencukupi. Walau bagaimanapun, hipokalsemia mungkin menjadi sangat teruk dan berpanjangan selepas parathyroidectomy subtotal pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik atau penyakit buah pinggang peringkat akhir. Selepas pembedahan, pentadbiran kalsium parenteral yang berpanjangan mungkin diperlukan; 1 g harian kalsium mungkin diperlukan selama 5 hingga 10 hari. Peningkatan dalam plasma alkali fosfatase dalam keadaan ini mungkin menunjukkan pengambilan kalsium yang cepat ke dalam tulang. Keperluan untuk sejumlah besar kalsium parenteral biasanya berterusan sehingga tahap alkali fosfatase telah menurun.

Dalam hipokalsemia kronik, kalsium oral dan kadangkala vitamin D biasanya mencukupi. Kalsium boleh diberikan sebagai kalsium glukonat (90 g unsur kalsium/1 g) atau kalsium karbonat (400 mg unsur kalsium/1 g) untuk menyediakan satu hingga dua gram unsur kalsium setiap hari. Walaupun sebarang bentuk vitamin D boleh digunakan, yang paling berkesan adalah analog bentuk aktif vitamin: sebatian 1-hidroksilasi, serta calcitriol sintetik [1,25(OH)2D] dan analog pseudohydroxylated (dihydrotachysterol). Persediaan ini lebih aktif dan dikeluarkan dari badan dengan lebih cepat. Calcitriol amat berguna dalam kegagalan buah pinggang kerana ia tidak memerlukan perubahan metabolik. Pesakit dengan hipoparatiroidisme biasanya bertindak balas terhadap dos 0.5-2 mcg/hari secara lisan. Dalam pseudohypoparathyroidism, kalsium oral sahaja kadangkala boleh digunakan. Kesan calcitriol dicapai dengan mengambil 1-3 mcg/hari.

Suplemen vitamin D tidak berkesan tanpa kalsium yang mencukupi (1–2 g unsur kalsium/hari) dan pengambilan fosfat. Ketoksikan vitamin D dengan hiperkalsemia simptomatik yang teruk mungkin merupakan komplikasi serius rawatan dengan analog vitamin D. Apabila tahap kalsium telah stabil, tahap kalsium plasma perlu dipantau setiap hari untuk bulan pertama dan kemudian pada selang 1-3 bulanan. Dos penyelenggaraan calcitriol atau dihydrotachysterol biasanya tirus dari semasa ke semasa.

Rakhitis akibat kekurangan vitamin D biasanya dirawat dengan 400 IU/hari vitamin D (sebagai vitamin D2 atau D3); jika osteomalacia hadir, 5000 IU/hari vitamin D diberikan selama 6 hingga 12 minggu dan kemudian ditiruskan kepada 400 IU/hari. Tambahan 2 g kalsium/hari adalah dinasihatkan pada peringkat awal rawatan. Pada pesakit dengan riket atau osteomalasia akibat pendedahan matahari yang tidak mencukupi, pendedahan matahari atau penggunaan lampu ultraviolet mungkin mencukupi.

Dalam riket yang bergantung kepada vitamin D jenis I, 0.25-1.0 mcg calcitriol sehari adalah berkesan. Pada pesakit dengan riket yang bergantung kepada vitamin D jenis II, vitamin D tidak berkesan untuk rawatan [istilah yang lebih mudah difahami ialah rintangan keturunan kepada 1,25(OH)2D].

Hypocalcemia dirawat bergantung kepada keparahan kerosakan tulang. Dalam kes yang teruk, sehingga 6 mcg/kg berat badan atau 30-60 mcg/hari calcitriol dengan penambahan sehingga 3 g unsur kalsium setiap hari adalah perlu. Apabila merawat dengan vitamin D, tahap kalsium plasma mesti dipantau; hiperkalsemia, yang kadang-kadang berkembang, biasanya bertindak balas dengan cepat kepada perubahan dalam dos vitamin D.